Okužba rane - zdravljenje

Taktike vodenja bolnikov z okužbo rane. Obstajajo različni pogledi na vodenje bolnikov z okužbo rane. Razlike se nanašajo predvsem na stopnjo kirurškega posega v proces rane.

Načela aktivnega kirurškega zdravljenja gnojnih ran:

• kirurško zdravljenje rane ali gnojnega žarišča;
• drenaža rane z uporabo perforirane polivinilkloridne drenaže in dolgotrajno pranje z antiseptiki;
• čim prejšnja zapora rane z uporabo primarnih, primarnih odloženih, zgodnjih sekundarnih šivov ali presaditve kože;
• splošna in lokalna antibakterijska terapija;
• povečanje specifične in nespecifične reaktivnosti telesa.

Konzervativno zdravljenje, vključno s ciljno usmerjeno antibakterijsko terapijo, uporabo imunomodulatorjev in zdravil, ki izboljšujejo trofizem tkiv, se izvaja vzporedno z glavnim zdravljenjem.

Kirurško zdravljenje rane. Primarne gnojne rane so rane, ki nastanejo po operacijah akutnih gnojnih procesov (odpiranje abscesov, flegmon), pa tudi po tem, ko se robovi pooperativne rane zaradi gnojenja razširijo. To so lahko rane na sprednji trebušni steni, presredku.

Kirurško zdravljenje rane z resekcijo nekrotičnega tkiva preprečuje eventracijo in nastanek obsežnih aponevroznih defektov.

Načela zdravljenja gnojne rane:

• zadostno lajšanje bolečin;
• strogo upoštevanje asepse;
• široko odpiranje rane in revizija žepov in puščanj ne le v podkožnem maščevju, temveč tudi v subaponevrotičnem prostoru;
• odstranitev gnoja, hematomov, ligatur, sanacija ran z antiseptičnimi raztopinami;
• odstranitev vseh neživih gnojno-nekrotičnih tkiv - tkiv z gnojnim taljenjem (makro- in mikroabscesi); odstraniti je treba nekrotična tkiva (območja "črne" barve);
• pojav krvavitve med zdravljenjem (nekrotično tkivo ni prekrvavljeno) služi kot zanesljiv pokazatelj pravilne določitve meje viabilnosti tkiva;
• izvajanje skrbne hemostaze;
• menjava orodja, perila;
• ponovna sanacija rane;
• šivanje rane po plasteh z redkimi posameznimi šivi;
• Temeljno stališče je zavrnitev vseh vrst pasivne drenaže v primeru okužbe rane (turunde, gumijasti trakovi, cevke, "snopi" cevk, tamponi); v začetku stoletja je bilo eksperimentalno dokazano (Petrov VI, 1912), da se gazni tamponi po samo 6 urah spremenijo v čepe, prepojene z gnojem, ki ne le nimajo nobenih sanacijskih lastnosti, ampak tudi ovirajo naravni odtok eksudata, katerega kopičenje in absorpcija vodita do pojava simptomov gnojno-resorpcijske vročice;
• če ni mogoče izvesti aspiracijsko-pralne drenaže (pomanjkanje opreme), je priporočljivo, da je bolnik v naravnem položaju - na nasprotni strani ali na trebuhu, ter da se občasno sondira in širi kožni robovi rane;
• "suho" zdravljenje kožne rane - zdravljenje kože z raztopino briljantno zelene ali kalijevega permanganata;
• obvezno nošenje povoja;
• odstranitev sekundarnih šivov 10.-12. dan.

Če rane po kirurškem zdravljenju ni mogoče takoj zašiti, je priporočljivo izvesti sanacijo odprte rane. V ta namen rano speremo z antiseptičnimi raztopinami, nato pa na rane sprva 2-krat na dan, nato enkrat, nanesemo blazinice z encimi (tripsin, himotripsin), navlažene s fiziološko raztopino, kar spodbuja zgodnjo zavrnitev gnojno-nekrotične tkivne mase, encimsko čiščenje rane in pojav svežih granulacij.

