Obsesivno-kompulzivna motnja - Zdravljenje

Zdravila, ki se uporabljajo za obsesivno-kompulzivno motnjo

V preteklosti je bila obsesivno-kompulzivna motnja obravnavana kot stanje, odporno na zdravljenje. Tradicionalne psihoterapevtske metode, ki so temeljile na psihoanalitičnih načelih, so bile le redko uspešne. Tudi rezultati uporabe različnih zdravil so bili razočarajoči. Vendar pa se je v osemdesetih letih prejšnjega stoletja situacija spremenila zaradi pojava novih metod vedenjske terapije in farmakoterapije, katerih učinkovitost je bila potrjena v obsežnih študijah. Najučinkovitejša oblika vedenjske terapije za obsesivno-kompulzivno motnjo je metoda izpostavljanja in preprečevanja odziva. Izpostavljanje vključuje postavitev bolnika v situacijo, ki izzove nelagodje, povezano z obsesijami. Hkrati bolniki dobijo navodila, kako se upreti izvajanju kompulzivnih ritualov – preprečevanje odziva.

Glavna zdravljenja obsesivno-kompulzivne motnje so trenutno klomipramin ali selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI). Klomipramin je triciklični zaviralec ponovnega privzema serotonina.

Sodobna doba farmakoterapije obsesivno-kompulzivne motnje se je začela v drugi polovici šestdesetih let prejšnjega stoletja z opažanjem, da je klomipramin, ne pa tudi drugi triciklični antidepresivi (kot je imipramin), učinkovit pri obsesivno-kompulzivni motnji. Klomipramin, 3-klorov analog tricikličnega imipramina, je 100-krat močnejši pri zaviranju ponovnega privzema serotonina kot matična snov. Te značilne klinične in farmakološke lastnosti klomipramina so privedle do hipoteze, da ima serotonin vlogo pri patogenezi obsesivno-kompulzivne motnje. Superiornost klomipramina nad placebom in neserotonergičnimi antidepresivi so potrdile številne dvojno slepe študije. Učinek klomipramina pri obsesivno-kompulzivni motnji je bil najbolj temeljito preučen. Klomipramin je bilo prvo zdravilo, ki je prejelo odobritev FDA za uporabo v Združenih državah Amerike pri obsesivno-kompulzivni motnji. Desmetilklomipramin, glavni presnovek klomipramina, učinkovito blokira ponovni privzem serotonina in norepinefrina. Pri dolgotrajnem zdravljenju doseže desmetilklomipramin višje koncentracije v plazmi kot matično zdravilo. Večino neželenih učinkov klomipramina je mogoče predvideti na podlagi njegovih interakcij z različnimi receptorji. Tako kot drugi triciklični antidepresivi tudi klomipramin pogosto povzroča neželene učinke zaradi blokade acetilholinskih receptorjev (npr. suha usta ali zaprtje). Vendar pa sta slabost in tremor pri klomipraminu enako pogosta kot pri SSRI. Pri klomipraminu se lahko pojavita tudi impotenca in anorgazmija. Mnogi bolniki se pritožujejo nad zaspanostjo in povečanjem telesne mase. Posebej zaskrbljujoč je potencial, da klomipramin podaljša interval QT in povzroči epileptične napade. Tveganje za epileptične napade se znatno poveča pri odmerkih, ki presegajo 250 mg/dan. Namerno dajanje velikega odmerka klomipramina (preveliko odmerjanje) je lahko usodno.

V zadnjih letih so bila pri obsesivno-kompulzivni motnji izvedena klinična preskušanja antidepresivov nove generacije, ki so hkrati močni in selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina. V to skupino spadajo fluvoksamin, paroksetin, sertralin, fluoksetin in citalopram. Za razliko od klomipramina nobeno od teh zdravil ne izgubi svoje selektivnosti z blokiranjem ponovnega privzema serotonina in vivo. Poleg tega ta zdravila za razliko od klomipramina in drugih tricikličnih antidepresivov nimajo pomembnega vpliva na histamin, acetilholin in alfa-adrenergične receptorje. Do danes so klinična preskušanja dokazala učinkovitost vseh obstoječih SSRI pri obsesivno-kompulzivni motnji. Tako kot klomipramin se je tudi fluvoksamin izkazal za učinkovitejšega pri zmanjševanju obsesivno-kompulzivnih simptomov kot desipramin. V ZDA je FDA odobrila fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin in sertralin za uporabo pri odraslih z obsesivno-kompulzivno motnjo. Antiobsesivni učinek fluvoksamina je bil potrjen tudi pri otrocih. Bolniki SSRI na splošno dobro prenašajo. Najpogostejši neželeni učinki so slabost, zaspanost, nespečnost, tremor in spolna disfunkcija, zlasti anorgazmija. Hkrati ni resnih pomislekov glede varnosti zdravljenja, tveganje za preveliko odmerjanje zdravila pa je majhno.

