Glasgowska lestvica in ocena nevrološkega stanja

Glasgowska lestvica kome (GCS) je bila predlagana leta 1974 kot praktična metoda za ocenjevanje kome. Okvara zavesti se razvršča na podlagi okvare 3 refleksov: zeničnih, motoričnih in govornih. V zadnjih 20 letih je GCS postala univerzalno orodje za zanesljivo ocenjevanje bolnikov z okvarjeno zavestjo v reproduktivnem smislu. Poleg tega točkovna ocena stopnje okvare zeničnih, motoričnih in govornih refleksov omogoča 13-točkovno GCS v razponu od 3 do 15. Pri celotni oceni možganske funkcije GCS ocenjuje osebo kot normotenzivno, normoksično in ne prejema nobenih paralitičnih, narkotičnih ali drugih zdravil, ki umetno zmanjšujejo nevrološki status. Lestvica se namreč lahko uporablja za opis okvarjene zavesti pri številnih terapevtskih ali kirurških boleznih.

Glasgowska lestvica kome je najbolj razširjen in dobro znan sistem ocenjevanja resnosti. V lestvico GCS so vključeni odzivi zenic, motorični in govorni odzivi, ti podatki pa so bili uporabljeni samostojno ali v kombinaciji z drugimi nevrološkimi podatki za opis resnosti možganske poškodbe pri bolnikih s poškodbo glave, srčnim zastojem, intracerebralno krvavitvijo, možganskim infarktom, sepso in drugimi netravmatskimi komami. Glasgowska lestvica kome je bila vključena tudi v večino sodobnih sistemov ocenjevanja resnosti, vključno z lestvico verjetnosti smrti (PMS II), poenostavljeno lestvico akutne zmogljivosti (SAPS II), pediatričnim tveganjem umrljivosti (PRISM) in oceno akutne fiziologije in kroničnega zdravja (APACHE II in III).

Glasgowska lestvica se uporablja tudi za izdelavo računalniških programov za določanje izida pri bolnikih s hudo poškodbo glave in za merjenje sprememb teh rezultatov pri bolnikih med zdravljenjem (Murray et al., 1993).

Glasgowska lestvica kome (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Podpis	Točke
1. Odpiranje oči:
Spontano	4
Za verbalno stimulacijo	3
Za bolečino	2
Brez reakcije	1
2. Ustni odgovor:
Ustrezno	5
Zmeden/a	4
Neskladne besede	3
Neartikulirani zvoki	2
Brez reakcije	1
3. Motorna reakcija:
Sledi ustnim ukazom	6
Lokalizira bolečino	5
Trzanje kot odziv na bolečino	4
fleksija zgornjih okončin kot odziv na bolečino (dekortikacijska drža)	3
Iztegovanje zgornjih okončin kot odziv na bolečino	2
Brez reakcije	1

Začetna ocena na Glasgowski lestvici resnosti je povezana s resnostjo možganske poškodbe in prognozo.

Glasgowska lestvica je torej pomembno merilo za ocenjevanje stopnje zavesti. Vsaka posamezna reakcija se ocenjuje v točkah, stopnja zavesti pa je izražena z vsoto točk za vsak od parametrov. Najnižja ocena je 3 točke, najvišja pa 15 točk. Ocena 8 točk ali manj je opredeljena kot koma.

Rezultat od 3 do 5 točk na lestvici je prognostično izjemno neugoden, še posebej, če je kombiniran z razširjenimi zenicami in odsotnostjo okulovestibularnega refleksa.

Korelacija rezultatov z rezultatom na Glasgowski lestvici

Najvišji rezultati v prvih 24 urah po možganski poškodbi	Dobro okrevanje ali manjši nevropsihiatrični primanjkljaj	Vegetativno stanje ali smrt
3–4	7 %	87 %
5–7	34 %	53 %
8–10	68 %	27 %
11–15	82 %	12 %

Kljub svetovni sprejetosti in prognostični uporabnosti ima Glasgowova lestvica več pomembnih omejitev.

Prvič, lestvica ni primerna za začetno oceno bolnikov s hudo poškodbo glave. To je zato, ker mora visoko usposobljeno osebje nujne medicinske pomoči te bolnike intubirati, sedirati ali mioplegično uporabiti, preden jih prepelje v bolnišnico. Posledično je nemogoče natančno določiti rezultat na Glasgowski lestvici kome pri skoraj 50 % bolnikov s poškodbo možganov, ki so v komi v nujnem primeru.

