Nevrosifilis

Neurosiphilis je oblika sifilisa, nalezljive bolezni, ki jo povzroči bakterija Treponema pallidum. Za to obliko je značilna poškodba živčnega sistema z bakterijo in se lahko razvije v kateri koli fazi bolezni. Nevrosifilis se lahko manifestira na različne načine, vključno z meningitisom, poškodbami hrbtenjače in možganov ter poškodbami živcev.

Okužba poteka v več stopnjah, začenši s primarnim sifilisom, za katerega je značilen videz trde, neboleče razjede na mestu vstopa bakterije. Sekundarni sifilis se lahko manifestirajo s kožnim izpuščajem, lezijami sluznice in drugimi simptomi. Če ne zdravimo, lahko sifilis napreduje v latentno stopnjo, ki sčasoma lahko privede do terciarnega sifilisa s poškodbo srca, krvnih žil, oči, kosti in živčnega sistema, vključno z razvojem nevrosifilisa. [1]

Simptomi nevrosifilisa se lahko gibljejo od blagega do hudega in vključujejo glavobole, omotico, vedenjske spremembe, paralizo, šibkost v okončinah, motnje vida, spomin in koordinacijske težave ter duševne spremembe. Diagnoza nevrosifilisa vključuje analizo cerebrospinalne tekočine, serološke teste za sifilis in nevrološki pregled.

Zdravljenje za nevrosifilis običajno vključuje antibiotike, predvsem intravenski penicilin, nekaj tednov. Zgodnje odkrivanje in zdravljenje sifilisa lahko preprečita razvoj nevrosifilisa in drugih resnih posledic bolezni.

Epidemiologija

Pred pojavom antibiotikov je bil nevrosifilis pogost, ki se je pojavil pri 25-35 odstotkih bolnikov s sifilisom. Zdaj se pojavlja pogosteje pri bolnikih z okužbo z virusom človeške imunske pomanjkljivosti (HIV), zlasti pri neobdelanih, imajo nizko število CD4+ ali zaznavne ravni HIV RNA. Kljub temu so zgodnje oblike nevrosifilisa pogostejše kot poznejše oblike. Tvegano spolno vedenje naredi ljudi ranljive za sifilis in HIV. Tako je nevrosifilis pogostejši med ljudmi, ki so tudi za HIV visoko ogroženi. [2], [3]

Tveganje za nevrosifilis je pri belih 2 do 3-krat večje kot pri črncih in pri moških 2-krat pogosteje kot pri ženskah.

V nekaterih delih Afrike je lahko pojavnost približno 2.300 primerov na 100.000 prebivalcev. [4]

Patogeneza

Patogeneza nevrosifilisa vključuje več ključnih korakov, od invazije bakterije Treponema pallidum v telo do razvoja nevroloških lezij. Tu so glavni vidiki patogeneze nevrosifilisa:

Invazija Treponema Pallidum

• Entry through mucous membranes or skin: Primary contact with the bacterium usually occurs through microtrauma on mucous membranes or skin during sexual contact.
• Širjenje po telesu: Ko je vdrel, T. Pallidum se hitro širi skozi krvni in limfni sistem, kar mu omogoča, da doseže centralni živčni sistem (CNS). [5]

CNS penetration

• Early penetration: T. Pallidum lahko prodre v CNS zgodaj v okužbi, kar lahko privede do asimptomatskega nevrosifilisa ali zgodnjih oblik simptomatskega nevrosifilisa. [6]
• Immune system bypass: The bacterium has unique mechanisms that allow it to avoid the host immune response, which favors its survival and multiplication in the CNS.

Inflammatory response

• Immune response: Infiltration of the CNS by T. Pallidum inducira imunski odziv, za katerega je značilno vnetje možganskih membran, možganskih žil in možganskega parenhima.
• Nastajanje dlesni: V poznejših fazah nevrosifilisa, tvorbe guma, zrnkomatoznih nodul, ki lahko povzročijo uničenje tkiv in disfunkcijo CNS, lahko pride.

CNS damage

• Meningovascular neurosyphilis: Inflammation of the blood vessels of the brain can lead to ischemia and strokes.
• Parenhimatozni nevrosifilis (progresivna paraliza in tabes dorsalis): neposredna poškodba živčnega tkiva z bakterijo in vnetni odziv vodi do degeneracije živčnih celic, spremembe možganskega parenhima in hrbtenjače.
• Nevrodegeneracija: Kronično vnetje in poškodba živčnega tkiva lahko privedejo do nevrodegenerativnih sprememb, podobnih tistim pri nevrodegenerativnih boleznih.

Vpliv HIV

• Pospešena patogeneza: Nevrosifilis lahko hitreje napreduje pri bolnikih z okužbo z virusom HIV zaradi zmanjšane imunske obrambe, kar poveča tveganje za razvoj hudih bolezni.

Patogeneza nevrosifilisa je zapletena in vključuje interakcijo med patogenom, gostiteljskim imunskim sistemom in nevrološkim sistemom. Učinkovito zdravljenje zahteva pravočasno odkrivanje in ustrezno zdravljenje z antibiotiki, da se prepreči nadaljnja poškodba CNS.

