Nevrogeni mehur - zdravljenje

Zdravljenje nevrogenega mehurja mora slediti naslednjim ciljem: ohranjanje delovanja ledvic, ustvarjanje pogojev za ustrezno praznjenje mehurja oziroma kontinenco urina ter izboljšanje kakovosti življenja. V vsakem posameznem primeru je pomemben individualni pristop za določitev taktike zdravljenja. Zdravljenje nevrogenega mehurja je odvisno od vrste disfunkcije spodnjih sečil, pri čemer se upošteva delovanje detruzorja in sfinktrov mehurja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Motnje kopičenja urina v mehurju

Moteno kopičenje urina v mehurju zaradi nevroloških bolezni in poškodb se kaže kot nevrogena prekomerna aktivnost detruzorja (ena od oblik prekomerno aktivnega mehurja). Pristopi k zdravljenju prekomerno aktivnega mehurja so podrobno opisani v ustreznem poglavju tega priročnika.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Moteno praznjenje mehurja

Disinergija detruzorja in sfinktra, oslabljena kontraktilna aktivnost detruzorja in oslabljena ustrezna sprostitev sfinktrov vodijo do motenega praznjenja mehurja.

Intermitentna avtokateterizacija mehurja, ki jo je leta 1972 predlagal Lapides, je še vedno najboljša metoda zdravljenja bolnikov z motenim praznjenjem mehurja zaradi nevroloških bolezni. Vendar pa se pri bolnikih z okvarjeno funkcijo roke (ki ne morejo izvajati intermitentne samokateterizacije), pa tudi pri bolnikih, ki iz takšnega ali drugačnega razloga zavračajo tovrstno praznjenje mehurja, uporabljajo druge metode.

Gladke mišice vratu mehurja in proksimalne sečnice nadzirajo tonični simpatični dražljaji preko alfa-adrenergičnih receptorjev. Blokada alfa-adrenergičnih receptorjev lahko izboljša praznjenje mehurja. Čeprav se zaviralci alfa-adrenergičnih receptorjev (tamsulozin, alfusazin, doksazosin in drugi) uspešno uporabljajo pri zdravljenju bolnikov z adenomom prostate, niso našli široke uporabe pri funkcionalnih motnjah praznjenja mehurja. Kljub temu večina avtorjev meni, da je uporaba zaviralcev alfa-adrenergičnih receptorjev primerna pri blagih oblikah disfunkcije praznjenja mehurja.

V primeru detruzorsko-sfinkterske disinergije, ki jo spremlja visok detruzorski tlak (več kot 40 cm H2O), je zelo pomembno izbrati ustrezno metodo praznjenja mehurja med uriniranjem.

Zdravljenje nevrogenega mehurja vključuje benzodiazepine in centralno delujoče mišične relaksante. Centralno delujoči mišični relaksanti se uporabljajo najpogosteje. Zmanjšujejo vzbujanje motoričnih nevronov in internevronov ter lahko zavirajo prenos živčnih impulzov v hrbtenjači, s čimer zmanjšujejo spastičnost progastih mišic. Vendar pa se pri uporabi teh zdravil, tudi v največjih dovoljenih odmerkih, pozitiven učinek opazi le pri 20 % bolnikov.

Zdravljenje nevrogenega mehurja z zdravili (metoklopramid) prav tako nima pomembnega pomena pri zdravljenju bolnikov z zmanjšano ali odsotno kontraktilno aktivnostjo detruzorja. Nekateri bolniki z zmanjšano ali odsotno kontraktilno aktivnostjo detruzorja in s paralitičnim stanjem progastega sfinktra sečnice lahko izpraznijo mehur z umetnim zvišanjem intraabdominalnega tlaka z digitalno kompresijo spodnjega dela trebuha (tehnika Creda). V primeru spastičnega stanja zunanjega sfinktra sečnice uporaba Crede ne vodi do ustreznega praznjenja mehurja.

