Nerazvitost spodnje čeljusti (mikrogenija, retrognatija): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Prirojena popolna odsotnost spodnje čeljusti ali njenih posameznih fragmentov, pa tudi "dvojna" čeljust, so v praksi izjemno redke. Običajno kirurg naleti bodisi na nerazvitost bodisi na prekomerno razvitost spodnje čeljusti, torej na mikrogenijo ali progenijo.

Razširjenost in resnost teh deformacij se pri različnih bolnikih zelo razlikujeta. Lahko so popolne, subtotalne, delne; simetrične (dvostranske) in asimetrične. Zato pri analizi deformacije spodnje čeljusti v naši kliniki predlagamo razlikovanje med njenimi komponentami: mikroramijo (skrajšanje čeljustne veje), mikrobodijo (skrajšanje telesa čeljusti) ter makroramigo in makrobodijo. To nam omogoča natančno določitev bistva deformacij in ciljno določitev načrta zdravljenja.

Diagnostične znake in zdravljenje teh deformacij so podrobno preučili in opisali V. F. Rudko, A. T. Titova in drugi. V. F. Rudko poudarja, da je treba pri diagnosticiranju nerazvitosti spodnje čeljusti upoštevati tri glavna merila: zunanje manifestacije deformacije, stanje ugriza in radiološke manifestacije.

Prirojena enostranska mikrogenija se običajno kombinira z nerazvitostjo celotne polovice obraza, makrostomo itd., pri mikrogeniji, pridobljeni v zgodnjem otroštvu, pa se primarno skrajšanje čeljusti kombinira s sekundarnimi deformacijami sosednjih zdravih delov obraza.

Simptomi nerazvitosti spodnje čeljusti (mikrognatija, retrognatija)

Pri kombiniranih deformacijah čeljusti po mikrogeničnem tipu lahko opazimo patološke spremembe v ORL organih v obliki odklonjenega nosnega septuma, kroničnega rinitisa in zmanjšanega vonja.

Najpomembnejše spremembe zunanjega ušesa opazimo pri prirojeni mikrogeniji. Takšni bolniki imajo včasih popolnoma odsoten uho in zunanji slušni kanal, moteno prehodnost slušne (evstahijeve) cevi, adhezivni ali kronični gnojni otitis, znatno okvaro sluha in posamezne kazalnike zunanje dihalne funkcije (zmanjšan VC in povečan MV).

Zdravljenje nerazvitosti spodnje čeljusti (mikrognatija, retrognatija)

Nerazvitost spodnje čeljusti je mogoče kirurško zdraviti šele potem, ko se zdravnik prepriča, da ortodontsko zdravljenje ne more dati želenega rezultata. Zato se je treba še pred hospitalizacijo pacienta posvetovati z visoko usposobljenim ortodontom. V tem primeru je treba najprej ugotoviti stopnjo funkcionalnih in kozmetičnih motenj, da jo primerjamo s stopnjo vedno neizogibnega kirurškega tveganja in pričakovanim učinkom načrtovanega kirurškega posega. To okoliščino je treba upoštevati pri vseh rekonstruktivni operacijah na maksilofacialnem področju.

Drugič, treba je določiti optimalni čas za načrtovani poseg. V zvezi s tem so mnenja znanstvenikov precej jasna. Na primer, A. A. Limberg priporoča zgodnje posege v primeru nerazvitosti spodnje čeljusti.

V. F. Rudko upravičeno meni, da zgodnja korekcija oblike čeljusti omogoča reševanje naslednjih težav:

1. ustvarjanje pogojev za njegovo pravilnejšo nadaljnjo rast;
2. preprečevanje razvoja sekundarne deformacije zgornje čeljusti in celotnega obraznega dela lobanje;
3. odprava obstoječe kozmetične napake obraza. Če je nerazvitost spodnje čeljusti kombinirana z ankilozo temporomandibularnega sklepa, mora kirurg hkrati odpraviti mikrogenijo in ankilozo.

Obstajajo različne metode kirurškega zdravljenja nerazvitosti spodnje čeljusti. V nekaterih primerih se kirurški posegi izvajajo v obliki premika celotne spodnje čeljusti naprej z namestitvijo koščka rebrnega hrustanca med zadnji rob sklepne glavice in sprednji rob koščenega izrastka na zunanjem slušnem kanalu; če je retrognatija kombinirana z deformirajočo artrozo, je V. Heiss (1957) namestil sklepno ploščico za sklepno glavico, ne da bi pri tem poškodoval ligament ploščice.

