Nevrosifilis

Nevrosifilis je oblika sifilisa, nalezljive bolezni, ki jo povzroča bakterija Treponema pallidum. Za to obliko je značilna poškodba živčnega sistema z bakterijo in se lahko razvije v kateri koli fazi bolezni. Nevrosifilis se lahko kaže na različne načine, vključno z meningitisom, poškodbami hrbtenjače in možganov ter poškodbami živcev.

Okužba poteka v več fazah, začenši s primarnim sifilisom, za katerega je značilen pojav trde, neboleče razjede na mestu vstopa bakterije. Sekundarni sifilis se lahko kaže s kožnim izpuščajem, lezijami sluznice in drugimi simptomi. Če se sifilis ne zdravi, lahko napreduje v latentno fazo, ki lahko sčasoma povzroči terciarni sifilis s poškodbo srca, krvnih žil, oči, kosti in živčnega sistema, vključno z razvojem nevrosifilisa.[1]

Simptomi nevrosifilisa se lahko razlikujejo od blagih do hudih in vključujejo glavobole, omotico, vedenjske spremembe, paralizo, šibkost udov, motnje vida, težave s spominom in koordinacijo ter duševne spremembe. Diagnoza nevrosifilisa vključuje analizo cerebrospinalne tekočine, serološke preiskave za sifilis in nevrološki pregled.

Zdravljenje nevrosifilisa običajno vključuje antibiotike, predvsem intravenske peniciline, ki trajajo več tednov. Zgodnje odkrivanje in zdravljenje sifilisa lahko prepreči razvoj nevrosifilisa in drugih resnih posledic bolezni.

Epidemiologija

Pred pojavom antibiotikov je bil nevrosifilis pogost in se je pojavil pri 25-35 odstotkih bolnikov s sifilisom. Zdaj se pogosteje pojavlja pri bolnikih z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV), zlasti pri tistih, ki se ne zdravijo, imajo nizko število CD4+ ali zaznavne ravni HIV RNA. Kljub temu so zgodnje oblike nevrosifilisa pogostejše kot kasnejše oblike. Tvegano spolno vedenje naredi ljudi ranljive za sifilis in HIV. Tako je nevrosifilis pogostejši pri ljudeh, ki so tudi izpostavljeni visokemu tveganju za HIV. [2],[3]

Tveganje za nevrosifilis je 2- do 3-krat večje pri belcih kot pri črncih in 2-krat pogostejše pri moških kot pri ženskah.

V nekaterih delih Afrike je lahko pojavnost približno 2.300 primerov na 100.000 prebivalcev.[4]

Patogeneza

Patogeneza nevrosifilisa vključuje več ključnih korakov, od vdora bakterije Treponema pallidum v telo do razvoja nevroloških lezij. Tu so glavni vidiki patogeneze nevrosifilisa:

Invazija Treponema pallidum

• Vstop skozi sluznice ali kožo : Primarni stik z bakterijo običajno nastane preko mikrotravm na sluznicah ali koži med spolnim stikom.
• Širjenje po telesu: Ko je napaden, se T. Pallidum hitro širi po krvnem obtoku in limfnem sistemu, kar mu omogoči, da doseže centralni živčni sistem (CNS).[5]

Penetracija CNS

• Zgodnje prodiranje : T. Pallidum lahko prodre v osrednji živčni sistem zgodaj v okužbi, kar lahko privede do asimptomatskega nevrosifilisa ali zgodnjih oblik simptomatskega nevrosifilisa.[6]
• Obvod imunskega sistema : Bakterija ima edinstvene mehanizme, ki ji omogočajo, da se izogne ​​imunskemu odzivu gostitelja, kar daje prednost njenemu preživetju in razmnoževanju v CNS.

Vnetni odziv

• Imunski odziv : infiltracija CŽS s T. Pallidum povzroči imunski odziv, za katerega je značilno vnetje možganskih membran, možganskih žil in možganskega parenhima.
• Tvorba dlesni : V poznejših fazah nevrosifilisa se lahko pojavijo tvorba gume, granulomatozni noduli, ki lahko povzročijo uničenje tkiva in disfunkcijo CNS.

Poškodbe CNS

• Meningovaskularni nevrosifilis : Vnetje krvnih žil v možganih lahko povzroči ishemijo in možgansko kap.
• Parenhimatozni nevrosifilis (progresivna paraliza in tabes dorsalis) : Neposredna poškodba živčnega tkiva z bakterijo in vnetnim odzivom povzroči degeneracijo živčnih celic, spremembe v možganskem parenhimu in hrbtenjači.
• Nevrodegeneracija : Kronično vnetje in poškodbe živčnega tkiva lahko povzročijo nevrodegenerativne spremembe, podobne tistim pri nevrodegenerativnih boleznih.

Vpliv HIV

• Pospešena patogeneza : Nevrosifilis lahko pri bolnikih z okužbo s HIV napreduje hitreje zaradi zmanjšane imunske obrambe, kar poveča tveganje za razvoj hude bolezni.

