Odprt ugriz: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Glede na literaturo se odprt ugriz (mordex apertus) pojavlja pri 1,7 % otrok, pogosteje v starejši kot v mlajši starosti.

Ta vrsta ugriza predstavlja 1-2% celotnega števila njegovih kršitev.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaj povzroča odprt ugriz?

Odprt ugriz je običajno povezan z rahitisom, nerazvitostjo medčeljustne kosti, slabimi navadami, nezadostnim biološkim potencialom za izraščanje, kar se izraža z zadrževanjem zob ali prepoznim izraščanjem. Velikega pomena je moteno nosno dihanje v zgodnjem otroštvu.

Odprt ugriz ni samostojna nozološka oblika bolezni, temveč le simptom ene od številnih motenj zobno-čeljustnega sistema. Tako lahko nastane kot posledica nerazvitosti enega od alveolarnih odrastkov (zgornje ali spodnje čeljusti) ali obeh hkrati.

Odprt ugriz je lahko simptom prekomernega razvoja in izbočenja celotne zgornje ali spodnje čeljusti ali le njenega čelnega dela. V vseh teh primerih je zaradi pomanjkanja stika med sprednjimi zobmi nemogoče odgrizniti hrano. Pri odprtem ugrizu torej ni stika med sprednjimi in stranskimi zobmi, niti navpično niti vodoravno.

Obstajajo 4 oblike odprtega ugriza:

• I - ki izhajajo iz deformacij čelnega dela zgornje čeljusti;
• II - posledica deformacije distalnega dela zgornje čeljusti;
• III - posledica deformacije spodnje čeljusti;
• IV - posledica deformacije obeh čeljusti.

Simptomi odprtega ugriza

Simptome odprtega ugriza zaznamuje dejstvo, da se ob zapiranju zob med sprednjimi in stranskimi zobmi zgornje in spodnje čeljusti tvori bolj ali manj izrazita navpična reža, podobna reži.

Simptome odprtega ugriza v veliki meri določa dolžina vrzeli v navpični in vodoravni smeri. Glede na navpično velikost obstajajo 3 stopnje velikosti vrzeli:

1. do 2 mm;
2. od 3 do 5 mm;
3. 5 mm in več.

Glede na dolžino obstajajo tudi 3 vrste vrzeli:

1. Ne artikulirajte vseh ali dela sprednjih zob;
2. Sprednji zobje in premolarji se ne artikulirajo;
3. Artikulirajo se samo drugi molarji.

Zaradi zgoraj omenjenih sprememb so pacientova usta odprta ali napol odprta, ustnice se ne zapirajo. Sprednji zobje imajo pogosto bolj ali manj izrazite znake hipoplazije. Linija rezalnih robov sprednjih zob je konkavna. V tem primeru je lahko odprt ugriz posledica konkavnosti ene (zgornje ali spodnje) okluzalne krivulje ali obeh.

V stranskih delih čeljusti je prekomerno razvit alveolarni odrastki, v sprednjem delu pa nerazvitost, zlasti medmaksilarne kosti.

Stopnja ločitve zob v čelnem predelu lahko doseže 1,5 cm ali več. Zgornja ustnica je v nekaterih primerih iztegnjena, spodnja ustna guba je zglajena, saj si pacienti močno prizadevajo skriti svojo napako in poskušajo prekriti usta.

V drugih primerih, ko je mišica orbicularis oris neaktivna, je lahko zgornja ustnica skrajšana, nerazvita in sploščena. V tem primeru je ustna reža zevajoča in ima ovalne obrise, kar povzroča nejasen govor in pljuvanje med pogovorom.

Stalna suhost sluznice dlesni in jezika vodi v njihovo kronično vnetje.

Takšni bolniki so zadržani, sramežljivi in se počutijo manjvredne.

Kršitev okluzije in artikulacije vodi do znatne motnje žvečilne funkcije - nezmožnosti ugriza in težav pri drobljenju in mletju hrane.

Glede na podatke o žvečenju se je pri vseh pregledanih bolnikih povečal skupni čas žvečenja in število žvečilnih valov.

Obdobje začetne fragmentacije hrane (običajno enako 1-2 s) pri bolnikih traja od 3 do 10 s, trajanje žvečilnega obdobja (običajno 14-14,5 s) pa se poveča na 44 sekund.