Antidepresivi, ki ne zavirajo ponovnega privzema serotonina (npr. desipramin), so pri obsesivno-kompulzivni motnji na splošno neučinkoviti. V tem pogledu je obsesivno-kompulzivna motnja v ostrem nasprotju z depresijo in panično motnjo, za kateri večina študij kaže, da se enako dobro odzivata na antidepresive, ne glede na stopnjo njihove selektivnosti za ponovni privzem kateholaminov. Te in druge razlike se pojavijo pri primerjavi učinkovitosti zdravil in elektrokonvulzivne terapije (EKT) pri obsesivno-kompulzivni motnji, depresiji in panični motnji. Vendar pa so stopnje učinkovitosti SSRI in klomipramina pri obsesivno-kompulzivni motnji nižje kot pri depresiji ali panični motnji. Medtem ko je odziv na zdravljenje pri depresiji in panični motnji pogosto vse ali nič, je pri obsesivno-kompulzivni motnji bolj stopnjevan in pogosto nepopoln. Na podlagi strogih meril učinkovitosti je klinično pomembno izboljšanje pri zdravljenju s SSRI ali klomipraminom mogoče opaziti le pri 40–60 % bolnikov z obsesivno-kompulzivno motnjo.

Blokada ponovnega privzema serotonina je verjetno le prvi korak v verigi procesov, ki na koncu določajo antiobsesivni učinek. Raziskovalci so na podlagi elektrofizioloških študij na laboratorijskih živalih predlagali, da je mehanizem delovanja SSRI pri obsesivno-kompulzivni motnji povezan s povečanim serotonergičnim prenosom v orbitofrontalnem korteksu, kar opazimo pri dolgotrajni uporabi teh zdravil.

Ker trenutno obstaja več učinkovitih zaviralcev ponovnega privzema serotonina, je pomembno vedeti, ali se razlikujejo po svojem antiobsesivnem delovanju, da bi se lahko odločili. Metaanaliza rezultatov multicentričnih preskušanj kaže, da je klomipramin boljši od fluoxetina, sertralina in fluvoksamina. Vendar je treba rezultate metaanalize jemati previdno, saj nanje lahko vplivajo razlike v značilnostih bolnikov, vključenih v različna preskušanja. Prejšnja multicentrična preskušanja klomipramina so bila izvedena v času, ko ni bilo na voljo nobenih drugih učinkovitih zdravil, medtem ko so kasnejša preskušanja pogosto vključevala bolnike, ki so bili odporni na druga zdravila (vključno s klomipraminom). Najboljši način za primerjavo učinkovitosti zdravil je izvedba randomiziranega, dvojno slepega preskušanja v neposredni primerjavi. Nedavno so bili objavljeni rezultati več takšnih preskušanj, ki so primerjala učinkovitost SSRI in klomipramina. Na splošno ta preskušanja niso ugotovila prednosti klomipramina pred SSRI. Glede neželenih učinkov so bili rezultati različni. SSRI so povzročili manj resnih stranskih učinkov kot klomipramin, SSRI pa so bili na splošno bolje prenašani kot klomipramin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Začetna faza zdravljenja obsesivno-kompulzivne motnje

Prepoznavanje in pravilna diagnoza obsesivno-kompulzivne motnje je prvi korak k pravilnemu zdravljenju tega stanja. Na primer, bolniki z obsesivno-kompulzivno motnjo imajo pogosto simptome depresije in tesnobe, in če zdravnik nanje pozorno spremlja, vendar ne opazi manifestacij obsesivno-kompulzivne motnje, potem bo zdravljenje, ki ga bo predpisal, neučinkovito, saj nimajo vsi antidepresivi in le nekaj anksiolitikov (in tudi takrat je to zelo vprašljivo) antiobsesivno delovanje. Po drugi strani pa je lahko terapija, ki je učinkovita pri obsesivno-kompulzivni motnji, neučinkovita pri zdravljenju druge motnje, kot so blodnje pri shizofreniji ali obsesivno-kompulzivna osebnostna motnja.