Patogeneza nevrosifilisa je zapletena in vključuje interakcijo med patogenom, imunskim sistemom gostitelja in nevrološkim sistemom. Učinkovito zdravljenje zahteva pravočasno odkrivanje in ustrezno antibiotično terapijo za preprečitev nadaljnjih poškodb osrednjega živčevja.

Simptomi Nevrosifilis

Nevrosifilis je razdeljen na zgodnji in pozni sifilis. Cerebrospinalna tekočina (CSF), cerebralne membrane in vaskularne strukture so prizadete v zgodnjih fazah nevrosifilisa in v pozni fazi; prizadeto je možgansko tkivo in parenhim hrbtenjače. Tako se nevrosifilis lahko kaže z različnimi simptomi.

Nevrosifilis se lahko kaže z različnimi simptomi, odvisno od stopnje bolezni. Tukaj je nekaj tipičnih simptomov, ki temeljijo na nedavnih raziskavah:

1. Nevrološki simptomi :

   • glavobol
   • Tinitus (zvenenje v ušesih).
   • Okvara vida.
   • Ataksija (motnja koordinacije gibov).
   • Šibkost nog.
   • Analna inkontinenca (Chang et al., 2011).

2. Psihiatrični in kognitivni simptomi :

   • Osebnostne spremembe.
   • Paranoične blodnje.
   • Zvočne in vidne halucinacije.
   • Motnje spomina in sposobnosti abstraktnega mišljenja (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Simptomi poznega nevrosifilisa lahko vključujejo demenco, tabes dorsalis (lezije posteriornih stebrov hrbtenjače), splošno paralizo, senzorično ataksijo ali disfunkcijo črevesja/mehurja (Marra, 2009).

Specifične diagnostične metode vključujejo serološke preiskave (testa RPR in TPPA) in analizo cerebrospinalne tekočine (likvorja) za potrditev diagnoze nevrosifilisa. Zdravljenje običajno vključuje antibiotike, kot je benzilpenicilin, ki je lahko uspešen v približno 75 % primerov (Chang et al., 2011).

Pomembno je omeniti, da lahko nevrosifilis posnema številne psihiatrične motnje in ga je treba upoštevati kot možno diagnozo pri bolnikih z nepričakovanimi psihiatričnimi simptomi, zlasti s hitro napredujočim kognitivnim upadom (Sobhan et al., 2004).

Lenin je imel nevrosifilis

Informacije o zdravju zgodovinskih osebnosti, vključno z Vladimirjem Leninom, pogosto temeljijo na anekdotičnih dokazih, domnevah in špekulacijah. Ali je Lenin trpel za nevrosifilisom, je predmet razprave med zgodovinarji in medicinskimi strokovnjaki. Nekateri viri trdijo, da je imel Lenin simptome, ki bi lahko kazali na prisotnost nevrosifilisa, vključno z njegovimi resnimi zdravstvenimi težavami v zadnjih letih življenja, kot je več kapi in delna paraliza.

Vendar je za to malo dokazov in številni raziskovalci oporekajo tej teoriji in nakazujejo druge vzroke za njegove zdravstvene težave, vključno z morebitno zastrupitvijo, genetskimi boleznimi ali drugimi nevrološkimi stanji. Ni nobenih uradnih medicinskih dokumentov ali prepričljivih dokazov, ki bi podprli Leninovo diagnozo nevrosifilisa, večina tega, kar je na voljo, temelji na omejenih medicinskih informacijah in posmrtni analizi njegovega zdravja.

Pomembno je omeniti, da je treba medicinske diagnoze zgodovinskih osebnosti obravnavati previdno, zlasti če temeljijo na omejenih podatkih in niso podprte z zanesljivimi zdravstvenimi dokumenti. Zato je treba vse trditve o Leninovih boleznih, vključno z nevrosifilisom, obravnavati kot hipotetične in ne dokončno potrjene.

Faze

Nezdravljeni sifilis se razvije v štirih fazah: primarni, sekundarni, latentni in terciarni. Za primarni sifilis je značilna tipična neboleča sifilitična razjeda, imenovana šanker, ki se pojavi na območju inokulacije po inkubacijski dobi, ki traja 2-3 tedne. Sekundarni sifilis se pojavi tedne ali mesece pozneje pri skoraj 25 % nezdravljenih bolnikov, limfadenopatija, motnje v prebavilih in opazimo spremembe centralnega živčnega sistema. Ob koncu latentnega obdobja se terciarni sifilis razvije pri 25% nezdravljenih bolnikov. Terciarni sifilis se pojavi 1-30 let po primarni okužbi. Ta vnetna bolezen počasi napreduje kot nevrosifilis ali gumozni sifilis. [7],[8]

Stopnje nevrosifilisa so tesno povezane s splošnimi stopnjami sifilisa, ker se nevrosifilis lahko razvije v kateri koli od teh stopenj, če okužba s Treponema pallidum prodre v centralni živčni sistem. Tukaj je kratek opis stopenj sifilisa in morebitnih nevroloških manifestacij, povezanih z njimi:

Primarni sifilis

V tej fazi na mestu vstopa bakterije nastane trda, neboleča razjeda (šanker). V redkih primerih lahko primarni sifilis spremlja meningitis, ki je zgodnja oblika nevrosifilisa.[9]

Sekundarni sifilis

Za to stopnjo so značilni obsežen izpuščaj, lezije sluznice in limfadenopatija. Nevrosifilis se na tej stopnji lahko kaže kot meningitis, meningovaskularni nevrosifilis in zgodnji znaki parenhimatoznega nevrosifilisa, kot so blaga kognitivna okvara ali vedenjske spremembe.

