Okvare spodnje čeljusti: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Glede na etiologijo so vse okvare spodnje čeljusti razdeljene v dve glavni skupini: strelne in nestrelne. Prva skupina okvar je značilna predvsem za vojni čas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča okvare spodnje čeljusti?

V mirnem času običajno opazimo nestrelne okvare spodnje čeljusti. Nastanejo kot posledica resekcije ali eksartikulacije čeljusti (zaradi benignega ali malignega tumorja), njenega podaljševanja med korekcijo nerazvitosti, po osteomielitisu ali pretirano obsežni in potratni sekvestrektomiji, po nezgodni travmi itd.

Klinična slika okvare spodnje čeljusti je odvisna od njene lokacije in obsega, prisotnosti brazgotinskih kontrakcij med fragmenti čeljusti, prisotnosti zob na kostnih fragmentih in antagonističnih zob na zgornji čeljusti, integritete kože na sosednjih območjih itd. Po klasifikaciji, ki jo je razvil V. F. Rudko, ločimo naslednje vrste okvar spodnje čeljusti:

1. napake v srednjem delu;
2. okvare stranskih delov telesa;
3. kombinirane okvare srednjega in stranskega dela telesa;
4. napake vej in kotov;
5. delne in celotne telesne okvare;
6. odsotnost veje ali dela telesa;
7. več napak.

B. L. Pavlov deli okvare spodnje čeljusti v 3 razrede in 8 podrazredov:

• Razred I - terminalne okvare (z enim prostim kostnim fragmentom);
• Razred II - okvare vzdolž čeljusti (z dvema prostima kostnima fragmentoma);
• Razred III - dvojne (dvostranske) čeljustne okvare (s tremi prostimi kostnimi fragmenti).

V razredih I in II avtor opredeljuje tri podrazrede: z ohranitvijo podbradnega dela, z delno (do sredine) izgubo le-tega in s popolno izgubo; v razredu III pa dva podrazreda: z ohranitvijo in brez ohranitve podbradnega dela.

Zgornje klasifikacije ne upoštevajo prisotnosti zob na fragmentih čeljusti, brazgotinskega krčenja med fragmenti itd. Zato kirurgu ne morejo pomagati pri izbiri metode oblikovanja ležišča za sadiko, metode intraoralne fiksacije fragmentov po operaciji itd. V zvezi s tem se klasifikacije, ki jih predlagajo ortopedski zobozdravniki, ki pripisujejo velik pomen prisotnosti zob na fragmentih spodnje čeljusti, ugodno razlikujejo, saj to rešuje problem fiksiranja fragmentov čeljusti in zagotavlja počitek presadka v pooperativnem obdobju.

Po klasifikaciji K. S. Yadrove so strelne napake razdeljene v tri skupine:

1. z nestabilnim premikom fragmentov (brez skrajšane brazgotine ali z rahlim skrajšanjem);
2. z vztrajnim premikom fragmentov (s skrajšano brazgotino);
3. nepravilno zaceljeni zlomi z izgubo kostne snovi spodnje čeljusti (s skrajšanjem čeljusti).

Vsaka od teh skupin je nato razdeljena na naslednje podskupine:

1. enojna napaka sprednjega dela telesa spodnje čeljusti;
2. enojna napaka stranskega dela telesa spodnje čeljusti;
3. posamezna napaka veje ali veje z delom telesa spodnje čeljusti;
4. dvojna napaka spodnje čeljusti.

Ta klasifikacija, ki je blizu klasifikaciji V. F. Rudka, prav tako ne odraža prisotnosti ali odsotnosti zob na fragmentih čeljustnega telesa.

Preprosto je nemogoče sestaviti celovito klasifikacijo okvar spodnje čeljusti, ki bi bila kompaktna in priročna za praktično uporabo. Zato mora diagnoza navajati le glavne karakterološke značilnosti okvare: njen izvor, lokalizacijo in obseg (v centimetrih ali glede na zobe). Kar zadeva druge značilnosti okvare spodnje čeljusti, ki se pojavljajo v različnih klasifikacijah in so nedvomno velikega pomena, jih je treba navesti, vendar ne v diagnozi, temveč pri opisu lokalnega stanja: brazgotinsko zmanjševanje fragmentov drug ob drugega, brazgotinsko kontrakturo kratkega fragmenta (veje čeljusti), prisotnost nepopolnega osteomielitičnega procesa, število in stabilnost zob na vsakem fragmentu in na zgornji čeljusti (zobna formula, podrobno opisana v besedilu), prisotnost kožne okvare v predelu telesa in veje čeljusti, brazgotinske deformacije jezika, vestibula in dna ustne votline. Okvare čeljusti, ki nastanejo zaradi strelnih poškodb, so pogosto kombinirane s brazgotinskim krčenjem jezika in dna ust, kar zelo otežuje govor. Kirurg mora temeljito pregledati stanje mehkih tkiv na območju okvare spodnje čeljusti, da vnaprej ugotovi, ali so zadostna za ustvarjanje polnopravnega presaditvenega ležišča.