Zaradi žvečilne disfunkcije s kombinacijo odprtega ugriza in deformacije obeh čeljusti izguba žvečilne učinkovitosti doseže 75,8 %, s kombinacijo odprtega ugriza in deformacije zgornje čeljusti se zmanjša za 62,1 %, s kombinacijo z deformacijo spodnje čeljusti pa za 47,94 %. Izguba žvečilne učinkovitosti pri različnih bolnikih se giblje od 27 do 88 %.

Okvarjena žvečilna funkcija vodi do različnih prebavnih motenj (pri približno 30 % bolnikov).

Bolniki se pritožujejo nad motenim žvečenjem (grizenje in žvečenje hrane) in neestetskim videzom zaradi podaljševanja spodnje tretjine obraza.

Kadar se odprt ugriz kombinira s prognatizmom, paciente moti plenilski izraz na obrazu, ki ga povzroča izbočena brada.

Pogosto občutijo suha usta zaradi prevlade ustnega in ne nosnega dihanja. Poleg tega se bolniki pritožujejo nad obilnimi oblogami zobnega kamna na območju neaktivnih (ne zaprtih z antagonisti) zob.

Diagnostika odprtega ugriza

Diagnozo odprtega ugriza je treba postaviti ob upoštevanju potrebe po ugotavljanju drugih, sočasnih ali sekundarnih deformacij zob in čeljusti, tako da lahko zdravnik na podlagi tako podrobne diagnoze določi možnosti za konzervativno in kirurško zdravljenje. V tem primeru je priporočljivo upoštevati klasifikacijo P. F. Mazanova, ki opredeljuje 4 oblike odprtega ugriza:

• I - odprt ugriz, v kombinaciji z nerazvitostjo ali deformacijo sprednjega dela alveolarnega procesa zgornje ali spodnje čeljusti;
• II - odprt ugriz v kombinaciji z mandibularnim prognatizmom;
• III - odprt ugriz v kombinaciji z maksilarnim prognatizmom;
• IV - mešana oblika, pri kateri je odprt ugriz kombiniran z anomalijo v razvoju ene ali obeh čeljusti, alveolarnih procesov in zob.

AV Klementov (1957) priporoča razlikovanje 3 stopenj vsake oblike odprtega ugriza:

1. razdalja med prvim zgornjim in spodnjim sekalcem je manjša od 0,5 cm;
2. ta razdalja je od 0,5 do 0,9 cm;
3. razdalja med sekalci je 1 cm ali več, vendar brez znakov začetka artikulacije zob.

Ta klasifikacija se od drugih razlikuje po tem, da zajema vse vrste odprtega ugriza, vključno s sestavnim delom bolj kompleksne deformacije celotnega zobozdravstvenega sistema.

Za določitev razdalje med sekalci antagonistov AV Klementov predlaga uporabo trikotne plošče iz pleksi stekla z naneseno lestvico.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje odprtega ugriza

Zdravljenje odprtega ugriza je lahko konzervativno (ortodontsko), kirurško in kombinirano, odvisno od starosti pacienta, narave in resnosti deformacije. Tako je v zgodnjem otroštvu zdravljenje običajno ortodontsko, njegov način pa je odvisen od otrokove starosti in klinične slike.

V obdobju mlečnega ugriza se na primer zatekajo k preventivnim ukrepom, katerih cilj je zmanjšati učinek patogenetskega dejavnika (rahitis, slabe navade itd.). Za to poleg splošnih terapevtskih učinkov uporabljajo posebej razvito miogimnastiko in podbradnik z elastičnim vlečenjem od spodaj navzgor.

V obdobju mešane denticije se poleg miogimnastike uporabljajo tudi biološke in strojne metode zdravljenja za povečanje ugriza krone (na primer na šestih zobeh) ali ustnih ščitnikov itd.

Pri starejših otrocih (v drugi polovici mešanega zobovja in v obdobju stalnega zobovja) bi morali biti terapevtski ukrepi usmerjeni v izboljšanje razvoja sprednjega segmenta alveolarnih procesov: medčeljustna trakcija po Z. F. Vasilevski, brušenje kontaktnih "točk" na zgibnih zobeh, Angleov vzmetni lok itd.