Po čiščenju rane (običajno v 5-7 dneh) se namestijo šivi in rana se zapre s tako imenovanimi zgodnjimi sekundarnimi šivi. Šivi se namestijo po prej opisani metodi, z edino razliko, da praviloma široka revizija rane in nekrektomija nista več potrebni. Dobra anestezija, upoštevanje pravil asepse, sanacija rane z dioksidinom, nanos redkih šivov s skrbno primerjavo robov rane, njeno poznejše sondiranje in "suha" obdelava šivov - to je običajno potrebno za dosego dobrega kirurškega in kozmetičnega rezultata, ko je rano težko ločiti od rane, ki se je zacelila s primarnim namenom.

Enako velja za okužene rane na presredku pri porodnicah ali ginekoloških pacientkah z zapleti po plastični operaciji.

Šive odstranimo 10.–12. dan, pogosto ambulantno.

V prisotnosti velikih hematomov sprednje trebušne stene se ti izpraznijo v operacijski sobi pod splošno anestezijo. Robovi kožne rane se razširijo in šivi se odstranijo z aponevroze. Praviloma v imobiliziranih tkivih ni mogoče najti krvaveče žile, ki je do takrat že trombozirana ali mehansko stisnjena s hematomom. Ustrezna pomoč v tem primeru je odstranitev krvi in strdkov, fragmentov šivalnega materiala, sanacija z raztopino dioksidina in šivanje sprednje trebušne stene po plasteh z redkimi šivi. V primeru difuzne krvavitve iz tkiva, pa tudi v primeru gnojenja hematoma, se v subaponevrotični prostor vstavi cev za aspiracijo in drenažo izpiranja; v drugih primerih je tradicionalna uporaba mraza in uteži omejena.

Enako storimo v primerih hematomov (gnojnih hematomov) presredka in nožnice. V pooperativnem obdobju izvajamo zgodnjo aktivacijo pacientov, predpisane metode dopolnjujemo z izpiranjem (dvakrat na dan).

Prav tako je bistveno, da zavrnemo pasivno obravnavo bolnikov z okužbami ran – odpuščanje bolnikov z nezaceljenimi ranami in priporočanje različnih možnosti paliativnih posegov, na primer spajanje robov rane z obližem itd., itd., pa tudi obloge v kraju stalnega prebivališča.

Znano je, da epitelij raste na površini granulacij z nizko hitrostjo - 1 mm vzdolž oboda rane v 7-10 dneh. Z elementarnim izračunom se diastaza med robovi rane 1 cm popolnoma epitelizira najpozneje v 2 mesecih.

Vse te mesece so pacienti "vezani" na kliniko, kirurga obiskujejo vsaj enkrat na tri dni, omejeni so pri higienskih postopkih, včasih so pacienti prisiljeni sami (ali s pomočjo sorodnikov) opraviti obloge. In to ne omenjamo zmanjšanja kirurških (možnost nastanka kile) in kozmetičnih (široke deformirajoče brazgotine) učinkov operacije ter moralnih stroškov. Za razliko od pacientov s pasivnim vodenjem okužbe rane, pacienti s sekundarnimi šivi (če šivi niso bili odstranjeni v bolnišnici) obiščejo kirurga ambulantno največ 2-3 krat - za spremljanje stanja šivov in njihovo odstranitev.

Zdravilna komponenta zdravljenja bolnikov z okužbo ran.

Narava terapije je individualna in odvisna od resnosti okužbe rane, prisotnosti sočasnih bolezni in faze procesa rane.

V fazi infiltracije in gnojenja so indicirani antibiotiki. Če je na voljo antibiogram, se zdravljenje izvaja z antibiotiki, ki so najbolj občutljivi na povzročitelja, v energičnem poteku (ob upoštevanju enkratnih, dnevnih in kurativnih odmerkov, ki trajajo 5-7 dni). Če bakterioloških študij ni, se izvaja empirično zdravljenje, pri čemer se upošteva klinični potek okužbe rane. Najprimernejša je uporaba linkozamidov, ki imajo širok spekter delovanja na grampozitivno in anaerobno floro.

Na primer: linkomicin v enkratnem odmerku 0,6 g, dnevni odmerek 2,4 g, tečajni odmerek 12 g, klindamicin v enkratnem odmerku 0,15 g, dnevni odmerek 0,6 g, tečajni odmerek 3 g.