Žal lahko tak retrokondilarni distančnik (hrustanec, disk) moti delovanje sklepa in na koncu povzroči vnetje celotnega sklepa in njegovo ankilozo. To nam ne daje podlage za priporočilo takšnega posega. Bolj obetavna možnost je lahko podaljšanje celotnega alveolarnega odrastka po O. Hoferju (1942) ali H. Koleju (1959).

Pogosto se uporabljajo operacije, s katerimi je mogoče podaljšati telo spodnje čeljusti: po metodi G. Eiselsperga (1913), M. Grayrja (1913), P. Gadda (1910), V. Kasanjiana (1924) ali drugi posegi, ki hkrati rešujejo dva problema: podaljšanje telesa spodnje čeljusti in odpravo odprtega (ali obratnega) ugriza.

Žal so vsi povezani z neizogibno disekcijo sluznice dlesni in s tem z okužbo diseciranega kostnega tkiva, možnostjo razvoja pooperativnega osteomielitisa in nepredvidljivim izidom. Zato jih je mogoče izvajati le "pod krinko" učinkovite antibakterijske profilakse pred in po operaciji.

V tem pogledu so manj »ogrožajoče« operacije na veji čeljusti, vendar izvedene s submandibularnim pristopom, torej ekstraoralno: osteotomija po V. Blairu (1920), A. A. Limbergu (1924), A. Lindemannu (1922), G. Pertesu (1958), M. Wassmundu (1953), G. Perthesu, E. Sclossmannu (1958), A. I. Evdokimovu (1959), A. Smithu (1953) (slika 277).

Nadaljnji razvoj ideje o posegih na vejah spodnje čeljusti so našli v delih V. Caldvella, W. Amorala (1960), H. Obwegesserja (1960), Dal Ponta (1961; sl. 276, 279), pa tudi v delih o tej problematiki v letih 1961–1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) in drugih.

Ekstraoralni dostop ima tudi znatne pomanjkljivosti: možnost poškodbe vej obraznega živca, vej zunanje karotidne arterije, parenhima parotidne slinčke; puščanje "sledi" operacije - brazgotine na koži. Zato se v zadnjih letih operacije na vejah vse pogosteje izvajajo z intraoralnim dostopom, vendar ob upoštevanju (pred operacijo) preučevanja občutljivosti ustne mikroflore na antibiotike in uvedbe najprimernejših od njih tik pred in po operaciji.

MM Solovjov. VN Trizubov in sod. (1991) v primeru mezialnega ugriza, ko vrzel vzdolž sagitalne črte med osrednjima sekalcema doseže 10 mm ali več, se za normalizacijo ugriza hkrati izvede poseg na obeh čeljustih - horizontalna osteotomija zgornje čeljusti in bilateralna osteotomija na območju vej spodnje čeljusti z njihovim naknadnim nasprotnim premikanjem. Menimo, da je to mogoče storiti pod dvema nujno potrebnima pogojema: odsotnost znakov zmanjšanja splošne odpornosti telesa (ozadnostne bolezni) pri pacientu in prisotnost ne le bogatih izkušenj kirurga, temveč tudi vseh potrebnih instrumentov, da se operacija zaključi v najkrajšem možnem času, z minimalno izgubo krvi pacienta, ob ozadju visoko profesionalne anesteziološke podpore za tako travmatično operacijo, med katero se bo odzvalo vseh 12 parov možganskih živcev. V tem primeru je priporočljivo uporabiti najnežnejše tehnike osteotomije.

V primeru kombinacije mikrogenije z ankilozo temporomandibularnega sklepa se veja spodnje čeljusti hkrati podaljša in sklepna glava se oblikuje z liofiliziranim homobonom ali avtograftom - koronoidnim odrastkom, metatarzalno kostjo z metatarzofalangealnim sklepom ali rebrom.

V zadnjih letih se pogosto uporabljajo tudi endoproteze iz tantala ali titana itd.

Različne okvare samo na področju brade je mogoče odpraviti z metodo H. Obwegesserja, V. Conversa in D. Smitha, z uporabo kosti, vzete iz področja brade ali telesa čeljusti, plastičnega vsadka, zdrobljenega hrustanca, Filatovega stebla, maščobe itd.