Latentni sifilis

V tej fazi se okužba klinično ne manifestira, vendar bakterija ostane v telesu. Nevrosifilis se lahko še vedno razvije na tej stopnji, pogosto brez očitnih simptomov, zaradi česar ga je težko diagnosticirati brez posebnih testov.

Terciarni sifilis

To je pozna stopnja bolezni, ki se lahko razvije mnogo let po začetni okužbi. Nevrosifilis se na tej stopnji lahko kaže kot gumatozni nevrosifilis, progresivna paraliza (generalna paraliza) in tabes dorsalis.

Pomembno je omeniti, da se lahko nevrosifilis razvije v kateri koli fazi sifilisa in ne sledi vedno progresivnemu vrstnemu redu stopenj celotne bolezni. Zgodnja diagnoza in zdravljenje sifilisa je ključnega pomena za preprečevanje razvoja nevrosifilisa in drugih resnih zapletov.

Obrazci

Nevrosifilis se lahko kaže v različnih oblikah, odvisno od prizadetih delov živčnega sistema in obsega bolezni. Tu so glavne oblike nevrosifilisa:

1. Asimptomatski nevrosifilis.

• To je najpogostejša oblika, ki se pojavi pred razvojem simptomatskega sifilisa.
• Bolniki se ne zavedajo, da so prizadeti in nimajo nobenih znakov nevrološke bolezni.
• Opredeljen je s prisotnostjo nenormalnosti cerebrospinalne tekočine pri bolniku s serološkimi znaki sifilisa, vendar brez nevroloških simptomov.
• Pred pojavom penicilina je bila diagnoza VNS pomembna pri napovedovanju prognoze in izidov bolnikov glede na nevrološke posledice sifilisa.

2. Meningovaskularni nevrosifilis

Meningovaskularni nevrosifilis je redka oblika zgodnjega nevrosifilisa, ki povzroča infekcijski arteritis in ishemični infarkt. To stanje se lahko pojavi pri mladih bolnikih z nekaj primeri možganske krvavitve, zlasti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskularni nevrosifilis lahko diagnosticiramo na podlagi kliničnih znakov ter analize krvi in ​​likvorja. Magnetna resonančna angiografija lahko pokaže nepravilnosti bazilarne arterije, kar je značilno za to stanje (Gállego et al., 1994).

Zanimivo je, da se je pojavnost meningovaskularnega sifilisa povečala (38,5 % vseh primerov nevrosifilisa), ishemična možganska kap s posebno klinično sliko pa je dobro znan zaplet meningovaskularnega sifilisa (Pezzini et al., 2001). Slikanje žilne stene z visoko ločljivostjo (HR-VWI) je ena od tehnik, ki se uporablja za neposredno vizualizacijo žilne stene. V redkem primeru meningovaskularnega nevrosifilisa, kjer je bil vaskulitis intrakranialnih arterij ovrednoten s HR-VWI, so se bolnikovi simptomi postopoma izboljšali po zdravljenju z intravenskim penicilinom G in peroralnimi antitrombocitnimi sredstvi (Inui et al., 2021).

Meningovaskularni nevrosifilis je diferencialna diagnoza pri mladih bolnikih z možganskim infarktom, zlasti pri bolnikih, okuženih s HIV. Pravilno in pravočasno zdravljenje lahko zaustavi napredovanje in po možnosti izboljša simptomatologijo. Diagnozo in spremljanje izboljšanja je mogoče spremljati s slikanjem intrakranialne arterijske stene z MRI s kontrastom (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenhimatozni nevrosifilis

Parenhimatozni nevrosifilis je oblika nevrosifilisa, pri kateri je prizadet parenhim možganov in hrbtenjače. Ta oblika bolezni se lahko pojavi nekaj let ali celo desetletij po primarni okužbi s sifilisom. Parenhimatozni nevrosifilis spada v dve glavni kategoriji: progresivna paraliza (generalna paraliza) in tabes dorsalis.

Progresivna paraliza (generalna paraliza).

Progresivna paraliza je najhujša oblika parenhimatoznega nevrosifilisa. Prizadene možgane in je značilno postopno poslabšanje kognitivnih funkcij, kar vodi v demenco. Med simptomi progresivne paralize so:

• Duševne spremembe, vključno s spremembami osebnosti, izgubo kritičnega mišljenja, apatijo ali manijo.
• Motnje govora, kot je jecljanje, težave pri oblikovanju misli.
• Tremor rok in obraza, zlasti značilen "paralitični tremor".
• Motnje gibanja, šibkost.
• Spremembe vida, možen razvoj Argyll-Robertsonovega sindroma, pri katerem se zenica ne odziva na svetlobo, vendar je odziv na bližino ohranjen.