Simptomi Nevrosifilis

Nevrosifilis je razvrščen v zgodnji in pozni sifilis. Cerebrospinalna tekočina (CSF), cerebralne membrane in žilne strukture vplivajo v zgodnjih fazah nevrosifilisa in v pozni fazi; Prizadeta sta možgansko tkivo in parenhim hrbtenjače. Tako lahko nevrosifilis predstavlja veliko različnih simptomov.

Nevrosifilis lahko predstavlja različne simptome, odvisno od stopnje bolezni. Tu je nekaj značilnih simptomov, ki temeljijo na nedavnih raziskavah:

1. Nevrološki simptomi:

   • Glavobol.
   • Tinitus (zvonjenje v ušesih).
   • Okvara vida.
   • Ataksija (oslabljena usklajevanje gibanj).
   • Šibkost nog.
   • Analna inkontinenca (Chang in sod., 2011).

2. Psihiatrični in kognitivni simptomi:

   • Osebnostne spremembe.
   • Paranoične blodnje.
   • Slušne in vizualne halucinacije.
   • Okvare spomina in abstraktne miselne sposobnosti (Crozatti in sod., 2015; Kambe in sod., 2013).

3. Simptomi poznega nevrosifilisa lahko vključujejo demenco, tabele dorsalis (lezije zadnjega stolpca hrbtenjače), splošno paralizo, senzorično ataksijo ali disfunkcijo črevesja/mehurja (Marra, 2009).

Specifične diagnostične metode vključujejo analizo seroloških testov (RPR in TPPA testi) in cerebrospinalne tekočine (CSF) za potrditev diagnoze nevrosifilisa. Zdravljenje običajno vključuje antibiotike, kot je benzilpenicilin, ki je lahko uspešen v približno 75% primerov (Chang in sod., 2011).

Pomembno je opozoriti, da lahko nevrosifilis posnema številne psihiatrične motnje in ga je treba obravnavati kot možno diagnozo pri bolnikih z nepričakovanimi psihiatričnimi simptomi, zlasti s hitro progresivnim kognitivnim upadom (Sobhan et al., 2004).

Lenin je imel nevrosifilis

Podatki o zdravju zgodovinskih oseb, vključno z Vladimirjem Leninom, pogosto temeljijo na anekdotičnih dokazih, domnevi in špekulacijah. Ali je Lenin trpel zaradi nevrosifilisa, je razprava med zgodovinarji in zdravstvenimi delavci. Nekateri viri trdijo, da je imel Lenin simptome, ki bi lahko nakazovali na prisotnost nevrosifilisa, vključno z njegovimi resnimi zdravstvenimi težavami v zadnjih letih svojega življenja, kot so več udarcev in delna paraliza.

Vendar pa je za to malo dokazov in mnogi raziskovalci oporekajo tej teoriji, kar kaže na druge vzroke za njegove zdravstvene težave, vključno z morebitno zastrupitvijo, genetskimi boleznimi ali drugimi nevrološkimi stanji. Ni uradnih medicinskih dokumentov ali prepričljivih dokazov, ki bi podprli Leninovo diagnozo nevrosifilisa, velik del tega, kar je na voljo, temelji na omejenih medicinskih informacijah in postmortem analizi njegovega zdravja.

Pomembno je opozoriti, da je treba medicinske diagnoze zgodovinskih oseb obravnavati previdno, še posebej, če temeljijo na omejenih podatkih in jih ne podpirajo zanesljivi zdravstveni kartoteki. Tako bi bilo treba vse trditve o Leninovih boleznih, vključno z nevrosifilisom, šteti za hipotetične in ne dokončno potrjene.

Faze

Neobdelani sifilis se razvije v štirih fazah: primarni, sekundarni, latentni in terciarni. Primary syphilis is characterized by a typical painless syphilitic ulcer, called a chancre, which appears in the area of inoculation after an incubation period lasting 2-3 weeks.Secondary syphilis appears weeks or months later in nearly 25% of untreated patients, and lymphadenopathy, gastrointestinal disturbances, and central nervous system changes are observed.At the end of the latent period, tertiary Sifilis se razvije pri 25% nezdravljenih bolnikov. Terciarni sifilis je viden 1-30 let po primarni okužbi. Ta vnetna bolezen počasi napreduje kot sifilis nevrosifilisa ali gumoze. [7], [8]

Stopnje nevrosifilisa so tesno povezane s splošnimi fazami sifilisa, ker se lahko nevrosifilis razvije na kateri koli od teh faz, če okužba s treponema pallidum prodre v centralni živčni sistem. Tu je kratek opis faz sifilisa in potencialnih nevroloških manifestacij, povezanih z njimi:

Primarni sifilis

Na tej stopnji se na mestu vstopa bakterije tvori trda, neboleča razjeda (chancre). V redkih primerih lahko primarni sifilis spremlja meningitis, ki je zgodnja oblika nevrosifilisa. [9]

Sekundarni sifilis

Za to fazo so značilne obsežne izpuščaje, lezije sluznice in limfadenopatija. Nevrosifilis v tej fazi se lahko kaže kot meningitis, meningovaskularni nevrosifilis in zgodnji znaki parenhimatoznega nevrosifilisa, kot so blage kognitivne okvare ali vedenjske spremembe.