Glavne vrste kirurških posegov za odprt ugriz

Nekatere operacije so bile že obravnavane v poglavju o prekomernem razvoju spodnje čeljusti.

Dve različici nežne osteotomije sprednjega dela zgornje čeljusti po Yu. I. Bernadskem

• Možnost I je indicirana v primerih, ko je odprti ugriz posledica nerazvitosti sprednjega dela alveolarnega odrastka zgornje čeljusti brez znakov njegovega izbočenja naprej. V tem primeru je za dosego stika s spodnjimi zobmi potrebno le nekoliko znižanje reseciranega dela čeljusti.
• Možnost II operacije je uporabna, kadar je odprt ugriz kombiniran s protruzijo (naprej izboklino) sprednjega dela alveolarnega odrastka in celotne skupine zgornjih frontalnih zob.

Obe različici operacije imata veliko skupnega s podobnimi operacijami Cohn-Stocka, Spanierja (slika 296), G. I. Semenčenka, P. F. Mazanove, Wassmunda in drugih.

Mojo tehniko odlikuje predvsem submukozna osteotomija kosti tako s strani ustnega preddvorja kot tudi s strani ustne votline (s palatalne strani). To nam omogoča, da se v pooperativnem obdobju izognemo disekciji sluznice, njenemu širokemu odstopu in s tem povezani nevarnosti nekroze celotnega mobiliziranega frontalnega dela zgornje čeljusti. Drugič, na območju piriformne odprtine in nosnega septuma se ne izvajajo horizontalne disekcije sluznice, temveč se omejimo na njeno odstopanje in submukozni zlom baze nosnega septuma. Posledično moja tehnika vključuje maksimalno ohranitev vseh virov prekrvavitve mehkih tkiv znotraj premaknjenega dela čeljusti.

Možnost I operacije se odlikuje po tem, da se osteotomija izvaja z izjemno tanko (št. 3) fisuro in suličastimi svedri. V tem primeru se je mogoče izogniti znatni izgubi kostne snovi vzdolž linije osteotomije in s tem preprečiti premik mobiliziranega fragmenta čeljusti nazaj, kar mu omogoča, da se premakne le navzdol.

Pri možnosti II se osteotomija ne izvede s tankim svedrom, temveč s širokim (0,5-0,6 cm) rezalnikom, tako da se hkrati z mobilizacijo sprednjega fragmenta zgornje čeljusti resecira tudi del le-tega, kar omogoča premik alveolarnega odrastka in sprednje skupine zob ne le navzdol, temveč tudi nazaj, ter odpravo dveh napak - odprtega ugriza in prognatizma.

Posledično je različica I operacije le osteotomija, različica II pa kombinacija osteotomije z delno resekcijo kostne snovi zgornje čeljusti (vzdolž linije osteotomije).

Metodologija prve variante submukozne kirurgije

Na vestibularni in lingvalni strani vzdolž korenin zob 5 | 5 se naredijo majhni (6–8 mm) navpični rezi v sluznici in periosteumu. Sluznica in periosteum se olupita na obeh straneh alveolarnega odrastka znotraj zob 543 | 345. Mehka tkiva se s strani ustnega vestibula s posebno kotno raspatorijo ločijo do spodnjega roba piriformne odprtine, s strani neba pa do medianega palatinskega šiva; na območju roba piriformne odprtine in dna nosne votline se sluznica loči navznoter do sprednje nosne hrbtenice.

Mehka tkiva, odstranjena v preddverju ust, se namestijo na ozek ploščat kavelj, podnje se namesti sveder (št. 3-5) in od roba hruškaste odprtine se secira zunanja plošča kompaktne snovi čeljusti (pomembno je, da se ne poškoduje vrh pasje korenine in da se ne izpostavi parodoncij zob).

Linija osteotomije v območju alveolarnega odrastka se nariše med korenino podočnika in prvim premolarjem ali med koreninami premolarjev (mesto osteotomije se izbere pred operacijo - med "vajo" prihodnje operacije na mavčnih modelih). Dobra referenčna točka je jasno definirana elevacija korenine (juga alveolaria) podočnika. Postopoma, ko gremo globlje, se gobast del kosti secira s svedri (ki jih je treba pogosto menjati, saj se hitro zamašijo s kostnimi opilki).