Zdravljenje obsesivno-kompulzivne motnje se mora začeti z 10–12 tedni jemanja enega od SSRI v ustreznem odmerku. SSRI so prednostnejši, ker jih bolniki bolje prenašajo in so varnejši od klomipramina, vendar mu po učinkovitosti niso slabši. Pri izbiri zdravila iz skupine SSRI se je treba osredotočiti na profil pričakovanih stranskih učinkov in farmakokinetične značilnosti. Skoraj nemogoče je napovedati, katero zdravilo bo za določenega bolnika učinkovitejše. V zgodnji fazi zdravljenja je glavni problem zagotoviti bolnikovo sodelovanje in ga prepričati, da zdravilo jemlje strogo v skladu s predpisanim režimom. Posebne težave nastanejo zaradi dejstva, da simptomi, čeprav lahko povzročijo hudo nelagodje in funkcionalno okvaro, trajajo leta in se bolniki nanje skoraj navadijo. Odmerek SSRI se lahko med ambulantnim zdravljenjem postopoma povečuje vsake 3–4 dni (med bolnišničnim zdravljenjem pa nekoliko hitreje), če pa se pojavijo stranski učinki (zlasti slabost), se hitrost povečanja odmerka zmanjša. Fluoksetin, paroksetin, sertralin in citalopram se lahko dajejo enkrat na dan. V navodilu za uporabo je priporočeno začeti jemanje klomipramina in fluvoksamina dvakrat na dan, vendar se v večini primerov ta zdravila lahko dajejo tudi enkrat na dan, običajno ponoči, ker pogosto povzročajo sedacijo. Nasprotno pa ima fluoksetin aktivacijski učinek, zato ga je bolje jemati zjutraj, da zdravilo ne moti spanja. Če se med jemanjem fluvoksamina pojavi nespečnost, je treba režim jemanja prilagoditi tako, da se večina ali celoten dnevni odmerek da zjutraj.

Čeprav se strokovnjaki strinjajo, da je ustrezno trajanje zdravljenja z antidepresivi 10–12 tednov, je manj soglasja glede ustreznega odmerka. Nekatere (vendar ne vse) študije s fiksnimi odmerki SSRI in klomipramina kažejo, da so višji odmerki učinkovitejši od nižjih odmerkov pri obsesivno-kompulzivni motnji. V primeru paroksetina 20 mg ni bil boljši od placeba, najnižji učinkoviti odmerek pa je bil 40 mg/dan.

Študije fluoksetina pri obsesivno-kompulzivni motnji so pokazale, da je 60 mg/dan učinkovitejši od 20 mg/dan, vendar sta bila tako 20 kot 40 mg/dan učinkovitejša od placeba. Vendar pa je bil pri odmerku 60 mg/dan fluoksetin bolj verjeten zaradi neželenih učinkov kot pri nižjih odmerkih. V praksi je priporočljivo predpisati fluoksetin v odmerku 40 mg/dan približno 8 tednov – in šele nato sprejeti odločitev.

Pri nadaljnjem povečevanju odmerka. Za pravilno oceno učinkovitosti določenega zdravila je treba opredeliti merila za ustreznost preskušanega zdravljenja. Preskusno zdravljenje s klomipraminom, fluvoksaminom, fluoksetinom, sertralinom, paroksetinom in citalopramom naj traja 10–12 tednov, pri čemer je minimalni dnevni odmerek zdravila 150, 150, 40, 150, 40 oziroma 40 mg. Čeprav se zdi preskušano zdravljenje s fluoksetinom v odmerku 40 mg/dan 8–12 tednov ustrezno, je treba o odpornosti na fluoksetin sklepati šele po povečanju odmerka na 80 mg/dan (pod pogojem, da bolnik zdravilo dobro prenaša).