Drugič, bolniki s hudo poškodbo glave pogosto potrebujejo uporabo sedativov, narkotikov in mišičnih relaksantov za nadzor povišanega intrakranialnega tlaka, zaradi česar je težko natančno določiti oceno GCS pri teh bolnikih na dnevni osnovi, medtem ko so na intenzivni negi.

Tretjič, periorbitalno otekanje, hipotenzija, hipoksija in intubacija so lahko povezani z izkrivljanjem ocene na lestvici.

Priporočila za reševanje teh težav vključujejo:

1. Rezultate GCS določite v 1-2 urah po poškodbi.
2. Ne določajte, dokler se hipotenzija ali hipoksija ne stabilizira.
3. Uporabite očesne reakcije - 1 točka pri bolnikih s hudim periorbitalnim otekanjem.
4. Strogo se držite navodil, navedenih v originalnih splošnih pogojih poslovanja.
5. Ocenjevanje na lestvici odložite za 10–20 minut, dokler se ne ugotovi razpolovni čas zdravil, ki so povzročila sedacijo ali paralizo.
6. Zabeležite oceno GCS (15), če ni predhodne ugotovitve in če sedativov in mioplegikov ni mogoče zmanjšati.

Trenutno ni občutljivih lestvic, ki bi omogočale oceno stanja možganskih funkcij. Zato je GCS, samostojno ali v kombinaciji z APACH EIII ali drugim prognostičnim sistemom (na primer PRISM), pomembno prognostično merilo za izid bolezni.

Zato si je treba po najboljših močeh prizadevati za uvedbo ocene GCS na vseh oddelkih za intenzivno nego.

Pittsburghska lestvica refleksov možganskega debla

Pittsburghski indeks možganskega debla (PBSS) (Kelsey SF et al. 1991)

Pittsburghska lestvica možganskega debla (PBSS) se lahko uporablja za oceno refleksov možganskega debla pri komatoznih bolnikih.

Stebelni refleksi	Znaki	Točke
Prisotnost refleksa trepalnic	Lahko se določi na kateri koli strani	2
	Manjka na obeh straneh	1
Roženični refleks	Lahko se določi na kateri koli strani	2
	Manjka na obeh straneh	1
Okulocefalni in/ali okulovestibularni refleks	Lahko se določi na kateri koli strani	2
	Manjka na obeh straneh	1
Reakcija desne zenice na svetlobo	Jej	2
	Ne	1
Reakcija leve zenice na svetlobo	Jej	2
	Ne	1
Refleks bruhanja in/ali kašlja	Jej	2
	Ne	1

Skupni rezultat na lestvici za oceno možganskih refleksov = vsota rezultatov za vse kazalnike. Najnižji rezultat je 6, najvišji pa 12 točk. Višji kot je rezultat na lestvici, boljše je bolnikovo stanje.

Lestvico PB55 lahko dodamo Glasgowski lestvici kome, nato pa se bo združena lestvica imenovala Glasgowsko-Pittsburghska lestvica kome. V tem primeru bo skupni rezultat 9–27 točk. 3.

Glasgowsko-liègejska lestvica

Glasgowsko-liègeška lestvica (BomJ.D., 1988)

Leta 1982 je Bom JD razvil in prilagodil Glasgow-Liege lestvico (GLS), ki je kombinacija Glasgowske lestvice kome (GCS) s kvantitativno oceno petih refleksov možganskega debla. Avtor je pokazal, da so motorična reakcija in refleksi možganskega debla najbolj objektivni in prognostično pomembni za oceno možganskih funkcij po hudi travmatski poškodbi možganov.

Stebelni refleksi	Znaki	Točke
Fronto-orbikularni	Na eni strani	5
Vertikalni okulocefalni refleks	Vsaj na eni strani	4
Zenični refleks	Vsaj na eni strani	3
Horizontalni okulocefalni refleks	Vsaj na eni strani	2
Okulokardialni refleks	Jej	1
Okulokardialni refleks	Ne	0

Glasgow-Liegejeva lestvica = Glasgowska lestvica + + ocena refleksa možganskega debla.

Najvišji rezultat GLS = najvišji rezultat Glasgow + najvišji rezultat možganskega refleksa = 15 + 5 = 20.

Minimalni rezultat GLS = minimalni rezultat Glasgow + minimalni rezultat možganskega refleksa = 3 + 0 = 3.