Po odmiku odluščenih mehkih tkiv na nebu z ozkim in ploščatim instrumentom (v obliki črke L) se z istimi svedri izvede osteotomija vzdolž črte, ki povezuje prostor med koreninami zob 43 | 34 in točko na sagitalnem palatinskem šivu v višini zob 4 | 4, da se ne poškoduje močan žilno-živčni snop, ki izhaja na nebu iz incizivne odprtine.

Nato se v koži na območju baze sprednjega roba nosnega septuma (takoj nad sprednjo nosno hrbtenico) naredi navpičen rez (0,5 cm) in na tej ravni se sluznica (z ozko in tanko raspatorico) olupi z baze membranskega dela nosnega septuma, ki se s skalpelom ali škarjami secira od spredaj nazaj za 1,5-2 cm. Na ta način se prekine povezava osteotomiziranega dela čeljusti s hrustancem nosnega septuma. Če sprednji fragment čeljusti še vedno držijo neprerezani mostički gobastega dela, se v osteotomsko režo vstavi ozko dleto in se z njim rahlo udari s kladivom. Po tem kost postane popolnoma gibljiva.

Mobilizirani fragment zgornje čeljusti se spusti in namesti v pravilen položaj glede na zobe spodnje čeljusti. Namestijo se šivi (iz vene), ki povezujejo odluščene gingivalne papile z vestibularne in lingvalne strani, ter 1-2 šiva na koži v predelu baze nosnega septuma. S tanko jekleno ali aluminijasto žico (premera 2 mm) se na zgornjo čeljust namesti gladka zobna opornica-nosilec; lahko se namesti tudi imobilizacijska opornica iz vene in hitrotrdeče plastike. Odstrani se po 5-6 tednih.

Pri izvajanju operacije s to metodo se je mogoče izogniti različnim vrstam opornic.

II varianta submukozne kirurgije

Druga varianta submukozne kirurgije se začne z odstranitvijo 4|4 ali 5|5 zob; širina kron teh zob običajno ustreza razdalji, za katero je treba premakniti frontalni del zgornje čeljusti nazaj. Bolje je odstraniti tiste premolarje, ki so nameščeni nenormalno (vestibularno ali oralno). Po tem se mehka tkiva pilingirajo na enak način kot pri prvi varianti operacije.

Osteotomija se izvede neposredno skozi alveolo izpuljenega zoba z uporabo rezalnika, katerega premer ustreza širini kostnega traku, ki ga je treba resecirati (tj. ki se med vrtenjem rezalnika spremeni v ostružke). Širina tega traku mora biti povsod enaka in posledično ustrezati razdalji, za katero kirurg premakne sprednji del zgornje čeljusti nazaj (to se določi pred operacijo na mavčnih modelih, kot pri zgoraj opisanih posegih glede progenije).

Če je subperiostalna postelja premajhna za rezilo zahtevane širine, se lahko za vertikalno disekcijo periosta uporabi krempljasti skalpel, pri čemer se ohrani celovitost sluznice.

Po disekciji periosteuma nad mestom prihajajoče osteotomije lahko v submukozno nišo vstavimo tudi najdebelejši kovinski rezalnik.

Vse nadaljnje faze operacije se izvajajo na enak način kot v prvi različici.

Mobilizirani čeljustni fragment se premakne nazaj, pri čemer se rezalni robovi zob obrnejo navzdol, v normognatski položaj. Po tem se na mestu resekcije-osteotomije običajno pojavi odvečna količina mehkega tkiva. To ne sme zmesti kirurga, saj se kmalu samo od sebe zgladi.

Na koncu operacije je treba grebene, ki jih tvorijo mehka tkiva, zašiti "proti sebi", da med kostjo in odluščenim tkivom ne nastane reža.

Odlomek čeljusti, ki je premaknjen nazaj in navzdol, se fiksira z eno od zobnih žic ali plastičnih (izdelanih zunaj laboratorija iz hitrotrdeče plastike) opornic za 5-6 tednov.

Za zaključek je treba podati več priporočil za izvedbo opisanih variant operacije.