Bolečine v hrbtu

Tabes dorsalis prizadene zadnje stebre hrbtenjače in korenine zadnjih živcev, kar povzroči degeneracijo živčnega sistema. Simptomi tabes dorsalis vključujejo:

• Huda bolečina v nogah, križu, trebuhu, ki je lahko podobna napadu.
• Senzorične motnje, zlasti v spodnjih okončinah, kar povzroči izgubo občutka za bolečino in temperaturo.
• Ataksija - motena koordinacija gibov, zlasti v temi.
• Odsotnost kolenskega in Ahilovega refleksa.
• Disfunkcija medeničnega organa.
• Razvoj artropatije (uničenje sklepov) zaradi izgube občutka.

Diagnoza parenhimatoznega nevrosifilisa vključuje serološke teste za sifilis, analizo cerebrospinalne tekočine in nevrološki pregled. Zdravljenje je običajno sestavljeno iz dolgotrajnih ciklov antibiotikov, predvsem intravenskega penicilina. Zgodnja diagnoza in zdravljenje lahko upočasnita napredovanje bolezni, vendar je že nastala poškodba živčnega sistema pogosto nepopravljiva.

4. žariščni nevrosifilis.

• Poškodbe določenih delov živčnega sistema, ki lahko povzročijo žariščne nevrološke simptome, kot so paraliza, okvara vida, okvara sluha itd.

5. Zgodnji nevrosifilis

Zgodnji nevrosifilis je okužba osrednjega živčnega sistema s Treponema pallidum, ki se lahko pojavi v kateri koli fazi sifilisa, vključno z najzgodnejšimi fazami. Zgodnja oblika nevrosifilisa vključuje predvsem cerebralne membrane, cerebrospinalno tekočino in žile možganov ali hrbtenjače. Klinične manifestacije lahko vključujejo asimptomatski nevrosifilis, akutni sifilični meningitis, meningovaskularni sifilis in s sifilisom povezan uveitis, ki lahko spremlja tudi zgodnji nevrosifilis (Marra, 2009). Incidenca nevrosifilisa je povečana pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, zlasti med moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM), zaradi česar je ta skupina še posebej ranljiva za razvoj zgodnjega nevrosifilisa (Flood et al., 1998).

Diagnoza nevrosifilisa zahteva klinično, serološko analizo in analizo cerebrospinalne tekočine, medtem ko zdravljenje vključuje antibiotično terapijo, običajno intravenski penicilin. Pomembno je opozoriti, da se lahko nevrosifilis razvije tudi ob ustrezni terapiji v zgodnjih fazah sifilisa pri nekaterih bolnikih, zlasti tistih, ki živijo s HIV (Johns, Tierney in Felsenstein, 1987).

Glede na porast primerov sifilisa v zadnjih letih, zlasti med s HIV okuženimi MSM, sta profilaksa sifilisa in zgodnja diagnoza nevrosifilisa ključnega pomena za preprečevanje razvoja in napredovanja te bolezni. Pomembno je temeljito oceniti bolnike s sifilisom glede nevroloških, oftalmoloških in avdioloških simptomov in znakov ter nizkega praga za diagnostično lumbalno punkcijo, da se izključi diagnoza nevrosifilisa, da se zagotovi ustrezno in pravočasno zdravljenje.

6. Pozni nevrosifilis

Pozni nevrosifilis je oblika nevrosifilisa, ki se lahko pojavi v kateri koli fazi bolezni sifilisa, vključno z najzgodnejšimi fazami. Zgodnje oblike nevrosifilisa prizadenejo predvsem možganske membrane, cerebrospinalno tekočino in krvne žile možganov ali hrbtenjače. Pozne oblike nevrosifilisa prizadenejo predvsem parenhim možganov in hrbtenjače. Uveitis in izguba sluha, povezana s sifilisom, sta najpogostejša v zgodnjih fazah bolezni in lahko spremljata zgodnji nevrosifilis. Zdravljenje očesne bolezni in izgube sluha, povezanih s sifilisom, je enako kot pri nevrosifilisu. Nevrosifilis je pogostejši pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, in veliko novejše literature se nanaša na to ogroženo skupino. Ta članek nudi kritičen pregled novejše literature o diagnozi, kliničnih ugotovitvah, dejavnikih tveganja in obvladovanju nevrosifilisa (Marra, 2009).

Opisani so primeri nevrosifilisa pri populaciji z visoko stopnjo sočasne okužbe s sifilisom in virusom HIV v San Franciscu od leta 1985 do 1992. Nevrosifilis je bil definiran z novo reaktivnostjo cerebrospinalne tekočine VDRL; Identificiranih je bilo 117 bolnikov z nevrosifilisom. Povprečna starost je bila 39 let, 91 % je bilo moških, 74 (63 %) belcev in 75 (64 %) okuženih z virusom HIV. Osemintrideset (33 %) je imelo zgodnje simptomatske sindrome nevrosifilisa. Šest (5 %) jih je imelo pozni nevrosifilis (Flood et al., 1998).

