Napake in deformacije neba: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Okvare neba se lahko pojavijo kot posledica strelnih in nestrelnih poškodb, vnetnih procesov, pa tudi kot posledica kirurške odstranitve tumorja neba, predhodno neuspešne uranostafiloplastike itd.

Po razpoložljivih podatkih pooperativne okvare in deformacije neba ostanejo pri 1,8–75 % bolnikov, operiranih zaradi prirojene nezraslosti neba.

[ 1 ]

Kaj povzroča okvare in deformacije neba?

Med vnetnimi procesi so najpogostejši vzroki pridobljenih deformacij neba sifilis, odontogeni osteomielitis in tudi nekroza neba zaradi napačnega vnosa raztopine, ki ima lastnosti protoplazemskega strupa (alkohol, formalin, vodikov peroksid itd.).

Okvara trdega neba se lahko pojavi tudi zaradi njegovega draženja s sesalno protezo, kar povzroči nastanek hematoma s posledičnim vnetjem sluznice, periosteuma in kosti z njeno sekvestracijo.

V mirnem času se zobozdravnik najpogosteje srečuje s pooperativnimi napakami. Tako v vsaki maksilofacialni kliniki še vedno znaten delež pacientov sestavljajo ljudje z napakami in deformacijami, ki so nastale kot posledica uranostafiloplastike.

Po našem mnenju so naslednji dejavniki vzroki za tako pogosto pojavljanje pooperativnih skoznjih napak:

• stereotipna uporaba iste kirurške metode za različne oblike nezraščenega neba;
• neupoštevanje tehnike racionalnega delovanja;
• travma zavihkov, ločenih od trdega neba s pinceto;
• prepogosto nameščanje šivov na nebo;
• pomanjkanje plastičnega materiala pri zelo širokih in atipičnih nezaraslih zobih;
• krvavitev po operaciji in s tem povezana tamponada krvavečih predelov rane;
• nezadostna retrotranspozicija in mezofaringokonstrikcija (kot posledica zadrževalnega vpliva žilno-živčnih snopov, tudi če so odstranjeni iz kostnega ležišča po metodi P. P. Lvova);
• uporaba enovrstnega šiva, kadar robovi razpokane napake niso dovolj prosto združeni itd.

Vzroki za brazgotinsko deformacijo in skrajšanje novo nastalega mehkega neba po uranostafiloplastiki so nastanek grobih brazgotin na površini mehkega neba, obrnjene proti nosnemu delu žrela, v perifaringealnih nišah in interlaminarnih prostorih (po interlaminarni osteotomiji).

Medialna pterigojska plošča se pod vplivom brazgotin in vlečenja notranjega dela medialne pterigojske mišice, ki je pritrjena na to odcepljeno ploščo, vrne v prvotni položaj.

V veliki meri tesna tamponada z jodoformno-gaznimi trakovi olajša nastanek brazgotinskega tkiva v perifaringealnih nišah in medploščnih prostorih.

Simptomi okvar in deformacij neba

Simptomi skoznjih napak neba so v veliki meri odvisni od njihove lokacije, velikosti in prisotnosti pridruženih napak (ustnice, lica, nos, zobje, alveolarni odrastki).

Pri izoliranih okvarah trdega neba se bolniki pritožujejo, da jim hrana (zlasti tekočina) zaide v nos. Obsežnejša kot je okvara neba, slabša je izgovorjava. Nekateri bolniki okvare prekrijejo z voskom, plastelinom, vato, gazo itd., da bi se znebili teh bolečih simptomov.

Če se okvara trdega neba kombinira z okvaro alveolarnega odrastka in ustnice, se dodajo pritožbe zaradi deformacije obraza in težave pri prijemanju in zadrževanju hrane v ustih.

Če ni zadostnega števila podpornih zob, se pacienti pritožujejo nad slabo fiksacijo zgornje snemljive proteze; popolne snemljive proteze se sploh ne zadržijo na zgornji čeljusti.

Velike skoznje napake mehkega neba in na območju njegove meje s trdim nebom vedno vplivajo na jasnost govora in vodijo do vstopa hrane v nosni del žrela, kar povzroča kronično vnetje sluznice.