Če se med osteotomijo kljub previdnostnim ukrepom prereže snop žilnega živca blizu vrha podočnika ali premolarja, se ne sme hiteti z odstranjevanjem pulpe in zapolnjevanjem, saj je bilo ugotovljeno, da se po prerezu snopa žilnega živca na vrhu zobne korenine obnovi njegova prekrvavitev in inervacija. Če se to ne zgodi po 2-3 mesecih (kar je mogoče preveriti z elektroodontodiagnostično napravo), je treba zob trepanirati, odstraniti pulpo in zapolniti.

Če med operacijo pride do perforacije sluznice maksilarnega sinusa, to ne bi smelo povzročati večje skrbi, saj se po fiksaciji mobiliziranega fragmenta čeljusti v novem položaju običajno odpravi možnost okužbe sinusa iz ustne votline. Poleg tega takšne majhne žariščne poškodbe zdrave sluznice maksilarnega sinusa niso zapletene zaradi difuznega travmatskega sinusitisa.

V primeru perforacije sluznice maksilarnega sinusa priporočamo, da bolniku v nos vkapamo naftizin ali sanorin 5-7 dni, 3-5 kapljic 2-3-krat na dan, da zagotovimo prost odtok eksudata iz poškodovanega sinusa v nosno votlino.

Da preprečimo pregrevanje kosti med žaganjem s svedri, jo je treba občasno namakati s hladno izotonično raztopino natrijevega klorida ali 0,25% raztopino novokaina. V ta namen se na mesto osteotomije občasno pripelje tup konec dolge injekcijske igle, žaga in sam grelni sveder pa se popršita iz brizge.

Osteotomija čelnega dela zgornje čeljusti po P. F. Mazanovu

V sluznici in periosteumu se naredijo navpični rezi v smeri od zunanjega roba piriformne odprtine do 5. | 5. zoba. Medialni robovi loput se odluščijo tako na desni kot na levi strani, do višine linije predlagane osteotomije, torej do 4. | 4. zoba.

Nato se odstranijo 4 | 4 (ali 5 | 5) zobje, ki se nahajajo zunaj ugriza, in se oblikujejo "tuneli" z luščenjem sluznice in periosteuma s strani neba v smeri od alveole odstranjenega zoba na levi do alveole na nasprotni strani.

Osteotomija kostne plošče zgornje čeljusti se izvede s svedrom s strani ustnice in s strani neba. Naredi se horizontalni rez v sluznici in periosteumu nekoliko nad prehodno gubo na dnu vomera. Vomer se loči in zagotovi se gibljivost sprednjega fragmenta zgornje čeljusti.

Ta fragment se s spodnjo čeljustjo premakne v ugriz, na mukoperiostalne lopute se namestijo šivi, mešani fragment zgornje čeljusti pa se z gumijastimi obročki pritrdi na kaveljčke opornic.

Zato za razliko od zgoraj opisanih podobnih operacij po naši metodi operacija po P. F. Mazanovu, prvič, ne zagotavlja ohranjanja celovitosti sluznice in periosteuma z vestibularne strani (ki sta prerezani navpično) in na dnu nosnega septuma (prerezani vodoravno). Tako je motena prekrvavitev čelnega dela čeljusti. Drugič, metoda po P. F. Mazanovu ne zagotavlja enočeljustne, temveč medčeljustne fiksacije reseciranega sprednjega fragmenta čeljusti, zaradi česar je pacient prisiljen dolgo časa ostati z zaprtimi usti.

Kot so pokazale eksperimentalne študije, so 1,5–6 mesecev po operaciji po Yu. I. Vernadskem morfološke spremembe v zobni pulpi manj izrazite kot pri operacijah po P. F. Mazanovu in K. V. Tkzhalovu; plast odontoblastov se je neznatno spremenila, število vrst teh celic se je povečalo le na 8–10, v pulpi pa so opazili kopičenje makrofagov, aktiven proces nastajanja fibril in razvoj polj granulacijskega tkiva.

Ti podatki potrjujejo smiselnost ohranjanja kontinuitete mukoperiostalnih loput na območju alveolarnega odrastka in telesa zgornje čeljusti v coni osteotomije in osteoektomije, torej submukoznega tunelskega pristopa do kosti. Poleg tega pospešeno celjenje kostnih in mehkotkivnih ran ter ohranitev pulpe zob zgornje čeljusti olajšajo aktivne kontrakcije obraznih in žvečilnih mišic takoj po operaciji, česar z intermaksilarno imobilizacijo ni mogoče zagotoviti.