Latentni sifilis

Na tej stopnji se okužba ne manifestira klinično, vendar bakterija ostane v telesu. Nevrosifilis se lahko na tej stopnji še vedno razvije, pogosto brez očitnih simptomov, zaradi česar je težko diagnosticirati brez posebnih testov.

Terciarni sifilis

To je pozna faza bolezni, ki se lahko razvije več let po začetni okužbi. Nevrosifilis na tej stopnji se lahko kaže kot gumasto nevrosifilis, progresivna paraliza (General's Paliss) in Tabes dorsalis.

Pomembno je opozoriti, da se lahko nevrosifilis razvije v kateri koli fazi sifilisa in ne sledi vedno progresivnemu vrstnem redu faz celotne bolezni. Zgodnja diagnoza in zdravljenje sifilisa sta ključnega pomena za preprečevanje razvoja nevrosifilisa in drugih resnih zapletov.

Obrazci

Nevrosifilis se lahko manifestira v različnih oblikah, odvisno od delov prizadetih živčnega sistema in obsega bolezni. Tu so glavne oblike nevrosifilisa:

1. asimptomatski nevrosifilis.

• To je najpogostejša oblika, ki se pojavlja pred razvojem simptomatskega sifilisa.
• Bolniki se ne zavedajo, da so prizadeti in nimajo znakov nevrološke bolezni.
• Opredeljena je s prisotnostjo nepravilnosti cerebrospinalne tekočine pri bolniku s serološkimi znaki sifilisa, vendar brez nevroloških simptomov.
• Pred pojavom penicilina je bila diagnoza VNS pomembna pri napovedovanju prognoze in rezultatov bolnikov glede na nevrološke posledice sifilisa.

2. meningovaskularni nevrosifilis

Meningovaskularni nevrosifilis je redka oblika zgodnjega nevrosifilisa, ki povzroča nalezljiv arteritis in ishemični infarkt. To stanje se lahko manifestira pri mladih bolnikih z nekaj primeri možganske krvavitve, zlasti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV (Sekikawa & Amp; Hongo, 2023). Meningovaskularni nevrosifilis lahko diagnosticiramo na podlagi kliničnih znakov ter analize krvi in cerebrospinalne tekočine. Magnetna resonančna angiografija lahko kaže nepravilnosti bazilarne arterije, kar je značilno za to stanje (Gállego in sod., 1994).

Zanimivo je, da se je pojavnost meningovaskularnega sifilisa povečala (38,5% vseh primerov nevrosifilisa), ishemična možganska kap s posebno klinično predstavitvijo pa je dobro znan zaplet meningovaskularnega sifilisa (Pezzini in sod., 2001). Slikanje stene žil z visoko ločljivostjo (HR-VWI) je ena od tehnik, ki se uporablja za neposredno vizualizacijo stene posode. V redkem primeru meningovaskularnega nevrosifilisa, kjer je bil vaskulitis intrakranialnih arterij ovrednoteno z uporabo HR-VWI, so se bolnikovi simptomi postopoma izboljšali po zdravljenju z intravenskimi penicilinskimi in peroralnimi antiburti (Inui et al., 2021).

Meningovaskularni nevrosifilis je diferencialna diagnoza pri mladih bolnikih s cerebralnim infarktom, zlasti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Pravilno in pravočasno zdravljenje lahko ustavi napredovanje in po možnosti izboljša simptomatologijo. Diagnozo in spremljanje izboljšav je mogoče spremljati z intrakranialnim slikanjem arterijske stene z uporabo MRI, ki je bil okrepljen s kontrastom (Pérez Barragán in sod., 2017).

3. Parenhimatozni nevrosifilis

Parenhimatozni nevrosifilis je oblika nevrosifilisa, v katerem vpliva parenhim možganov in hrbtenjače. Ta oblika bolezni se lahko kaže več let ali celo desetletja po primarni okužbi s sifilisom. Parenhimatozni nevrosifilis spada v dve glavni kategoriji: progresivna paraliza (General's Paliss) in Tabes dorsalis.

Progresivna paraliza (General's Paliza).