Konci čeljustnih fragmentov so lahko ostri ali žagasti sklerotični trni (med njimi je tako rekoč vržen mostiček). Ti trni so prekriti z grobimi brazgotinami, ki jih je težko ločiti od kosti, ne da bi pri tem poškodovali ustno sluznico. Obstajajo dokazi, da se pri psevdoartrozi spodnje čeljusti z okvaro kosti histološko določi območje novo nastalih kostnih nosilcev, ki so nadaljevanje starih nosilcev gobaste plasti. Neoformacija teh nosilcev poteka metaplastično, delno pa osteoblastno. Ta proces je pogosto nezadostno izražen, zato se kostni kalus med celo relativno tesno lociranimi fragmenti ustavi, kar na koncu vodi do nezraščanja fragmentov in nastanka tako imenovanega "lažnega" sklepa.

Okvara spodnje čeljusti povzroča hude motnje pri žvečenju, požiranju in govoru. Pri okvari bradnega dela spodnje čeljusti bolnik trpi zaradi nenehnega umika jezika, nezmožnosti spanja na hrbtu.

Če je kostna napaka kombinirana z napako v okoliških tkivih, opazimo stalno slinjenje.

Če je prisotna okvara v bradnem delu, sta oba fragmenta premaknjena navznoter in navzgor; če je prisotna okvara v stranskem delu telesa čeljusti, se kratki (bezobi) fragment potegne navzgor in navznoter, dolgi pa navzdol in navznoter. V tem primeru se brada premakne na prizadeto stran, kot spodnje čeljusti na tej strani pade navznoter.

Zdravljenje napak spodnje čeljusti

Zdravljenje okvar spodnje čeljusti je praviloma kompleksna kirurška naloga, s katero se že več kot 100 let ukvarjajo izjemni kirurgi in ortopedi iz različnih držav.

Ortopedska zamenjava napak

Ortopedsko nadomestitev okvar spodnje čeljusti je prvi uporabil Larrey leta 1838, ki je izdelal srebrno protezo za področje brade. Še danes ortopedi v primerih, ko je kirurško zdravljenje odloženo ali se zdi nemogoče, uporabljajo različne vrste protez in opornic, pritrjenih na zobe ali dlesni.

Kar zadeva eksplantacijo tujkov med fragmenti spodnje čeljusti v zgodovinskem pogledu, se začne z gumijastimi protezami in žičnimi distančniki, ki so se uporabljali bolj za imobilizacijo kot za zapolnitev defekta. Kasneje so se v ta namen uporabljali drugi aloplastični eksplantati: kovinske (vključno z zlatimi) plošče, akrilni preparati, kot je AKR-7, polivinilne in polietilenske gobice, proteze iz vitalija, poliakrilata, krom-kobalt-molibdenske zlitine, tantala in drugih kovin.

Takšne eksplantate je mogoče namestiti med fragmente spodnje čeljusti le začasno, saj se ne morejo zrasti s kostnimi fragmenti. Poleg tega se pogosto pojavijo zapleti v obliki perforacij in fistul na sluznici ali koži, zaradi česar je treba eksplantate odstraniti. Zato se aloplastični materiali uporabljajo le za začasno nadomestitev okvar spodnje čeljusti, da se ohrani ležišče za kasnejšo presaditev kosti (kadar je ni mogoče izvesti sočasno z resekcijo spodnje čeljusti) in da se prepreči znatna pooperativna deformacija na območju resekcijskega dela čeljusti.

V razvoju kostnega presaditve defektov spodnje čeljusti lahko ločimo več obdobij, v katerih so kirurgi iskali metode, ki bi pacienta razbremenile avtotransplantacije kosti, potrebne za nadomestitev defekta čeljusti, torej dodatne travme na "donorskem mestu" - prsnem košu, iliakalnem grebenu itd. Sem spadajo metode kseno- in aloplastike, pa tudi najnežnejše metode avtoosteoplastike spodnje čeljusti. Našteli bomo glavne.

Ksenoplastična zamenjava defektov

Ksenoplastična zamenjava okvar spodnje čeljusti pacienta osvobodi dodatne operacije - izposoje kostnega materiala iz rebra itd. Ta vrsta plastične kirurgije se je začela uporabljati v začetku 19. stoletja, vendar je bilo treba njeno široko uporabo opustiti zaradi biološke nezdružljivosti ksenoplastičnega materiala.

Da bi premagali to oviro, nekateri avtorji predlagajo predhodno obdelavo ksenobona z etilendiaminom, po katerem se vse organske komponente kosti raztopijo, preostali del pa sestavljajo le kristalinične in amorfne anorganske soli.

Aloplastika

Aloplastika spodnje čeljusti se uporablja že dolgo; Lexer je na primer leta 1908 izvedel dve takšni operaciji. Vendar so se vse praviloma končale s popolnim neuspehom, ne le zaradi nezdružljivosti tkiv, temveč tudi zaradi velikih težav pri izvedbi takojšnje presaditve kosti z ene osebe na drugo. Zato so se kirurgi začeli zatekati k uporabi različnih metod kemične obdelave in ohranjanja fragmentov spodnje čeljusti človeškega trupla ("os purum" - "čista kost" in "os novum" - "nova kost").

