Okužba z virusom HIV in aids - zapleti

Zapleti okužbe z virusom HIV so sekundarne bolezni, ki se razvijejo na ozadju imunske pomanjkljivosti. Mehanizem njihovega nastanka je povezan bodisi z zaviranjem celične in humoralne imunosti (nalezljive bolezni in tumorji) bodisi z neposrednim vplivom virusa humane imunske pomanjkljivosti (na primer nekatere nevrološke motnje).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikobakterioza

Pri približno 65 % bolnikov, okuženih z virusom HIV, je tuberkuloza diagnosticirana kot novo razvita bolezen, medtem ko se pri preostalih bolnikih proces ponovno aktivira. HIV pomembno vpliva na stanje imunskega sistema (in imunoreaktivnost) pri tuberkulozi, moti diferenciacijo makrofagov in preprečuje nastanek specifičnih granulomov. Medtem ko se v zgodnjih fazah okužbe z virusom HIV morfologija specifičnega vnetja bistveno ne spremeni, se v fazi aidsa granulomi preprosto ne tvorijo. Značilnost pljučne tuberkuloze pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, je hud potek bolezni s poškodbo bronhijev in nastankom fistul plevre, perikarda in bezgavk. Praviloma se v 75–100 % primerov pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, pojavi pljučna tuberkuloza, vendar se z naraščajočo imunsko pomanjkljivostjo pri 25–70 % bolnikov opazi diseminacija in razvoj zunajpljučnih oblik bolezni. Tuberkuloza je eden glavnih vzrokov smrti bolnikov (v fazi aidsa) v Ukrajini. Procesi, ki se pojavljajo v pljučih ljudi z aidsom, so nastanek koreninskih limfnih žlez in miliarnih izpuščajev; pojav pretežno intersticijskih sprememb in nastanek plevralnega izliva. Hkrati se zmanjšuje število primerov, ki jih spremlja razpad pljučnega tkiva, in posledično število bolnikov, v katerih so med mikroskopijo in kulturo odkrili mikobakterije v sputumu. Pogost razvoj tuberkulozne mikobakteriemije pri bolnikih z aidsom velja za precej tipičen, običajno zapleten s septičnim šokom in disfunkcijo različnih organov. Pogosto opazimo lezije bezgavk (zlasti vratnih), kosti, osrednjega živčnega sistema, možganskih ovojnic in prebavnih organov: opisani so abscesi prostate in jeter. Pri približno 60–80 % bolnikov, okuženih z virusom HIV, se tuberkuloza pojavi le s poškodbo pljuč; pri 30–40 % se odkrijejo spremembe v drugih organih.

Skupino povzročiteljev "netuberkuloznih" mikobakterioz sestavljajo predstavniki različnih vrst mikobakterij (več kot štirideset). Osemnajst vrst mikobakterij povzroča bolezni pri ljudeh. Štiri vrste mikroorganizmov imajo relativno visoko patogenost za ljudi, štirinajst vrst pa velja za oportunistične. Atipična mikobakterioza, ki jo povzroča M.avium (del kompleksa M.avium - MAC), je superinfekcija. Je sestavni del skupine oportunističnih okužb, povezanih z aidsom. Pred pandemijo HIV so atipično mikobakteriozo diagnosticirali izjemno redko, običajno pri posameznikih s hudo imunosupresijo (na primer med presaditvijo organov in tkiv, po dolgotrajni terapiji s kortikosteroidi, pri bolnikih z rakom). Bolniki, okuženi z virusom HIV, včasih razvijejo diseminirano obliko okužbe z MAC. V terminalni fazi se zabeležijo lokalizirane ali generalizirane oblike bolezni. Pri lokalizirani okužbi z MAC se odkrijejo kožni abscesi in lezije bezgavk, pri generalizirani okužbi pa splošna zastrupitev in gastrointestinalni sindromi ter sindrom ekstrabiliarne obstrukcije. Znaki sindroma splošne zastrupitve so vročina, astenija, izguba teže, huda anemija, levkopenija in povečana aktivnost alanin transaminaze v krvnem serumu. Pri gastrointestinalnem sindromu se pojavijo kronična driska in bolečine v trebuhu: opazimo hepatosplenomegalijo, mezadenitis in sindrom malabsorpcije. Ekstrabiliarno obstrukcijo povzroča periportalni in peripankreatični limfadenitis, ki vodi do biliarne blokade in toksičnega hepatitisa. Osnova za diagnozo atipičnih mikobakterioz je izolacija hemokulture mikobakterij.