Verjetnost dobrega okrevanja in manjših motenj = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2)));

Verjetnost hudih motenj in vegetativnega stanja = (e (S2)) (1/(1+(e (S1)) + (e (S2)));

Verjetnost smrti = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Kjer je S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Starost v letih)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Starost v letih)).

Raimondijeva lestvica kome za otroke

Ocena otroške kome iz otroške bolnišnice Memorial Hospital za mlade otroke (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Podpis	Točke
1. Gibanje oči:
Sledi predmetu z očmi	4
Funkcije okulomotornih mišic in zenicnih refleksov so ohranjene.	3
Zenični refleksi so izgubljeni ali pa obstajajo okulomotorne motnje	2
Zenični refleksi so izgubljeni ali pa so okulomotorne mišice paralizirane.	1
2. Ustni odgovor:
Krik je rešen	3
Spontano dihanje se ohranja	2
Apneja	1
3. Motorna reakcija
Upogiba in izteguje okončine	4
Umakne okončine, ko so izpostavljene boleči stimulaciji	3
Hipertoničnost	2
Atonija	1

Najvišji rezultat na lestvici je 11 točk, najnižji pa 3 točke.

Višji kot je rezultat na lestvici, boljše je stanje zavesti.

Ujemanje med lestvico pediatrične kome in lestvico kome po Glasgowu

Lestvica kome za otroke	Glasgowska lestvica kome
11	Od 9. do 15. ure
8, 9 ali 10	Od 5 do 8
Od 3 do 7	3–4

Pediatrična lestvica kome

Pediatrična lestvica kome (Simpson D., Reilly P., 1982)

Podpis	Točke
1. Odpiranje oči:
Spontano	4
V odgovor na pritožbo	3
Kot odgovor na bolečino	2
Brez reakcije	1
2. Najboljši ustni odgovor:
Usmerjeno	5
Izgovarja posamezne besede	4
Izgovarja posamezne glasove	3
Kriči, jokaj	2
Brez reakcije	1
3. Najboljši motorični odziv
Izvaja ukaze	5
Lokalizira vir bolečine	4
Upogibanje okončin kot odziv na bolečino	3
Iztegovanje okončin kot odziv na bolečino	2
Brez reakcije

Prilagoditev glede na otrokovo starost

Prvih 6 mesecev življenja

Običajno je najboljši verbalni odziv jok, čeprav nekateri otroci v tej starosti proizvajajo posamezne zvoke. Pričakovani normalni rezultat na verbalni lestvici je 2.

Najboljši motorični odziv je običajno fleksija okončin. Pričakovani normalni rezultat na lestvici motoričnih sposobnosti je 3.

6–12 mesecev.

Tipičen otrok pri tej starosti guga: pričakovani normalni rezultat na verbalni lestvici je 3 točke.

Dojenček običajno lokalizira vir bolečine, vendar ne sledi ukazom: pričakovani normalni rezultat na motorični lestvici je 4 točke.

12 mesecev - 2 leti.

Od otroka se pričakuje, da bo besede jasno izgovarjal: pričakovani normalni rezultat na verbalni lestvici je 4 točke.

Otrok običajno lokalizira vir bolečine, vendar ne sledi ukazom: pričakovani normalni rezultat na motorični lestvici je 4 točke.

2 leti - 5 let.

Od otroka se pričakuje, da bo besede jasno izgovarjal: pričakovani normalni rezultat na verbalni lestvici je 4 točke.

Otrok običajno opravi naloge: pričakovani normalni rezultat na motorični lestvici je 5 točk.

Starejši od 5 let.

Orientacija je opredeljena kot zavedanje, da je otrok v bolnišnici: pričakovani normalni rezultat na verbalni lestvici je 5.

Starostne norme za skupni rezultat

Starost	Točke
0–6 mesecev	9
6–12 mesecev	11
1–2 leti	12
2–5 let	13
Starejši od 5 let	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Lestvica kome za otroke (modifikacija Glasgowske lestvice kome, Adelaidske lestvice kome, Pediatrične lestvice kome)

(Hahn YS, 1988)

Ena od komponent Glasgowske lestvice kome je najboljši verbalni odziv, ki ga ni mogoče oceniti pri majhnih otrocih, ki še ne morejo govoriti. Za ocenjevanje otrok, ki so premladi, da bi govorili, je bila ustvarjena modifikacija originalne Glasgowske lestvice kome.

Parametri:

1. Odpiranje oči.
2. Najboljši verbalni ali neverbalni odziv (odvisno od otrokove stopnje razvoja).
3. Najboljši motorični odziv.

