Ocena resnosti poškodbe

Lestvica ocenjevanja travme

Lestvica travme (Champion NA et al., 1981)

Lestvica za oceno travme ocenjuje ključne fiziološke parametre, katerih spremembe po travmi nam omogočajo, da prepoznamo ogrožene bolnike. Lestvica vključuje pet glavnih vitalnih znakov: frekvenco dihanja, vzorec dihanja, sistolični krvni tlak, čas polnjenja kapilar in Glasgowsko lestvico kome (GCS).

Parametri	Značilnosti	Točke
Čas polnjenja kapilar	Normalno	2
	Zamuda	1
	Odsoten	0
Glasgowska lestvica kome	14–15	5
	11–13	4
	8–10	3
	5–7	2
	3–4	1
Frekvenca dihanja	>36 na minuto	2
	25–35 na minuto	3
	10–24 na minuto	4
	0–9 na minuto	1
	Odsoten	0
Vzorec dihanja	Normalno	1
	Površno	0
	Občasno	0
Sistolični krvni tlak, mmHg	>90 mmHg	4
	70–89 mm Hg	3
	50–69 mm Hg	2
	0–49 mmHg	1
	Brez pulza	0

Lestvica travme se ocenjuje s seštevanjem rezultatov za pet zgoraj predstavljenih značilnosti. Najvišji rezultat je 16 točk, najnižji pa 1 točka.

Vpliv rezultata lestvice travm (TS) na verjetnost preživetja (PP) je predstavljen spodaj.

Kosi	16	15	14	13	12	11	10	9	8	7	6	4	3	2	1
BB	99	98	95	91	83	71	55	37	22	12	07	04	02	01	0

Spremenjena lestvica ocenjevanja travm

Revidirana lestvica travmatskih težav (RTS) (Champion HR et al., 1986)

Spremenjena lestvica za oceno travme se pogosto uporablja v nujnih primerih, ko je na kraju incidenta veliko število žrtev.

Parametri	Značilnosti	Točke
Frekvenca dihanja	10–29 na minuto	4
	>29 na minuto	3
	6–9 na minuto	2
	1–5 na minuto	1
	0	0
Sistolični krvni tlak	>89 mmHg	4
	76–89 mm Hg	3
	50–75 mm Hg	2
	1–49 mmHg	1
	0	0
Glasgowska lestvica kome	13–15	4
	9–12	3
	6–8	2
	4–5	1
	3	0

Spremenjena lestvica travm se oceni s seštevanjem rezultatov za vsako posamezno značilnost.

Najvišji rezultat (ki odraža stopnjo največje škode) je 12 točk, najnižji (minimalna škoda) pa 0.

Če je rezultat < 11 točk, je poškodba potencialno nevarna in je treba takšne bolnike hospitalizirati na specializiranih oddelkih. 3.

Indeks travm

Indeks travm (Kirkpatric JR, Youmans RL, 1971)

Parametri	Značilnosti	Točke
	Glava ali vrat	6
Območje poškodbe	Prsni koš ali trebuh	4
	Nazaj	3
	Koža ali okončine	1
	Mešana travma	6
Vrsta škode	Topa travma	4
	Vbodna rana	3
	Raztrganina ali modrica	1
	Brez pulza	6
	Krvni tlak <80 srčnih utripov >140	4
Kardiovaskularni sistem	Krvni tlak < 100 srčni utrip > 100	3
	Zunanja krvavitev	1
	Norma	0
	Koma	6
Osrednji živčni sistem	Izguba občutka in gibanja	4
	Sopor	3
	Omamljanje	1
	Norma	0
	Odsotnost dihanja in cianoza	6
	Prisotnost aspiracije	4
Dihalni sistem	Motnje dihalnega ritma in hemoptiza	3
	Bolečine v prsih	1
	Norma	0

Indeks travme se lahko uporabi za hitro oceno bolnikov s travmatično poškodbo.

Stopnja resnosti škode:

Minimalna škoda - 1 točka.

Zmerna poškodba - 3-4 točke.

Huda poškodba - 6 točk.

Indeks travme se izračuna na podlagi seštevka rezultatov preučevanja vseh značilnosti lestvice. Najnižja vrednost je 2 točki, najvišja pa 30. Če je vrednost večja od 7 točk, je treba bolnika hospitalizirati.