Majhne (točkaste ali režaste) okvare mehkega neba morda ne spremljajo subjektivne motnje, vendar hrana še vedno uhaja skoznje v nosni del žrela, kot pri ozkih režastih okvarah trdega neba.

Ugotovljeno je bilo, da bolniki z deformacijo zobozdravstvenega in čeljustnega sistema 2-3-krat pogosteje trpijo zaradi kariesa.

Cicatricialne deformacije in skrajšanje mehkega neba spremljajo izrazite govorne motnje (odprta nazalnost), ki jih ni mogoče odpraviti z nobenim konzervativnim sredstvom.

Sprememba obraznega profila pacientov se najpogosteje pojavi kot posledica prevlade spodnje ustnice nad zgornjo. To odstopanje je najbolj izrazito pri posameznikih, ki so bili predhodno operirani zaradi skoznjih oblik nezraščenega neba.

Glavna vrsta deformacije zgornjega zobnega loka je njegovo zoženje, zlasti na področju premolarjev, in nerazvitost vzdolž sagitalne osi. Te spremembe so najbolj izrazite pri bolnikih, ki so bili operirani s skoznjimi oblikami nezaraščenega neba in trajnim ugrizom. Izrazite deformacije ugriza opazimo pri bolnikih s skoznjimi oblikami nezaraščenega neba, ki so bili predhodno operirani na nebu. Imajo lažno frontalno progenijo, ki nastane kot posledica nerazvitosti zgornje čeljusti vzdolž sagitalne osi, in enostranski ali dvostranski križni ugriz kot posledica njegove zožitve.

Telerentgenski podatki potrjujejo, da je pri bolnikih s skoznjimi oblikami nezaraščenega neba bazalni del zgornje čeljusti nerazvit. Vzrok za nerazvitost zgornjega zobnega loka vzdolž sagitalne osi je pritisk brazgotinske zgornje ustnice in morda interlaminarna osteotomija, ki se izvaja v pterigomaksilarni rastni coni zgornje čeljusti vzdolž sagitalne osi.

Bolniki s travmatskimi okvarami neba, ki trpijo zaradi govornih motenj, so depresivni zaradi dejstva, da ljudje okoli njih sumijo, da imajo okvaro sifilitičnega izvora. To je eden od dejavnikov, ki jih motivirajo k iskanju zdravljenja.

K značilnostim pridobljenih okvar neba, ki se v veliki meri odražajo v navedenih klasifikacijah, je treba dodati, da so tkiva okoli njih prizadeta z brazgotinami, ki so še posebej izrazite pri sifilisu in pogosto vodijo do brazgotinske deformacije celotnega mehkega neba. V nekaterih primerih pride do popolnega ali delnega zlitja mehkega neba z zadnjo in stransko steno nosnega dela žrela, pri čemer se bolniki pritožujejo nad nosnim glasom, nezmožnostjo nosnega dihanja in kopičenjem nosne sluzi, ki je ni mogoče niti odstraniti navzven niti potegniti v požiralnik.

Klasifikacija napak in deformacij neba

EN Samar razvršča okvare in deformacije neba, ki ostanejo po uranoplastiki, na naslednji način.

Po lokalizaciji:

I. Trdo nebo:

1. sprednji del (vključno z alveolarnim odrastkom);
2. srednji del;
3. zadnji del;
4. stranski odseki.

II. Meja trdega in mehkega neba:

1. vzdolž srednje črte;
2. stran od sredinske črte.

III. Mehko nebo:

1. napake (1 - vzdolž srednje črte, 2 - stran od srednje črte, 3 - jezik);
2. deformacije (1 - skrajšanje, 2 - brazgotinsko spremenjeno nebo).

IV. Kombinirano.

Po velikosti:

1. Majhna (do 1 cm).
2. Srednje (do 2 cm).
3. Velika (več kot 2 cm).

Po obliki:

1. Okroglo.
2. Oval.
3. Razcep.
4. Nepravilna oblika.

Po obliki delimo skoznje napake na špranjske, okrogle, ovalne in nepravilne; po velikosti - na majhne (do 1 cm v premeru ali dolžini, če je napaka špranja), srednje (od 1 do 2 cm) in velike (nad 2 cm v premeru ali dolžini).