Progresivna paraliza je najtežja oblika parenhimatoznega nevrosifilisa. Vpliva na možgane in zanj je značilno postopno poslabšanje kognitivne funkcije, kar vodi v demenco. Med simptomi progresivne paralize so:

• Duševne spremembe, vključno z osebnostnimi spremembami, izgubo kritičnega razmišljanja, apatijo ali manijo.
• Motnje govora, kot so mucanje, težave pri oblikovanju misli.
• Tremor rok in obraza, zlasti značilno "paralitično tremor".
• Motnje gibanja, šibkost.
• Spremembe vida, morda razvoj Argyll-Robertsonovega sindroma, v katerem se učenec ne odziva na svetlobo, vendar je odziv bližine ohranjen.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis vpliva na posteriorne stebre hrbtenjače in korenine posteriornih živcev, kar ima za posledico degeneracijo živčnega sistema. Simptomi tabes dorsalis vključujejo:

• Huda bolečina v nogah, spodnji del hrbta, trebuha, ki je lahko v obliki napada.
• Senzorične motnje, zlasti v spodnjih okončinah, kar ima za posledico izgubo občutka bolečine in temperature.
• Ataxia - oslabljena usklajevanje gibanj, zlasti v temi.
• Odsotnost refleksov kolena in Ahila.
• Disfunkcija medeničnih organov.
• Razvoj artropatije (uničenje sklepov) zaradi izgube občutka.

Diagnoza parenhimatoznega nevrosifilisa vključuje serološke teste za sifilis, analizo cerebrospinalne tekočine in nevrološki pregled. Zdravljenje je običajno sestavljeno iz dolgotrajnih tečajev antibiotikov, pretežno intravenskega penicilina. Zgodnja diagnoza in zdravljenje lahko upočasnimo napredovanje bolezni, vendar je poškodba živčnega sistema, ki se je že zgodil, pogosto nepopravljiva.

4. Fokalni nevrosifilis.

• Poškodba določenih delov živčnega sistema, kar lahko povzroči žariščne nevrološke simptome, kot so paraliza, okvara vida, okvara sluha in tako naprej.

5. Zgodnji nevrosifilis

Zgodnji nevrosifilis je okužba centralnega živčnega sistema s Treponema pallidum, ki se lahko pojavi v kateri koli fazi sifilisa, vključno z najzgodnejšimi fazami. Zgodnja oblika nevrosifilisa vključuje predvsem cerebralno membrane, cerebrospinalno tekočino in žile možganov ali hrbtenjače. Klinične manifestacije lahko vključujejo asimptomatski nevrosifilis, akutni sifilitični meningitis, meningovaskularni sifilis in sifilis, povezan z uveitisom, ki lahko spremlja tudi zgodnji nevrosifilis (Marra, 2009). Incidenca nevrosifilisa se poveča pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, zlasti pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM), zaradi česar je ta skupina še posebej ranljiva za razvoj zgodnjega nevrosifilisa (Flood et al., 1998).

Diagnoza nevrosifilisa zahteva klinično, serološko in cerebrospinalno tekočino, medtem ko zdravljenje vključuje antibiotično terapijo, običajno intravenski penicilin. Pomembno je opozoriti, da se lahko tudi pri ustrezni terapiji v zgodnjih fazah sifilisa nevrosifilis razvije pri nekaterih bolnikih, zlasti tistih, ki živijo z virusom HIV (Johns, Tierney, & amp; Felsenstein, 1987).

Glede na povečanje primerov sifilisa v zadnjih letih, zlasti med MSM, okuženim z virusom HIV, sta sifilis profilaksa in zgodnja diagnoza nevrosifilisa ključnega pomena za preprečevanje razvoja in napredovanja te bolezni. Pomembno je temeljito oceniti bolnike s sifilisom za nevrološke, oftalmološke in avdiološke simptome in znake ter nizek prag za diagnostično ledveno punkcijo, da se izključi diagnoza nevrosifilisa, da se zagotovi ustrezno in pravočasno zdravljenje.

6. Nevrosifilis poznega nastopa

Pozno nevrosifilis je oblika nevrosifilisa, ki se lahko pojavi v kateri koli fazi bolezni sifilisa, vključno z najzgodnejšimi fazami. Zgodnje oblike nevrosifilisa vplivajo predvsem na možganske membrane, cerebrospinalno tekočino in krvne žile možganov ali hrbtenjače. Pozne oblike nevrosifilisa pretežno vplivajo na parenhim možganov in hrbtenjače. Uveitis in izguba sluha, povezana s sifilisom, sta najpogostejša v zgodnjih fazah bolezni in lahko spremljajo zgodnji nevrosifilis. Zdravljenje očesnih bolezni in izgube sluha, povezane s sifilisom, je enako kot pri nevrosifilisu. Nevrosifilis je pogostejši pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, in večina nedavne literature nanaša na to ogroženo skupino. Ta članek ponuja kritičen pregled nedavne literature o diagnozi, kliničnih ugotovitvah, dejavnikih tveganja in upravljanju nevrosifilisa (Marra, 2009).

Opisani so primeri nevrosifilisa v populaciji z visokimi stopnjami sočasne okužbe s sifilisom in HIV v San Franciscu od leta 1985 do 1992. Nevrosifilis je bil opredeljen z novo reaktivnostjo cerebrospinalne tekočine VDRL; Ugotovljenih je bilo 117 bolnikov z nevrosifilisom. Povprečna starost je bila 39 let, 91%moških, 74 (63%) belih, 75 (64%) pa HIV. Osemindvajset (33%) je imelo zgodnje simptomatske sindrome nevrosifilisa. Šest (5%) je imelo pozno nevrosifilis (Flood in sod., 1998).