Pnevmocistična pljučnica

Prej je bil povzročitelj te bolezni razvrščen kot protozoj, vendar je genetska in biokemijska analiza P. carinii pokazala njegovo taksonomsko pripadnost kvasovkam. Obstajajo tri morfološke oblike P. carinii - sporozoit (intracistično telo s premerom 1-2 μm), trofozoit (vegetativna oblika), cista z debelo steno s premerom 7-10 μm (sestavljena iz osmih sporozoitov v obliki hruške).

V naravi se pnevmociste pojavljajo pri podganah, miših, psih, mačkah, prašičih, kuncih in drugih sesalcih, vendar je okužba ljudi možna le s stikom z ljudmi. Okužba se pojavi po zraku, aerogeno, inhalacijsko in transplacentalno (redko). Pnevmociste imajo visoko afiniteto do pljučnega tkiva, zato tudi v smrtnih primerih patološki proces redko preseže pljuča (to je povezano z izjemno nizko virulenco patogena). Mikroorganizmi se pritrdijo na pnevmociste, kar povzroči njihovo deskvamacijo. Glavni klinični znaki pnevmocistoze so intersticijska pljučnica in reaktivni alveolitis. Simptomi so nespecifični. Inkubacijska doba pnevmocistične pljučnice se giblje od 8-10 dni do 5 tednov. Začetka bolezni ni mogoče ločiti od običajnih okužb dihal. Klinični simptomi pri bolnikih z aidsom se razvijajo počasneje kot pri bolnikih s hemoblastozami. Zasoplost se pojavi zelo hitro (frekvenca dihanja do 30-50 na minuto) in jo spremlja suh ali moker kašelj z redkim, viskoznim (včasih penastim) izpljunkom, cianoza in povišanje telesne temperature. Plevralna bolečina in hemoptiza se pojavljata redko. Med avskultacijo se sliši ostro ali oslabljeno dihanje (lokalno ali po celotni površini pljuč) in suho piskanje. Z napredovanjem pljučnice se lahko stopnjujejo simptomi dihalne in kardiovaskularne odpovedi. Rentgenska slika je sprva nespecifična, nato pa se odkrije hilarno zmanjšanje pnevmatizacije pljučnega tkiva in povečanje intersticijskega vzorca. V več kot polovici primerov se vizualizirajo dvostranski oblaki podobni infiltrati (simptom "metulja"), na vrhuncu bolezni pa obilne žariščne sence ("vatirana" pljuča). Na začetku bolezni se pri tretjini bolnikov pojavi normalna rentgenska slika. Zgodnja prizadetost acinusov na rentgenskih slikah ustvari sliko tako imenovanega zračnega bronhograma (pogosto zmotno povezanega z intersticijsko poškodbo). Kasneje pa rentgenski posnetki določijo pretežno parenhimatozno naravo pljučnice. V 10–30 % primerov se opazijo asimetrični, običajno zgornji režnji infiltrati. Pri izvajanju CT se odkrijejo periferni infiltrati (včasih z žarišči razpadanja), zmanjšana prosojnost ("mleto steklo") in emfizematozna področja. Pnevmotoraks je najpogostejši zaplet.

Krvne preiskave razkrijejo hipokromno anemijo, levkocitozo (do 50x10 ⁹ /l) in eozinofilijo. Biokemijske krvne preiskave razkrijejo povečano aktivnost LDH do 700-800 IU/l. Določanje PaO ₂ razkrije arterijsko hipoksemijo. Določanje protiteles proti P. carinii je nespecifičen test; ni metod gojenja. Zato diagnoza temelji na neposredni morfološki vizualizaciji pnevmocist v biološkem materialu z uporabo različnih metod (imunofluorescenca, metode Romanovsky-Giemsa in Gram barvanja, uporaba Schiffovega reagenta itd.), izvaja pa se tudi PCR diagnostika.