Podrobno klasifikacijo okvar neba, ki nastanejo po strelnih ranah, vnetjih in onkoloških operacijah, je razvil E. A. Kolesnikov.

Glede na lokalizacijo loči okvare sprednjega, zadnjega dela in območja meje trdega in mehkega neba; lahko so enostranske ali dvostranske.

Glede na stanje alveolarnega odrastka in lokacijo okvare v njem:

1. brez defekta alveolarnega odrastka;
2. z napako v postopku (skoznji ali neskoznji);
3. z okvaro v sprednjem procesu;
4. z okvaro v lateralnem procesu.

Odvisno od ohranjenosti podpornih zob na zgornji čeljusti:

1. napake v prisotnosti zob (na eni strani; na obeh straneh; v različnih delih, 1-2 zoba);
2. napake v popolni odsotnosti zob.

Glede na stanje okoliških tkiv:

1. brez brazgotinskih sprememb mehkih tkiv v bližini defekta;
2. z brazgotinskim spremembami (sluznice neba, z okvarami mehkih tkiv perioralne regije).

Po velikosti napake:

1. majhna (do 1 cm);
2. srednje (od 1 do 2 cm);
3. velike (2 cm in več).

Po obliki:

1. ovalna;
2. zaobljen;
3. nedoločene napake.

V. I. Zausaev vse obsežne strelne okvare trdega neba, ki jih ni mogoče zapreti z lokalnimi tkivi, deli v tri skupine:

1. okvare trdega neba in alveolarnega odrastka, ki ne merijo več kot 3,5x5 cm;
2. obsežnejše okvare trdega neba in alveolarnega odrastka;
3. okvare trdega neba in alveolarnega odrastka, kombinirane z okvaro zgornje ustnice ali lica.

Glede napak travmatičnega izvora se držimo zgornje klasifikacije V. I. Zausaeva.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zapleti okvar in deformacij neba

Med operacijami na sprednjem in zadnjem delu trdega neba lahko pride do močne krvavitve iz velike palatinske arterije. Ustavimo jo lahko z začasnim pritiskom ali z vstavitvijo konca zaprte hemostatične sponke v kostno odprtino, nato pa še koščka gobastega dela alografta ali katguta.

Pri grobem izrezu mukoperiostalnih loput lahko pride do rupture sluznice nosne votline in odprtja prej korigiranega nezaraščenega trdega neba.

Če se operacija izvaja v lokalni anesteziji, je možna aspiracija krvnih strdkov. Da bi preprečili takšne zaplete, je treba vsebino ust previdno izsesati z električno sesalko.

Po operaciji se lahko včasih pojavijo težave z dihanjem zaradi sprememb v dihalnih pogojih, otekanja sluznice nosu, nosnega dela žrela, žrela in sapnika (če je bila operacija izvedena v eshutrahealni anesteziji), pa tudi zaradi premika tampona izpod ploščice. Lahko se pojavi krvavitev iz stranskih ran, ki je povezana z lizo trombov v žilah, poškodovanih med operacijo.

Če je izbira kirurške metode neuspešna, lahko pride do razhajanja šivov, zlasti po operacijah z metodami Axhausena, V.A. Aronsona, N.M. Mikhelsona. V takih primerih je ponovna operacija praviloma neizogibna, če napake na nebu ne prekrijejo nastale brazgotine.

Izidi in dolgoročni rezultati

Izidi in oddaljeni rezultati so odvisni od lokacije in velikosti okvare, pooperativne oskrbe, logopedskega treninga, masaže neba itd. Če je bila govorna motnja povezana le s prodiranjem zraka skozi okvaro in je bila odpravljena kirurško, se normalizacija govora pojavi nekaj dni po odstranitvi šivov in edem izgine. V zvezi s tem so najbolj obetavne naključno nastale travmatske okvare trdega neba pri odraslih. Slabše je stanje pri okvarah in deformacijah mehkega neba, ki so nastale pri otroku po uranostafiloplastiki: normalizacija govora pri njih poteka počasneje, potrebni so logopedski trening, masaža neba, vadbena terapija, električna stimulacija itd.