Multicentrična študija fluvoksamina pri mladostnikih in otrocih, starih 8 let in več, z obsesivno-kompulzivno motnjo je pokazala, da je treba zdravljenje pri tej starosti začeti z odmerkom 25 mg ponoči. Odmerek je treba nato povečevati za 25 mg vsake 3-4 dni, do največ 200 mg/dan. Začenši z odmerkom 75 mg/dan, je treba fluvoksamin jemati dvakrat na dan, večino odmerka pa ponoči. Nižji odmerki se običajno uporabljajo pri starejših posameznikih in bolnikih z odpovedjo jeter.

Dolgotrajno zdravljenje obsesivno-kompulzivne motnje

Še vedno ni jasno, kako dolgo naj bi bolniki z obsesivno-kompulzivno motnjo jemali zdravilo po tem, ko so se odzvali na poskusno zdravljenje. V praksi večina bolnikov nadaljuje z jemanjem zdravila vsaj 1 leto, v nekaterih primerih pa je potrebno neprekinjeno zdravljenje. Stopnja recidivov v primeru nenadne ukinitve antidepresiva za obsesivno-kompulzivno motnjo je zelo visoka – v nekaterih študijah doseže 90 %. Zato je potrebna posebna kontrolirana študija, da se ugotovi, ali postopno ukinjanje zdravila v daljšem obdobju (npr. 6 mesecev ali več), kot je to običajno v klinični praksi, vodi do nižje stopnje recidivov. Alternativa postopnemu, a vztrajnemu ukinjanju zdravila je lahko zmanjšanje odmerka na novo stabilno raven. Kot kažejo klinične izkušnje in nedavna študija, je lahko vzdrževalni odmerek pri obsesivno-kompulzivni motnji nižji od tistega, ki je potreben za dosego začetnega terapevtskega učinka.

Neželeni učinki se lahko pojavijo pri nenadni prekinitvi zdravljenja s klomipraminom, paroksetinom, fluvoksaminom in sertralinom. Odtegnitveni sindrom je bil pri nenadni prekinitvi zdravljenja s fluoksetinom opisan relativno redko, kar je razloženo z daljšim razpolovnim časom matične učinkovine in njenega presnovka norfluoksetina. Simptomatski kompleks med odtegnitvijo SSRI je spremenljiv, najpogosteje pa vključuje gripi podobne simptome, omotico, vrtoglavico, nespečnost, žive sanje, razdražljivost in glavobol, ki trajajo več dni, včasih več kot 1 teden. Čeprav o resnih neželenih učinkih ne poročajo, ti simptomi bolnikom povzročajo znatno nelagodje. Za zmanjšanje tveganja za odtegnitveni sindrom je priporočljivo postopno zmanjševati odmerek klomipramina in vseh SSRI, razen fluoksetina.

Popravek stranskih učinkov

Zaradi kronične narave bolezni lahko že blagi stranski učinki zdravil pomembno vplivajo na sodelovanje in kakovost življenja bolnikov. Kot kažejo klinične izkušnje, se bolniki pri dolgotrajnem zdravljenju s klomipraminom najpogosteje pritožujejo nad povečanjem telesne teže, zaspanostjo, spolno disfunkcijo (impotenco ali anorgazmijo), suhimi usti, zastajanjem urina, zaprtjem in tremorjem. Pri jemanju klomipramina se lahko raven jetrnih transaminaz v krvi zviša, zato je treba jetrne teste opraviti vsaj enkrat letno. Ista priporočila veljajo, če obstaja sum na hepatitis, ki ga povzročajo zdravila. Pri dodajanju zdravila, ki poveča koncentracijo tricikličnih antidepresivov v plazmi, bo morda treba zmanjšati odmerek klomipramina. Pri dolgotrajni uporabi SSRI se lahko bolniki pritožujejo nad dnevno zaspanostjo, motnjami spanja, anorgazmijo, povečanjem telesne teže (ne tako pogosto kot pri klomipraminu) in tremorjem. Zaspanost je najbolj izrazita zjutraj in je še posebej pogosta med monotonimi dejavnostmi, kot je vožnja. Ker so stranski učinki pogosto odvisni od odmerka, je prvi korak pri njihovem zdravljenju zmanjšanje odmerka. V nekaterih primerih je predpisano dodatno zdravilo za odpravo nespečnosti ali spolne disfunkcije.