Odprta biopsija pljuč se izvaja v primeru progresivnega poteka bolezni. Makroskopsko med operacijo so bolnikova pljuča videti povečana, stisnjena, njihova konsistenca spominja na gumo; opazimo bulozne in emfizematozne spremembe, odkrijemo razpadne votline. Histološke spremembe v pljučnem tkivu pri pnevmocistični pljučnici so intraalveolarni penast eksudat, difuzna alveolarna poškodba, epitelioidni granulomi, deskvamativni intersticijski pnevmonitis, intersticijski limfoidni infiltrati. Stopnja preživetja bolnikov z aidsom pri pnevmocistični pljučnici ne presega 55 %. Prognoza se znatno poslabša, če se zdravljenje začne v ozadju akutne respiratorne odpovedi, hude hipoksije ali levkopenije. Smrtnost zaradi pljučnice in akutne respiratorne odpovedi pri bolnikih z aidsom se po različnih virih giblje od 52,5 do 100 %, pri mehanski ventilaciji pa od 58 do 100 %.

Okužba s citomegalovirusom

Okužba s citomegalovirusom je običajno latentna. Vendar pa se včasih diagnosticirajo klinično izražene oblike bolezni, ki jih povzroča primarna okužba s citomegalovirusom, pa tudi ponovna okužba ali reaktivacija virusa v okuženem organizmu. Generalizirana okužba s citomegalovirusom, ki jo spremlja pojav kliničnih simptomov, zavzema pomembno mesto v strukturi oportunističnih bolezni pri bolnikih, okuženih z virusom HIV. Ta patologija je zabeležena pri 20–40 % bolnikov z aidsom, ki ne jemljejo protiretrovirusnih zdravil. Okužba s citomegalovirusom je neposredni vzrok smrti pri 10–20 % bolnikov, okuženih z virusom HIV. Verjetnost pojava in resnost okužbe s citomegalovirusom sta povezani s stopnjo imunosupresije. Če je število limfocitov CD4+ v krvi 100–200 celic na 1 μl, se manifestna okužba s citomegalovirusom diagnosticira pri 1,5 % ljudi, okuženih z virusom HIV. Z zmanjšanjem števila limfocitov CD4+ na 50–100 celic na 1 μl se verjetnost razvoja okužbe s citomegalovirusom poveča skoraj za štirikrat. S popolnim izginotjem limfocitov CD4+ (manj kot 50 celic na 1 μl) se bolezen registrira pri skoraj polovici okuženih bolnikov.

Če je vsebnost CD4+ limfocitov v krvi dovolj visoka (več kot 200 celic v 1 μl), je manifestacija okužbe s citomegalovirusom redka. Ta bolezen se praviloma razvija postopoma, pri čemer se pred nastankom izrazitih organskih motenj odkrijejo predhodni simptomi. Pri odraslih se opazi dolgotrajna valovita vročina nepravilnega tipa s povišanjem telesne temperature nad 38,5 °C. Pojavijo se šibkost, utrujenost, izguba apetita, znatna izguba teže; manj pogosto - potenje (predvsem ponoči), artralgija ali mialgija. Če so prizadeta pljuča, se ti simptomi dopolnijo s postopno naraščajočim suhim kašljem ali kašljem z redkim izpljunkom. Med obdukcijo umrlih bolnikov s citomegalovirusno poškodbo dihal pogosto odkrijemo fibroatelektazo pljuč s cistami in inkapsuliranimi abscesi. Najhujši simptom okužbe s citomegalovirusom je retinitis (diagnosticiran pri 25-30 % bolnikov). Bolniki se pritožujejo nad lebdečimi madeži pred očmi, nato pa se zmanjša ostrina vida. Izguba vida je nepovratna, saj se ta proces razvije kot posledica vnetja in nekroze mrežnice. Oftalmoskopija razkrije eksudate in perivaskularne infiltrate na mrežnici. Pri citomegalovirusnem ezofagitisu bolnik pri požiranju občuti bolečino za prsnico. Endoskopija običajno vizualizira obsežno površinsko razjedo sluznice požiralnika ali želodca. Histološke metode omogočajo odkrivanje celic citomegalovirusa v biopsiji: metoda PCR lahko določi DNK virusa. Okužba s citomegalovirusom lahko prizadene različne organe prebavnega sistema, najpogosteje pa se razvije kolitis. Bolnika motijo bolečine v trebuhu, mehko blato, izguba teže in izguba apetita. Perforacija črevesja je najhujši zaplet. Kot možni klinični simptomi okužbe s citomegalovirusom se diagnosticirajo tudi ascendentni mielitis in polinevropatija (subakutni potek): encefalitis, za katerega je značilna demenca; citomegalovirusni hepatitis s sočasno poškodbo žolčnih vodov in razvojem sklerozirajočega holangitisa; adrenalitis, ki se kaže s hudo šibkostjo in znižanim arterijskim tlakom. Včasih se pojavi epididimitis, cervicitis, pankreatitis.

