Nenaden padec (z izgubo zavesti ali brez nje)

Nenaden padec kot osamljen simptom se redko opazi. Praviloma se padci ponavljajo in do zdravniškega pregleda lahko bolnik precej jasno opiše različne okoliščine ali situacije, v katerih se je napad razvil, ali pa mu takšne informacije posredujejo sorodniki. Diagnoza v veliki meri temelji na temeljitem zbiranju anamneze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Glavni vzroki za nenaden padec (z izgubo zavesti ali brez nje):

1. Astatični epileptični napad.
2. Vazovagalna sinkopa.
3. Omedlevica pri kašljanju, pri požiranju, nokturična nočna omedlevica.
4. Sindrom preobčutljivosti karotidnega sinusa.
5. Adams-Stokesov sindrom (atrioventrikularni blok).
6. Spustni napad.
7. Kataplektični napad.
8. Psihogeni napad (psevdosinkopa).
9. Bazilarna migrena.
10. Parkinsonizem.
11. Progresivna supranuklearna paraliza.
12. Shy-Dragerjev sindrom.
13. Normalni tlak hidrocefalusa.
14. Idiopatska senilna disbazija.

Padce spodbujajo tudi (dejavniki tveganja): pareza (miopatija, polinevropatija, nekatere nevropatije, mielopatija), vestibularne motnje, ataksija, demenca, depresija, okvara vida, ortopedske bolezni, hude somatske bolezni, starost.

Astatični epileptični napad

Starost, pri kateri se pojavijo astatični epileptični napadi, je zgodnje otroštvo (2 do 4 leta). En sam napad traja le nekaj sekund. Otrok pade navpično, ne izgubi zavesti in se lahko takoj postavi na noge. Napadi so združeni v serije, ločene z lahkimi intervali, ki trajajo približno eno uro. Zaradi velikega števila napadov otrok dobi veliko modric; nekateri si glavo zaščitijo tako, da jo ovijejo z debelo plastjo blaga. Prisoten je zaostanek v duševnem razvoju, možna so različna vedenjska odstopanja.

Diagnoza: na EEG-ju se vedno zaznajo patološke spremembe v obliki nepravilne visokoamplitudne počasnovalovne aktivnosti s prisotnostjo ostrih valov.

Vazovagalna sinkopa

Omedlevica se običajno prvič pojavi v adolescenci ali mladi odrasli dobi, vendar lahko bolezen traja še več let po tem starostnem obdobju. V začetni fazi je precej enostavno prepoznati situacije, ki izzovejo omedlevico in povzročijo ortostatsko hipotenzijo s simpatično insuficienco in parasimpatično prevlado srčno-žilnega sistema. Omedlevica se pojavi na primer po skoku s trdim pristankom na pete ali ko smo prisiljeni dolgo časa negibno stati na enem mestu. Čustveni stres predisponira k razvoju omedlevice. Sčasoma že minimalen stres postane zadosten za izzvanje omedlevice, pri izzivanju napadov pa v ospredje stopijo psihološki dejavniki.

Posamezni napadi postopoma izgubljajo svoje značilne lastnosti (temnitev ali tančica pred očmi, omotica, hladen znoj, počasno drsenje po tleh). Pri hudi omedlevici lahko bolnik nenadoma pade, v tem trenutku pa so možni nehoteno uriniranje, modrice, grizenje jezika in izguba zavesti za precej dolgo časa - do ene ure. V takih primerih je lahko klinično razlikovanje med preprosto omedlevico in epileptičnim napadom težko, če zdravnik ni imel priložnosti osebno opazovati napada in videti bledico in ne hiperemijo obraza, zaprte in ne odprte oči, ozke in ne široke zenice, ki se ne odzivajo na svetlobo. Pri omedlevici je možno kratkotrajno tonično iztegovanje okončin, možno je celo kratkotrajno klonično trzanje okončin, kar je razloženo s hitro razvijajočo se prehodno hipoksijo možganov, ki vodi do sočasnih izpustov velikih populacij nevronov.

Če je mogoče izvesti EEG študijo, so rezultati normalni. EEG ostane normalen tudi po pomanjkanju spanja in pri dolgotrajnem spremljanju.

Sinkopa pri kašlju, sinkopa pri požiranju, nokturična sinkopa

Obstaja več specifičnih situacij, ki izzovejo sinkopo. To so kašljanje, požiranje in nočno uriniranje; vsako od teh dejanj predisponira k hitremu prehodu v stanje, v katerem prevladuje tonus parasimpatičnega vegetativnega živčnega sistema. Omeniti velja, da se pri določenem bolniku sinkopa nikoli ne pojavi v okoliščinah, ki niso značilne za tega bolnika. Psihogeni dejavniki skoraj nikoli niso identificirani.

Sindrom preobčutljivosti karotidnega sinusa

Pri sindromu preobčutljivosti karotidnega sinusa je prisotna tudi relativna insuficienca simpatičnih vplivov na srce in krvne žile. Splošni izvedbeni mehanizem je enak kot pri omedlevici, in sicer hipoksija skorje in možganskega debla, kar vodi do padca mišičnega tonusa, včasih do omedlevice in redko do več kratkih konvulzivnih trzajev. Napade izzove obračanje glave na stran ali metanje glave nazaj (zlasti pri nošenju pretesne ovratnice), pritisk na območje sinusa. V teh pogojih se na karotidni sinus izvaja zunanji mehanski pritisk, ki s spremenjeno občutljivostjo receptorjev izzove padec krvnega tlaka in omedlevico. Napadi se pojavljajo predvsem pri starejših ljudeh, ki kažejo znake ateroskleroze.

