Nevrosifilis

Nevrosifilis je oblika sifilisa, nalezljive bolezni, ki jo povzroča bakterija Treponema pallidum. Za to obliko je značilna poškodba živčnega sistema, ki jo povzroči bakterija, in se lahko razvije v kateri koli fazi bolezni. Nevrosifilis se lahko kaže na različne načine, vključno z meningitisom, poškodbo hrbtenjače in možganov ter poškodbo živcev.

Okužba poteka v več fazah, začenši s primarnim sifilisom, za katerega je značilen pojav trde, neboleče razjede na mestu vstopa bakterije. Sekundarni sifilis se lahko kaže s kožnim izpuščajem, lezijami sluznice in drugimi simptomi. Če se sifilis ne zdravi, lahko napreduje v latentno fazo, ki lahko sčasoma privede do terciarnega sifilisa s poškodbo srca, krvnih žil, oči, kosti in živčnega sistema, vključno z razvojem nevrosifilisa. [ 1 ]

Simptomi nevrosifilisa so lahko blagi do hudi in vključujejo glavobole, omotico, vedenjske spremembe, paralizo, šibkost okončin, motnje vida, težave s spominom in koordinacijo ter duševne spremembe. Diagnoza nevrosifilisa vključuje analizo cerebrospinalne tekočine, serološke teste za sifilis in nevrološki pregled.

Zdravljenje nevrosifilisa običajno vključuje antibiotike, predvsem intravenski penicilin, več tednov. Zgodnje odkrivanje in zdravljenje sifilisa lahko prepreči razvoj nevrosifilisa in drugih resnih posledic bolezni.

Epidemiologija

Pred pojavom antibiotikov je bil nevrosifilis pogost in se je pojavljal pri 25–35 odstotkih bolnikov s sifilisom. Zdaj se pogosteje pojavlja pri bolnikih, okuženih z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV), zlasti pri tistih, ki se ne zdravijo, imajo nizko število celic CD4+ ali zaznavne ravni HIV RNA. Kljub temu so zgodnje oblike nevrosifilisa pogostejše kot poznejše. Tvegano spolno vedenje ljudi naredi dovzetne za sifilis in HIV. Zato je nevrosifilis pogostejši med ljudmi, ki imajo tudi veliko tveganje za okužbo z virusom HIV. [ 2 ], [ 3 ]

Tveganje za nevrosifilis je pri belcih dva do trikrat večje kot pri črncih in dvakrat pogostejše pri moških kot pri ženskah.

V nekaterih delih Afrike je lahko incidenca približno 2300 primerov na 100.000 prebivalcev. [ 4 ]

Patogeneza

Patogeneza nevrosifilisa vključuje več ključnih korakov, od vdora bakterije Treponema pallidum v telo do razvoja nevroloških lezij. Tukaj so glavni vidiki patogeneze nevrosifilisa:

Invazija Treponema pallidum

• Vstop skozi sluznice ali kožo: Primarni stik z bakterijo se običajno pojavi prek mikrotravm na sluznicah ali koži med spolnim stikom.
• Širjenje po telesu: Ko je T. pallidum enkrat invazivna bakterija, se hitro širi po krvnem obtoku in limfnem sistemu, kar ji omogoča, da doseže centralni živčni sistem (CŽS). [ 5 ]

Penetracija v osrednjem živčnem sistemu

• Zgodnja penetracija: T. pallidum lahko prodre v osrednje živčevje že v zgodnji fazi okužbe, kar lahko povzroči asimptomatski nevrosifilis ali zgodnje oblike simptomatskega nevrosifilisa. [ 6 ]
• Obhod imunskega sistema: Bakterija ima edinstvene mehanizme, ki ji omogočajo, da se izogne imunskemu odzivu gostitelja, kar spodbuja njeno preživetje in razmnoževanje v osrednjem živčevju.

Vnetni odziv

• Imunski odziv: Infiltracija CNS s T. pallidum povzroči imunski odziv, za katerega je značilno vnetje možganskih membran, možganskih žil in možganskega parenhima.
• Nastanek dlesni: V poznejših fazah nevrosifilisa se lahko pojavijo dlesni, granulomatozni vozlički, ki lahko povzročijo uničenje tkiva in disfunkcijo osrednjega živčevja.

Poškodba osrednjega živčevja

• Meningovaskularni nevrosifilis: Vnetje možganskih žil lahko povzroči ishemijo in možganske kapi.
• Parenhimatozni nevrosifilis (progresivna paraliza in tabes dorsalis): Neposredna poškodba živčnega tkiva zaradi bakterij in vnetni odziv vodita do degeneracije živčnih celic, sprememb v možganskem parenhimu in hrbtenjači.
• Nevrodegeneracija: Kronično vnetje in poškodba živčnega tkiva lahko povzročita nevrodegenerativne spremembe, podobne tistim pri nevrodegenerativnih boleznih.

Vpliv virusa HIV

• Pospešena patogeneza: Nevrosifilis lahko pri bolnikih z okužbo z virusom HIV hitreje napreduje zaradi zmanjšane imunske obrambe, kar poveča tveganje za razvoj hude bolezni.