Opomba: Indeks travm ni namenjen ocenjevanju resnosti opeklin pri bolnikih.

Lestvica ocenjevanja resnosti poškodb CRAMS

Ocena na lestvici CRAMS (Clemmer TP et al., 1985)

Lestvica CRAMS (krvni obtok, dihanje, trebuh, motorika, govor) temelji na 5 parametrih, katerih hitra ocena omogoča prepoznavanje skupine bolnikov, ki potrebujejo prevoz na specializirane oddelke. Ta pristop omogoča izločanje bolnikov, ki ne potrebujejo zdravljenja na specializiranih travmatoloških oddelkih. Lestvica vključuje pet glavnih kazalnikov:

1. Sistolični krvni tlak ali čas polnjenja kapilar.
2. Dih.
3. Narava poškodbe prsnega koša ali trebuha.
4. Telesna aktivnost.
5. Govorni odziv.

Parametri	Značilnosti	Točke
Sistolični krvni tlak ali čas polnjenja kapilar	Krvni tlak > 100 mmHg ali normalen čas polnjenja kapilar	2
	85 < krvni tlak < 100 mmHg ali zapozneli čas polnjenja kapilar	1
	Krvni tlak <85 mmHg ali brez kapilarnega polnjenja	0
Dih	Normalno	2
	Nenormalno (oteženo, šibko, pogosto) > 35 na minuto	1
	Odsoten	0
Narava poškodbe prsnega koša ali trebuha	Trebušne ali prsne stene so neboleče	2
	Trebušne ali prsne stene so neboleče	1
	Trebušna stena je napeta, prsna stena lebdi ali pa so prisotne globoke prodorne rane obeh votlin.	0
Motorna reakcija	Normalno	2
	Samo za bolečino	1
	Odsoten	0
Govorni odziv	Pravilno	2
	Nekaj nerazumljivih besed	1
	Govor je odsoten	0

Odvisnost umrljivosti od resnosti poškodbe po lestvici CRAMS

Resnost poškodbe po lestvici CRAMS	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Smrtnost, %	100	80	83	86	80	32	15	3.3	0,5	0	0

Rezultat CRAMS = rezultati sistoličnega krvnega tlaka ali časa kapilarnega polnjenja + rezultati respiratornih testov + ocena poškodbe + ocena motoričnega odziva + ocena govorne produkcije.

Najvišji rezultat (ki označuje najmanjšo škodo) je 10, najnižji rezultat (ki označuje največjo škodo) pa 0 točk.

Rezultat < 8 točk kaže na hudo poškodbo (bolniki potrebujejo nujno operacijo), medtem ko rezultat 5–9 točk kaže le na minimalno poškodbo.

Skrajšana lestvica škode

Skrajšana lestvica poškodb (AIS) (Copes WS, Sacco WJ, Champion HR, Bain LW, 1969)

Skrajšana lestvica poškodb AIS je sistem za ocenjevanje travm, ki omogoča dokaj natančno oceno resnosti poškodb. Prvič je bila predlagana leta 1969, vendar je od takrat doživela znatne spremembe. Najnovejše spremembe lestvice so bile narejene leta 1990.

Škoda se ocenjuje na lestvici od 1 do 6, kjer je 1 minimalna škoda, 5 huda in 6 škoda, ki presega meje življenja.

Točke AIS	Škoda
1	Pljuča
2	Srednja stopnja
3	Težka
4	Zelo težka
5	Izjemno težko
6	Terminal

[ 1 ], [ 2 ]

Stopnja resnosti poškodb (ISS) (Baker SP et al., 1974)

Lestvica resnosti poškodb (ISS) je anatomski sistem za ocenjevanje resnosti poškodb, ki je bil predlagan za uporabo pri bolnikih z več ranami. Lestvica ISS temelji na stopnjah resnosti poškodb, ki se uporabljajo v lestvici AIS, in se giblje od 1 do 5:

1. točka - blaga poškodba;
2. točke - zmerna poškodba;
3. točke - poškodba zmerne resnosti, ki ni smrtno nevarna;
4. točke - življenjsko nevarna poškodba z veliko verjetnostjo preživetja bolnika;
5. točke - poškodba, nezdružljiva z življenjem.