Pri mnogih bolnikih po Schenborn-Rosentalovih operacijah (podaljšanje mehkega neba s pomočjo faringealnega zavihka na pedikulu) opazimo neugodne izide: zavihek se skrči, zaradi česar govor ostane nosni. To metodo je treba uporabljati le v primerih, ko ni mogoče uporabiti nobene druge metode, vključno s šivanjem palatofaringealnih lokov (po A. E. Rauerju), po kateri so rezultati bistveno boljši kot po Schenborn-Rosentalovi operaciji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje okvar in deformacij neba

Zdravljenje pridobljenih napak in deformacij neba je kirurško ali ortopedsko. Edina indikacija za ortopedsko zdravljenje je slabo zdravstveno stanje in hudo splošno stanje bolnika, ki ne dovoljuje operacije, zlasti večstopenjske in kompleksne.

Če je splošno stanje pacienta z deformirano (po uranoplastiki) zgornjo čeljustjo zadovoljivo, se lahko uporabi kirurško-ortopedska metoda zdravljenja zožitev zgornje čeljusti, ki jo je razvil E. D. Babov (1992): po osteotomiji maksilarnih protifor se srednji del obraza razširi z ortodontskim aparatom, ki se namesti na dan operacije. Osteotomijo zigomatičnih lokov avtor izvaja po metodi G. I. Semenčenka in sodelavcev (1987), ki obsega transverzalno osteotomijo zigomatičnih lokov na območju temporozigomatičnih šivov.

Okvaro neba je treba zapreti z enostopenjsko lokalno plastično operacijo. Le če napake ni mogoče odpraviti na ta način, se uporabi plastična operacija s Filatovim steblom.

Zdravnikova taktika za odpravo napak in deformacij, ki ostanejo po neuspešni uranostafiloplastiki, je odvisna od lokacije, velikosti, oblike napake, stanja in količine okoliškega tkiva.

Standardne metode za odpravo vseh napak ni, že zato, ker je stanje okoliških tkiv, tudi okoli napake iste lokalizacije, pri različnih bolnikih lahko različno. Na primer, celo tkiva različnih delov neba, ki jih brazgotine niso spremenile, se pri istem bolniku zelo razlikujejo. Tako v sprednjem delu trdega neba sploh ni submukoznega tkiva; v povprečju je le okoli alveolarnih odrastkov, vendar v neznatnih količinah; za mejo trdega in mehkega neba je značilna izrazita napetost mehkih tkiv. Okvare mehkega neba se lahko kombinirajo z njegovim brazgotinskim skrajšanjem, včasih pa z odsotnostjo jezička ali z njegovo inverzijo v nosni del žrela.

V zvezi s tem je v nebu 7 odsekov: sprednji odsek, omejen s črto od 31 do 13 zob; dva stranska odseka, približno 543| in |345 zob; srednji odsek (4) - med stranskim, sprednjim in zadnjim odsekom, omejen spredaj s črto med 6| in |6 zobmi, zadaj pa s črto od 8| do |8 zob, prelomljeno pod topim kotom; "mejni" odsek - med to prelomljeno črto in črto, ki povezuje sredino kron 8_18 zob; mehko nebo.

Metode za odpravo napak sprednjega dela trdega neba in alveolarnega odrastka ter insuficience mehkega neba

V primeru preostalega nezaraščenega alveolarnega odrastka, če je med robovi nezaraščenega mesta razmik 1-3 mm, je priporočljivo uporabiti metodo P. P. Lvova, ki je sestavljena iz naslednjega. Ob robovih nezaraščenega mesta se oblikujejo mukoperiostalni loputi dlesni (na pedikulu), ki se ločijo in sešijejo vzdolž spodnjega roba, nato pa se prišijejo na mehka tkiva trdega neba in preddverja ust.