Specifične žilne lezije, predvsem mikrocirkulacijskega dna in žil majhnega kalibra, so morfološka značilnost patološkega procesa pri okužbi s citomegalovirusom. Za postavitev klinične diagnoze okužbe s citomegalovirusom so potrebni laboratorijski testi. Študije so pokazale, da prisotnost protiteles IgM (ali visokih titrov protiteles IgG) v bolnikovi krvi, pa tudi prisotnost virionov v slini, urinu, spermi in vaginalnih izločkih, ne zadostujejo za potrditev dejstva aktivne replikacije virusa ali za potrditev diagnoze manifestne okužbe s citomegalovirusom. Detekcija virusa (njegovih antigenov ali DNK) v krvi ima diagnostično vrednost. Titer DNK citomegalovirusa služi kot zanesljiv kriterij za visoko aktivnost citomegalovirusa, kar dokazuje njegovo etiološko vlogo pri razvoju določenih kliničnih simptomov. Z 10-kratnim povečanjem koncentracije virusne DNK v plazmi se verjetnost razvoja bolezni, ki jo povzroča citomegalovirus, potroji. Odkrivanje visoke koncentracije virusne DNK v levkocitih in plazmi krvi zahteva takojšen začetek etiotropne terapije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksoplazmoza

Toksoplazmoza je bolezen, ki jo povzroča T.gondii in se najpogosteje pojavlja pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, na ozadju aidsa. Ko toksoplazma vstopi v človeško telo, povzroči nastanek prostorskih lezij v osrednjem živčnem sistemu (v 50–60 % primerov) in razvoj primarnih epileptičnih napadov (v 28 % primerov). Toksoplazma je znotrajcelični parazit; ljudje se okužijo z uživanjem hrane (mesa in zelenjave), ki vsebuje oociste ali tkivne ciste. Domneva se, da je razvoj toksoplazmoze reaktivacija latentne okužbe, saj prisotnost protiteles proti toksoplazmi v krvnem serumu poveča verjetnost toksoplazmoze za desetkrat. Vendar pa približno 5 % bolnikov, okuženih z virusom HIV, v času diagnoze toksoplazmoze nima protiteles proti T. gondii. Okužba se običajno pojavi v otroštvu. Ciste so žarišča tleče okužbe, katere poslabšanje ali ponovitev se lahko pojavi več let ali celo desetletij po okužbi z virusom HIV. V obliki cist toksoplazma vztraja do 10-15 let, predvsem v tkivih možganov in vidnega organa, pa tudi v notranjih organih. Patomorfološke spremembe pri toksoplazmozi so fazne narave. V parazitemični fazi toksoplazma vstopi v regionalne bezgavke, nato prodre v krvni obtok in se razširi po organih in tkivih. V drugi fazi se toksoplazma fiksira v visceralnih organih, kar vodi do razvoja nekrotičnih in vnetnih sprememb ter nastanka majhnih granulomov. V tretji (zadnji) fazi toksoplazma tvori prave ciste v tkivih; vnetna reakcija izgine, žarišča nekroze pa se kalcificirajo. Čeprav lahko toksoplazma prizadene vse organe in tkiva, se pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, praviloma zabeleži cerebralna oblika bolezni. Opažajo se vročina, glavoboli, pojav različnih žariščnih nevroloških simptomov v 90 % primerov (hemipareza, afazija, duševne in nekatere druge motnje). Če ni ustreznega zdravljenja, se zaradi možganskega edema pojavijo zmedenost, stupor in koma. Pri izvajanju MRI ali CT s kontrastom se odkrijejo več žarišč z obročastim ojačanjem in perifokalnim edemom, redkeje - eno samo žarišče. Diferencialna diagnoza se izvaja z možganskim limfomom, tumorji drugih etiologij, sindromom AIDS-demence, multifokalno levkoencefalopatijo in tuberkulomi. V skoraj vsakem primeru se diagnosticira prevladujoča lezija določenih organov in sistemov. Včasih se toksoplazmoza pojavi brez nastanka volumetričnih formacij v možganih (kot herpes encefalitis ali meningoencefalitis). Ekstracerebralne lokalizacije toksoplazmoze (na primer intersticijska pljučnica), miokarditis, horioretinitis in poškodbe prebavnega sistema) pri bolnikih z aidsom so zabeleženi v 1,5-2 % primerov. Največje število žarišč ekstracerebralnih lokalizacij se odkrije med pregledom vidnega aparata očesa (približno 50 % primerov). Diseminacija (vsaj dve lokalizaciji) se pojavi v 11,5 % primerov. Diagnosticiranje toksoplazmoze je izjemno težko. Likvor med spinalno punkcijo je lahko nedotaknjen. Diagnoza se postavi na podlagi klinične slike, podatkov MRI ali CT ter prisotnosti protiteles proti toksoplazmi v krvnem serumu. Biopsija možganov se izvede, če ni mogoče postaviti pravilne diagnoze. Med biopsijo se na prizadetih območjih opazi vnetje z nekrotično cono, ki se nahaja v središču.

