Okvare in deformacije ustnic, ki so posledica cheiloplastike pri prirojenih ne-unionih

Okvare zgornje ustnice zaradi nezraščenih fragmentov pogosto spremljajo deformacije, ki jih ni vedno mogoče odpraviti med heiloplastiko; lahko se odkrijejo takoj po operaciji ali čez nekaj časa.

Deformacije zgornje ustnice lahko razdelimo na rezidualne, sekundarne in kirurške.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča okvare in deformacije zgornje ustnice?

Preostala pooperativna deformacija se nanaša na deformacijo, ki je obstajala pred operacijo in med operacijo ni bila popolnoma popravljena.

Deformacija se šteje za sekundarno, če je bila med operacijo popravljena, vendar se iz enega ali drugega razloga ponovno pojavi.

V primerih, ko deformacijo povzroči sama operacija (zaradi napak kirurga ali iz drugih razlogov), se imenuje kirurška.

Ta delitev pooperativnih deformacij nam omogoča natančnejše razumevanje njihovega nastanka, metod preprečevanja in metod zdravljenja.

Praviloma so združene vse preostale deformacije ustnice in nosu, ki nastanejo po operacijah enostranskih nezaraščenih ustnic.

Glede na stopnjo primarne nerazvitosti ustnice, okvare in deformacije mehkih tkiv, nosnega hrustanca in disfiguracije zgornje čeljusti, IA Kozin priporoča razlikovanje štirih skupin bolnikov.

• Skupina I. Vsi elementi ustnice so ohranjeni, vzdolž brazgotine so le manjše deformacije; asimetrija nosnic, sploščenost krila in konice nosu so neznatne in bolj opazne v položaju z glavo nazaj.
• Skupina II. Krilo in konica nosu sta zmerno sploščena, osnova krila je premaknjena vstran in nazaj, rob piriformne odprtine in alveolarni odrastek zgornje čeljusti sta zmerno nerazvita; nosni septum je rahlo deformiran.
• Skupina III. Hudo izražena deformacija zunanjega nosu in nosnega septuma, grobe pooperativne brazgotine, pomembna okvara mehkih tkiv ustnice in nosu, nerazvitost in deformacija zgornje čeljusti, malokluzija, pogosto opažene nosno-oralne fistule; nosno dihanje je oteženo zaradi deformacije hrustanca in kosti nosu.
• Skupina IV. Huda stopnja deformacije celotne srednje tretjine obraza zaradi hude deformacije in nerazvitosti kosti ter tkivnih okvar ustnice in nosu; zahteva večstopenjske rekonstruktivne operacije.

Glede na interese načrtovanja operacij je treba natančneje razvrstiti okvare in deformacije zgornje ustnice pri predhodno operiranih bolnikih:

1. sploščenost ali nerazvitost čelnega dela zgornje čeljusti, zaradi česar je celotna zgornja ustnica videti potopljena nazaj;
2. prečno zoženje zgornje čeljusti;
3. sploščitev in razgrnitev nosnega krila;
4. kljunasta ukrivljenost konice nosu zaradi skrajšanja kože njegovega septuma;
5. nezadostna višina zgornje ustnice;
6. prekomerna višina zgornje ustnice (najpogosteje po Hagedornovih operacijah);
7. cikcakasta ali kupolasta deformacija Kupidove črte;
8. otočna rast rdečega roba v kožni del ustnice in obratno;
9. brazgotinska deformacija ustnice (brazgotina je široka, pigmentirana ali, nasprotno, depigmentirana in zato zelo opazna);
10. odsotnost zgornjega oboka preddverja ust za zgornjo ustnico;
11. razhajanje potopnih šivov, nameščenih na fragmentih mišice orbicularis oris, kar ima za posledico sliko, podobno subkutanemu (skritemu) nezaraščanju ustnice;
12. premik (drsenje) zgornje ustnice navzgor in premik medmaksilarne kosti navzdol, zaradi česar so pri nasmehu in celo pri omejenem odpiranju ust izpostavljene dlesni in zobje;
13. kombinacija več zgoraj naštetih simptomov.

Simptomi okvar in deformacij zgornje ustnice

Vse te napake vodijo ne le do kozmetičnih, temveč tudi do funkcionalnih motenj, saj je sploščenost nosnega krila pogosto povezana s težavami pri dihanju skozi nos.

Ko je ustnica obrnjena navzgor (skrajšana), sprednja površina zgornjih sekalcev ni nenehno navlažena, zaradi česar se začnejo propadati (pojavijo se kredne lise in kariozne votline).

Deformacije krila in konice nosu naredijo še posebej neprijeten vtis na druge, kar je najpogosteje razloženo s prirojeno nerazvitostjo zgornje čeljusti, odsotnostjo močne kostne podlage pod obnovljeno nosnico, prisotnostjo razcepljene napake v dlesni in na območju roba piriformne odprtine.