Če bolnik, ki jemlje SSRI, doživlja nespečnost, je pomembno izključiti možnost, da je to posledica neustreznega zdravljenja komorbidne depresije ali vztrajnih obsesivnih misli. Če so ti vzroki izključeni, je priporočljivo predpisati zdravilo za odpravo tega stranskega učinka. Najpogosteje uporabljen antidepresiv v tej situaciji je trazodon, derivat triazolopiridina (50–100 mg ponoči), saj ima sedativni učinek, ne da bi povzročal odvisnost. Alternativa trazodonu je lahko benzodiazepin s hipnotičnim učinkom. Upoštevati je treba, da lahko fluvoksamin poveča plazemsko koncentracijo triazolobenzodiazepinov (npr. alprazolama) z zaviranjem njihove presnove v jetrih, vendar ne vpliva na presnovo lorazepama. Zolpidem se strukturno razlikuje od benzodiazepinov, čeprav je agonist benzodiazepinskih receptorjev. Ima prednost pred benzodiazepini, ker po nekaterih podatkih povzroča manjšo odvisnost in amnestični učinek. Razvoj spolne disfunkcije pri bolnikih, ki jemljejo psihotropna zdravila, vedno zahteva celovit pregled, da se ugotovi njen vzrok. V primerih, ko je to lahko povezano z jemanjem zdravil, je na voljo več možnosti. Poročali so, da ciproheptadin, antihistaminik, ki blokira tudi receptorje 5-HT2, spodbuja odpravo anorgazmije in zakasnjene ejakulacije, ki ju povzročajo serotonergična zdravila, zlasti fluoksetin. Vendar pa se pri jemanju ciproheptadina pogosto opazi zaspanost, ki je lahko odvisna od odmerka. Glede na majhno odprto študijo lahko antagonist a2-adrenergičnih receptorjev johimbin prepreči neželene učinke klomipramina in fluoksetina na spolno sfero. Opisan je bil tudi primer regresije spolne disfunkcije, ki jo je povzročil fluoksetin, pri 50-letnem bolniku z dodatkom bupropiona. Mehanizem koristnega učinka bupropiona na spolno funkcijo ostaja nejasen. Poročali so tudi o koristnem učinku počitka od zdravil, ki je bil ugotovljen v odprti študiji pri 30 bolnikih s spolno disfunkcijo, ki jo povzročajo SSRI. Bolniki, ki so jemali paroksetin in sertralin, ne pa fluoksetina, so po dvodnevnem počitku od zdravil poročali o znatnem izboljšanju spolne funkcije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pristopi k zdravljenju odpornih primerov obsesivno-kompulzivne motnje

Kljub napredku v farmakoterapiji obsesivno-kompulzivne motnje približno 50 % bolnikov ne doseže želenega učinka z enim samim zdravilom. Poleg tega je tudi v primerih, ko opazimo pozitiven učinek, mogoče popolnoma odpraviti le majhen delež simptomov. V zvezi s tem so potrebni novi, naprednejši pristopi k zdravljenju obsesivno-kompulzivne motnje, ki je odporna na zdravljenje z zdravili.

Povečanje odmerka in sprememba antidepresiva. Če SSRI ali klomipramin nista dovolj učinkovita, se lahko odmerek poveča na najvišjo priporočeno raven, če se zdravilo dobro prenaša. Na srečo so SSRI na splošno varni tudi pri visokih odmerkih. Nasprotno pa se klomipramina na splošno ne sme predpisovati v odmerku, ki presega 250 mg/dan, brez skrbnega zdravniškega spremljanja (npr. rednega snemanja EKG) in strogih indikacij.

Čeprav literatura razpravlja o priporočljivosti predpisovanja SSRI, kadar klomipramin ni učinkovit, obstajajo številni primeri, ko so SSRI lahko izboljšali bolnikovo stanje, ko se je drugo zdravilo, vključno s klomipraminom, izkazalo za neučinkovito. Avtorji takšnih poročil priporočajo predpisovanje novega SSRI, če se ustrezno poskusno zdravljenje z drugim predstavnikom tega razreda ni izkazalo za uspešno. Če je učinek delen, je običajno priporočljivo preiti na kombinirano zdravljenje. Če bolnik ne prenaša enega od SSRI, je priporočljivo poskusiti z drugim zdravilom, pri čemer je treba upoštevati morebitne neželene učinke.