Predstavljeni so primeri nevrosifilisa s hudimi nevropsihiatričnimi simptomi pri nekompromitiranih bolnikih, ki dokazujejo, da je tudi z zgodnjim zdravljenjem z antibiotiki možen razvoj poznih oblik bolezni, ki zahtevajo skrbno izbiro zdravljenja in diagnozo v poznih fazah (Jantzen et al., 2012).

Te študije poudarjajo potrebo po ozaveščenosti o poznem nastopu nevrosifilisa kot možni diagnozi pri bolnikih z ustrezno klinično sliko, zlasti pri osebah, okuženih z virusom HIV, ter pomen zgodnje diagnoze in zdravljenja za preprečevanje resnih posledic.

7. Latentni nevrosifilis

Latentni nevrosifilis je oblika sifilisa, ki prizadene centralni živčni sistem (CNS) brez očitnih kliničnih simptomov. To stanje se lahko razvije pri ljudeh z latentnim sifilisom, vključno s tistimi, okuženimi z virusom HIV. Pomembno je omeniti, da se nevrosifilis lahko razvije v kateri koli fazi bolezni, tudi v zgodnjih fazah. Diagnoza in zdravljenje latentnega nevrosifilisa zahteva posebno pozornost, vključno z analizo cerebrospinalne tekočine (CSF) za potrditev diagnoze. Tukaj je nekaj ključnih točk trenutnih raziskav na to temo:

1. Študija je pokazala, da je pri bolnikih, okuženih s HIV, z latentnim sifilisom, prevalenca potrjenega nevrosifilisa (reaktivni test Laboratorija za raziskave spolnih bolezni (VDRL) v cerebrospinalni tekočini) 9,1 %. To poudarja potrebo po skrbnem presejanju in diagnozi nevrosifilisa pri tej skupini bolnikov (Holtom et al., 1992).
2. Opisani so bili primeri nevrosifilisa po zdravljenju latentnega sifilisa z benzatinpenicilinom. To podpira podatke, da standardni odmerki niti benzatinpenicilina niti prokainpenicilina ne zagotavljajo treponemicidnih koncentracij penicilina v cerebrospinalni tekočini. Učinkovito zdravljenje nevrosifilisa je mogoče doseči z intravenskim dajanjem benzilpenicilina (Jørgensen et al., 1986).
3. Trenutni klinični spekter nevrosifilisa pri bolnikih brez imunske pomanjkljivosti vključuje meningovaskularne, meningealne in splošne paralitične oblike. V primerjavi s predantibiotsko dobo se zmanjša incidenca poznih oblik nevrosifilisa, predvsem tabes dorsalis. Nespecifične ugotovitve nevrološkega slikanja in boljši rezultati za zgodnje oblike poudarjajo pomen zgodnje diagnoze in zdravljenja (Conde-Sendín et al., 2004).

Te študije poudarjajo pomen skrbnega spremljanja in diagnosticiranja nevrosifilisa, zlasti pri bolnikih z latentnim sifilisom in tistih, okuženih z virusom HIV. Zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje lahko preprečita razvoj resnih in nepopravljivih nevroloških posledic.

8. Gumizni nevrosifilis.

Gumozni nevrosifilis je oblika terciarnega sifilisa, za katero je značilno počasno napredujoče vnetje in tvorba granulomov, ki segajo od mikroskopskih lezij do velikih tumorjem podobnih mas. Čeprav kožne, mukozne in kostne gumozne lezije niso neobičajne, je nevrosifilis v obliki gum redek. Uporaba pozitronske emisijske tomografije (PET) s F18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukozo (FDG) je učinkovita pri ocenjevanju presnovne aktivnosti možganskih mas, zlasti za usmerjanje biopsije in razvrščanje gliomov. Vendar pa vnetna narava lezij, kot so nevrosifilitične gume, predstavlja izziv za diagnostične načine, vključno s CT, MRI in PET. Ker FDG ni specifičen marker za malignost, lahko nevrosifilična guma posnema gliom visoke stopnje, tako da kaže intenziven privzem FDG, kar je možna diagnostična napaka (Lin et al., 2009).

Opisan je tudi primer gumatozne nevrosifilične lezije tretjega kranialnega živca, potrjenega z izvidi MR. 44-letna ženska je imela dvojni vid in glavobole na desni strani. MRI je pokazala lezije zgornjega dela možganskega debla in tretjega kranialnega živca s kontrastom. Serološke preiskave in lumbalna punkcija so pokazale prisotnost aktivnega sifilisa. Po intravenskem zdravljenju s penicilinom G so kontrolne MRI pokazale zmanjšanje velikosti lezije s popolno razrešitvijo v 3 mesecih (Vogl et al., 1993).

Diagnoza in zdravljenje nevrosifilisa v obliki gum zahteva celovit pristop, vključno s serološkim testiranjem, MRI in v nekaterih primerih PET za oceno presnovne aktivnosti lezij. V teh študijah je poudarjena potreba po zgodnjem odkrivanju in ustreznem zdravljenju, saj lahko nevrosifilis posnema druge bolezni in povzroči resne nevrološke zaplete.