Hkrati je treba opozoriti, da so za razliko od lestvice AIS vse poškodbe porazdeljene po anatomskih regijah (glava in vrat, prsni koš, trebuh, okončine in medenica, zunanje poškodbe), kar nam omogoča, da prepoznamo območja z najhujšimi poškodbami.

Pri analizi resnosti poškodb se uporablja le najvišja ocena poškodbe za vsako področje telesa. Za skupno oceno ISS se vzamejo tri najhujše poškodovana področja telesa, določi se najhujša poškodba na teh območjih in njihovi rezultati se kvadrirajo. Skupna ocena ISS je vsota kvadratov treh najhujših ocen poškodb. Primer izračuna ISS je prikazan spodaj.

Anatomska regija	Opis škode	Razred	Razred
Glava in vrat	Možganska kontuzija	3	9
Obraz	Brez poškodb	0
Prsi	Skrinja s cepom	4	16
Želodec	Manjša kontuzija jeter	2
	Kompleksna ruptura vranice	5	25
Okončine in medenica	Zlom stegnenice	3
Usnje, mehka tkiva	Brez poškodb	0
Skupni rezultat ISS			50

Najvišji rezultat na lestvici ISS je 75 točk, najnižji pa nič. Če ima vsaj ena poškodba oceno pet, se skupni rezultat na lestvici ISS takoj oceni na 75 točk.

Lestvica ISS je praktično edini anatomski sistem točkovanja in je tesno povezana z umrljivostjo, obolevnostjo, bivanjem v bolnišnici in drugimi merili resnosti bolezni.

Korelacija umrljivosti z rezultatom ISS

Razred	Smrtnost, % <49	Smrtnost, % 50–69	Smrtnost, % >70
5	0	3	13
10	2	4	15
15	3	5	16
20	6	16	31
25	9	26	44
30	21	42	65
35	31	56	82
40	47	62	92
45	61	67	100
50	75	83	100
55	89	100	100

Hkrati je treba kljub številnim prednostim lestvice ISS opozoriti, da lahko napaka pri ocenjevanju resnosti na lestvici AIS povzroči napake v celotni oceni ISS. Prav tako je treba opozoriti, da lahko različne poškodbe prejmejo enako oceno na lestvici ISS, medtem ko vpliv območja poškodbe na končno oceno na lestvici še ni določen.

Poleg tega lestvice ISS ni mogoče uporabiti za triažo žrtev, saj v večini primerov dokončne diagnoze ni vedno mogoče postaviti brez podrobnega pregleda bolnika ali kirurškega posega.

Lestvica ocenjevanja resnosti poškodb in škode

Lestvica resnosti travm in poškodb (TRISS) (Boyd CR, Toison MA, Copes WS, 1987)

Lestvica za oceno resnosti travme je bila razvita za določitev količine oskrbe travme, ki jo potrebujejo hudo poškodovani bolniki, z napovedovanjem preživetja.

Namenjen je uporabi v majhnih bolnišnicah za oceno kakovosti oskrbe ali za primerjavo rezultatov v različnih zdravstvenih ustanovah.

Lestvica je sestavljena iz treh podlestvic (modificirana lestvica travm RTS, lestvica ISS, lestvica za oceno starosti pacienta) in koeficientov za tope in penetrirajoče rane.

Ocena po modificirani lestvici travm RTS se izvede ob sprejemu pacienta v bolnišnico, po lestvici ISS pa po diagnozi poškodb.

Komponente modificirane lestvice travm (RTS)

Parametri	Značilnosti	Točke
Glasgowska lestvica kome	13–15	4
	9–12	3
	6–8	2
	4–5	1
	3	0
Sistolični krvni tlak	>89	4
	76–89	3
	50 75	2
	1–49	1
	0	0
Frekvenca dihanja	10–29	4
	>29	3
	6–9	2
	1–5	1
	0	0

Skupni modificirani rezultat na lestvici travm RTS = (0,9368 x rezultat na lestvici travm Glasgow) + (0,7326 x rezultat sistoličnega krvnega tlaka) + (0,2908 x rezultat frekvence dihanja).

Skupna ocena resnosti poškodbe ISS = prvi najvišji rezultat IIS2 + drugi najvišji rezultat IIS2 + tretji najvišji rezultat ISS2.