V hujših primerih so predpisani v kombinaciji z aminoglikozidi, ki imajo visoko selektivno občutljivost na gramnegativno floro, na primer linkomicin + gentamicin ali klindamicin + gentamicin (linkomicin v enkratnem odmerku 0,6 g, dnevni odmerek 2,4 g, tečajni odmerek 12 g, klindamicin v enkratnem odmerku 0,3 g, dnevni odmerek 0,9 g, tečajni odmerek 4,5 g, gentamicin v enkratnem odmerku 0,08 g, dnevni odmerek 0,24 g, tečajni odmerek 1,2 g).

Zelo učinkovito je tudi dajanje fluorokinolonov, na primer ciprofloksacina 200 mg 2-krat intravensko, v hujših primerih v kombinaciji z metrogil 0,5 g (100 ml) 3-krat na dan.

V primeru okužbe s Pseudomonas aeruginosa je priporočljivo predpisati zdravila z visoko antipseudomonasno aktivnostjo - cefalosporine tretje generacije, na primer cefotaksim (klaforan) v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g ali ceftazidim (Fortum) v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g.

V blažjih primerih se peroralno predpisujejo linkozamidi ali fluorokinoloni, na primer klindafer 0,6 g 3-krat na dan ali ciprofloksacin (Cyplox) 0,5 g 2-krat v kombinaciji s trihopolom 0,5 g 2-krat 5 dni.

Preprečevanje okužbe ran

Osnova za preprečevanje okužbe rane je perioperativna uporaba antibiotikov.

Da bi se izognili okužbi rane, je treba med kirurškim posegom dosledno upoštevati številna načela:

• izvajati skrbno hemostazo;
• s tkaninami ravnajte previdno, da jim povzročite minimalno travmo;
• izogibajte se prekomerni koagulaciji;
• izogibajte se pogostim (manj kot 0,6 cm) zožilnim šivom;
• uporabite sesalno napravo;
• Na koncu operacije podkožno tkivo namakamo z antiseptikom - raztopino dioksidina.

Poznavanje anatomije sprednje trebušne stene pomaga preprečiti hemostatske napake, ki vodijo do razvoja hematomov. Nevarnost nastanka hematoma predstavljajo:

• nezadostna hemostaza vasa epigastrica superficialis med laparotomijo po Pfannenstielu (nahaja se v podkožnem tkivu vogalov rane), kar lahko povzroči krvavitev iz rane in nastanek podkožnih hematomov (preprečevanje - skrbno dopiranje, po potrebi s šivanjem žil);
• Med Pfannenstielovo laparotomijo se prekrižajo številne žile različnih kalibrov, ki hranijo rektusne mišice, ko se aponevroza loči od rektusnih mišic trebuha in nastanejo subaponevrotični hematomi; preprečevanje - skrbna ligacija žil na dnu (aponevroza) in mišici, ki ji sledi prekrižanje med obema ligaturama; štrcelj žile mora biti dovolj dolg, da se prepreči zdrs ligature; v dvomljivih primerih je bolje žilo dodatno zašiti;
• poškodba spodnje epigastrične žile (vasa epigastrica inferiora) - velikih žil, ki se nahajajo vzdolž zunanjega roba ravne trebušne mišice - s premikom od središča sprednje trebušne stene (bela črta trebuha) med spodnjo srednjo laparotomijo (običajno ponavljajoča se laparotomija), grobo dodatno ločevanje ravne trebušne mišice z roko ali ogledali med katero koli vrsto laparotomije; posledica so obsežni subgalealni hematomi (preprečevanje - disekcija tkiva samo z ostrimi sredstvi, izključitev "ročnih" tehnik za širjenje rane iz prakse).

Če so zgoraj navedene žile poškodovane, je treba pred šivanjem sprednje trebušne stene izvesti skrbno hemostazo z revizijo in izoliranim šivanjem žil.

Zato pomena okužbe ran v klinični praksi ginekologov ne gre podcenjevati, saj so njene posledice lahko ne le moralne (dolgotrajno okrevanje po operaciji, potreba po oblogah, neprijetne subjektivne izkušnje), ekonomske in kozmetične, temveč tudi posledične zdravstvene težave, ki zahtevajo ponavljajoče se kirurške posege (nastanek kil), da ne omenjamo možnosti razvoja sepse rane.