Diagnostika Nevrosifilis

Diagnoza nevrosifilisa je zahtevna, zlasti pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Odkrivanje DNK bakterije Treponema pallidum v cerebrospinalni tekočini (CSF) z verižno reakcijo s polimerazo (PCR) je pomemben vidik, čeprav PCR ne odkrije vedno zanesljivo nevrosifilisa, tudi z laboratorijskim reaktivnim testom Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) za CSF (Marra et al.., 1996). Poleg tega diagnoza nevrosifilisa pri s HIV okuženih bolnikih z zgodnjim sifilisom vključuje oceno več laboratorijskih testov, vključno z aglutinacijo delcev Treponema pallidum (TPPA), absorbanco fluorescentnih treponemskih protiteles (FTA-ABS) in linearnim imunskim testom INNO-LIA za sifilis za analizo vzorcev CSF. Pomembni napovedovalci nevrosifilisa so glavobol, vizualni simptomi, število CD4 manj kot 500 celic/μl in viremija, kot je opredeljeno s številom HIV-1 RNA ≥50 kopij/ml (Dumaresq et al., 2013).

Kljub težavam ostaja določanje seroloških in likvorskih meril ključno pri diagnozi nevrosifilisa. Pomembno je poudariti, da diagnoza simptomatskega nevrosifilisa zahteva skladnost s kliničnimi, serološkimi in merili SMW, medtem ko serološka merila in merila SMW zadoščajo za diagnosticiranje asimptomatskega nevrosifilisa (Gonzalez et al., 2019). Nevrosifilis je pogostejši pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, in večina trenutne literature se osredotoča na to rizično skupino.

Pri bolnikih z nevrosifilisom je cerebrospinalna tekočina (cerebrospinalna tekočina) pogosto nenormalna s pleocitozo in povišanimi koncentracijami beljakovin. Test cerebrospinalne tekočine v Laboratoriju za raziskave spolnih bolezni (VDRL) na splošno velja za zlati standard za specifičnost, vendar ima omejeno občutljivost. [10],[11]

Drugi testi cerebrospinalne tekočine, vključno s serološkimi testi, kot so hitri plazemski reagin (RPR) [12], fluorescentna adsorpcija treponemskih protiteles (FTA-ABS) [13]in test hemaglutinacije Treponema pallidum[14] ter molekularni testi, vključno s PCR, [15]so bili ovrednoteni za cerebrospinalno tekočino in imajo različno specifičnost in občutljivost za diagnoza nevrosifilisa.

Klinični znaki nevrosifilisa so lahko različni pri zdravljenju z antibiotiki in sočasno okužbo s HIV, zaradi česar je diagnoza še posebej zahtevna. Napredovana stopnja bolezni je lahko ireverzibilna, zato sta zgodnje odkrivanje in zdravljenje idealna. Pomembno je tudi upoštevati potrebo po nevropenetrativnih antibiotikih pri zdravljenju (Hobbs et al., 2018).

Ti podatki poudarjajo potrebo po visokem sumu na nevrosifilis in rutinskem serološkem pregledu pri bolnikih z nevrološkimi in psihiatričnimi simptomi, zlasti pri posameznikih, [16]okuženih z virusom HIV.

Punkcija za nevrosifilis

Lumbalna punkcija (LP) ima ključno vlogo pri diagnostiki nevrosifilisa, zlasti pri bolnikih z okužbo s HIV in sifilisom brez nevroloških simptomov. Študija Ghanema et al. (2009) so pokazali, da so merila, ki temeljijo na titru hitrega reagina v plazmi (RPR) in številu celic CD4, namesto meril, ki temeljijo na stopnji bolezni, izboljšala sposobnost prepoznavanja asimptomatskega nevrosifilisa. Določena merila, kot je LP pri bolnikih s poznim latentnim sifilisom ali sifilisom neznanega trajanja, ne glede na število celic CD4 ali titer RPR, lahko izboljšajo diagnozo asimptomatskega nevrosifilisa (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) so ugotovili, da so nevrološke manifestacije in serumski RPR povezani z nevrosifilisom. V multivariatni analizi je log2RPR ostal povezan z nevrosifilisom. Pri bolnikih brez nevroloških manifestacij se je tveganje za nevrosifilis postopoma povečevalo z naraščanjem log2RPR. Serumski RPR 1/32 je bil opredeljen kot najboljša mejna točka za odločitev o izvedbi LP (občutljivost 100 %, specifičnost 40 %) (Libois et al., 2007).