Kaposijev sarkom

Kaposijev sarkom je multifokalni žilni tumor, ki prizadene kožo, sluznice in notranje organe. Razvoj Kaposijevega sarkoma je povezan s humanim herpesvirusom tipa 8, ki je bil prvič odkrit v koži bolnika s tem tumorjem. Za razliko od endemičnih in klasičnih različic bolezni je epidemična oblika sarkoma registrirana le pri bolnikih, okuženih z virusom HIV (predvsem pri homoseksualcih). V patogenezi Kaposijevega sarkoma vodilna vloga ni namenjena maligni degeneraciji celic, temveč motnjam v proizvodnji citokinov, ki nadzorujejo celično proliferacijo. Invazivna rast ni značilna za ta tumor.

Histološki pregled Kaposijevega sarkoma razkrije povečano proliferacijo vretenastih celic, podobnih endotelijskim in gladkomišičnim celicam krvnih žil. Sarkom pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, napreduje različno. Pri nekaterih bolnikih diagnosticirajo blago obliko bolezni, pri drugih pa hujšo. Klinični znaki Kaposijevega sarkoma so raznoliki. Najpogosteje se lezije razvijejo v koži, bezgavkah, organih prebavnega sistema in pljučih. Rast tumorja lahko povzroči limfatični edem okoliških tkiv. V 80 % primerov je poškodba notranjih organov kombinirana z vpletenostjo kože v patološki proces. V začetnih fazah bolezni se na koži ali sluznici oblikujejo majhne dvignjene rdeče-vijolične bezgavke, ki pogosto nastanejo na mestu poškodbe. Okoli vozličastih elementov se včasih najdejo majhne temne lise ali rumenkast rob (podoben modricam). Diagnoza Kaposijevega sarkoma se postavi ob upoštevanju histoloških podatkov. Biopsija prizadetih območij razkrije proliferacijo vretenastih celic, diapedezo eritrocitov, makrofage, ki vsebujejo hemosiderin, in vnetne infiltrate. Dispneja je prvi znak poškodbe pljuč pri Kaposijevem sarkomu. Včasih opazimo hemoptizo. Rentgenski posnetki prsnega koša razkrijejo dvostransko potemnitev v spodnjih režnjih pljuč, ki se združi z robovi mediastinuma in konturo diafragme; pogosto se odkrije povečanje hilarnih bezgavk. Kaposijev sarkom je treba razlikovati od limfomov in mikobakterijske okužbe, ki se pojavi s kožnimi lezijami. Pri 50 % bolnikov se diagnosticira poškodba prebavnega sistema, v hujših primerih pa se pojavi črevesna obstrukcija ali krvavitev. Vključenost žolčevoda v patološki proces vodi do razvoja mehanske zlatenice.

Umrljivost in vzroki smrti pri okužbi z virusom HIV

Smrt bolnikov, okuženih z virusom HIV, nastane bodisi zaradi napredovanja sekundarnih bolezni bodisi zaradi drugih sočasnih bolezni, ki niso povezane z virusom HIV. Generalizirana tuberkuloza je glavni vzrok smrti pri bolnikih z aidsom. Poleg tega se za vzrok smrti štejeta pljučna patologija (s poznejšim razvojem respiratorne odpovedi) in manifestna okužba s citomegalovirusom. V zadnjem času je bilo zabeleženo povečanje umrljivosti zaradi ciroze jeter, ki jo povzroča razvoj virusnega hepatitisa C na ozadju kronične alkoholne zastrupitve. Napredovanje kroničnega hepatitisa v cirozo pri takih bolnikih se pojavi v 2-3 letih.