Če bolnikov ugriz ni moten, se je mogoče omejiti na odstranitev izbokline brade na nerazviti strani in premik kožno-mišične lopute v želeno smer; žal pri bolnikih, mlajših od 15-16 let, takšna operacija ne doseže želenega rezultata: po 2 letih se pokaže nekaj sploščenosti zdrave strani (zaradi njene nadaljnje rasti in zaostanka v razvoju nasprotne strani), kar nato zahteva korekcijo.

Kirurški poseg pogosto dopolnjujejo ortodontski in ortopedski posegi.

Da bi preprečili različne napake in zaplete med operacijami zaradi nerazvitosti spodnje čeljusti, je treba upoštevati naslednja priporočila.

1. Po temeljiti analizi vseh rezultatov, pridobljenih med pregledom pacienta (anamneza, palpacija, laboratorijski testi, panoramska radiografija, tomografija itd.), je treba sestaviti utemeljen in jasno oblikovan načrt zdravljenja, pri čemer je treba upoštevati starost in spol pacienta, njegovo splošno stanje, stopnjo deformacije spodnje čeljusti in sosednjih predelov obraza.
2. Če je pacient starejši od 15 let in skrajšanje spodnje čeljusti ne presega 1 cm, je treba ob odsotnosti izbokline zgornje čeljusti in ohranjanju ugriza omejiti konturno plastično operacijo.
3. Če je spodnja čeljust skrajšana za več kot 1 cm, kar povzroči zunanjo deformacijo obraza in malokluzijo, je treba popraviti položaj spodnje čeljusti (v kateri koli starosti), nato pa izvesti konturno plastično kirurgijo in ortodontsko korekcijo ugriza.
4. Podaljševanje čeljustnega telesa s kostnim presadkom je treba izvesti po zaključku glavnega obdobja oblikovanja obraznega dela lobanje, torej pri otrocih, starejših od 12-13 let.
5. Če je potrebno podaljšanje spodnje čeljusti, je treba odgovoriti na naslednja vprašanja:
   • Kateri del čeljusti je treba podaljšati?
   • Ali je za to dovolj opraviti plastično osteotomijo ali bo potrebna presaditev kosti?
   • Kaj bo vir presadka (avto-, kseno-, alograft)?
   • Ali bo med operacijo prišlo do povezave med rano in ustno votlino? Ali bo potrebna antibakterijska terapija?
   • Kakšna je mikroflora ustne votline in na katere antibiotike je najbolj občutljiva?
   • Kako bosta spodnja čeljust in presadek imobilizirana po operaciji?
   • Kako bo pacient hranjen in kakšno dieto bo imel (skodelica za srkanje, Nesmejanova žlica itd.)?
   • Kakšna vrsta lajšanja bolečine je optimalna za tega pacienta?
   • Kdo točno bo v prvih dneh po operaciji zagotavljal individualno oskrbo in hranjenje pacienta?

Horizontalna osteotomija čeljustne veje

Horizontalno osteotomijo čeljustne veje je bolje izvesti skozi navpični intraoralni rez pred njo. Fragmente veje je mogoče pritrditi s poliamidno nitjo ali kromiranim katgutom. V zadnjih letih kirurgi skoraj nikoli niso uporabljali vertikalne osteotomije čeljustne veje.

Stopenjska osteotomija telesa čeljusti

Stopenjsko osteotomijo telesa čeljusti je mogoče izvesti z intraoralnim pristopom, s čimer se izognemo zunanjim rezom, morebitni poškodbi marginalne veje spodnje čeljusti obraznega živca in opaznemu pooperativnemu brazgotinjenju kože.

To je precej travmatičen in zapleten poseg, zato ga mora opraviti izkušen kirurg.

Vertikalna osteotomija telesa čeljusti

Vertikalno osteotomijo telesa čeljusti (z naknadno osteoplastiko) je najbolje izvesti tik za zobnim lokom, kjer je sluznica, ki pokriva retromolarno regijo in sprednji rob veje, dovolj mobilna in tudi enostavno ločena. S tem se izognemo komunikaciji rane z ustno votlino. Za krepitev kostnega podrastka se lahko uporabi kromiran (dolgo obstojen) katgut št. 6-8, za fiksiranje ločenih fragmentov pa zobne žične opornice s kavlji za medčeljustno pritrditev ali titanove mini ploščice.