Patogeneza nevrosifilisa je kompleksna in vključuje interakcijo med patogenom, imunskim sistemom gostitelja in nevrološkim sistemom. Učinkovito zdravljenje zahteva pravočasno odkrivanje in ustrezno antibiotično terapijo, da se prepreči nadaljnja poškodba osrednjega živčevja.

Simptomi nevrosifilis

Nevrosifilis delimo na zgodnji in pozni sifilis. V zgodnjih fazah nevrosifilisa so prizadeti cerebrospinalna tekočina (CSF), možganske membrane in žilne strukture, v pozni fazi pa možgansko tkivo in parenhim hrbtenjače. Nevrosifilis se torej lahko kaže z različnimi simptomi.

Nevrosifilis se lahko kaže z različnimi simptomi, odvisno od stadija bolezni. Tukaj je nekaj tipičnih simptomov, ki temeljijo na nedavnih raziskavah:

1. Nevrološki simptomi:

   • Glavobol.
   • Tinitus (zvonjenje v ušesih).
   • Okvara vida.
   • Ataksija (motena koordinacija gibov).
   • Slabost nog.
   • Analna inkontinenca (Chang et al., 2011).

2. Psihiatrični in kognitivni simptomi:

   • Spremembe osebnosti.
   • Paranoidne blodnje.
   • Slušne in vidne halucinacije.
   • Motnje spomina in sposobnosti abstraktnega mišljenja (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Simptomi poznega nevrosifilisa lahko vključujejo demenco, tabes dorsalis (lezije zadnjih stebrov hrbtenjače), splošno paralizo, senzorično ataksijo ali disfunkcijo črevesja/mehurja (Marra, 2009).

Specifične diagnostične metode vključujejo serološke teste (teste RPR in TPPA) in analizo cerebrospinalne tekočine (CSF) za potrditev diagnoze nevrosifilisa. Zdravljenje običajno vključuje antibiotike, kot je benzilpenicilin, ki je lahko uspešen v približno 75 % primerov (Chang et al., 2011).

Pomembno je omeniti, da lahko nevrosifilis posnema številne psihiatrične motnje in ga je treba upoštevati kot možno diagnozo pri bolnikih z nepričakovanimi psihiatričnimi simptomi, zlasti s hitro napredujočim kognitivnim upadom (Sobhan et al., 2004).

Lenin je imel nevrosifilis

Informacije o zdravju zgodovinskih osebnosti, vključno z Vladimirjem Leninom, pogosto temeljijo na anekdotičnih dokazih, domnevah in ugibanjih. Ali je Lenin trpel za nevrosifilisom, je predmet razprav med zgodovinarji in zdravstvenimi strokovnjaki. Nekateri viri trdijo, da je imel Lenin simptome, ki bi lahko kazali na prisotnost nevrosifilisa, vključno z resnimi zdravstvenimi težavami v zadnjih letih življenja, kot sta več kapi in delna paraliza.

Vendar pa je za to malo dokazov in mnogi raziskovalci to teorijo izpodbijajo ter namigujejo na druge vzroke za njegove zdravstvene težave, vključno z možno zastrupitvijo, genetskimi boleznimi ali drugimi nevrološkimi stanji. Ni uradnih medicinskih dokumentov ali prepričljivih dokazov, ki bi podpirali Leninovo diagnozo nevrosifilisa, in veliko tega, kar je na voljo, temelji na omejenih medicinskih informacijah in obdukcijski analizi njegovega zdravja.

Pomembno je omeniti, da je treba medicinske diagnoze zgodovinskih osebnosti obravnavati previdno, zlasti kadar temeljijo na omejenih podatkih in niso podprte z zanesljivimi zdravstvenimi kartotekami. Zato je treba kakršne koli trditve o Leninovih boleznih, vključno z nevrosifilisom, obravnavati kot hipotetične in ne dokončno potrjene.

Faze

Nezdravljen sifilis se razvija v štirih fazah: primarni, sekundarni, latentni in terciarni. Primarni sifilis je značilen po tipični neboleči sifilistični razjedi, imenovani šankr, ki se pojavi na mestu inokulacije po inkubacijski dobi, ki traja 2–3 tedne. Sekundarni sifilis se pojavi tedne ali mesece kasneje pri skoraj 25 % nezdravljenih bolnikov, opazimo pa tudi limfadenopatijo, prebavne motnje in spremembe osrednjega živčnega sistema. Ob koncu latentnega obdobja se terciarni sifilis razvije pri 25 % nezdravljenih bolnikov. Terciarni sifilis se pojavi 1–30 let po primarni okužbi. Ta vnetna bolezen počasi napreduje kot nevrosifilis ali gumozni sifilis. [ 7 ], [ 8 ]

Faze nevrosifilisa so tesno povezane s splošnimi fazami sifilisa, saj se nevrosifilis lahko razvije v kateri koli od teh faz, če okužba s Treponema pallidum prodre v centralni živčni sistem. Tukaj je kratek opis faz sifilisa in možnih nevroloških manifestacij, povezanih z njimi:

Primarni sifilis

V tej fazi se na mestu vdora bakterije oblikuje trda, neboleča razjeda (šankr). V redkih primerih lahko primarni sifilis spremlja meningitis, ki je zgodnja oblika nevrosifilisa. [ 9 ]

Sekundarni sifilis

Za to stopnjo je značilen obsežen izpuščaj, lezije sluznice in limfadenopatija. Nevrosifilis se v tej fazi lahko kaže kot meningitis, meningovaskularni nevrosifilis in zgodnji znaki parenhimatoznega nevrosifilisa, kot so blaga kognitivna okvara ali vedenjske spremembe.