Primeri nevrosifilisa s hudimi nevropsihiatričnimi simptomi pri brezkompromisnih bolnikih so predstavljeni, kar dokazuje, da je tudi z zgodnjim zdravljenjem z antibiotiki mogoče razviti pozne oblike bolezni, kar zahteva skrbno izbiro zdravljenja in diagnoze v poznih fazah (Jantzen et al., 2012).

Te študije poudarjajo potrebo po ozaveščenosti o nevrosifilisu poznega nastanka kot možne diagnoze pri bolnikih z ustrezno klinično predstavitvijo, zlasti pri osebah, okuženih z virusom HIV, in pomembnost zgodnje diagnoze in zdravljenja, da se prepreči resne posledice.

7. latentni nevrosifilis

Latentni nevrosifilis je oblika sifilisa, ki vpliva na centralni živčni sistem (CNS) brez očitnih kliničnih simptomov. Ta pogoj se lahko razvije pri ljudeh z latentnim sifilisom, vključno s tistimi, okuženimi z virusom HIV. Pomembno je opozoriti, da se lahko nevrosifilis razvije v kateri koli fazi bolezni, tudi v zgodnjih fazah. Diagnoza in zdravljenje latentnega nevrosifilisa zahteva skrbno pozornost, vključno z analizo cerebrospinalne tekočine (CSF) za potrditev diagnoze. Tu je nekaj ključnih točk trenutnih raziskav na to temo:

1. Študija je pokazala, da je bila pri bolnikih, okuženih z virusom HIV z latentnim sifilisom, razširjenost potrjenega nevrosifilisa (venerealne bolezni reaktivnega testa (VDRL) reaktivnega testa v cerebrospinalni tekočini) 9,1%. To poudarja potrebo po skrbnem presejanju in diagnozi nevrosifilisa v tej skupini bolnikov (Holtom in sod., 1992).
2. Opisani so bili primeri nevrosifilisa po zdravljenju latentnega sifilisa z benzathinpenicilinom. To podpira podatke, da standardni odmerki niti benzathinpenicilina niti prokainpenicilina zagotavljajo treponemidalne koncentracije penicilina v CSF. Učinkovito zdravljenje nevrosifilisa je mogoče doseči z dajanjem intravenskega benzilpenicilina (Jørgensen in sod., 1986).
3. Trenutni klinični spekter nevrosifilisa pri bolnikih brez imunske pomanjkljivosti vključuje meningovaskularne, meningealne in splošne paralitične oblike. V primerjavi s preasiotično dobo se zmanjša pojavnost poznih oblik nevrosifilisa, predvsem tabes dorsalis. Nespecifične ugotovitve nevro-slikanja in boljši izid zgodnjih oblik poudarjata pomen zgodnje diagnoze in zdravljenja (Conde-Sendín in sod., 2004).

Te študije poudarjajo pomen skrbnega spremljanja in diagnoze nevrosifilisa, zlasti pri bolnikih z latentnim sifilisom in tistimi, okuženimi z virusom HIV. Zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje lahko preprečita razvoj resnih in nepovratnih nevroloških posledic.

8. Gumous Neurosiphilis.

Gumose Neurosiphilis je oblika terciarnega sifilisa, za katero je značilno počasi progresivno vnetje in tvorbo granuloma, od mikroskopskih lezij do velikih tumorskih mas. Čeprav kožne, sluznice in koščene lezije niso redke, je nevrosifilis v obliki Gummas redek. Uporaba f18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukoze (FDG) pozitronska emisijska tomografija (PET) je učinkovita pri ocenjevanju presnovne aktivnosti možganskih mas, zlasti za vodenje biopsije in razvrščanje gliomov. Vendar pa vnetna narava lezij, kot je nevrosifilitični Gummas, predstavlja izzive za diagnostične modalitete, vključno s CT, MRI in PET. Ker FDG ni specifičen marker za malignost, lahko nevrosifilitna guma posnema visoko stopnjo glioma z prikazom intenzivnega vnosa FDG, kar je potencialna diagnostična napaka (Lin et al., 2009).

Opisan je tudi primer gumatozne lezije nevrosifilisa tretjega lobanjskega živca, potrjenega z ugotovitvami MR. 44-letna ženska se je predstavila z dvojnim vidom in desničarskimi glavoboli. MRI je pokazal kontrastne izboljšane lezije zgornjega možganskega debla in tretjega lobanjskega živca. Serološki testi in ledvena punkcija so razkrili prisotnost aktivnega sifilisa. Po intravenskem zdravljenju s penicilinom je kontrolni MRI pokazal zmanjšanje velikosti lezije s popolno ločljivostjo v 3 mesecih (Vogl in sod., 1993).

Diagnoza in zdravljenje nevrosifilisa v obliki Gummas zahteva celovit pristop, vključno s serološkim testiranjem, MRI in v nekaterih primerih za oceno presnovne aktivnosti lezij. V teh študijah je poudarjena potreba po zgodnjem odkrivanju in ustreznem zdravljenju, saj lahko nevrosifilis posnema druge bolezni in povzroči resne nevrološke zaplete.