Eksperimentalna in klinična uporaba "čiste kosti" E. S. Maleviča (1959) z uporabo modificirane metode A. A. Kravčenka je avtorja pripeljala do zaključka, da je le pod pogojem subperiostalne resekcije spodnje čeljusti (zaradi benignega tumorja), brez odpiranja roženične votline, lahko uspešna zamenjava nastale kostne napake s "čisto kostjo". Nujnost zgoraj navedenih pogojev, pa tudi kompleksnost (večstopenjska narava) in trajanje priprave presadkov "čiste kosti", so vnaprej določili, da ta metoda ni našla široke uporabe.

Vsaka od obstoječih metod konzerviranja ima svoje prednosti in slabosti. Konzervirani kostni fragmenti se uporabljajo za določene indikacije.

Zamenjava velikih (več kot 25 cm) defektov spodnje čeljusti z uporabo hladno konzerviranih alograftov kosti in hrustanca se je po mnenju nekaterih avtorjev izkazala za neobetavni postopek. Kot so pokazali rezultati eksperimentalnih in kliničnih študij, hladno konzerviranih alograftov ni mogoče uporabiti za sekundarno kostno presaditev, če je defekt, ki ga je treba nadomestiti, velik 2 cm ali več. Hkrati drugi avtorji menijo, da je za rekonstruktivne operacije na obrazu priporočljivo uporabljati kostno in hrustančno tkivo, konzervirano pri nizkih in ultra nizkih temperaturah, saj to daje dobre klinične in kozmetične rezultate.

Posebno mesto med metodami aloplastike spodnje čeljusti v zadnjih letih zaseda uporaba liofiliziranih alograftov, zlasti tistih, odvzetih iz spodnje čeljusti trupla. Ta material se lahko dolgo časa hrani pri sobni temperaturi, njegov transport je preprost, reakcija telesa na presaditev takega presadka je manj izrazita itd.

Bistvo metode liofilizacije je sublimacija vode iz predhodno zamrznjenega tkiva v vakuumskih pogojih. Dehidracija tkiva se izvaja z vzdrževanjem ravnovesja koncentracije vodne pare v tkivih in okoliškem prostoru. Pri takšnem sušenju tkiva ne pride do denaturacije beljakovin, encimov in drugih nestabilnih snovi. Preostala vlaga posušenega materiala je v veliki meri odvisna od načina liofilizacije in opreme ter pomembno vpliva na kakovost presadka in s tem na izid presaditve.

Hkrati se v zadnjem času iščejo drugi načini za rešitev problema "doniranja" trdega plastičnega materiala za restavrativne in rekonstruktivni posegi na kraniofacialnem področju; na primer, V. A. Belchenko in sodelavci (1996) so pokazali uspešno uporabo perforiranih titanovih plošč kot endoprotez za obsežne posttravmatske okvare kostnega tkiva lobanje in obraza.

AI Nerobeev in sodelavci (1997) menijo, da so titanovi vsadki lahko alternativa kostni presaditvi pri starejših in senilnih bolnikih, medtem ko jih je treba pri mladih bolnikih obravnavati kot začasno sredstvo za ohranitev funkcije preostalega (po resekciji) dela spodnje čeljusti, dokler se rana ne zaceli, in kot tvorbo presaditvenega ležišča za kasnejšo kostno presaditev. Titanske mrežaste endoproteze, izdelane po obliki čeljusti, omogočajo takojšnjo kostno presaditev z namestitvijo avtogene kosti v utor titanskega vsadka.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996) sta po primerjavi rezultatov nadomeščanja okvar spodnje čeljusti z avto-, alografti in steklokeramičnimi vsadki navedla prednost uporabe slednjih.

Poleg tega se v zadnjih letih aktivno razvijajo novi implantacijski materiali na osnovi hidroksiapatita (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), ki bi lahko bili alternativa avto- in alogenski kosti.

Uspeh uporabe različnih oblik hidroksiapatita in materialov na njihovi osnovi bo odvisen od hitrosti razvoja diferenciranih indikacij za njihovo uporabo v poskusih in klinični praksi; na primer, AS Grigoryan in sodelavci (1996) so v poskusih na živalih pokazali velik potencial uporabe nove sestave s strukturiranim kolagenom, prahom in granulatom hidroksiapatita (KP-2) v maksilofacialni kirurgiji.

Hidroksilapatit, katerega povprečna sestava je običajno predstavljena kot Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, je že našel uporabo za nadomeščanje napak v trdih tkivih, trdih organih ali njihovih delih (sklepi, kosti, vsadki), kot sestavni del kompozitnih bioloških materialov ali stimulator osteogeneze (VK Leontiev, 1996). Vendar pa se je »v zadnjih letih nabralo veliko kontroverznih vprašanj, vključno s tistimi, ki so povezana z nekaterimi negativnimi izkušnjami z uporabo tega materiala«.