Značilnost
Najboljši ustni odgovor
Otrok, ki ne more govoriti	Otrok, ki lahko govori (ocenjeno po Glasgowski lestvici kome)
Nasmehne se, ohrani orientacijski odziv na zvoke, sledi predmetom z očmi, reagira na druge	Usmerjen, na voljo za govorni stik
Joče, vendar ga je mogoče pomiriti; neprimerno se odziva na druge	Dezorientiran, vendar na voljo za verbalni stik
Joče in otroka ni vedno mogoče pomiriti; stoka, oddaja posamezne zvoke	Govoril je nepovezano
Nenehno joka, je nemiren, preobčutljiv na dražljaje	Izgovarja posamezne glasove
BREZ VERBALNIH REAKCIJ
Najboljši motorični odziv
Izvaja ukaze
Lokalizira vir bolečine
Umakne okončine, ko so izpostavljene boleči stimulaciji
Tonična fleksija (dekortikalna rigidnost)
Tonična ekstenzija (decerebrirana togost)
BREZ ODZIVA NA BOLEČINO

Dodatni prognostični dejavniki:

1. okulovestibularni refleksi (če so ti refleksi odsotni, umrejo vsi otroci; če so oslabljeni, umre 50 %; če so refleksi ohranjeni, umre 25 % otrok);
2. oslabljen odziv zenic na svetlobo (77 % bolnikov z obojestransko razširitvijo zenic brez odziva na svetlobo umre);
3. intrakranialni tlak (v opazovanjih je bil intrakranialni tlak, ki je presegal 40 mm Hg, z oceno na Glasgowski lestvici kome 3, 4 ali 5, v vseh primerih usoden).

Rezultat na lestvici pediatrične kome = (rezultat odpiranja oči) + (rezultat neverbalnega ali verbalnega odziva) + + (rezultat motoričnega odziva). Interpretacija:

• Najnižja ocena je 3 točke, kar pomeni najslabšo prognozo.
• Najvišji rezultat je 15 točk; prognoza je najboljša.
• Če je skupni rezultat 7 ali več, ima bolnik dobre možnosti za ozdravitev.
• Pri oceni 3-5 je izid potencialno usoden, zlasti če ni odziva zenic na svetlobo, okulovestibularnih refleksov ali povečanega intrakranialnega tlaka.
• Običajno je vsota točk pri otrocih, mlajših od 5 let, manjša kot pri odraslih, saj imajo omejen obseg govornih in motoričnih reakcij.

Blantyrejeva lestvica kome za majhne otroke

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux ME et al., 1989)

Blantyrejeva lestvica kome je modifikacija Glasgowske lestvice kome, prilagojena za uporabo pri otrocih, ki se še niso naučili govoriti. Uporablja ocene reakcij na bolečinske dražljaje (motorična aktivnost in jok) in sposobnost fiksiranja pogleda na predmet.

Ocenjeni parameter	Podatki o inšpekcijskem pregledu	Razred
Telesna dejavnost	Lokalizacija draženja bolečine (pritisk s tupim koncem svinčnika na prsnico ali supraorbitalne loke)	2
	Širjenje meje bolečinskega draženja (pritisk s svinčnikom na nohtno ležišče prsta)	1
	Brez odziva ali neustrezen odziv	0
Krik	Kriči ne glede na boleče draženje ali izgovarja besede	2
	Stokanje ali neprimerno jokanje ob draženju bolečine	1
	Pomanjkanje glasovnega odziva na bolečino	0
Gibi oči	Opazuje (na primer materin obraz)	1
	Ne morem opazovati	0

Ocena (uporabljajo se najboljše ocene za vsak parameter):

Ocena motorične aktivnosti + Ocena krika + Ocena gibanja oči.

Razlaga:

• Najmanjša možna vrednost: 0 (slabo).
• Najvišja možna ocena: 5 (dobro).
• Odstopanje od norme: <4,8.

