Neželeni učinki kontrastnih sredstev

Uporaba pripravkov za radiokontrost predstavlja največjo nevarnost za bolnike zaradi visoke incidence in resnosti zapletov. Škodljivi učinki vodotopnim kontrastnim sredstvom (RCC), ki se uporabljajo za intravenozno urografijom, CT ledvice, AGP in CT angiografijo ter drugih študij ledvic, okužbe sečil, povezane z kemotaktični delovanjem joda, karboksilne skupine na celico; z osmotsko toksičnostjo in lokalnim ionskim neravnovesjem, ki nastanejo v lumenu posode med bolusnim injiciranjem ionskih radiopapa. Fenomen osmotski toksičnost se ponovi povečanje osmotskega tlaka zdravila na mestu vboda, ki povzroča dehidracijo in poškodbe endotelijske celice in krvnih celic. Kot rezultat, eritrocitov izgubijo elastičnost in sposobnost spremeniti obliko pri gibanju skozi kapilare, obstaja neravnovesje med tvorbo endotelina, endotelijske sproščujoč faktor (NI), aktivira proizvodnjo drugih biološko aktivnih molekul motena regulacija žilni tonus in mikrocirkulacijo pride do tromboze.

Toksičnost PKC je odvisna od strukture njihove molekule in njegove sposobnosti disociacije v vodni raztopini v ione. Do nedavnega uporabljajo samo ionske ali ločiti  rentgenske žarke sredstvo (urografin, verografin idr.), Ki je sestavljena iz soli, ki se razkrojijo v kationov in anionov. Zanje je značilno visoko osmolarnosti (5-krat višji kot v krvni plazmi), tako imenovana tudi vysokoosmolyarnymi kontrastna sredstva lahko povzroči lokalno ionsko neravnovesje. Pri uporabi se pogosto pojavijo neželeni učinki, celo do najtežjih. Bolj varni so neionski ali nondissociating, nizko osmolarni  radiokontrastni agensi (jogexol, iopromid, jodiksanol). Ne disociira v ione, značilen visok delež atomov joda številom delcev zdravila na enoto volumna raztopine (t.j., ki je dobro Opacifikacija predvidena na nižji osmotskega tlaka) atoma joda zaščitene hidroksilne skupine, kar zmanjšuje toksičnost. Ob istem času so stroški nizkih osmolnih radiokontrastnih sredstev večkrat višji od stroškov visoke osmolarnosti. Poleg tega so radioaktivni agenti razdeljeni v njihovo strukturo v monomerno in dimerno, odvisno od števila benzenskih obročev z vgrajenimi atomi joda. Z uporabo dimernih pripravkov, ki vsebujejo šest namesto treh jodovih atomov v eni molekuli, je potreben manjši odmerek zdravila, kar zmanjša osmotoksičnost. Po mehanizmu razvoja so neželeni učinki razdeljeni na:

• anafilaktoid ali nepredvidljiv (anafilaktični šok, edinstven Quincke, urtikarija, bronhospazem, hipotenzija);
• neposredno strupeni (nefrotoksičnost, nevrotoksičnost, kardiotoksičnost itd.);
• lokalno (flebitis, nekroza mehkih tkiv na mestu injiciranja).

Anafilaktoidne ali nepredvidljive reakcije na kontrastni medij, ki vsebujejo jod, imenujemo, ker vzroki in natančni mehanizmi njihovega razvoja niso znani, čeprav nekateri pogoji povečujejo njihovo tveganje. Ni jasnega razmerja med njihovo resnostjo in odmerkom zdravila. Določeno vlogo ima aktivacija izločanja serotonina in histamina. Razlika med anafilaktoidnimi reakcijami in resnično anafilakso v praksi ni pomembna, saj se simptomi in ukrepi zdravljenja z njimi ne razlikujejo.

Po resnosti so neželeni učinki razdeljeni na blage (ne zahtevajo intervencije), zmerne (zahtevajo zdravljenje, vendar niso življenjsko nevarne) in hude (življenjsko nevarne ali onesposobne).

Za zmanjšanje neželenih učinkov vključujejo videz občutkov vročine, suha usta, slabost, pomanjkanje zraka, glavobol, blage omotice. Ne potrebujejo zdravljenja, lahko pa so hudourniki hujših učinkov. Če pridejo pred zaključkom kontrastnega sredstva, ga je treba ustaviti. Ne odstranjujte igle iz vene, še naprej spremljate bolnika, pripravite zdravila v primeru razvoja težjih zapletov.