Če so robovi fisurne okvare dlesni tesno drug ob drugem, jih je treba deepitelizirati s fisurnim svedrom in po mobilizaciji tkiva z zarezi blizu robov okvare zašiti, kot pri primarni uranoplastiki.

Metoda DI Zimonta

Če je defekt sprednjega neba majhen ali srednje velik, še posebej, če je v obliki reže, je najbolje uporabiti metodo po D. I. Zimontu (slika 169). Robove defekta izrežemo z ozkim in ostrim skalpelom, naredimo ločen rez do kosti v bližini papil zob 4321|1234 in ločimo mukoperiostalni loputo z osnovo, obrnjeno proti srednjemu delu neba. Robove defekta zašijemo s katgutom s strani nosu, namestimo loputo in robove rane zašijemo s strani sluznice neba. Glede na to, da metoda ne predvideva ustvarjanja nosne epitelijske obloge, je E. N. Samar predlagal, da jo ustvarimo z uporabo razcepljenega avtodermalnega presadka, ki ga na robove periostalnega defekta prišijemo s 4 katgutnimi šivi.

Metode E. N. Samare

1. V primeru okvar sprednjega neba, v kombinaciji z odsotnostjo sekalcev ali predmaksilarne kosti, se naredi rez v obliki črke M, podoben Langenbeckovemu rezu, da se iz sluznice in periosteuma celotnega sprednjega neba s pedikulom v srednjem delu (slika 170) oblikuje širok zavihek, ki se loči, upogne navzdol in se njegovi konci zašije; zavihek, odrezan z ustnice in alveolarnega odrastka (s pedikulom na sprednjem robu defekta), se obrne z epitelijsko površino proti defektu in sešije na površino rane obrnjenega mukoperiostealnega zavihka v obliki črke M. Nastali duplikat se namesti na defekt trdega neba in fiksira s šivi. Rana na ustnici se zašije. Zavihek je treba izrezati v mukozno-submukozni plasti; v primerih brezzobega alveolarnega odrastka je nadaljevanje ustničnega zavihka njegova sluznica in periosteum.

Za ustvarjanje dvojnika brez napetosti v šivih mora dolžina tega zavihka presegati dolžino napake za 1,5-2 cm.

2. V primeru defektov sprednjega dela trdega neba, kombiniranih z dvema defektoma alveolarnega odrastka (na straneh predmaksilarne kosti), se na predmaksilarni kosti naredi rez v obliki črke T, z osnovo obrnjeno proti zobem; dva trikotna mukoperiostalna loputa se ločita in obrneta za 180°, da tvorita notranjo oblogo. Naredita se Langenbeckova reza (do 6 | 6 zob) in se združita na spodnjem robu defektov. Ločen mukoperiostalni palatinalni loput se namesti na obrnjene trikotne lopute in fiksira s šivi.

Pri ustvarjanju palatalne lopute po Langenbecku jo je treba zelo previdno ločiti v srednjem delu, da se ne odpre kostno-sluznična napaka, ki jo je kirurg predhodno odpravil (med uranoplastiko).

Metode za odpravljanje napak sprednjega in srednjega dela neba

Metoda Spanier-Kriemer-PH Čehovskega

Metoda Spanier-Kriemer-PH po Čehovskem se uporablja v primerih, ko ima skoznji defekt trdega neba ovalno obliko in ne presega 1x0,5 cm. V tem primeru, če tkivna rezerva to dopušča, se meje mukoperiostealnega zavihka označijo in obrobijo z briljantno zeleno barvo na eni od stranskih strani defekta, tako da lahko po rezanju, ločitvi in obračanju za 180° prekrije defekt s presežkom 3-4 mm vzdolž oboda. Ta periferni trak zavihka se deepitelizira z rezkalnikom; neepitelializiran ostane le del, ki lahko po obračanju zavihka za 180° ponovi obliko in velikost defekta ter zapre celoten lumen.

Na nasprotni strani, pa tudi nad in pod defektom, se z vodoravnim razslojevanjem mehkih tkiv oblikuje medtkivna niša. Globina niše naj bo 4-5 mm.