Latentni sifilis

V tej fazi se okužba klinično ne manifestira, vendar bakterija ostane v telesu. Nevrosifilis se lahko v tej fazi še vedno razvije, pogosto brez očitnih simptomov, zaradi česar je težko postaviti diagnozo brez specifičnih testov.

Terciarni sifilis

To je pozna faza bolezni, ki se lahko razvije več let po začetni okužbi. Nevrosifilis se v tej fazi lahko kaže kot gummatozni nevrosifilis, progresivna paraliza (generalova paraliza) in tabes dorsalis.

Pomembno je omeniti, da se nevrosifilis lahko razvije v kateri koli fazi sifilisa in ne sledi vedno progresivnemu vrstnemu redu faz celotne bolezni. Zgodnja diagnoza in zdravljenje sifilisa sta ključnega pomena za preprečevanje razvoja nevrosifilisa in drugih resnih zapletov.

Obrazci

Nevrosifilis se lahko kaže v različnih oblikah, odvisno od prizadetih delov živčnega sistema in obsega bolezni. Tukaj so glavne oblike nevrosifilisa:

1. Asimptomatski nevrosifilis.

• To je najpogostejša oblika, ki se pojavi pred razvojem simptomatskega sifilisa.
• Bolniki se ne zavedajo, da so prizadeti, in nimajo znakov nevrološke bolezni.
• Opredeljena je s prisotnostjo nepravilnosti cerebrospinalne tekočine pri bolniku s serološkimi znaki sifilisa, vendar brez nevroloških simptomov.
• Pred pojavom penicilina je bila diagnoza VNS pomembna za napovedovanje prognoze in izidov bolnikov glede nevroloških posledic sifilisa.

2. Meningovaskularni nevrosifilis

Meningovaskularni nevrosifilis je redka oblika zgodnjega nevrosifilisa, ki povzroča infekcijski arteritis in ishemični infarkt. To stanje se lahko pojavi pri mladih bolnikih z nekaj primeri možganske krvavitve, zlasti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskularni nevrosifilis je mogoče diagnosticirati na podlagi kliničnih znakov ter analize krvi in cerebrospinalne tekočine. Magnetnoresonančna angiografija lahko pokaže nepravilnosti bazilarne arterije, kar je značilno za to stanje (Gállego et al., 1994).

Zanimivo je, da se je incidenca meningovaskularnega sifilisa povečala (38,5 % vseh primerov nevrosifilisa), ishemična možganska kap s posebno klinično sliko pa je dobro znan zaplet meningovaskularnega sifilisa (Pezzini et al., 2001). Slikanje žilne stene z visoko ločljivostjo (HR-VWI) je ena od tehnik, ki se uporabljajo za neposredno vizualizacijo žilne stene. V redkem primeru meningovaskularnega nevrosifilisa, kjer je bil vaskulitis intrakranialnih arterij ocenjen z uporabo HR-VWI, so se bolnikovi simptomi po zdravljenju z intravenskim penicilinom G in peroralnimi antitrombotičnimi zdravili postopoma izboljšali (Inui et al., 2021).

Meningovaskularni nevrosifilis je diferencialna diagnoza pri mladih bolnikih s možganskim infarktom, zlasti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Pravilno in pravočasno zdravljenje lahko ustavi napredovanje in morebiti izboljša simptomatologijo. Diagnozo in spremljanje izboljšanja je mogoče spremljati z intrakranialnim slikanjem arterijske stene z uporabo MRI s kontrastom (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenhimatozni nevrosifilis

Parenhimatozni nevrosifilis je oblika nevrosifilisa, pri kateri je prizadet parenhim možganov in hrbtenjače. Ta oblika bolezni se lahko pojavi več let ali celo desetletij po primarni okužbi s sifilisom. Parenhimatozni nevrosifilis spada v dve glavni kategoriji: progresivna paraliza (generalova paraliza) in tabes dorsalis.

Progresivna paraliza (generalova paraliza).