Te študije poudarjajo potrebo po LP za diagnosticiranje nevrosifilisa, zlasti pri bolnikih z okužbo s HIV in sifilisom, tudi če nimajo nevroloških simptomov. Opredelitev natančnih meril za izvajanje LP lahko pomaga pri prepoznavanju asimptomatskega nevrosifilisa in preprečevanju kasnejših nevroloških zapletov.[17]

Bolnike je treba po zdravljenju spremljati po 3, 6, 9, 12 in 24 mesecih s serijskimi netreponemskimi testi. 4-kratno zmanjšanje teh parametrov kaže na uspešno zdravljenje.[18]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza nevrosifilisa vključuje upoštevanje številnih bolezni, katerih simptomi in manifestacije se lahko prekrivajo s simptomi nevrosifilisa. To je potrebno za natančno diagnozo in predpisovanje ustreznega zdravljenja. Tukaj je nekaj stanj in bolezni, ki jih je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi nevrosifilisa:

1. Virusni encefalitis in meningitis

Ta stanja imajo lahko podobno klinično sliko kot meningovaskularni nevrosifilis, vključno z glavoboli, zvišano telesno temperaturo, motnjami zavesti in meningealnimi znaki.

2. Multipla skleroza (MS)

MS lahko posnema nevrosifilis z nevrološkimi simptomi, kot so motnje vida, ataksija, parestezije in šibkost v okončinah.

3. Nevrološke manifestacije okužbe s HIV

Še posebej v poznih fazah okužbe s HIV, ko se lahko razvije demenca, povezana s HIV, ali HIV encefalopatija, katere simptomi so lahko podobni nevrosifilisu.

4. Lymska borelioza (nevroborelioza)

Ta bolezen, ki jo povzročajo borelije, ki jih prenašajo klopi, se lahko kaže tudi z meningitisom, radikulonevritisom in drugimi nevrološkimi simptomi.

5. Nevrosifilis pri bolnikih z latentnim sifilisom

Nevrosifilis je treba razlikovati od latentnega sifilisa, pri katerem so protitelesa proti patogenu najdena v bolnikovi krvi, vendar so nevrološki simptomi odsotni.

6. Tuberkulozni meningitis

Za katerega je značilen kronični meningitis z lezijami možganskih membran, lahko posnema meningovaskularni nevrosifilis.

7. Primarni in metastatski možganski tumorji

Tumorji lahko povzročijo lokalizirane nevrološke simptome in vedenjske spremembe, ki spominjajo na nekatere oblike nevrosifilisa.

Metode diferencialne diagnoze:

Za diferencialno diagnozo se uporabljajo serološke preiskave za sifilis (kot sta RPR in TPHA), analiza cerebrospinalne tekočine, MRI možganov in specifični testi za izključitev drugih bolezni (npr. Testi za HIV, testiranje za boreliozo).

Temeljito zbiranje anamneze, klinični pregled in celovit pregled vam omogočajo, da ugotovite natančno diagnozo in izberete ustrezno strategijo zdravljenja.

Zdravljenje Nevrosifilis

Zdravljenje nevrosifilisa običajno vključuje antibiotično terapijo, predvsem intravenski penicilin, ki je antibiotik izbora pri tej bolezni. Priporočila se lahko razlikujejo glede na regionalne protokole in značilnosti posameznega bolnika, vendar splošne smernice za zdravljenje vključujejo naslednje:

1. Intravenski penicilin G : standardni režim zdravljenja vključuje intravenski penicilin G v velikih odmerkih. Na primer, en običajno uporabljen režim vključuje dajanje 18-24 milijonov enot penicilina G na dan, razdeljenih na 3-4 milijone enot vsake 4 ure 10-14 dni. Točen odmerek in trajanje zdravljenja se lahko razlikujeta.
2. Drugi antibiotiki : Pri bolnikih, ki so alergični na penicilin, lahko razmislimo o alternativnih režimih, vključno z doksiciklinom ali ceftriaksonom, čeprav penicilin ostaja prednostna možnost zaradi svoje visoke učinkovitosti.
3. Nadzor in nadaljnja ocena : Po zdravljenju je treba redno izvajati serološke teste za spremljanje odziva na zdravljenje. To lahko vključuje ponovne preiskave krvi in ​​cerebrospinalne tekočine v intervalih po končanem zdravljenju.
4. Zdravljenje spolnih partnerjev : Pomembno je tudi zagotoviti, da so bolnikovi spolni partnerji pregledani in po potrebi zdravljeni, da se prepreči širjenje okužbe.
5. Bolniki, okuženi s HIV : bolniki s sočasno okužbo s HIV in sifilisom bodo morda potrebovali posebna priporočila za zdravljenje in daljše spremljanje, ker lahko HIV vpliva na napredovanje in zdravljenje sifilisa.

Zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje nevrosifilisa sta ključnega pomena za preprečevanje dolgotrajne nevrološke okvare in izboljšanje rezultatov bolnikov. Za določitev najboljšega načrta zdravljenja je vedno priporočljivo posvetovanje s specialistom za nalezljive bolezni ali spolno prenosljive bolezni.