Če so SSRI ali klomipramin neučinkoviti, se lahko razmisli o drugih razredih antidepresivov. Predhodni podatki kažejo, da je venlafaksin učinkovit pri nekaterih bolnikih z obsesivno-kompulzivno motnjo. Zaviralec monoaminooksidaze fenelzin je lahko prav tako uporaben pri obsesivno-kompulzivni motnji, vendar je na podlagi kliničnih podatkov nemogoče vnaprej napovedati, pri katerih bolnikih bo učinkovit.

Kombinirano zdravljenje: dodajanje drugega zdravila k SSRI ali klomipraminu.

Če je monoterapija s SSRI ali klomipraminom povzročila le delno izboljšanje ali če sta bila dva cikla poskusnega zdravljenja z različnimi SSRI neuspešna, je indicirano kombinirano zdravljenje. Danes večina strategij kombiniranega zdravljenja vključuje dodajanje drugega zdravila, ki lahko modulira serotonergični prenos, k predhodno predpisanemu SSRI ali klomipraminu, kot so triptofan, fenfluramin, litij, buspiron, pindolol ali drug SSRI. Možen je tudi dodatek nevroleptika.

Opisanih je le nekaj primerov, v katerih je bil dodatek triptofana, aminokislinske predhodnice serotonina, učinkovit. Peroralni pripravki triptofana se v Združenih državah Amerike trenutno ne uporabljajo zaradi tveganja za razvoj eozinofilnega mialgičnega sindroma, zelo resne bolezni krvi in vezivnega tkiva s potencialno smrtnim izidom.

V majhnih odprtih študijah je dodatek d,1-fenfluramina (Pondimen) ali deksfenfluramina (Reduca), ki povečata sproščanje serotonina in blokirata njegov ponovni privzem, k SSRI-jem povzročil zmanjšanje simptomov obsesivno-kompulzivne motnje. Vendar s temi zdravili niso bile izvedene nobene kontrolirane študije. Septembra 1997 je proizvajalec (Wyeth-Ayerst) zdravila umaknil s trga po poročilih o resnih srčnih zapletih. Poleg tega so pri teh zdravilih možni resni zapleti, kot so primarna pljučna hipertenzija, nevrotoksični učinki in serotoninski sindrom (v kombinaciji s SSRI).

Dokazano je, da dodatki litija okrepijo učinke antidepresivov pri depresiji. Domneva se, da litij okrepi učinke antidepresivov s povečanjem serotoninergičnega prenosa s povečanjem presinaptičnega sproščanja serotonina v nekaterih možganskih regijah. Kljub nekaterim zgodnjim spodbudnim poročilom učinkovitost dodatkov litija pri obsesivno-kompulzivni motnji ni bila potrjena v kontroliranih študijah. Čeprav ima litij omejeno korist pri obsesivno-kompulzivni motnji, je lahko koristen pri izbranih bolnikih, zlasti tistih s pomembnimi depresivnimi simptomi.

V dveh odprtih študijah je dodajanje delnega agonista receptorjev 5-HT1, buspirona, k predhodno predpisanemu fluoksetinu povzročilo izboljšanje pri bolnikih z obsesivno-kompulzivno motnjo. Vendar te spodbudne ugotovitve niso bile potrjene v treh nadaljnjih dvojno slepih študijah. Dodajanje buspirona je lahko koristno pri bolnikih z obsesivno-kompulzivno motnjo s sočasno generalizirano anksiozno motnjo.

Pindolol je neselektivni antagonist beta-adrenergičnih receptorjev, ki ima tudi visoko afiniteto za receptorje 5-HT1A in blokira presinaptično delovanje agonistov receptorjev 5-HT1A. Nekatere študije so pokazale, da lahko pindolol oslabi ali okrepi učinek antidepresivov pri depresiji. Podobne študije pri obsesivno-kompulzivni motnji še niso omogočile dokončnega sklepa, vendar trenutno potekajo dodatne študije.

Pri nekaterih bolnikih z obsesivno-kompulzivno motnjo, ki so odporni na monoterapijo s SSRI, zdravniki predpišejo dva SSRI hkrati. Vendar pa ima ta strategija malo empirične ali teoretične podpore. Prednosti predpisovanja dveh SSRI v primerjavi z visokim odmerkom enega zdravila je težko pojasniti na podlagi trenutnega razumevanja farmakodinamike teh učinkovin. Potrebne so dvojno slepe, kontrolirane študije, ki bi primerjale učinkovitost dveh zdravil z monoterapijo z visokim odmerkom SSRI.