Diagnostika Nevrosifilis

Diagnoza nevrosifilisa je zahtevna, zlasti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Zaznavanje DNA Treponema Pallidum v cerebrospinalni tekočini (CSF) s verižno reakcijo polimeraze (PCR) je pomemben vidik, čeprav PCR ne vedno zanesljivo odkrije nevrosifilisa, tudi z laboratorijskim laboratorijskim reaktivnim reaktivnim laboratorijem (VDRL) za CSF (Marra et al., 1996). Poleg tega diagnoza nevrosifilisa pri bolnikih, okuženih z virusom HIV z zgodnjim sifilisom, vključuje oceno več laboratorijskih testov, vključno z aglutinacijo delcev Treponema pallidum (TPPA), fluorescentno absorkcijo protiteles proti Treponema (FTA-ABS) in Imunoarno imunoasy za CSF. Pomembni napovedovalci nevrosifilisa so glavobol, vizualni simptomi, CD4 štejejo manj kot 500 celic/μl, in viremijo, kot je opredeljeno s številom HIV-1 RNA ≥50 kopij/ml (Dumaresq in sod., 2013).

Kljub težavam ostaja določitev seroloških in CSF meril ključna pri diagnozi nevrosifilisa. Pomembno je poudariti, da diagnoza simptomatskega nevrosifilisa zahteva skladnost s kliničnimi, serološkimi in SMW merili, medtem ko serološka in SMW merila zadostujejo za diagnosticiranje asimptomatskega nevrosifilisa (Gonzalez in sod., 2019). Nevrosifilis je pogostejši pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, in večina trenutne literature se osredotoča na to ogroženo skupino.

Pri bolnikih z nevrosifilisom je cerebrospinalna tekočina (CSF) pogosto nenormalna tako s pleocitozo kot z povišanimi koncentracijami beljakovin. Preizkus cerebrospinalne tekočine venerealne bolezni (VDRL) se na splošno šteje za zlati standard za specifičnost, vendar je prepoznana, da ima omejeno občutljivost. [10], [11]

Drugi preskusi cerebrospinalne tekočine, vključno s serološkimi testi, kot je hitri plazmi (RPR) [12], fluorescentna adsorpcija protiteles protiteles (FTA-ABS) [13] in test hemaglutinacije Treponema Pallidum[14] in molekularnimi testi, vključno s PCR [15] so bili ocenjeni za cerebrospinalno tekočino in imajo različno specifičnost in občutljivost za diagnozo nevrosifilisa.

Pri postavitvi antibiotikov in sočasne okužbe z virusom HIV so lahko klinične manifestacije nevrosifilisa raznolike, zaradi česar je diagnoza še posebej zahtevna. Napredna stopnja bolezni je lahko nepopravljiva, zato sta zgodnje odkrivanje in zdravljenje idealno. Pomembno je tudi upoštevati potrebo po nevropenetralnih antibiotikih pri zdravljenju (Hobbs in sod., 2018).

Ti podatki poudarjajo potrebo po visokem sumu na nevrosifilis in rutinski serološki presejalni presejalni pregledi pri bolnikih z nevrološkimi in psihiatričnimi simptomi, zlasti pri posameznikih [16] okuženo z virusom HIV.

Preboj za nevrosifilis

Lumbalna punktura (LP) ima ključno vlogo pri diagnozi nevrosifilisa, zlasti pri bolnikih z okužbo z virusom HIV in sifilisom brez nevroloških simptomov. Študija Ghanem in sod. (2009) so pokazali, da so merila, ki temeljijo na titru hitrega plazme (RPR) in števila celic CD4, namesto na merila, ki temeljijo na stopnji bolezni, izboljšala sposobnost prepoznavanja asimptomatskega nevrosifilisa. Določena merila, na primer LP pri bolnikih s poznim latentnim sifilisom ali sifilisom neznanega trajanja, ne glede na število celic CD4 ali titer RPR, lahko izboljšajo diagnozo asimptomatskega nevrosifilisa (Ghanem in sod., 2009).

Libois et al. (2007) so ugotovili, da so nevrološke manifestacije in serumski RPR povezani z nevrosifilisom. V multivariatni analizi je LOG2RPR ostal povezan z nevrosifilisom. Pri bolnikih brez nevroloških manifestacij se je tveganje za nevrosifilis postopoma povečalo s povečanjem LOG2RPR. Serumski RPR v višini 1/32 je bil opredeljen kot najboljša mejna točka za odločitev, ali bo izvedel LP (občutljivost 100%, specifičnost 40%) (Libois in sod., 2007).

