Odlepitev mrežnice - diagnoza

Odkrivanje primarne rupture mrežnice

Primarne prelome veljajo za glavni vzrok odstopa mrežnice, čeprav so možne tudi sekundarne prelome. Prepoznavanje primarnih sprememb je izjemno pomembno. Imajo naslednje značilnosti.

Porazdelitev po kvadrantih

• Približno 60 % - v superiornem temporalnem kvadrantu.
• Približno 15 % - v superonasalnem kvadrantu.
• Približno 15 % - v spodnjem temporalnem kvadrantu.
• Približno 10 % - v spodnjem nosnem kvadrantu.

Superotemporalni kvadrant je torej najpogostejša lokacija zlomov mrežnice in če jih sprva ne odkrijemo, ga je treba v prihodnosti podrobno pregledati.

Pri približno 50 % odstopov mrežnice lahko najdemo več raztrganin, večina pa se nahaja znotraj kota 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konfiguracija odstopa mrežnice

Subretinalna tekočina se običajno širi glede na smer gravitacije. Konfiguracija odstopa mrežnice je anatomsko omejena (ora serrata in optični disk, pa tudi območje primarne rupture mrežnice). Če se primarna ruptura nahaja zgoraj, subretinalna tekočina najprej steče navzdol glede na stran rupture in se nato dvigne nazaj. Tako je z analizo konfiguracije odstopa mrežnice mogoče določiti verjetno lokacijo primarne rupture.

Ploska spodnja odstopitev mrežnice, pri kateri je subretinalna tekočina na temporalni strani rahlo dvignjena, kaže na primarno rupturo v isti polovici.

Primarna ruptura, ki se nahaja na 6. uri, bo povzročila odstop mrežnice spodaj z ustrezno količino tekočine.

Pri buloznem odstopu spodnje mrežnice je primarni zlom običajno lokaliziran v horizontalnem meridianu.

Če se primarna ruptura nahaja v superonasalnem kvadrantu, se bo subretinalna tekočina premaknila proti optičnemu disku, nato pa navzgor na temporalno stran do ravni rupture.

Subtotalni odstop mrežnice z vrhom mrežnice superiorno kaže na primarni prelom, ki se nahaja periferno blizu zgornjega roba odstopka. Če subretinalna tekočina prečka navpično srednjo črto superiorno, se bo primarni prelom nahajal ob 12. uri, spodnji rob odstopka mrežnice pa bo ustrezal strani preloma.

Ko se diagnosticira primarna ruptura, se je mogoče sekundarnim rupturam izogniti z upoštevanjem načel preventivnega zdravljenja. Konfiguracija odstopa mrežnice pomaga potrditi primarno naravo rupture.

Sektorski videz fotopsij nima diagnostične vrednosti pri določanju lokalizacije rupture. Vendar pa si posebno pozornost zasluži kvadrant, v katerem se spremembe vidnega polja najprej opazijo, saj ustreza območju izvora odstopa mrežnice. Če se torej okvare vidnega polja opazijo v superonasalnem kvadrantu, je lahko primarna ruptura lokalizirana v inferotemporalnem kvadrantu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultrazvočna diagnostika

B-pregled ultrazvoka je indiciran, kadar je medij moten in obstaja sum na okultno prekinitev ali odstop mrežnice. To še posebej velja, kadar gre za nedavno krvavitev v steklovino, ki preprečuje pregled fundusa. V takih primerih ultrazvok pomaga razlikovati med posteriorno odstopitev steklovine in odstopitev mrežnice. Prav tako lahko zazna prisotnost prelomov pri ploskih odstopih mrežnice. Dinamični ultrazvok, pri katerem se strukture pregledujejo med gibanjem očesa, je uporaben za oceno gibljivosti steklovine in mrežnice pri očeh z vitreorostinopatijo.

Indirektna oftalmoskopija

Pri indirektni oftalmoskopiji se uporabljajo kondenzorne leče različnih dioptrij. Večja kot je dioptrija, manjša je povečava; krajša kot je delovna razdalja, večje je območje, ki ga je treba pregledati. Tehnika pregleda je naslednja:

1. Zenice obeh oči je treba čim bolj razširiti.
2. Pacient mora biti popolnoma miren.
3. Leča se ves čas drži tako, da je njen ravni del obrnjen proti pacientu, vzporedno z njegovo šarenico.
4. Najprej se pojavi rožnati refleks, nato pa še fundus.
5. Če je vizualizacija fundusa težka, se je treba izogibati premikanju leče glede na bolnikovo oko.
6. Pacienta prosimo, naj premika oči in glavo, da izbere optimalen položaj za pregled.