Progresivna paraliza je najhujša oblika parenhimatoznega nevrosifilisa. Prizadene možgane in je značilna po postopnem poslabšanju kognitivnih funkcij, ki vodi v demenco. Med simptomi progresivne paralize so:

• Duševne spremembe, vključno s spremembami osebnosti, izgubo kritičnega mišljenja, apatijo ali manijo.
• Motnje govora, kot so jecljanje, težave pri oblikovanju misli.
• Tremor rok in obraza, zlasti značilen "paralitični tremor".
• Motnje gibanja, šibkost.
• Spremembe vida, morebiti razvoj Argyll-Robertsonovega sindroma, pri katerem se zenica ne odziva na svetlobo, vendar je odziv na bližino ohranjen.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis prizadene zadnje stebre hrbtenjače in korenine zadnjih živcev, kar povzroči degeneracijo živčnega sistema. Simptomi tabes dorsalis vključujejo:

• Hude bolečine v nogah, spodnjem delu hrbta, trebuhu, ki so lahko podobne napadu.
• Senzorične motnje, zlasti v spodnjih okončinah, kar povzroči izgubo občutka za bolečino in temperaturo.
• Ataksija - motena koordinacija gibov, zlasti v temi.
• Odsotnost kolenskih in Ahilovih refleksov.
• Disfunkcija medeničnih organov.
• Razvoj artropatije (uničenje sklepov) zaradi izgube občutka.

Diagnoza parenhimatoznega nevrosifilisa vključuje serološke teste za sifilis, analizo cerebrospinalne tekočine in nevrološki pregled. Zdravljenje običajno obsega dolgotrajne kure antibiotikov, predvsem intravenskega penicilina. Zgodnja diagnoza in zdravljenje lahko upočasnita napredovanje bolezni, vendar je že nastala poškodba živčnega sistema pogosto nepopravljiva.

4. Fokalni nevrosifilis.

• Poškodba določenih delov živčnega sistema, kar lahko povzroči žariščne nevrološke simptome, kot so paraliza, okvara vida, okvara sluha itd.

5. Zgodnji nevrosifilis

Zgodnji nevrosifilis je okužba osrednjega živčnega sistema s Treponemo pallidum, ki se lahko pojavi v kateri koli fazi sifilisa, vključno z najzgodnejšimi fazami. Zgodnja oblika nevrosifilisa prizadene predvsem možganske membrane, cerebrospinalno tekočino in žile v možganih ali hrbtenjači. Klinične manifestacije lahko vključujejo asimptomatski nevrosifilis, akutni sifilitični meningitis, meningovaskularni sifilis in s sifilisom povezan uveitis, ki lahko spremlja tudi zgodnji nevrosifilis (Marra, 2009). Incidenca nevrosifilisa je povečana pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, zlasti med moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM), zaradi česar je ta skupina še posebej dovzetna za razvoj zgodnjega nevrosifilisa (Flood et al., 1998).

Diagnoza nevrosifilisa zahteva klinično, serološko in analizo cerebrospinalne tekočine, zdravljenje pa vključuje antibiotično terapijo, običajno intravenski penicilin. Pomembno je omeniti, da se lahko nevrosifilis razvije tudi pri ustrezni terapiji v zgodnjih fazah sifilisa pri nekaterih bolnikih, zlasti pri tistih, ki živijo z virusom HIV (Johns, Tierney in Felsenstein, 1987).

Glede na porast primerov sifilisa v zadnjih letih, zlasti med z virusom HIV okuženimi moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM), sta profilaksa sifilisa in zgodnja diagnoza nevrosifilisa ključnega pomena za preprečevanje razvoja in napredovanja te bolezni. Pomembno je temeljito oceniti bolnike s sifilisom glede nevroloških, oftalmoloških in avdioloških simptomov in znakov ter nizek prag za diagnostično lumbalno punkcijo, da se izključi diagnoza nevrosifilisa in zagotovi ustrezno in pravočasno zdravljenje.

6. Nevrosifilis s poznim nastopom

Pozni nevrosifilis je oblika nevrosifilisa, ki se lahko pojavi v kateri koli fazi sifilisa, vključno z najzgodnejšimi fazami. Zgodnje oblike nevrosifilisa prizadenejo predvsem možganske membrane, cerebrospinalno tekočino in krvne žile v možganih ali hrbtenjači. Pozne oblike nevrosifilisa pretežno prizadenejo parenhim možganov in hrbtenjače. Uveitis in izguba sluha, povezana s sifilisom, sta najpogostejša v zgodnjih fazah bolezni in lahko spremljata zgodnji nevrosifilis. Zdravljenje očesnih bolezni in izgube sluha, povezane s sifilisom, je enako kot pri nevrosifilisu. Nevrosifilis je pogostejši pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, in velik del novejše literature se nanaša na to ogroženo skupino. Ta članek ponuja kritičen pregled novejše literature o diagnozi, kliničnih ugotovitvah, dejavnikih tveganja in zdravljenju nevrosifilisa (Marra, 2009).

Opisani so primeri nevrosifilisa v populaciji z visokimi stopnjami sočasne okužbe s sifilisom in virusom HIV v San Franciscu med letoma 1985 in 1992. Nevrosifilis je bil opredeljen z novim testom reaktivnosti cerebrospinalne tekočine VDRL; identificiranih je bilo 117 bolnikov z nevrosifilisom. Povprečna starost je bila 39 let, 91 % jih je bilo moških, 74 (63 %) je bilo belcev in 75 (64 %) je bilo okuženih z virusom HIV. Osemintrideset (33 %) jih je imelo zgodnje simptomatske sindrome nevrosifilisa. Šest (5 %) jih je imelo pozni nevrosifilis (Flood et al., 1998).