Zdravljenje napak in deformacij zgornje ustnice

Neporavnanost fragmentov ustnic vzdolž Kupidove linije se običajno enostavno popravi s premikanjem nasprotnih trikotnih kožnih loput.

V primeru znatnega sploščenja nosnega krila in deformacije njegove konice, ki je nastala po enostranski heiloplastiki, je možno ponoviti operacijo, ne da bi pri tem vplivali na rdečo obrobo in Kupidovo linijo. Če je omenjena deformacija kombinirana s skrajšanjem navpične pooperativne brazgotine in filtra, L-oblikovanim odklonom Kupidove linije, je možno izvesti ponovljeno operacijo po metodi Tennison-AA Limberg ali rekonstrukcijo po metodi IA Kozina.

Če se po operaciji popolnega nezaraščanja zgornje ustnice, ki ni kombinirana z deformacijo ustnih kosti, razvije deformacija po vrsti delno očitne (v spodnjem delu ustnice) in delno skrite napake (v zgornjem delu ustnice), se je mogoče omejiti na popolno odstranitev pooperativne brazgotine, izolacijo fragmentov mišice orbicularis oris in njihovo šivanje s tankim katgutom.

V primeru brazgotinskega skrajšanja zgornje ustnice, popačenja Kupidove linije, v kombinaciji z razgrnitvijo in sploščitvijo nosnega krila, nerazvitosti zgornje čeljusti, lahko priporočimo modificirano metodo heilorhinoplastike po Millardu, ki jo je izvedla I. A. Kozin, po predhodni kompenzaciji kostnega tkiva v predelu nosnega krila (osteoplastika alveolarnega odrastka, telesa zgornje čeljusti in robov piriformne odprtine po metodi našega sodelavca A. A. Khalila, 1970).

V odsotnosti zgornjega oboka preddvorja ustne votline ga lahko poglobimo z izrezovanjem loput sluznice na stranskih delih ustnice in z njimi obložimo novo nastali preddvor ustne votline. Če je mobilizacija takšnih loput nemogoča zaradi brazgotinske deformacije sluznice, se uporabi prosti presadek razcepljenega ali epidermalnega kožnega lopute, ki se pritrdi s posebnim oblikovalnim plastičnim vložkom. Ta metoda se lahko uporablja za zdravljenje otrok, starejših od 2 let, saj je treba vložek nositi 4-5 mesecev.

Priporočljivo je, da se operacije, ki korekcijo vestibula ust, izvedejo čim pozneje, da se fiksira kožni presadek in vestibul oblikuje s plastičnim vložkom, pritrjenim na zobno protezo; brez tega se neizogibno ponovi »plitvitev« in »zaraščanje« doseženega oboka.

Kljunasto, sploščeno obliko konice nosu, ki jo povzroča neuspešna heiloplastika zaradi bilateralnega nezaraščenega nosu, je mogoče odpraviti s podaljševanjem kože na področju nosnega septuma (po Burianovi metodi) z uporabo fračastega kožnega lopute z osnovo na konici nosu, katere konci so poravnani in zašiti.

Če sploščitev konice nosu spremlja tudi razhajanje velikih hrustancev nosnih kril, se med operacijo ti hrustanci ločijo od ohlapnega tkiva, ki je vstavljeno mednje, se odstranijo in hrustanci sešijejo skupaj s šivi iz katguta v obliki črke U.

Izrazita pomanjkljivost prečne in navpične dimenzije zgornje ustnice se običajno pojavi kot posledica celjenja ran s sekundarno intencijo, pa tudi po operaciji z resekcijo medčeljustne kosti. Odpravi se s presaditvijo trikotnega ali štirikotnega lopute s spodnje ustnice po metodi Abbe ali G. V. Kruchinsky.

Preprečevanje pooperativnih deformacij ustnic

Preprečevanje pooperativnih deformacij obsega skrbno načrtovanje in izvajanje najučinkovitejših metod heiloplastike. Zlasti za preprečevanje pogrezanja in sploščenosti krila nosu je treba (poleg njegove široke ločitve in uporabe Limbergovega zavihka) v nekaterih primerih (pri posebej širokih nezaraščanjih piriformne odprtine in dlesni) predhodno uporabiti implantacijo alografta ustrezne oblike. V zadnjih letih so bili poskušani hkrati s heiloplastiko izvesti kostno presaditev alveolarnega odrastka z avtorebrom ali alograftom, vendar to še ni našlo široke uporabe.

IV Berdyuk izvaja heiloplastiko v dveh fazah pri enostranskih popolnih kombiniranih nezaraščenih nosnih školjkah: prva je premik spodnje nosne školjke na nerazvit rob piriformne odprtine, druga pa je plastika ustnic in korekcija nosu. Druga faza se izvede 3-4 tedne po močnem zaraščanju premaknjene nosne školjke.

Po našem mnenju je najpreprostejši in najbolj dostopen način za ustvarjanje močne podlage za krilo nosu vsaditev (za zapolnitev nerazvitega roba piriformne odprtine) alograftnega kostnega ali alograftnega hrustanca.