Te študije poudarjajo potrebo po LP-ju za diagnosticiranje nevrosifilisa, zlasti pri bolnikih z okužbo z virusom HIV in sifilisom, tudi če nimajo nevroloških simptomov. Določitev natančnih meril za izvajanje LP lahko pomaga pri prepoznavanju asimptomatskega nevrosifilisa in preprečevanju kasnejših nevroloških zapletov. [17]

Po zdravljenju je treba bolnike slediti pri 3, 6, 9, 12 in 24 mesecih s serijskimi netreponemalnimi testi. 4-kratno zmanjšanje teh parametrov kaže na uspešno zdravljenje. [18]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza nevrosifilisa vključuje upoštevanje številnih bolezni, katerih simptomi in manifestacije se lahko prekrivajo s simptomi nevrosifilisa. To je potrebno za natančno diagnozo in predpisati ustrezno zdravljenje. Tu je nekaj stanj in bolezni, ki jih je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi nevrosifilisa:

1. virusni encefalitis in meningitis

Ta stanja imajo lahko podobno klinično predstavitev meningovaskularni nevrosifilis, vključno z glavoboli, vročino, oslabljeno zavestjo in meningealnimi znaki.

2. multiplo skleroza (MS)

MS lahko posnema nevrosifilis z nevrološkimi simptomi, kot so motnje vida, ataksija, parestezija in šibkost v okončinah.

3. Nevrološke manifestacije okužbe z virusom HIV

Zlasti v poznih fazah okužbe z virusom HIV, ko se lahko razvijejo demenca, povezana z virusom HIV ali encefalopatijo HIV, lahko simptomi spominjajo na nevrosifilis.

4. Lymska bolezen (nevroborelioza)

Ta bolezen, ki jo povzroča Borrelia, ki jo prenašajo klopi, se lahko manifestira tudi z meningitisom, radikulonevritisom in drugimi nevrološkimi simptomi.

5. Nevrosifilis pri bolnikih z latentnim sifilisom

Od latentnega sifilisa je treba razlikovati nevrosifilis, v katerem se v bolnikovi krvi najdejo protitelesa do patogena, vendar so nevrološki simptomi odsotni.

6. tuberkulozni meningitis

Za katerega je značilen kronični meningitis z lezijami možganskih membran, lahko posnema meningovaskularni nevrosifilis.

7. Primarni in metastatski možganski tumorji

Tumorji lahko povzročijo lokalizirane nevrološke simptome in vedenjske spremembe, ki spominjajo na nekatere oblike nevrosifilisa.

Metode diferencialne diagnoze:

Za diferencialno diagnozo se uporabljajo serološki testi za sifilis (na primer RPR in TPHA), analizo cerebrospinalne tekočine, MRI možganske možgane in specifični testi za izključitev drugih bolezni (npr. Preskusi HIV, testiranje Borrelioze).

Temeljita zgodovina, klinični pregled in celovit pregled omogočajo natančno diagnozo in izbrati ustrezno strategijo zdravljenja.

Zdravljenje Nevrosifilis

Zdravljenje nevrosifilisa običajno vključuje terapijo z antibiotiki, predvsem intravenski penicilin, ki je za to bolezen izbira antibiotika. Priporočila se lahko razlikujejo glede na regionalne protokole in značilnosti posameznih bolnikov, vendar splošne smernice za zdravljenje vključujejo naslednje:

1. Intravenski penicilin G: Standardni režim zdravljenja vključuje intravenski penicilin G pri visokih odmerkih. Na primer, en pogosto uporabljen režim vključuje dajanje 18-24 milijonov enot penicilina g na dan, razdeljeno na 3-4 milijone enot vsakih 4 ure za 10-14 dni. Natančen odmerek in trajanje zdravljenja se lahko razlikujeta.
2. Drugi antibiotiki: Za bolnike, ki so alergični na penicilin, se lahko upoštevajo alternativni režimi, vključno z doksiciklinom ali ceftriaksonom, čeprav penicilin ostaja prednostna možnost zaradi njegove visoke učinkovitosti.
3. Nadzor in nadaljnje ocenjevanje: po zdravljenju je treba redno izvajati serološke teste, da se spremljajo odziv na terapijo. To lahko vključuje ponavljajoče se preskuse krvi in cerebrospinalne tekočine v presledkih po zaključku zdravljenja.
4. Zdravljenje spolnih partnerjev: Pomembno je tudi zagotoviti, da se bolnikovi spolni partnerji preučijo in po potrebi zdravijo, da se prepreči širjenje okužbe.
5. Bolniki, okuženi z virusom HIV: Bolniki s sočasno okužbo HIV in sifilisa lahko zahtevajo posebna priporočila za zdravljenje in daljše spremljanje, ker lahko HIV vpliva na napredovanje in zdravljenje sifilisa.

Zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje nevrosifilisa sta ključnega pomena za preprečevanje dolgoročne nevrološke poškodbe in izboljšanje rezultatov bolnikov. Za določitev najboljšega načrta zdravljenja se vedno priporoča posvetovanje z nalezljivo boleznijo ali specialistom za spolno prenosljivo boleznijo.