Predstavljeni so primeri nevrosifilisa s hudimi nevropsihiatričnimi simptomi pri neogroženih bolnikih, ki kažejo, da je tudi z zgodnjim zdravljenjem z antibiotiki mogoče razviti pozne oblike bolezni, kar zahteva skrbno izbiro zdravljenja in diagnozo v poznih fazah (Jantzen et al., 2012).

Te študije poudarjajo potrebo po ozaveščanju o nevrosifilisu s poznim nastopom kot možni diagnozi pri bolnikih z ustrezno klinično sliko, zlasti pri osebah, okuženih z virusom HIV, ter pomen zgodnje diagnoze in zdravljenja za preprečevanje resnih posledic.

7. Latentni nevrosifilis

Latentni nevrosifilis je oblika sifilisa, ki prizadene centralni živčni sistem (CŽS) brez očitnih kliničnih simptomov. To stanje se lahko razvije pri ljudeh z latentnim sifilisom, vključno s tistimi, okuženimi z virusom HIV. Pomembno je omeniti, da se nevrosifilis lahko razvije v kateri koli fazi bolezni, tudi v zgodnjih fazah. Diagnoza in zdravljenje latentnega nevrosifilisa zahtevata skrbno pozornost, vključno z analizo cerebrospinalne tekočine (CSF) za potrditev diagnoze. Tukaj je nekaj ključnih točk iz trenutnih raziskav na to temo:

1. Študija je pokazala, da je bila pri bolnikih z latentnim sifilisom, okuženih z virusom HIV, prevalenca potrjenega nevrosifilisa (reaktivni test Laboratorija za raziskave spolnih bolezni (VDRL) v cerebrospinalni tekočini) 9,1 %. To poudarja potrebo po skrbnem presejanju in diagnosticiranju nevrosifilisa v tej skupini bolnikov (Holtom et al., 1992).
2. Opisani so bili primeri nevrosifilisa po zdravljenju latentnega sifilisa z benzatinpenicilinom. To podpira podatke, da standardni odmerki niti benzatinpenicilina niti prokainpenicilina ne zagotavljajo treponemicidnih koncentracij penicilina v cerebrospinalni tekočini. Učinkovito zdravljenje nevrosifilisa je mogoče doseči z intravenskim dajanjem benzilpenicilina (Jørgensen et al., 1986).
3. Trenutni klinični spekter nevrosifilisa pri bolnikih brez imunske pomanjkljivosti vključuje meningovaskularne, meningealne in splošne paralitične oblike. V primerjavi s časom pred antibiotiki se je incidenca poznih oblik nevrosifilisa, predvsem tabes dorsalis, zmanjšala. Nespecifične ugotovitve nevroslikovnih preiskav in boljši izid pri zgodnjih oblikah poudarjajo pomen zgodnje diagnoze in zdravljenja (Conde-Sendín et al., 2004).

Te študije poudarjajo pomen skrbnega spremljanja in diagnosticiranja nevrosifilisa, zlasti pri bolnikih z latentnim sifilisom in tistih, okuženih z virusom HIV. Zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje lahko preprečita razvoj resnih in nepopravljivih nevroloških posledic.

8. Gumozni nevrosifilis.

Gumozni nevrosifilis je oblika terciarnega sifilisa, za katero je značilno počasi napredujoče vnetje in nastanek granulomov, od mikroskopskih lezij do velikih tumorjem podobnih mas. Čeprav kožne, sluznične in kostne gumozne lezije niso redke, je nevrosifilis v obliki gumm redek. Uporaba pozitronske emisijske tomografije (PET) z F18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukozo (FDG) je učinkovita pri ocenjevanju presnovne aktivnosti možganskih mas, zlasti za vodenje biopsije in razvrščanje gliomov. Vendar pa vnetna narava lezij, kot so nevrosifilitične gumme, predstavlja izziv za diagnostične metode, vključno s CT, MRI in PET. Ker FDG ni specifičen označevalec malignosti, lahko nevrosifilitična gumma posnema visokostopenjski gliom, saj kaže intenzivno absorpcijo FDG, kar je potencialna diagnostična napaka (Lin et al., 2009).

Opisan je bil tudi primer gummatozne nevrosifilisne lezije tretjega možganskega živca, ki ga je potrdila magnetna resonanca (MR). 44-letna ženska se je predstavila z dvojnim vidom in glavoboli na desni strani telesa. Magnetna resonanca (MRI) je pokazala s kontrastom okrepljene lezije zgornjega dela možganskega debla in tretjega možganskega živca. Serološki testi in lumbalna punkcija so pokazali prisotnost aktivnega sifilisa. Po intravenskem zdravljenju s penicilinom G so kontrolne MRI pokazale zmanjšanje velikosti lezije s popolno izginotjem v 3 mesecih (Vogl et al., 1993).

Diagnoza in zdravljenje nevrosifilisa v obliki gumm zahteva celovit pristop, vključno s serološkim testiranjem, magnetno resonanco (MRI) in v nekaterih primerih PET za oceno presnovne aktivnosti lezij. V teh študijah je poudarjena potreba po zgodnjem odkrivanju in ustreznem zdravljenju, saj lahko nevrosifilis posnema druge bolezni in povzroča resne nevrološke zaplete.