Z razvojem stranskih učinkov po zmerni (huda slabost, bruhanje, rinokonjunktivitisu, mrzlica, pruritus, urtikarijo, angioedem) uporabljenega protistrupa - natrijevega tiosulfata (10-30 ml 30% raztopine intravenozno), epinefrin (0,5-1,0 ml 0,1% raztopina subkutano), antihistaminiki - difenhidramin (1-5,0 ml 1% raztopine intramuskularno) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% raztopine intramuskularno), prednizolon (30-90 mg raztopina intravensko glukoze) . Pri povezujejo tahikardija, padec krvnega tlaka, videz bledica dodatno dajemo adrenalina (0,5-1,0 ml i.v.) se začne vdihavanje kisika v volumnu 2-6 L / min. Ko se pojavijo znaki bronhospazma, se bronhodilatatorji predpisujejo v obliki inhalacij.

Z razvojem hude anafilaktične reakcije ali prave anafilaktični šok (bledica, oster padec krvnega tlaka, kolaps, tahikardija, astmatičnega statusa, konvulzije), ki je potreben, da povzroči intenzivno specialista za nego vzpostavi sistem za intravensko dajanje in dihalnih začetku kisika 2-6 l / min. Injicirali intravenozno natrijevega tiosulfata (10-30 ml 30% -na raztopina), epinefrin 0,5-1,0 ml 0,1% raztopine Chloropyramine 1-2,0 ml 2% raztopine ali difenhidramin 1-2,0 ml 1% raztopine , hidrokortizon 250 mg v izotonični raztopini natrijevega klorida. Če je potrebno, intubacijo in umetno prezračevanje pljuč opravi resuscitator.

Za razvoj takšnih resne zaplete, kot akutne srčne odpovedi, lahko povzroči disregulacij srca (hiperaktivacijo parasimpatično vplivom, ki vodi do bradikardije in zmanjšan srčni učinek), miokardni škoda, ki je posledica njenega ishemije in neposreden toksičen učinek kontrastnega sredstva z aritmijo in padca funkcije črpalnega srce, močno povečanje afterload v veliki in mali krog krvnega obtoka zaradi vazokonstrikcijo in motnjami mikrocirkulacije. Če hipotenzija posledica pojavijo vagalni žilnih reakcijah uporabimo in povezani v nasprotju anafilaktične hipotenzija bradikardije razen intravensko izotonično raztopino natrijevega klorida, atropin (0,5-1,0 mg i.v.). Pri akutnih levi odpovedjo prekata intravenskih inotropnih sredstvi (dopamin, 5-20 ug / kg / min). Med normalnim ali visok krvni tlak zmanjšanja afterload uporabo nitroglicerin (0,4 mg podjezične vsakih 5 minut ali 10-100 mcg / min), natrijev nitroprusid (0,1-5 ug / kg / min), da se zmanjša afterload.

Opomba! Neželeni učinki kontrastnih sredstev v anamnezi so absolutna kontraindikacija za njihovo ponovljeno uporabo.

Faktorji tveganja za zaplete pri uporabi kontrastnih medijev, ki vsebujejo jod:

• predhodne alergijske reakcije na zdravila;
• alergija v anamnezi;
• bronhialna astma;
• hude bolezni srca, pljuč;
• dehidracija;
• kronična ledvična odpoved;
• starejša in senilna starost.

Preprečevanje zapletov je skrbno zbiranje anamneze in pregled pred zdravljenjem zdravnika, da se ugotovijo dejavniki tveganja. V prisotnosti vsaj enega od njih in še posebej v kombinaciji je potrebna skrbna in natančna ocena razmerja med potencialno koristjo in nevarnostmi načrtovane študije. Izvajati ga je treba le, če lahko njegovi rezultati vplivajo na taktiko zdravljenja in s tem izboljšajo prognozo in kakovost življenja bolnika. Najpomembnejši preventivni ukrep je uporaba nizko osmolarnih (neionskih) osebnih računalnikov, vsaj pri bolnikih s tveganjem. Po številnih študijah je incidenca neželenih učinkov z uporabo visoko osmolarnih kontrastnih sredstev 5-12%, nizko osmolarni kontrastni mediji - 1-3%. V primeru reakcije je pomoč že v diagnostični sobi, kjer mora biti na voljo potreben sklop zdravil. V nekaterih centrih se prednizolon premešča z bolniki s tveganjem za preprečevanje anafilaktoidnih reakcij (50 mg oralno za 13, 5 in 1 uro pred dajanjem kontrastnega sredstva). Vendar ni nobenega prepričljivega dokaza, da ta preventivni ukrep bistveno zmanjša tveganje zapletov, zato je treba njegovo široko uporabo šteti za nezadostno utemeljenega.