Nato se izreže mukoperiostalni zavihek, loči od kostne podlage, skupaj z epitelijem obrne v nosno votlino, deepiteliziran rob zavihka pa se vstavi v medtkivno nišo in pritrdi z več U-oblikovanimi šivi iz poliamidne niti, ki so zavezani blizu dna alveolarnega odrastka. V primeru premalo tesnega oprijema roba medtkivne niše (s strani ustne votline) na površino rane obrnjenega zavihka jih je treba združiti z 1-2 vozlanimi katgutovimi šivi.

Če je okvara trdega neba majhna (premera ali dolžine ne več kot 1 cm), se operacija zaključi. Rana se zapre z jodoformnim tamponom, ojačanim z zaščitno nebno ploščico, izdelano pred operacijo. Po 3–4 dneh se tampon in ploščica odstranita, rana se izpira z raztopino vodikovega peroksida in nato odprto zdravi. Šivi v obliki črke U se odstranijo 9.–10. dan. Površina rane lopute, obrnjene za 180°, se epitelizira od robov.

Če velikost skoznje napake trdega neba presega 1 cm, se med operacijo na ransko površino lopute, obrnjene proti ustni votlini, namesti razcepljena kožna loputa, ki se običajno pripravi na sprednji trebušni steni.

Po tem se območje operacije na nebu prekrije s penasto ploščo, namočeno v deoksikortikosteron acetat, nanjo pa se namestijo 2-3 plasti jodoformne gaze in zaščitna plošča.

Prvo prevezovanje in odstranjevanje šivov se opravi 10. dan, ko je površina rane že prekrita z otoki epitelija. Sama odcepljena loputa, ki je služila kot vir epitelizacije, se nikoli popolnoma ne ukorenini. Njene nezarasle robove je treba skrbno odrezati in odstraniti. Do takrat je opazna tudi obrobna epitelizacija površine rane. V prihodnje se rana zdravi odprto.

Če je defekt trdega neba trikotne oblike in tako velik, da ga ni mogoče prekriti z enim loputom, je treba uporabiti metodo z dvema loputama - obrniti in zašiti dva loputa, odrezana vzdolž robov defekta. Nekateri robovi takšnih loput, ki jih epitelij obrne v nosno votlino, morajo neizogibno končati v medtkivnih nišah (nad in pod mestom, kjer so bili loputi izrezani). Zato je treba območje prostega prekrivanja dveh loput (tj. njuno medsebojno prekrivanje), kot tudi robove, ki jih je treba vstaviti v medtkivne niše, deepitelizirati s svedrom. Nedeepitelizirana območja na obeh loputah morajo, ko so prepognjena, ustrezati območju skoznje defekta. Po prerezu, ločitvi od kosti in obrnitvi za 180° se loputi zašijejo skupaj s šivi v obliki črke U. Robovi loput, vstavljenih v medtkivne niše, se fiksirajo z istimi šivi. Za zanesljivejšo in hitrejšo epitelizacijo lahko površino rane obrnjenih loput prekrijemo z razcepljenim kožnim loputom.

Za odpravo obsežnih skoznjih defektov sprednjega dela trdega neba, ki ostanejo po operaciji bilateralnega nezaraščanja neba in alveolarnega odrastka, RN Čehovski priporoča tudi uporabo zgoraj opisane metode obračanja dveh loput s strani defekta. Za njihovo prekrivanje pa avtor uporabi mukoperiostalni loput, izrezan na vomerju in predmaksilarni kosti; njegov pedikel je obrnjen naprej - proti incizivni odprtini na predmaksilarni kosti. Loputa se dvigne z njene podlage in namesti na obrnjene in zašite stranske lopute.

Za odpravo preostalih napak v sprednjem delu trdega neba EN Samar priporoča uporabo metode D. I. Zimonta. Za odpravo majhnih in srednje velikih napak v predelu trdega neba EN Samar in Burian uporabljata dva loputa: ena je nagnjena v nos (s pediklom na robu napake), druga pa je premaknjena s sosednjega dela neba (na pedikulu, obrnjenem proti žilnemu snopu). Prva loputa je oblikovana na eni strani napake, druga pa na nasprotni strani.