Lestvica kome v otroški ortopedski bolnišnici

Lestvica kome SONMS za otroke s poškodbo možganov (Morray JP et al., 1984)

Glede na to, da ima Glasgowska lestvica resne omejitve za uporabo pri otrocih, saj zahteva verbalizacijo, kar ni vedno mogoče, zlasti pri intubiranem otroku, in ker ocena odpiranja oči, verbalizacije in gibanja skeletnih mišic očitno ne zadostuje za upoštevanje celotnega spektra nevroloških simptomov, so Morray JP et al. (1984) predlagali lestvico COMS. Ta lestvica je brez takšnih omejitev. Kortikalna funkcija se ocenjuje od 6 (namenski, spontani gibi) do 0 (letargija), funkcionalno stanje možganskega debla pa od 3 (nepoškodovano) do 0 (odsotnost refleksne aktivnosti in apneje). Najvišji skupni rezultat je 9. Ta lestvica se je imenovala Lestvica kome otroške ortopedske bolnišnice in medicinskega centra (COMS) in je bila preizkušena v obdobju od 1978 do 1982.

Funkcija	Znaki	Razred
Funkcija možganske skorje	Namenska, spontana gibanja	6
	Namenski gibi na ukaz	5
	Lokalizacija bolečine	4
	Brezciljni gibi, odtegnitvena reakcija	3
	Dekortikacijska poza	2
	Decerebrna drža	1
	Agonija	0
Funkcija možganskega debla	Ohranjeni so pupilarni, kornealni, okulocefalni in okulovestibularni refleksi.	3
	Depresirani (zenični, kornealni refleksi in okulovestibularni ali okulocefalni refleksi so depresivni ali odsotni ali pa so nekateri refleksi prisotni, drugi pa odsotni)	2
	Vsi refleksi so odsotni, vendar spontano dihanje ostaja	1
	Arefleksija, apneja (z normalnim PaCO2)	0

Rezultat na lestvici = (točke za funkcijo skorje) + (točke za funkcijo trupa).

Razlaga:

• Najnižja ocena: 0 (slabo).
• Najvišja ocena: 9 (dobro).

Otroci z rezultatom manj kot 3 na lestvici imajo izjemno visoko stopnjo umrljivosti.

Podana ocenjevalna lestvica, v nasprotju s splošno sprejeto Glasgowsko lestvico, v veliko večji meri ocenjuje stanje tako kortikalnega kot debelega dela možganov. Kaže zadostno učinkovitost in občutljivost na spremembe nevroloških funkcij. Večja pozornost kortikalni funkciji možganov temelji na konceptu, da je za pozitiven izid najpomembnejša integracija kortikalnih funkcij.

Lestvica SONMS je bila boljši napovedovalec izida pri otrocih s hipoksično encefalopatijo in poškodbo glave kot pri otrocih z Reyevim sindromom, meningitisom ali encefalitisom, kar je očitno določeno z večjo odvisnostjo prognoze od stanja ob sprejemu v prvih dveh primerih, brez negotove dinamike stanja v slednjem. Pri bolnikih s hipoksično encefalopatijo je bila ocena kortikalne funkcije bližje prognozi kot ocena na celotni lestvici. Pri drugih patologijah je bila celotna ocena zanesljivejša.

Pri rezultatu manj kot 2 točki je bil opažen smrtni izid ne glede na intenzivnost zdravljenja. Večina teh bolnikov je bila atoničnih, z depresijo ali odsotnostjo možganskih refleksov. Smrtni izid je bil opažen tudi v primeru atonije ob sprejemu. 9.

Wolpejeva lestvica zavesti pri novorojenčkih

Raven zavesti	Vrsta otroka	Odgovor na prebujenje	Motorni odziv
			Količina	Kakovost
Norma	Ne spi	Norma	Norma	Norma
Blaga stupor	Zaspan	Zmanjšano	Rahlo zmanjšano	Visoka
Povprečje	Spanje	Znatno zmanjšano	Zmerno zmanjšano	Visoka
Težka	Spanje	Odsoten	Znatno zmanjšano	Visoka
Koma	Spanje	Odsoten	Znatno zmanjšano ali odsotno	Nizko

Glasgowska lestvica izidov

Glasgowska lestvica izidov (Jennett B., Bond M., 1975)

Lestvica GOS se uporablja kot standard za ocenjevanje izidov poškodbe glave (Jennett B. et al., 1975). Lestvica GOS ima ključne prednosti kot metoda ocenjevanja: (1) lestvica ustvari en povzetek rezultatov in zajema vse možne izide, vključno s smrtjo in vegetativnim stanjem; (2) vsebuje široko razumljiva in enostavno uporabna merila; (3) lestvica tvori hierarhijo in klinično pomembne razlike v merilih; (4) informacije je mogoče pridobiti od pacienta ali njegovega zastopnika.