Nefrotoksičnost PKC zahteva posebno pozornost. Sestavljen je iz neposrednega toksičnega učinka zdravila na epitela ledvičnih tubulih in ledvic endotelija, kot tudi osmotsko toksičnosti. Obstaja huda endotelijske disfunkcije s povečano proizvodnjo kot vazopresorne in vazodilatacijsko sredstvo endotelina, all-zopressina, prostaglandina E ₂, endotelijske sproščujoč faktor (NI), atrijski natriuretični peptid; Vendar pa obstaja zgodnejše izčrpavanje depresorskega sistema z prevlado vazokonstrikcije. Zaradi tega, pa tudi povečati viskoznost krvi in poslabšanje glomerularne perfuzije moten mikrocirkulacijo, ishemija in hipoksija razvija tubulointerstitium. V pogojih hipoksije in povečane osmotske obremenitve epitelijskih celic ledvičnih tubulov pride do njihove smrti. Eden od dejavnikov tubula epitelijske poškodbe so aktivacija peroksidacije lipidov in tvorbo prostih radikalov. Fragmenti uničenih celic tvori proteinske cilindre in lahko povzročijo oviranje ledvičnih tubulov. Klinično ledvična bolezen kaže s proteinurijo in okvarjenim delovanjem ledvic - reverzibilno hypercreatininemia do hudo akutno odpovedjo ledvic, ki se lahko pojavijo kot oligurična, in brez nje. Napoved za nastanek akutne odpovedi ledvic kot odziv na uvedbo agensov za radiokontrost je resna. Vsak tretji bolnik z oligurno akutno ledvično odpovedjo ima nepovratno zmanjšanje delovanja ledvic, medtem ko polovica potrebuje stalno zdravljenje s hemodializo. V odsotnosti oligurije se pri vsakem četrtem bolniku razvije kronična ledvična odpoved, ena od treh pa stalno zdravljenje s hemodializo.

Dokazani dejavniki tveganja za akutno ledvično odpoved z uporabo radiokontrastnih sredstev v veliki meri sovpadajo z dejavniki tveganja za ekstrarenalne zaplete. Te vključujejo:

• kronična ledvična insuficienca;
• diabetična nefropatija;
• hudo kongestivno srčno popuščanje;
• dehidracija in hipotenzija;
• velik odmerek in pogostost ponavljajočega se dajanja zdravil za kontrakcijo.

Če v splošni populaciji nefrotoksičnost kontrastnih sredstev, opredeljen kot ravni serumskega kreatinina poveča za več kot 0,5 mg / dl ali več kot 50% izhodiščne vrednosti, izmerjene v 2-7% primerov so bolniki z ledvično okvaro (kreatininski serum več kot 1,5 mg / dl) ali drugi dokazani dejavniki tveganja, je opaziti pri 10-35% primerov. Poleg tega bi morala upoštevati dejavnike, ki bi tveganje za okvaro ledvic, visok krvni tlak, razširjeno aterosklerozo, okvaro jeter, hiperurikemijo. Neželeni učinek na tveganje nefrotoksičnosti mieloma in diabetesa mellitusa brez okvare ledvic ni dokazano.

Preprečevanje akutne odpovedi ledvic s PKC vključuje:

• obračunavanje dejavnikov tveganja in kontraindikacij;
• izvajanje raziskav s CSW pri ogroženih bolnikih le v primerih, ko lahko njegovi rezultati pomembno vplivajo na prognozo;
• uporaba varnejših nizko osmolnih zdravil;
• uporabo najmanjših možnih odmerkov;
• hidratacija bolnikov [1,5 ml Dkgxh]] 12 ur pred in po študiji;
• normalizacija krvnega tlaka.

Med zdravniškimi predpisi, ki so na voljo za preprečevanje akutne odpovedi ledvic z uporabo sredstev za kontracepcijo, le hidracija bistveno izboljša napoved bolnikov. Učinkovitost drugih metod, ki temeljijo na prospektivnih kliničnih študijah, je vprašljiva (dajanje dopamina, manitola, kalcijevih antagonistov) ali nezadostnih dokazov (imenovanje acetilcisteina).

V MRI za kontrastno uporabo se uporabljajo preparati, ki vsebujejo gadolinij iz redkih zemeljskih kovin, katerih atomi imajo posebne magnetne lastnosti. Toksičnost pripravkov gadolinij je bistveno manjša (za 10 ali večkrat v primerjavi z jodom vsebujočimi PKC), ker so njegovi atomi obkroženi s kelatnimi kompleksi dietilentriamid pentaocetne kisline. Vendar pa, ko se uporablja, so opisani resni neželeni učinki anafilaktoidnega tipa, podobni neželenim učinkom jod-vsebujočega PKC, kot tudi primeri akutne ledvične odpovedi. Taktika zdravljenja teh zapletov nima bistvenih razlik v primerjavi s komplikacijami radiokontrastnih sredstev.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],