Diagnozo potrdimo s pritiskom na karotidni sinus med snemanjem elektrokardiograma in elektroencefalograma. Preiskavo je treba izvajati zelo previdno zaradi tveganja za razvoj podaljšane asistole. Poleg tega je treba z ultrazvočno dopplerografijo zagotoviti prehodnost karotidne arterije na mestu stiskanja, sicer obstaja tveganje za odcep embolije od lokalnega plaka ali tveganje za izzivanje akutne okluzije karotidne arterije s subtotalno stenozo, ki jo v 50 % primerov spremlja trombembolija srednje možganske arterije.

Adams-Stokesov sindrom

Pri Adams-Stokesovem sindromu se sinkopa razvije kot posledica paroksizmalne asistole, ki traja več kot 10 sekund, ali v zelo redkih primerih paroksizmalne tahikardije s srčnim utripom več kot 180–200 utripov na minuto. V skrajnih primerih tahikardije se srčni izpust tako zmanjša, da se razvije možganska hipoksija. Diagnozo postavi kardiolog. Splošni zdravnik ali nevrolog naj bi posumil na srčni izvor sinkope, če na EEG ni nepravilnosti. Pomembno je pregledati pulz med napadom, kar pogosto določa diagnozo.

Napad s padcem

Nekateri avtorji opisujejo drop attacke kot enega od simptomov vertebrobasilarne insuficience. Drugi menijo, da še vedno ni zadovoljivega razumevanja patofizioloških mehanizmov drop attackov, in verjetno imajo prav. Drop attacke opažamo predvsem pri ženskah srednjih let in odražajo akutno odpoved posturalne regulacije na ravni možganskega debla.

Bolnik, ki se na splošno ima za zdravega, nenadoma pade na tla in pristane na kolenih. Ni situacijske vzročne zveze (npr. nenavadno visoka obremenitev srčno-žilnega sistema). Bolniki običajno ne izgubijo zavesti in so sposobni takoj vstati. Ne doživljajo občutkov pred omedlevico (omedlevice) ali sprememb srčnega utripa. Bolniki napad opišejo takole: »...kot da bi mi noge nenadoma odpovedale.« Pogoste so poškodbe kolena, včasih pa tudi poškodbe obraza.

Ultrazvočna dopplerografija vretenčnih arterij redko razkrije pomembne nepravilnosti, kot sta sindrom kraje subklavijske arterije ali stenoza obeh vretenčnih arterij. Vse druge dodatne študije ne razkrivajo patologije. Drop napade je treba obravnavati kot različico prehodnih ishemičnih napadov v vertebrobazilarnem žilnem bazenu.

Diferencialna diagnoza padcev se izvaja predvsem z epileptičnimi napadi in kardiogeno sinkopo.

Ishemija v sprednji možganski arteriji lahko povzroči podoben sindrom s padcem bolnika. Napadi padca so bili opisani tudi pri tumorjih tretjega prekata in zadnje lobanjske jame (in drugih prostorsko zasedajočih procesih) ter pri Arnold-Chiarijevi malformaciji.

Kataplektični napad

Kataplektični napadi so eden redkih vzrokov za nenadne padce. Značilni so za narkolepsijo in se zato pojavljajo na ozadju popolne ali nepopolne slike narkolepsije.

Psihogeni napad (psevdosinkopa)

Vedno je treba vedeti, da lahko pri določenih osebnostnih lastnostih, ko obstaja nagnjenost k izražanju v obliki "konverzijskih simptomov", nagnjenost k omedlevici v preteklosti postane dobra podlaga za psihogene napade, saj nenaden padec navzven daje vtis zelo resnega simptoma. Sam padec je videti kot samovoljen "met" na tla; bolnik "pristane" na rokah. Ko poskuša odpreti bolnikove oči, zdravnik čuti aktivni odpor bolnikovih vek. Za nekatere take bolnike (ne le mlade) pomoč usposobljenega psihiatra ni nič manj pomembna kot pomoč kardiologa pri postavitvi diagnoze.

Bazilarna migrena

Pri migreni, zlasti pri bazilarni migreni, je nenaden padec eden zelo redkih simptomov; poleg tega se takšni padci ne pojavijo pri vsakem migrenskem napadu. Praviloma bolnik pobledi, pade in za nekaj sekund izgubi zavest. Če se ti simptomi pojavijo le v povezavi z migreno, v njih ni nič nevarnega.

Parkinsonizem

Spontane padce pri parkinsonizmu povzročajo posturalne motnje in aksialna apraksija. Teh padcev ne spremlja izguba zavesti. Pogosto se padec zgodi v trenutku začetka nepripravljenega gibanja. Pri idiopatskem parkinsonizmu hude posturalne motnje in padci niso prvi simptom bolezni in se pridružijo v naslednjih fazah njenega poteka, kar olajša iskanje možnih vzrokov za padec. Podoben mehanizem padcev je značilen za progresivno supranuklearno paralizo, Shy-Dragerjev sindrom in normotenzivni hidrocefalus (aksialna apraksija).

Za fiziološko staranje so značilne tudi določene posturalne spremembe (počasna, nestabilna hoja pri starejših). Že minimalni izzivalni dejavniki (neravna podlaga, ostri zasuki telesa itd.) lahko zlahka izzovejo padec (idiopatska senilna disbazija).

Redke različice disbazije, kot sta idiopatska apraksija hoje in primarna progresivna hoja z "zamrzovanjem", lahko povzročijo tudi spontane padce med hojo.

Opisani so tudi »kriptogeni padci pri ženskah srednjih let« (starejših od 40 let), pri katerih zgoraj omenjeni vzroki padcev niso prisotni, nevrološki status pa ne kaže nobene patologije.