Rezultat zdravljenja	Značilnosti pacienta
Smrt	Smrt
Kronično vegetativno stanje	Obnova cikla spanja in budnosti ob popolni odsotnosti govora in kognitivnih funkcij pri pacientu, ki se zdi buden in spontano odpre oči.
Slabo okrevanje	Stanje nizke zavesti, v katerem bolnik ni sposoben skrbeti zase in potrebuje stalno nego.
Zadovoljivo okrevanje	Bolnik je invalid, vendar lahko nadaljuje z delom v svojem prejšnjem poklicu, običajno ostaja doma, vendar skrbi zase in ne potrebuje stalne oskrbe.
Dobro okrevanje	Pacient se je vrnil k svojemu prejšnjemu načinu življenja in prejšnjim dejavnostim (delo)

Razširjena lestvica izidov Glasgowa

Razširjena Glasgowska lestvica izidov (Wilson JT et., 1998)

Razširjena merila Glasgowske lestvice izidov:

1. Mrtev - smrt.
2. Vegetativno stanje (VS) - vegetativno stanje.
3. Nižja huda invalidnost (nižja SD) - manjše hude invalidnosti.
4. Zgornja huda invalidnost (zgornja SD) - znatne hude okvare.
5. Spodnja zmerna invalidnost (Spodnja MD) - manjše zmerne okvare.
6. Zgornja zmerna invalidnost (Zgornja MD) - znatne zmerne okvare.
7. Nižje dobro okrevanje (nižje GR) - nekoliko dobro okrevanje.
8. Zgornja dobra okrevanje (zgornja GR) - znatno dobra okrevanje.

Pediatrična lestvica okrevanja možganov

Lestvica kategorij možganske zmogljivosti za otroke (Fiser DH, 1992)

Klinični znaki	Kategorija	Razred
Normalna raven za to starost Otrok šoloobvezne starosti obiskuje pouk v šoli	Norma	1
Zaveda se okvar in je sposoben vplivati nanje na način, primeren starosti. Šoloobvezen otrok obiskuje šolo; razred morda ni primeren starosti. Lahko ima blage nevrološke okvare.	Manjše kršitve	2
Okvara zavesti Pomembne možganske funkcije, značilne za starost, niso odvisne od dnevne rutine Otrok obiskuje posebno izobraževalno ustanovo Zmanjšana sposobnost učenja	Zmerne kršitve	3
Motnje zavesti Odvisnost od pomoči drugih zaradi okvarjenega delovanja možganov	Hude kršitve	4
Koma katere koli stopnje brez znakov možganske smrti. Ne prebudi se brez zunanjega posredovanja. Brez reakcij. Brez kortikalnih funkcij, se ne prebudi z glasovno stimulacijo. Možna prisotnost refleksnega odpiranja oči in ciklov spanja/budnosti.	Koma ali vegetativno stanje	5
Apneja ALI Arefleksija ALI Izoelektrična črta na EEG	Možganska smrt	6

Pediatrična lestvica globalnega funkcionalnega okrevanja

Pediatrična lestvica kategorij splošne uspešnosti (POPC) (FiserD.H., 1992)

Razred	Kategorija	Opis
1	Dobro stanje	Norma; normalna aktivnost, primerna starosti. Zdravstvene in somatske težave ne motijo normalne aktivnosti.
2	Manjše kršitve	Blaga bolezen; manjše kronične telesne ali zdravstvene težave nalagajo malo omejitev, vendar so združljive z normalnim življenjem (npr. astma); otrok predšolske starosti ima telesno okvaro, ki ni nezdružljiva s prihodnjim samostojnim življenjem (npr. amputacija ene same noge) in je sposoben opravljati več kot 75 % starosti primernih dnevnih dejavnosti; otrok šolske starosti lahko opravlja vse starosti primerne dnevne dejavnosti.
3	Zmerne kršitve	Zmerno hudo stanje; obstajajo nekatere omejitve: predšolski otrok ne more opravljati večine starostno primernih dnevnih dejavnosti; šoloobvezen otrok lahko opravlja večino starostno primernih dnevnih dejavnosti, vendar ima znatne telesne okvare (npr. ne more sodelovati v tekmovalni igri)
4	Hude kršitve	Hudo stanje; predšolski otrok ne more opravljati večine starosti primernih dnevnih dejavnosti; šoloobvezen otrok je odvisen od drugih pri večini starosti primernih dnevnih dejavnosti
5	Koma/vegetativno stanje	Koma/vegetativno stanje.
6		Smrt