Diagnostika nevrosifilis

Diagnoza nevrosifilisa je zahtevna, zlasti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Pomemben vidik je odkrivanje DNK Treponema pallidum v cerebrospinalni tekočini (CSF) s polimerazno verižno reakcijo (PCR), čeprav PCR ne odkrije vedno zanesljivo nevrosifilisa, niti s testom Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) za CSF (Marra et al., 1996). Poleg tega diagnoza nevrosifilisa pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, z zgodnjim sifilisom vključuje oceno več laboratorijskih testov, vključno z aglutinacijo delcev Treponema pallidum (TPPA), absorpcijo fluorescenčnih treponemskih protiteles (FTA-ABS) in linearnim imunološkim testom INNO-LIA Syphilis za analizo vzorcev CSF. Pomembni napovedovalci nevrosifilisa so glavobol, vidni simptomi, število celic CD4 manj kot 500 celic/μL in viremija, kot je opredeljena s številom HIV-1 RNA ≥ 50 kopij/ml (Dumaresq et al., 2013).

Kljub težavam ostaja določitev seroloških in likvorskih kriterijev ključna pri diagnozi nevrosifilisa. Pomembno je poudariti, da diagnoza simptomatskega nevrosifilisa zahteva skladnost s kliničnimi, serološkimi in SMW kriteriji, medtem ko serološki in SMW kriteriji zadostujejo za diagnozo asimptomatskega nevrosifilisa (Gonzalez et al., 2019). Nevrosifilis je pogostejši pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, in velik del trenutne literature se osredotoča na to ogroženo skupino.

Pri bolnikih z nevrosifilisom je cerebrospinalna tekočina (CSF) pogosto nenormalna s pleocitozo in povišanimi koncentracijami beljakovin. Test cerebrospinalne tekočine, ki ga izvaja Laboratorij za raziskave spolnih bolezni (VDRL), na splošno velja za zlati standard specifičnosti, vendar je znano, da ima omejeno občutljivost. [ 10 ], [ 11 ]

Drugi testi cerebrospinalne tekočine, vključno s serološkimi testi, kot so hitri plazemski reagin (RPR) [ 12 ], adsorpcija fluorescentnih treponemskih protiteles (FTA-ABS) [ 13 ] in test hemaglutinacije s Treponemo pallidum [ 14 ] ter molekularni testi, vključno s PCR [ 15 ], so bili vsi ovrednoteni za cerebrospinalno tekočino in imajo različno specifičnost in občutljivost za diagnozo nevrosifilisa.

V primeru sočasne okužbe z antibiotiki in virusom HIV so lahko klinične manifestacije nevrosifilisa raznolike, zaradi česar je diagnoza še posebej zahtevna. Napredna faza bolezni je lahko nepovratna, zato sta zgodnje odkrivanje in zdravljenje idealna. Pomembno je upoštevati tudi potrebo po nevropenetracijskih antibiotikih pri zdravljenju (Hobbs et al., 2018).

Ti podatki poudarjajo potrebo po visokem sumu na nevrosifilis in rutinskem serološkem presejanju pri bolnikih z nevrološkimi in psihiatričnimi simptomi, zlasti pri posameznikih [ 16 ], okuženih z virusom HIV.

Punkcija za nevrosifilis

Lumbalna punkcija (LP) ima ključno vlogo pri diagnozi nevrosifilisa, zlasti pri bolnikih z okužbo z virusom HIV in sifilisom brez nevroloških simptomov. Študija Ghanem et al. (2009) je pokazala, da merila, ki temeljijo na titru hitrih plazemskih reaginov (RPR) in številu celic CD4, namesto meril, ki temeljijo na stadiju bolezni, izboljšajo sposobnost prepoznavanja asimptomatskega nevrosifilisa. Določena merila, kot je LP pri bolnikih s poznim latentnim sifilisom ali sifilisom neznanega trajanja, ne glede na število celic CD4 ali titer RPR, lahko izboljšajo diagnozo asimptomatskega nevrosifilisa (Ghanem et al., 2009).

Libois in sod. (2007) so ugotovili, da so nevrološke manifestacije in serumski RPR povezani z nevrosifilisom. V multivariatni analizi je log2RPR ostal povezan z nevrosifilisom. Pri bolnikih brez nevroloških manifestacij se je tveganje za nevrosifilis progresivno povečevalo z naraščajočim log2RPR. Serumski RPR 1/32 je bil opredeljen kot najboljša mejna vrednost za odločitev o izvedbi LP (občutljivost 100 %, specifičnost 40 %) (Libois in sod., 2007).