Najvišji rezultat na ISS je 75 točk.

Ocena starosti pacienta

Starost, leta	Točke
<54	0
>55	1

Koeficienti za izračun enačbe TRISS

Raziskave	Vrsta poškodbe	Koeficient	Pomen
Koeficienti, pridobljeni v študiji MT08*	Neumen	V	-1,2470
		B1	0,9544
		B2	-0,0768
		VZ	-1,9,052
	Prodorno	V	-0,6029
		B1	1,1430
		B2	-0,1516
		VZ	-2,6676
Koeficienti, pridobljeni v študiji Satripa, 1990	Neumen	V	-1,3054
		B1	0,9756
		B2	-0,0807
		VZ	-1,9829
	Prodorno	V	-1,8973
		B1	1,0069
		B2	-0,0885
		VZ	-1,1422

*- MTOS - Študija izida večjih travm. Uporabljeni so bili podatki, pridobljeni pred letom 1986.

Enačba TRISS (verjetnost preživetja):

B = BO + (BI x RTS) + (B2 x ISS) + (B3 x (Starostni rezultat)). Verjetnost preživetja = 1/(1 + Exp ((-1) x B)). Omejitve: Nekateri raziskovalci menijo, da zanesljivost rezultatov, pridobljenih s TRISS, ni vedno visoka. Predlagano je, da bodo morda potrebne dodatne študije za pridobitev natančnejših koeficientov za različne skupine bolnikov.

Lestvice za oceno resnosti travme pri otrocih

Lestvica pediatričnih travm

Pediatrična lestvica travmatologije (PTS) (Tepas J. et al., 1985)

Značilnost	+2	+ 1	-1
Teža, kg	>20	10–20	<10
Dihalni trakt	Norma	Delno prehodno	Neprevozno, potrebni dodatni ukrepi
PEKEL	>90 mm Hg, pulz se meri na a. radialis	50-90 mm Hg, karotidni pulz je tipljiv	<50 mmHg, pulz ni otipljiv
Raven zavesti	V zavesti	Kršeno	Koma
Odprte rane	Nobena	Majhna	Velika ali prodorna
Poškodbe skeleta	Nobena	Minimalno	Odprto ali večkratno

Skupni rezultat na lestvici:

9-12 točk lažja poškodba;

6–8 točk – potencialna grožnja življenju; 0–5 točk – življenjsko nevarno stanje; manj kot 0 točk – smrtni izid.

Ocena PTS	Eksodus
8	Verjetnost smrti < 1 %
<8	Potrebna je hospitalizacija na specializiranem oddelku.
4	Verjetnost smrti 50 %
<1	Verjetnost smrti > 98 %

Lestvica resnosti poškodb pri otrocih (Rogsi EV, 1994)

Klinična kategorija	Rezultat
	+2	+1	-1
Telesna teža	>20 kg	10–20 kg	<10 kg
Dihalni trakt	Normalno	Prehodno	Neprehoden
Sistolični krvni tlak	>90 mmHg	50–90 mm Hg	<90 mmHg
Osrednji živčni sistem	Zavest je jasna	Zmedenost /izguba zavesti	Koma/decerebacija
Odprta rana	Ne	Manjša	Obsežno / prodorno
Skeletni sistem	Ne	Zaprti zlom	Odprti/večkratni zlomi

Če ni manšete za merjenje krvnega tlaka, uporabite naslednje točke: +2 - pulz na zapestju je otipljiv; +1 - pulz v dimljah ni otipljiv; -1 - pulz ni otipljiv.

Če je skupni rezultat na lestvici < 8 točk, je treba takoj zagotoviti pomoč in otroka hospitalizirati. 7.3.

Spremenjena lestvica resnosti poškodb

Spremenjena ocena travme, točke	Glasgowska lestvica kome	Sistolični krvni tlak, mmHg	Frekvenca dihanja, min
4	13–15	>89	10–20
3	9–12	76–89	>29
2	6–8	50–75	6–9
1	4–5	1–49	1–5
0	3	0	0

Vsak kazalnik ima oceno od 0 do 4 točke, nato pa se vse točke seštejejo (vsota se giblje od 1 do 12). Rezultat <11 točk na lestvici kaže na prisotnost resne poškodbe.

[ 3 ]