Sklerokompresija

Cilj

Sklerokompresija izboljša vizualizacijo periferije mrežnice pred ekvatorjem in omogoča dinamično opazovanje.

Tehnika

1. Za pregled področja ora serrata ob 12. uri se pacienta prosi, naj pogleda navzdol. Na zunanjo površino zgornje veke na robu tarzalne plošče se namesti skleralni kompresor.
2. Pacienta nato prosijo, naj pogleda navzgor, medtem ko kompresor premaknejo v sprednjo očnico vzporedno z zrklom.
3. Zdravnik mora poravnati pogled z lečo in kompresorjem, s katerima bo izvajal nežen pritisk. Tlak se meri kot gred na očesnem fundusu. Kompresor mora biti usmerjen vzdolž tangente glede na zrklo, saj je pravokoten pritisk neugoden.
4. Kompresor se premika za pregled sosednjih področij fundusa, medtem ko morajo biti zdravnikov pogled, leča in kompresor vedno v ravni liniji.

Zemljevid mrežnice

Tehnika. Pri indirektni oftalmoskopiji je slika obrnjena navpično in lateralno, tako da zgornja polovica grafikona prikazuje spodnjo mrežnico. V tem primeru obrnjen položaj grafikona glede na bolnikovo oko ustreza obrnjeni sliki očesnega fundusa. Na primer, prelom v obliki črke U pri 11. uri v očesu bo ustrezal 11. uri na grafikonu. Enako velja za območje "mrežaste" distrofije med 1. in 2. uro.

Barvne kode

• Meje odstopitve mrežnice so ločene, začenši od optičnega diska v smeri periferije.
• Odstopljena mrežnica je prikazana v modri barvi, ploska pa v rdeči.
• Mrežne vene so prikazane v modri barvi, arterije pa sploh niso prikazane.
• Prelomi mrežnice so obarvani rdeče z modrim obrisom; prelomni ventil mrežnice je obarvan modro.
• Stanjšanje mrežnice je označeno z rdečo črto z modrim obrisom, »mrežasta« degeneracija je označena z modro črto z modrim obrisom, pigment v mrežnici je označen s črno, eksudat v mrežnici je označen z rumeno, motnosti steklovine (vključno s krvjo) pa so označene z zeleno.

Pregled z Goldmannovo trizrcalno lečo

Goldmannova trizrcalna leča je sestavljena iz več delov:

1. Osrednji del omogoča, da je zadnji pol viden znotraj 30°.
2. Ekvatorialno ogledalo (največje, pravokotne oblike), ki omogoča vizualizacijo območja od 30 do ekvatorja.
3. Periferno ogledalo (srednje velikosti, kvadratne oblike), ki omogoča vizualizacijo območja od ekvatorja do ora serrata.
4. Gonioskopsko ogledalo (najmanjše, kupolaste oblike) se lahko uporablja za vizualizacijo skrajnega obrobja mrežnice in pars plana, zato upravičeno velja prepričanje, da manjše kot je ogledalo, bolj periferno območje mrežnice prikazuje.

Osrednji del ogledala prikazuje dejansko navpično sliko zadnjega segmenta. Glede na tri ogledala:

• Ogledalo mora biti nameščeno nasproti pregledanega območja mrežnice.
• Pri gledanju navpičnega meridiana je slika obrnjena od zgoraj navzdol.
• Pri gledanju horizontalnega meridiana se slika zavrti v bočni smeri.

Tehnika

1. Kontaktna leča se namesti enako kot pri gonioskopiji.
2. Svetlobni žarek mora biti vedno pod kotom, razen pri pregledu navpičnega meridiana.
3. Pri pregledovanju sektorjev periferne mrežnice se os svetlobnega žarka zavrti tako, da vedno zadene desni kot vsakega zrcala.
4. Za vizualizacijo celotnega fundusa se leča zavrti za 360, najprej z ekvatorialnim zrcalom, nato s perifernim.
5. Za bolj periferno vizualizacijo danega sektorja se leča nagne v nasprotno smer, pacient pa naj pogleda v isto smer. Na primer, za ogled najbolj perifernega območja, ki ustreza 12. urinemu meridianu (zrcalo, ki ustreza 6. uri), se leča nagne navzdol, pacient pa naj pogleda navzgor.
6. Steklasto votlino pregledamo skozi osrednjo lečo z uporabo horizontalnih in vertikalnih svetlobnih žarkov, nato pa pregledamo zadnji pol.