Te študije poudarjajo potrebo po LP za diagnosticiranje nevrosifilisa, zlasti pri bolnikih z okužbo z virusom HIV in sifilisom, tudi če nimajo nevroloških simptomov. Določanje natančnih meril za izvajanje LP lahko pomaga pri prepoznavanju asimptomatskega nevrosifilisa in preprečevanju poznejših nevroloških zapletov. [ 17 ]

Bolnike je treba po zdravljenju spremljati po 3, 6, 9, 12 in 24 mesecih s serijskimi netreponemskimi testi. 4-kratno zmanjšanje teh parametrov kaže na uspešno zdravljenje. [ 18 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza nevrosifilisa vključuje upoštevanje številnih bolezni, katerih simptomi in manifestacije se lahko prekrivajo s simptomi in manifestacijami nevrosifilisa. To je potrebno za postavitev natančne diagnoze in predpisovanje ustreznega zdravljenja. Tukaj je nekaj stanj in bolezni, ki jih je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi nevrosifilisa:

1. Virusni encefalitis in meningitis

Ta stanja imajo lahko podobno klinično sliko kot meningovaskularni nevrosifilis, vključno z glavoboli, vročino, moteno zavestjo in meningealnimi znaki.

2. Multipla skleroza (MS)

MS lahko posnema nevrosifilis z nevrološkimi simptomi, kot so motnje vida, ataksija, parestezije in šibkost okončin.

3. Nevrološke manifestacije okužbe z virusom HIV

Še posebej v poznih fazah okužbe z virusom HIV, ko se lahko razvije demenca, povezana z virusom HIV, ali HIV encefalopatija, katere simptomi lahko spominjajo na nevrosifilis.

4. Lymska borelioza (nevroborelioza)

To bolezen, ki jo povzroča borelija, ki jo prenašajo klopi, se lahko kaže tudi z meningitisom, radikulonevritisom in drugimi nevrološkimi simptomi.

5. Nevrosifilis pri bolnikih z latentnim sifilisom

Nevrosifilis je treba razlikovati od latentnega sifilisa, pri katerem so v bolnikovi krvi prisotna protitelesa proti povzročitelju, vendar so nevrološki simptomi odsotni.

6. Tuberkulozni meningitis

Zanj je značilen kronični meningitis z lezijami možganskih membran, ki lahko posnema meningovaskularni nevrosifilis.

7. Primarni in metastatski možganski tumorji

Tumorji lahko povzročijo lokalizirane nevrološke simptome in vedenjske spremembe, ki spominjajo na nekatere oblike nevrosifilisa.

Metode diferencialne diagnoze:

Za diferencialno diagnozo se uporabljajo serološki testi za sifilis (kot sta RPR in TPHA), analiza cerebrospinalne tekočine, MRI možganov in specifični testi za izključitev drugih bolezni (npr. testi za HIV, testiranje na boreliozo).

Temeljita anamneza, klinični pregled in celovit pregled omogočajo postavitev natančne diagnoze in izbiro ustrezne taktike zdravljenja.

Zdravljenje nevrosifilis

Zdravljenje nevrosifilisa običajno vključuje antibiotično terapijo, predvsem intravenski penicilin, ki je antibiotik izbire za to bolezen. Priporočila se lahko razlikujejo glede na regionalne protokole in individualne značilnosti bolnika, vendar splošna navodila za zdravljenje vključujejo naslednje:

1. Intravenski penicilin G: Standardni režim zdravljenja vključuje intravenski penicilin G v visokih odmerkih. Na primer, en pogosto uporabljen režim vključuje dajanje 18–24 milijonov enot penicilina G na dan, razdeljenih na 3–4 milijone enot vsake 4 ure, 10–14 dni. Natančen odmerek in trajanje zdravljenja se lahko razlikujeta.
2. Drugi antibiotiki: Pri bolnikih, ki so alergični na penicilin, se lahko razmisli o alternativnih režimih zdravljenja, vključno z doksiciklinom ali ceftriaksonom, čeprav penicilin ostaja prednostna možnost zaradi svoje visoke učinkovitosti.
3. Nadzor in nadaljnje vrednotenje: Po zdravljenju je treba redno izvajati serološke teste za spremljanje odziva na zdravljenje. To lahko vključuje ponavljajoče se preiskave krvi in cerebrospinalne tekočine v presledkih po končanem zdravljenju.
4. Zdravljenje spolnih partnerjev: Pomembno je tudi zagotoviti, da se bolnikovi spolni partnerji pregledajo in po potrebi zdravijo, da se prepreči širjenje okužbe.
5. Bolniki, okuženi z virusom HIV: Bolniki s sočasno okužbo z virusom HIV in sifilisom lahko potrebujejo posebna priporočila za zdravljenje in daljše spremljanje, ker lahko HIV vpliva na napredovanje in zdravljenje sifilisa.

Zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje nevrosifilisa sta ključnega pomena za preprečevanje dolgoročnih nevroloških poškodb in izboljšanje izida zdravljenja bolnikov. Za določitev najboljšega načrta zdravljenja je vedno priporočljivo posvetovanje s specialistom za nalezljive bolezni ali spolno prenosljive bolezni.