Klinične smernice

Poudarki iz nemških smernic za diagnosticiranje in zdravljenje nevrosifilisa, ki jih je objavilo Nemško združenje za nevrologijo (DGN), ki so lahko koristni pri razumevanju pristopov k obvladovanju te bolezni:

1. Diagnostična merila : verjeten nevrosifilis je mogoče diagnosticirati na podlagi prisotnosti:
   • Subakutni ali kronični nevropsihiatrični simptomi.
   • Povečano število celic v cerebrospinalni tekočini (cerebrospinalna tekočina) ali znaki motenj krvno-spinalne tekočine.
   • Pozitiven učinek antibiotične terapije proti nevrosifilisu na klinični potek in izvide CSF.
   • Pozitiven serumski test TPHA/TPPA ali FTA.
2. Priporočila za zdravljenje : Za zdravljenje nevrosifilisa se priporoča intravenski penicilin ali ceftriakson 14 dni. Kot indikatorje terapevtskega učinka je treba uporabiti klinične podatke, titer VDRL v serumu in število celic CSF.
3. Ocena terapevtskega učinka : Normalizacija titra hitrega reagina v plazmi (RPR) v serumu lahko v večini primerov natančno napove uspeh zdravljenja, s čimer se v nekaterih primerih potencialno izogne ​​potrebi po naknadni lumbalni punkciji. Vendar pa je morda manj natančen pri napovedovanju uspeha zdravljenja pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, ki ne prejemajo protiretrovirusnega zdravljenja, v primerjavi s tistimi, ki prejemajo.

Za podrobnejša priporočila in strategije kliničnega upravljanja si je treba ogledati celotno besedilo smernic. Rusija ima lahko tudi svoje nacionalne smernice za zdravljenje nevrosifilisa, ki so na voljo v strokovnih medicinskih društvih ali na spletnih straneh zdravstvenega varstva.

Napoved

Napoved nevrosifilisa je odvisna od več dejavnikov, vključno s stadijem bolezni ob začetku zdravljenja, prisotnostjo sočasnih okužb (npr. HIV) ter pravočasnosti in ustreznosti zdravljenja. Na splošno lahko zgodnja diagnoza in ustrezno zdravljenje bistveno izboljšata prognozo.

Z zgodnjim zdravljenjem.

• Zgodnje odkrivanje in zdravljenje nevrosifilisa, zlasti v asimptomatski ali zgodnji simptomatski fazi, običajno povzroči popolno ozdravitev ali znatno izboljšanje kliničnih simptomov.
• Okrevanje po zdravljenju je lahko popolno, vendar se lahko pri nekaterih bolnikih pojavijo preostali simptomi, zlasti če se zdravljenje začne pozno v procesu bolezni.

S poznim zdravljenjem.

• Pozen začetek zdravljenja lahko povzroči nepopravljive nevrološke okvare, vključno z demenco, spremembami osebnosti, motnjami vida in sluha, motnjami koordinacije in gibanja. V takih primerih je napoved manj ugodna.
• Tabes dorsalis in progresivna paraliza sta obliki poznega nevrosifilisa, ki ju je težko zdraviti, bolniki pa imajo pogosto znatne omejitve.

Okužba s HIV in nevrosifilis

• Bolniki s HIV in nevrosifilisom imajo lahko hujši potek bolezni in slabšo prognozo zaradi imunosupresije. V takih primerih sta pomembna skrbno zdravniško spremljanje in agresivno antibiotično zdravljenje.

Pomen spremljanja

• Redno spremljanje bolnikov po zdravljenju je potrebno za oceno učinkovitosti terapije in zgodnje odkrivanje morebitnih recidivov.

Na splošno se napoved nevrosifilisa izboljša z zgodnjo diagnozo in začetkom zdravljenja. Vendar pa lahko tudi ob pravočasnem zdravljenju nekatere oblike nevrosifilisa pustijo trajne ali trajne nevrološke posledice.

Seznam študij, povezanih s preučevanjem nevrosifilisa

1. "Nevrosifilis" - Avtorji: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Ta članek obravnava klinično sliko, diagnozo in zdravljenje nevrosifilisa ter razpravlja o vlogi lumbalne punkcije v zgodnjih fazah okužbe.
2. "Posodobitve o nevrosifilisu" - avtor C. Marra (2009). Ta članek nudi kritičen pregled nedavnih raziskav o diagnozi, kliničnih manifestacijah, dejavnikih tveganja in zdravljenju nevrosifilisa.
3. "Nevrosifilis in vpliv okužbe s HIV.". - Avtorja: E Ho, S Spudich (2015). Pregled klinične slike, diagnostičnih laboratorijskih izvidov, zdravljenja in vodenja nevrosifilisa s poudarkom na vplivu okužbe s HIV.
4. "Nevrosifilis pri bolnikih s HIV" - E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Pregled zapletov sifilisa, zlasti nevrosifilisa, pri bolnikih s HIV.
5. »Posodobljeni pregled nedavnih dosežkov pri nevrosifilisu« – Avtorji: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Najsodobnejši pregled nevrosifilisa, vključno z epidemiologijo, kliničnimi manifestacijami, laboratorijskimi izvidi, sočasnimi boleznimi, diagnozo, zdravljenjem, prognozo in glavnimi študijami.

Literatura

• Butov, YS Dermatovenerologija. Nacionalni vodnik. Kratka izdaja / uredili YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva : GEOTAR-Media,