Indirektna biomikroskopija s špranjsko svetilko

To je metoda uporabe leč z veliko dioptrijsko močjo (običajno +90 D in +78 D), ki zagotavljajo veliko površino za pregled. Leče se uporabljajo podobno kot pri običajni indirektni oftalmoskopiji; slika je obrnjena v navpični in lateralni smeri.

Tehnika

1. Širina režnega snopa mora biti 1/4 njegovega polnega premera.
2. Kot osvetlitve se nastavi glede na os sistema za vizualizacijo s špranjsko svetilko.
3. Leča se takoj namesti v območje špranjskega snopa neposredno pred pacientovim očesom.
4. Določi se rdeči refleks, nato se mikroskop premakne nazaj, dokler se fundus ne vizualizira jasno.
5. Očesni fundus se pregleda s špranjsko svetilko, ki je nenehno nastavljena v vodoravni in navpični smeri, in fiksno lečo.
6. Za širši pogled se lahko širina žarka poveča.
7. Za podrobnejši pregled se uporablja povečanje dioptrije.
8. Med pregledom periferije je treba bolnikov pogled usmeriti glede na področje vizualizacije, kot pri indirektni oftalmoskopiji.

Interpretacija rezultatov

• Steklovine pri mladih ljudeh imajo običajno enakomerno konsistenco in enako gostoto.
• Osrednji del steklaste votline lahko vsebuje optično prazna območja (laknune). Zbijanje vsebine votline se lahko zamenja za posteriorno odstopanje hialoidne membrane (psevdo-steklasto odstopanje).
• V očeh z odstopom steklovine se ugotovi odstopljena hialoidna membrana.
• Weissov obroč je zaobljena motnost, ki predstavlja glialno tkivo, odstopljeno od roba optičnega diska. Je patognomoničen za odstop steklovine.
• Pigmentni vključki (v obliki "tobačnega prahu") v sprednjem steklovinskem telesu pacienta, ki se pritožuje nad nenadnim utripanjem luči in zamegljenostjo v očesu, so lahko vzrok za raztrganino mrežnice. V tem primeru je potreben skrben pregled periferije mrežnice (zlasti zgornje polovice). Vključki so makrofagi, ki vsebujejo uničene celice RPE.
• Več majhnih motnosti v sprednjem steklovinskem ali retrohialoidnem prostoru je znak prisotnosti krvi.
• V pogojih širokega vidnega polja je mogoče pregledati ekvatorialne prelome mrežnice.

Diferencialna diagnoza odstopa mrežnice

Degenerativna retinoshiza

Simptomi. Fotopsije in plavajoče motnosti niso opažene, ker ni vitreoretinalne trakcije. Proces se najpogosteje ne razteza na zadnji pol, zato praktično ni sprememb v vidnem polju, in če so prisotne, so značilne za absolutne skotome.

Znaki

• Mrežnica je dvignjena, konveksna, gladka, tanka in negibna.
• Tanek notranji listič "schisis" se lahko zamenja za star atrofični regmatogeni odstop mrežnice. Vendar pa pri retinoshizi v notranjem lističu ni demarkacijskih črt in sekundarnih cist.
• V očeh z retikularno retinoshizo so lahko solze v eni ali dveh plasteh.

Odstop žilnice

Simptomi: Fotopsije in motnjave v vidnem polju niso opažene, ker ni vitreoretinalne trakcije. Spremembe vidnega polja se pojavijo pri obsežnih odstopih horoideje.

Znaki

• Intraokularni tlak je lahko zelo nizek zaradi sočasne odstopitve ciliarnega telesa.
• Odstop horoideje se kaže kot rjava, konveksna, gladka, bulozna, relativno nepremična, dvignjena masa.
• Periferijo mrežnice in nazobčano črto je mogoče videti brez uporabe sklerokomirizije.
• Elevacija se ne razteza do zadnjega pola, saj jo omejujejo močne adhezije med suprahoroidno membrano in beločnico ob vstopu vrtinčnih ven v skleralne kanale.

Sindrom uvealnega izliva

Sindrom uvealnega izliva je redko, idiopatsko stanje, za katero je značilna odstop horoideje, povezan z eksudativnim odstopom mrežnice. Po razrešitvi procesa UVE se pogosto opazi značilna rezidualna lisavost.

Uvealni izliv se lahko zamenja bodisi z odstopom mrežnice z zapletenim odstopom horoideje bodisi z anularnim melanomom sprednje horoideje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]