Klinične smernice

Poudarki iz nemških smernic za diagnozo in zdravljenje nevrosifilisa, ki jih je objavilo Nemško združenje za nevrologijo (DGN), ki bi lahko bili koristni za razumevanje pristopov k zdravljenju te bolezni:

1. Diagnostična merila: Verjeten nevrosifilis lahko diagnosticiramo na podlagi prisotnosti:
   • Subakutni ali kronični nevropsihiatrični simptomi.
   • Povečano število celic v cerebrospinalni tekočini (CSF) ali dokazi o motnjah krvno-cerebrospinalne pregrade.
   • Pozitiven učinek antibiotične terapije proti nevrosifilisu na klinični potek in izvide cerebrospinalne tekočine.
   • Pozitiven serumski test TPHA/TPPA ali FTA.
2. Priporočila za zdravljenje: Za zdravljenje nevrosifilisa je priporočljiv intravenski penicilin ali ceftriakson 14 dni. Kot kazalnike terapevtskega učinka je treba uporabiti klinične podatke, titer VDRL v serumu in število celic v cerebrospinalni tekočini.
3. Ocena terapevtskega učinka: Normalizacija titra hitrega plazemskega reagina (RPR) v serumu lahko v večini primerov natančno napove uspeh zdravljenja, kar v nekaterih primerih lahko prepreči potrebo po kasnejši lumbalni punkciji. Vendar pa je lahko manj natančna pri napovedovanju uspeha zdravljenja pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, ki ne prejemajo protiretrovirusnega zdravljenja, v primerjavi s tistimi, ki ga prejemajo.

Za podrobnejša priporočila in strategije kliničnega vodenja si oglejte celotno besedilo smernic. Rusija ima lahko tudi lastne nacionalne smernice za zdravljenje nevrosifilisa, ki so na voljo prek strokovnih zdravniških združenj ali na spletnih straneh zdravstvenega varstva.

Napoved

Prognoza nevrosifilisa je odvisna od več dejavnikov, vključno s stadijem bolezni ob začetku zdravljenja, prisotnostjo sočasnih okužb (npr. HIV) ter pravočasnostjo in ustreznostjo terapije. Na splošno lahko zgodnja diagnoza in ustrezno zdravljenje znatno izboljšata prognozo.

Z zgodnjim zdravljenjem.

• Zgodnje odkrivanje in zdravljenje nevrosifilisa, zlasti v asimptomatski ali zgodnji simptomatski fazi, običajno povzroči popolno ozdravitev ali znatno izboljšanje kliničnih simptomov.
• Okrevanje po zdravljenju je lahko popolno, vendar lahko nekateri bolniki občutijo preostale simptome, zlasti če se zdravljenje začne pozno v fazi bolezni.

Z poznim zdravljenjem.

• Pozen začetek zdravljenja lahko povzroči nepopravljive nevrološke poškodbe, vključno z demenco, spremembami osebnosti, okvaro vida in sluha, motnjami koordinacije in gibanja. V takih primerih je prognoza manj ugodna.
• Tabes dorsalis in progresivna paraliza sta obliki poznega nevrosifilisa, ki ju je težko zdraviti, bolniki pa imajo pogosto precejšnje omejitve.

Okužba z virusom HIV in nevrosifilis

• Bolniki z virusom HIV in nevrosifilisom imajo lahko hujši potek bolezni in slabšo prognozo zaradi imunosupresije. V takih primerih sta pomembna skrbno zdravniško spremljanje in agresivno antibiotično zdravljenje.

Pomen spremljanja

• Redno spremljanje bolnikov po zdravljenju je potrebno za oceno učinkovitosti terapije in zgodnje odkrivanje morebitnih ponovitev.

Na splošno se prognoza nevrosifilisa izboljša z zgodnjo diagnozo in začetkom zdravljenja. Vendar pa lahko tudi s pravočasnim zdravljenjem nekatere oblike nevrosifilisa pustijo trajne nevrološke posledice.

Seznam študij, povezanih s preučevanjem nevrosifilisa

1. "Nevrosifilis" - Avtorji: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Ta članek pregleda klinično sliko, diagnozo in zdravljenje nevrosifilisa ter obravnava vlogo lumbalne punkcije v zgodnjih fazah okužbe.
2. »Posodobitev o nevrosifilisu« – avtor C. Marra (2009). Ta članek ponuja kritičen pregled nedavnih raziskav o diagnozi, kliničnih manifestacijah, dejavnikih tveganja in zdravljenju nevrosifilisa.
3. "Nevrosifilis in vpliv okužbe z virusom HIV." - Avtorja: E Ho, S Spudich (2015). Pregled klinične slike, diagnostičnih laboratorijskih izvidov, zdravljenja in obvladovanja nevrosifilisa s poudarkom na vplivu okužbe z virusom HIV.
4. "Nevrosifilis pri bolnikih z virusom HIV" - avtorji E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Pregled zapletov sifilisa, zlasti nevrosifilisa, pri bolnikih z virusom HIV.
5. "Posodobljen pregled nedavnega napredka pri nevrosifilisu" - avtorji: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Posodobljen pregled nevrosifilisa, vključno z epidemiologijo, kliničnimi manifestacijami, laboratorijskimi izsledki, komorbidnostmi, diagnozo, zdravljenjem, prognozo in večjimi študijami.

Literatura

• Butov, YS Dermatovenerologija. Nacionalni vodnik. Kratka izdaja / uredili YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.