Vertikalna osteotomija ramusa in telesa čeljusti v obliki črke L

Vertikalna osteotomija v obliki črke L se začne na območju sprednjega dela čeljustne veje v višini mandibularnega foramena, nato pa se spusti vzdolž projekcije mandibularnega kanala in secira spodnji del veje in kot čeljusti na sprednji in zadnji fragment, v primeru posega na telo čeljusti pa na zgornji in spodnji; na višini drugega premolarja ali prvega molarja se linija disekcije obrne navzdol in pripelje do spodnjega roba čeljusti. Podoben poseg se izvede na nasprotni strani. Nato se brada potegne naprej do želene ravni in po izvrtanih luknjah nad in pod linijo reza telesa čeljusti se njeni fragmenti povežejo z jekleno žico, poliamidno nitjo ali dolgotrajno nevpojnim katgutom.

Artroplastika z dvojnim ali trojnim deepidermiziranim kožnim loputom po Yu. I. Vernadskem

Artroplastika z dvojno ali trojno deepidermizirano kožno loputo po Yu. I. Vernadskem je indicirana le v primerih relativno blage (do 5 mm) nerazvitosti čeljusti zaradi ankiloze.

Medkostna blazinica iz Filatovega stebla po A. A. Limbergu

Medkostna blazinica iz Filatovega stebla po A. A. Limbergu zahteva večstopenjsko kirurško zdravljenje, zato je bolje, da je ne uporabljamo, zlasti pri otrocih in oslabljenih odraslih.

Če je potreben večji pomik čeljustne veje naprej, je namesto mehkotkivnih blazinic bolje uporabiti kostni ali kostno-hrustančni presadek.

Kozmetična in funkcionalna učinkovitost operacij (za mikrogenijo in ankilozo) s presaditvijo kostne plastike je bistveno višja tudi dolgoročno.

Obnova čeljustne veje s prosto presaditvijo avtolognega rebra z ustvarjanjem sklepa v predelu luskavice temporalne kosti po A. T. Titovi

Operacija je indicirana v primerih mikrogenije, ki jo povzroča sindrom branhialnega loka II ali osteomielitična destrukcija čeljustne veje v otroštvu.

Po izolaciji preostalega dela čeljustne veje od brazgotinskega tkiva (če obstaja) se koronoidni odrastek vodoravno prekriža, veja se spusti in čeljust se premakne naprej, dokler brada ni v pravilnem položaju.

V predelu koronoidnega odrastka se z mehkimi tkivi ustvari žep s slepim dnom. Za ustvarjanje ležišča za namestitev avtorebrnega presadka (s hrustančnim delom obrnjenim navzgor) se mehka tkiva v predelu subkoronoidne jame temporalne kosti med zigomatičnim odrastkom in luskami temporalne kosti stratificirajo.

Kostni konec mladice se namesti na kot čeljusti, ki je bil predhodno odstranjen iz kortikalne kostne plošče, in se zašije. Rana se zašije plast za plastjo, nato se namesti kostna sponka, ki raztegne čeljust za 10-12 dni (če je med zobmi distančnik) in se izdela opornica M. M. Vankevicha.

Pri tej obliki mikrogenije se lahko uporabi tudi artroplastika po V. S. Yovchev.

Po osteoplastiki zaradi mikrogenije je treba pacienta napotiti k ortodontu ali ortopedu, da popravi ugriz.

Izidi in zapleti zdravljenja nerazvitosti spodnje čeljusti (mikrogenija, retrognatija)

Glede na razpoložljive podatke je presaditev po konturni plastični operaciji z zdrobljenim avtohrustancem opažena pri 98,4 % bolnikov, obnovitev naravnih kontur obraza ali največji kozmetični učinek pa je dosežen pri 80,5 % bolnikov.

Pri vstavitvi avtodermalnih subkutanih presadkov in ksenogenih beljakovinskih membran je kozmetični učinek v neposrednem obdobju (1-2 leti) po operaciji zadovoljiv, vendar se zaradi resorpcije presadka in njegove neustrezne nadomestitve z vezivnim tkivom postopoma zmanjšuje.

Po kirurškem podaljševanju čeljusti se zapleti pojavijo pri povprečno 20 % bolnikov v obliki sekvestracije koncev spodnjih čeljustnih segmentov, nekroze celotnega ali dela sadika. Vzrok teh zapletov je okužba ležišča sadika zaradi perforacije ustne sluznice pri izpostavljanju koncev kostne napake in njenem premikanju v pravilen položaj.

Preprečevanje zapletov nerazvitosti spodnje čeljusti (mikrognatija, retrognatija)

Preprečevanje vnetnih zapletov je sestavljeno iz ciljno usmerjene antibakterijske terapije, ki se začne že v prvih urah po operaciji.