Klinične smernice

Poudarki iz nemških smernic za diagnozo in zdravljenje nevrosifilisa, ki jih je objavilo nemško društvo za nevrologijo (DGN), ki so lahko koristne pri razumevanju pristopov k obvladovanju te bolezni:

1. Diagnostična merila: Verjetno nevrosifilis lahko diagnosticiramo na podlagi prisotnosti:
   • Subakutni ali kronični nevropsihiatrični simptomi.
   • Povečano število celic v cerebrospinalni tekočini (CSF) ali dokazi o motenju pregrade v krvi-CSF.
   • Pozitiven učinek antibiotične terapije proti nevrosifilisu na klinični potek in ugotovitve CSF.
   • Pozitiven test TPHA/TPPA ali FTA v serumu.
2. Priporočila za zdravljenje: Za zdravljenje nevrosifilisa priporočamo intravenski penicilin ali ceftriakson 14 dni. Kot kazalniki terapevtskega učinka je treba uporabiti klinične podatke, serumski titer VDRL in število celic CSF.
3. Ocena terapevtskega učinka: Normalizacija serumskega hitrega titra plazme (RPR) lahko natančno napoveduje uspeh zdravljenja v večini primerov, kar se lahko izogne potrebi po nadaljnji ledverni prebijanju v določenih primerih. Vendar pa je morda manj natančno pri napovedovanju uspeha zdravljenja pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, ki ne prejemajo protiretrovirusne terapije v primerjavi s tistimi, ki so.

Za podrobnejša priporočila in strategije kliničnega upravljanja se je treba posvetovati s celotnim besedilom smernic. Rusija ima lahko tudi svoje nacionalne smernice za zdravljenje nevrosifilisa, ki so na voljo prek strokovnih medicinskih društev ali na spletnih straneh zdravstvenega varstva.

Napoved

Prognoza nevrosifilisa je odvisna od več dejavnikov, vključno s stopnjo bolezni v času začetka zdravljenja, prisotnosti sočasnih okužb (npr. HIV) ter pravočasnostjo in ustreznostjo terapije. Na splošno lahko zgodnja diagnoza in ustrezno zdravljenje znatno izboljšata prognozo.

Z zgodnjim zdravljenjem.

• Zgodnje odkrivanje in zdravljenje nevrosifilisa, zlasti v asimptomatski ali zgodnji simptomatski fazi, običajno povzroči popolno ozdravitev ali znatno izboljšanje kliničnih simptomov.
• Okrevanje po zdravljenju je lahko končano, vendar lahko nekateri bolniki občutijo preostale simptome, še posebej, če se zdravljenje začne pozno v bolezenskem procesu.

S poznim zdravljenjem.

• Pozno začetek zdravljenja lahko privede do nepopravljive nevrološke škode, vključno z demenco, osebnostnimi spremembami, vidnimi in slušnimi okvarami, koordinacijo in motnje gibanja. V takih primerih prognoza postane manj ugodna.
• Tabes dorsalis in progresivna paraliza sta obliki poznega nevrosifilisa, ki jih je težko zdraviti, bolniki pa so pogosto prepuščeni pomembnim omejitvam.

Okužba s HIV in nevrosifilis

• Bolniki z virusom HIV in nevrosifilisom imajo lahko hujši potek bolezni in slabšo prognozo zaradi imunosupresije. V takih primerih sta pomembna skrbna medicinska spremljanja in agresivna terapija z antibiotiki.

Pomen spremljanja

• Redno spremljanje bolnikov po zdravljenju je potrebno za oceno učinkovitosti terapije in zgodnjega odkrivanja možnih recidivov.

Na splošno se prognoza v nevrosifilisu izboljša z zgodnjo diagnozo in začetkom zdravljenja. Vendar pa lahko tudi s pravočasnim zdravljenjem nekatere oblike nevrosifilisa zapustijo trajne ali trajne nevrološke posledice.

Seznam študij, povezanih s preučevanjem nevrosifilisa

1. "Neurosiphilis" - Avtorji: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Ta članek pregleduje klinično predstavitev, diagnozo in zdravljenje nevrosifilisa ter razpravlja o vlogi ledvene punkcije v zgodnjih fazah okužbe.
2. "Posodobitev o nevrosifilisu" - C. Marra (2009). Ta članek ponuja kritičen pregled nedavnih raziskav o diagnozi, kliničnih manifestacijah, dejavnikih tveganja in upravljanju nevrosifilisa.
3. "Nevrosifilis in vpliv okužbe s HIV." - Avtorji: E Ho, S Spudich (2015). Pregled klinične predstavitve, diagnostičnih laboratorijskih ugotovitev, zdravljenja in upravljanja nevrosifilisa s poudarkom na vplivu okužbe z virusom HIV.
4. "Nevrosifilis pri bolnikih z virusom HIV" - E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Pregled zapletov sifilisa, zlasti nevrosifilisa, pri bolnikih z virusom HIV.
5. "Posodobljen pregled nedavnega napredka v nevrosifilisu" - Avtorji: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Najnovejši pregled nevrosifilisa, vključno z epidemiologijo, kliničnimi manifestacijami, laboratorijskimi ugotovitvami, komorbidnostmi, diagnozo, zdravljenjem, prognozo in večjimi študijami.

Literatura

• BUTOV, Y. S. Dermatovenerology. Nacionalni vodnik. Kratka izdaja / Uredil Y. S. Butov, Y. K. Skripkin, O. L. Ivanov. - Moskva: Geotar-media, 2020.