Uporaba te metode temelji na predpostavki, da so tkiva, ki mejijo na defekt, v stanju kroničnega vnetja in je zato njihova regenerativna sposobnost zmanjšana. S temi pomisleki se ne strinjamo; izkušnje naše klinike kažejo na visoko sposobnost preživetja loput, odrezanih na robu defekta in obrnjenih za 180° z epitelijem v nosno votlino, kar potrjujejo tudi eksperimentalne študije.

Metoda Y. I. Vernadskega

Za odpravo velike poligonalne okvare trdega neba lahko priporočimo lokalno plastično metodo zapiranja, ki jo konvencionalno imenujemo "večloputna", kar nam omogoča, da se izognemo uporabi večstopenjske plastične kirurgije s Filatovim steblom. Glede na vsako faseto okvare se izreže deepiteliziran mukoperiostalni zavihek in ga obrnemo (na pedikul, obrnjen proti robu okvare). Zaradi medsebojnega prekrivanja več (3-4-5) zavihkov se celotna okvara popolnoma zapre. Za povečanje preživetja zavihkov, verjetnosti njihovega "lepljenja" drug na drugega in "preživetja" priporočamo, da pacient 2-3 dni pred operacijo izvaja masažo robov okvare s prsti.

Če je okvara trdega neba zelo velika, je ni vedno mogoče odpraviti že prvič, niti pri uporabi večplastne tehnike. V takih primerih je treba operacijo ponavljati z isto tehniko vsake 2-3 mesece, pri čemer se vsakič doseže postopno zmanjšanje velikosti okvare, dokler ni popolnoma odpravljena. Izkušnje kažejo, da bolniki 2-3-kratno operacijo prenašajo veliko lažje kot večstopenjsko plastično operacijo z uporabo Filatovega stebla.

A. E. Rauerjeva metoda

Za odpravo pooperativnih skoznjih in kombiniranih okvar mehkega neba, skrajšanja (insuficience) in brazgotinske deformacije mehkega neba se mnogi kirurgi zatečejo k ponavljajoči se radikalni uranostafiloplastiki.

V primeru brazgotinskih sprememb v sprednjih delih trdega neba in skrajšanja mehkega neba na 2 cm, E. N. Samar priporoča operacijo A. E. Rauerja - šivanje palatofaringealnih lokov. V naši kliniki se ta operacija uporablja zelo redko.

Kar zadeva Schenborn-Rosentalovo operacijo (plastična operacija mehkega neba z loputo na pedikulu z zadnje stene žrela), je sploh ne uporabljamo, saj jo smatramo za nefiziološko (ustvarja neizogibne pogoje za zaprt nosni govor), glede posledic pa za nehigienično zaradi nenehnega motenja normalnega prezračevanja nosnega dela žrela.

Metoda G. V. Kruchinskega

Zelo praktičnega pomena je predlog za odpravo napak na področju trdega neba (vključno s tistimi, ki segajo do alveolarnega odrastka) ali meje trdega in mehkega neba z uporabo pedikularnega zavihka z jezika po Vuerrero-Santosu. G. V. Kruchinsky je to metodo izboljšal in jo smatra za primerno za odpravo napak velikosti od 1x1,5 do 1,5x2 cm. Operacija po metodi G. V. Kruchinsky se izvaja pod intratrahealno anestezijo. Sluznica s strani nosne votline se obnovi z obračanjem mukoperiostalnih zavihkov z robov napake. Nato se na predelu zadnjega dela jezika izreže zavihek, začenši pred slepo odprtino; njegov pedikel naj se nahaja na predelu konice jezika. Zavihek sluznice se skupaj s plastjo vzdolžnih mišic jezika loči skoraj do konice jezika; s postopnim šivanjem robov rane se zavihek pretvori v cev. Tako oblikovana loputa je nadaljevanje jezika in ima močno prehransko steblo.