Če avtokateterizacija ni mogoča ali jo bolnik zavrne in če je zdravljenje z zdravili neučinkovito, se bolnikom z detruzorsko-sfinktersko disinergijo in oslabljeno kontraktilno aktivnostjo detruzorja v kombinaciji s spastičnim stanjem zunanjega sfinktra sečnice predpišejo kirurške metode zdravljenja za odpravo obstrukcije v območju omenjenega sfinktra. Zlasti se uporablja injekcija botulinskega nevrotoksina tipa A v območje progastega sfinktra sečnice, TUR vratu mehurja, incizija progastega sfinktra sečnice in vstavitev posebnih stentov v območje zunanjega sfinktra sečnice.

100 enot botulinskega nevrotoksina tipa A se razredči v 8 ml sterilne 0,9-odstotne raztopine natrijevega klorida. Zdravilo se injicira v zunanji sfinkter sečnice. Pri moških se zdravilo injicira transuretralno na štirih točkah ob 3., 6., 9. in 12. uri na običajni številčnici, pri ženskah pa parauretralno na dveh točkah levo in desno od sečnice. Kemodervacija zunanjega sfinktra sečnice zmanjša intrauretralni upor, s čimer se izboljša praznjenje mehurja in v nekaterih primerih obnovi spontano uriniranje.

TUR vratu mehurja se uporablja v primerih obstrukcije vratu mehurja in proksimalne sečnice, ki jo potrdijo rezultati video-urodinamske študije. Vrat mehurja se secira skozi vse plasti ob 5. in/ali 7. uri na običajni številčnici (pri moških - od dna mehurja do semenskega izrastka).

Incizija progastega sfinktra sečnice (sfinkterotomija) se izvede s hladnim nožem ali z laserjem ob 12. uri na običajni številčnici. Pozitivne rezultate opazimo pri 70 % bolnikov. Možni zapleti: krvavitev, impotenca, uhajanje urina.

Zdravljenje nevrogenega mehurja zahteva tudi uporabo trajnih kovinskih stentov. Stenti se namestijo transuretralno tako, da stisnejo le progasto progasto mišico zapiralke sečnice. V tem položaju gladka mišična vlakna vratu mehurja zagotavljajo zadrževanje urina. Najpogostejši zapleti so spontana migracija stenta in zastajanje stenta s solmi.

Električna stimulacija sprednjih sakralnih korenin se uporablja tudi pri zdravljenju nevroloških bolnikov z okvarjeno funkcijo praznjenja mehurja. Tehniko je prvi predlagal Brindley. Uporablja se pri bolnikih s popolno poškodbo hrbtenjače. Električna stimulacija sprednjih sakralnih korenin hkrati stimulira avtonomna vlakna detruzorja in somatska vlakna zunanjega sfinktra sečnice in medenične diafragme. Ker progasto-progasta mišična vlakna niso sposobna dolgotrajne tonične kontrakcije, se zmanjša intrauretralni tlak, krčenje gladkih mišičnih vlaken detruzorja pa spodbuja uriniranje.

V posebnih primerih hude nevrogene disfunkcije spodnjih sečil in hude invalidnosti bolnika se urin iz mehurja preusmeri z namestitvijo trajnega uretralnega katetra ali suprapubične cistostomije.

Zdravljenje urinske inkontinence sfinktra z moteno inervacijo progastega sfinktra sečnice se izvaja s kirurškim posegom. Pri ženskah se uporablja uretralna zanka in umetni sfinkter, pri moških pa umetni sfinkter.

Tako so manifestacije motenj uriniranja pri bolnikih z nevrogeno disfunkcijo spodnjih sečil precej raznolike. V vseh primerih je potrebno opraviti celovito ultrazvočno preiskavo mehurja, da se razjasni funkcionalno stanje mehurja in njegovih sfinktrov. Žal sodobno zdravljenje nevrogenega mehurja pri veliki večini bolnikov ne omogoča popolne obnove normalnega delovanja spodnjih sečil, zato je zdravljenje sestavljeno iz izbire ustrezne in primerne metode praznjenja mehurja za določenega bolnika.

[ 11 ], [ 12 ]