Čeprav antipsihotiki sami po sebi niso učinkoviti pri obsesivno-kompulzivni motnji, se kopičijo dokazi, da je lahko kombinacija SSRI in antipsihotika koristna pri nekaterih bolnikih z obsesivno-kompulzivno motnjo, povezano s tiki. Dvojno slepe, s placebom nadzorovane študije so pokazale, da lahko dodajanje haloperidola fluvoksaminu pri bolnikih, odpornih na antidepresive, povzroči izboljšanje. V eni študiji so bolnike, ki so bili odporni na monoterapijo s fluvoksaminom, naključno razporedili v skupino, ki je poleg fiksnega odmerka fluvoksamina 4 tedne prejemala bodisi haloperidol bodisi placebo. Kombinacija haloperidola in fluvoksamina je pri bolnikih s komorbidnimi tiki povzročila večje zmanjšanje simptomov obsesivno-kompulzivne motnje. Po predhodnih podatkih lahko atipični nevroleptik risperidon (risperidon), ki blokira tako dopaminske kot serotoninske receptorje 5-HT2, zmanjša obsesivno-kompulzivno motnjo, če ga dodamo SSRI.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nove in eksperimentalne metode zdravljenja obsesivno-kompulzivne motnje

Pri obsesivno-kompulzivni motnji se uporablja še več drugih načinov zdravljenja. Najpomembnejši je intravenski klomipramin, edino zdravljenje z bolj ali manj prepričljivimi empiričnimi dokazi. Nedavno je bila izvedena študija za oceno učinkovitosti predhodnika "drugega prenašalca" inozitola pri obsesivno-kompulzivni motnji. Trenutno potekajo klinična preskušanja imunomodulatornih zdravil (npr. prednizolona, plazmafereze, intravenskega imunoglobulina) ali antibakterijskih zdravil (npr. penicilina) pri bolnikih s PANDAS.

Nefarmakološka zdravljenja obsesivno-kompulzivne motnje vključujejo elektrokonvulzivno terapijo (EKT) in nevrokirurške posege. EKT, ki velja za "zlati standard" zdravljenja depresije, ima pri obsesivno-kompulzivni motnji omejeno vrednost, kljub anekdotičnim poročilom o njeni učinkovitosti v primerih, odpornih na zdravila. V nekaterih primerih so bile koristi EKT kratkotrajne.

Sodobnih stereotaktičnih nevrokirurških tehnik ne gre enačiti s prej uporabljenimi precej surovimi nevrokirurškimi posegi. Nedavne študije kažejo, da lahko stereotaktično uničenje cingulumskega fascikula (cingulotomija) ali sprednjega kraka notranje kapsule (kapsulotomija) pri nekaterih bolnikih z obsesivno-kompulzivno motnjo privede do znatnega kliničnega izboljšanja brez resnih stranskih učinkov. Vendar pa številna vprašanja, povezana z nevrokirurškim zdravljenjem obsesivno-kompulzivne motnje, ostajajo neodgovorjena:

1. Kakšna je dejanska učinkovitost kirurškega zdravljenja (v primerjavi s placebom)?
2. Katera tehnika (cingolotomija, kapsulotomija, limbična levkotomija) je učinkovitejša in varnejša?
3. Katere cilje je najprimerneje ciljati?
4. Ali je mogoče na podlagi kliničnih podatkov napovedati učinkovitost stereotaktičnih operacij?

Trenutno je treba stereotaktično psihokirurgijo obravnavati kot zadnjo možnost za bolnike s hudo obsesivno-kompulzivno motnjo, ki se niso odzvali na 5 let dokumentiranega, doslednega in ustreznega zdravljenja z več SSRI ali klomipraminom, vedenjsko terapijo, vsaj dvema kombiniranima režimoma zdravljenja (vključno s kombinacijo SSRI in vedenjske terapije), poskusnim zdravljenjem z zaviralcem MAO in novim antidepresivom (npr. venlafaksinom) ali elektrokonvulzivno terapijo (če je prisotna depresija).