Na koncu operacije se jezik z dvema vzmetnima šivoma (na gumijastih cevkah) pritrdi na male kočnike zgornje čeljusti. Reženj se prišije na robove rane na območju defekta neba. Jezik se potegne navzgor in fiksira z zavezovanjem predhodno pripravljenih vzmetnih šivov na obeh straneh.

Po 14–16 dneh se pecelj odreže z jezika, ga dokončno razprostre na rani neba, del peclja pa se vrne na prvotno mesto. Avtor meni, da se hranilni pecelj lahko oblikuje ne le na konici, temveč tudi na korenu jezika oziroma njegovi stranski površini.

Za zaključek obravnave vprašanja plastične kirurgije za preostale okvare trdega neba po predhodno opravljeni uranoplastiki je treba opozoriti, da se liofilizirana dura mater, ki se je izkazala za obetaven plastični material, uspešno uporablja za nadomestitev okvare kostnega tkiva.

Kirurška obnova funkcije velofaringealnega sfinktra pri bolnikih, ki so bili predhodno podvrženi uranostafiloplastiki

Metode EN Samara in NA Miroshnichenko

Z uporabo rentgenske tomografije in spektralnih metod analize govora bolnikov pred in po uranostafiloplastiki, ki jih je razvil E. N. Samar (1986), je N. A. Miroshnichenko (1991) ugotovil potrebo po korekciji velofaringealnega sfinktra pri 120 bolnikih.

Če je bilo to posledica izrazite atrofije palatofaringealnih mišic in zgornjega faringealnega konstriktorja, je bila korekcija izvedena z naslednjo tehniko (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, avtorsko potrdilo št. 1524876): spodnji deli medialnih pterigoidnih mišic na notranji površini spodnje čeljusti so bili izolirani iz zarez vzdolž pterigomaksilarnih gub na obeh straneh, nakar so bili medialni snopi teh mišic širine do 2,0 cm odrezani z spodnjega roba kotov spodnje čeljusti. Pripravljeni mišični snopi so bili vstavljeni v področje spodnjega dela mehkega neba in zašiti vzdolž srednje črte s katgutom.

Rezultati funkcionalnih študij palatofaringealnega sfinktra so pokazali, da obstajajo predpogoji za rekonstrukcijo palatofaringealnega sfinktra po primarni plastiki neba ne z retrotranspozicijo mehkega neba, temveč s približevanjem mišic zgornjega faringealnega konstriktorja k njemu. S to tehniko je bilo operiranih skupno 54 bolnikov. Od teh jih je bilo 20 starih od 5 do 9 let; 19 jih je bilo starih od 10 do 13 let; 16 jih je bilo starejših od 13 let; pred operacijo je bil opravljen rentgenski tomografski pregled palatofaringealnega sfinktra.

Pri bolnikih s submukoznimi nezaraščenimi nepci so na rentgenskih tomogramih opazili insuficienco velofaringealnega zapiranja; njihovo kirurško zdravljenje je bilo izvedeno z obvezno retrotranspozicijo mehkega neba ali z rekonstrukcijo velofaringealnega sfinktra. Zato je bilo 11 bolnikov s submukozno okvaro neba operiranih po Waugh-Kilnerju, 4 bolniki pa po metodi teh avtorjev: pri izrezovanju mukoperiostalnih loput na trdem nebu je bil žilno-živčni snop seciran na eni strani do srednjega dela, nakar je bila sprednja tretjina lopute na arterijskem pedikulu premaknjena v diamantno okvaro nosne sluznice na meji trdega in mehkega neba, narejeno za retrotranspozicijo.

Preostali del nosne sluznice je ostal nedotaknjen. Nato so bile mehke nebne mišice, sluznice in mukoperiostalni loputi zašiti plast za plastjo. Pri vseh 15 bolnikih je bil anatomski rezultat operacije pozitiven, medtem ko je bil funkcionalni rezultat dober pri 9 osebah; pri preostalih 6 se je govor izboljšal, vendar ni dosegel norme. Avtorji ugotavljajo, da tudi pri popolni obnovi nebnega tkiva funkcionalna aktivnost palatofaringealnega sfinktra ni vedno opažena.