Oligoartritis

Oligoartritis – vnetje 2–3 sklepov – je značilen za veliko število bolezni. Za potrditev vnetne narave oligoartritisa je ključnega pomena pregled cerebrospinalne tekočine z odkrivanjem visoke citoze (>1000 v 1 μl), pa tudi odsotnost radiografskih sprememb, značilnih za različne nevnetne bolezni sklepov (osteoartritis, ishemična kostna nekroza). Radiografske spremembe, značilne za oligoartritis, se razvijajo počasi, več mesecev, prva od njih pa je periartikularna osteoporoza. Edina izjema je gnojni artritis (periartikularna osteoporoza in znaki uničenja hrustanca v obliki zoženja sklepne špranje se lahko pojavijo v nekaj dneh).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča oligoartritis?

Oligoartritis, ki ga spremlja vročina (> 38 °C)

Razprava o septični naravi oligoartritisa je potrebna le v redkih primerih (pri sepsi prevladuje monoartritis). Oligoartritis se lahko pojavi pri stafilokokni sepsi, gonoreji in brucelozi. Glavna diagnostična vrednost je anamneza, splošni simptomi zastrupitve (vročina z mrzlico, huda šibkost, glavobol), zelo hude bolečine v prizadetih sklepih (tudi v mirovanju), odkrivanje vstopnih vrat okužbe in značilni "zunajsklepni" simptomi (pri gonoreji - vezikularni ali papulozni izpuščaj s hemoragično vsebino). Odločilnega pomena za diagnozo so rezultati pregleda cerebrospinalne tekočine (citoza > 50.000 s prevlado nevtrofilcev); bakterioskopija z barvanjem po Gramu in pozitiven rezultat kulture.

Neinfekcijske bolezni, ki jih vedno ali v nekaterih primerih spremlja vročina, vključujejo Stillovo bolezen, reaktivni oligoartritis, mikrokristalni artritis (protin in bolezen odlaganja kristalov kalcijevega pirofosfata), revmatoidni artritis, akutno ledvično odpoved (ARF), pa tudi onkološke bolezni, ki se pojavljajo s paraneoplastičnimi manifestacijami v obliki oligoartritisa.

Stillova bolezen pri odraslih

Glavna diferencialno-diagnostična vrednost je značilen izpuščaj (brez srbenja, pretežno pikčast, lososove barve, pojavi se na vrhuncu vročine), pomembna levkocitoza periferne krvi in cerebrospinalne tekočine, visoka koncentracija feritina in normalna raven prokalcitonina v krvi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reaktivni oligoartritis

Zanj je značilna jasna kronološka povezava (v 1-3 tednih) s klinično izraženo akutno črevesno ali urogenitalno okužbo (ki jo povzroča predvsem Chlmydia trachomatis); asimetrični oligoartritis velikih in srednjih sklepov nog; entezitis; daktilitis; včasih tudi sakroiliitis, spondilitis, keratoderma, konjunktivitis. V nekaterih primerih lahko vročina spremlja tudi oligoartritis, ki se razvije z drugimi seronegativnimi spondiloartritisi (psoriatični artritis, AS, oligoartritis pri kroničnih vnetnih črevesnih boleznih).

Protin

Oligoartritis (predvsem sklepov spodnjih okončin) običajno ni prva manifestacija protina. Takšni bolniki imajo običajno anamnezo ponavljajočega se akutnega monoartritisa. Glavna diagnostična vrednost je odkrivanje kristalov urata v cerebrospinalni tekočini.

Bolezen odlaganja kristalov kalcijevega pirofosfata

Pirofosfatni protin, psevdoprotin, hondrokalcinoza. Razvija se predvsem pri starejših. Lahko ga izzovejo sočasne okužbe, travme, operacije. Praviloma so prizadeti kolenski sklepi. Hondrokalcinoza je značilna tako za klinično prizadete kot za druge sklepe (kalcifikacija meniskusa in sklepnega hrustanca). Diagnozo potrdimo z odkrivanjem kristalov pirofosfat kalcin dihidrata v cerebrospinalni tekočini.

Revmatoidni artritis

Oligoartritis, ki ga spremlja vročina, je bolj značilen za seronegativno varianto bolezni.

Akutna revmatična mrzlica

Diagnostičnega pomena so kronološka povezanost z akutnim tonzilitisom, faringitisom in/ali škrlatinko, zelo hude bolečine v sklepih, migracijska narava artritisa, znaki srčne prizadetosti in odkrivanje seroloških označevalcev akutne streptokokne okužbe. Možen je tudi poststreptokokni oligoartritis brez srčne prizadetosti.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Onkološke bolezni

Pri odraslih se oligoartritis redno pojavlja pri akutni levkemiji, kronični limfocitni levkemiji in nekaterih vrstah limfomov (angioimunoblastična limfadenopatija). Naslednji simptomi bi morali biti zaskrbljujoči v zvezi s hematološkimi in limfatičnimi tumorji: generalizirano povečanje bezgavk, jeter in vranice, vztrajne spremembe v periferni krvi (anemija, hiperlevkocitoza s premikom levkocitne formule v levo v nezrele oblike, levkopenija, pancitopenija).

Dragoceni, čeprav ne absolutni, rezultati določanja prokalcitonina v krvi so za razlikovanje med bakterijskimi okužbami, ki se pojavljajo pri oligoartritisu (razen tuberkuloze), in neinfekcijskim artritisom, ki ga spremlja vročina; zvišanje ravni prokalcitonina nad 0,5 pg/ml najverjetneje kaže na bakterijsko okužbo. Negativen rezultat tega testa ne izključuje diagnoze okužbe.

Perzistentni oligoartritis brez vročine

Večina bolnikov na koncu dobi diagnozo bolezni iz skupine seronegativnega spondiloartritisa ali revmatoidnega artritisa.

Za bolezni iz skupine seronegativnega spondiloartritisa so značilne pretežno asimetrične lezije velikih in srednjih sklepov nog, pa tudi dodatni znaki, kot so entezitis (zlasti v predelu pete), artritis distalnih interfalangealnih sklepov rok, daktilitis (oligoartritis v kombinaciji s tenosinovitisom), lezije sternokostalnih sklepov, sakroiliitis, spondilitis, anteriorni uveitis, aortitis, insuficienca aortne zaklopke, motnje atrioventrikularne prevodnosti, luskavica kože in nohtov, odkrivanje HLA-B27, znaki Crohnove bolezni ali nespecifičnega ulceroznega kolitisa, prisotnost bolezni te skupine pri neposrednih sorodnikih. Najpogosteje se kronični oligoartritis te skupine bolezni opazi pri bolnikih z luskavico. Če obstaja sum na spondiloartritis, ne glede na klinične manifestacije, je indiciran rentgenski pregled sakroiliakalnih sklepov.

Pri revmatoidnem artritisu je prizadetost 1-3 sklepov običajno le relativno kratkotrajna faza bolezni. Sčasoma (običajno v prvem letu bolezni) se pridruži vnetje drugih sklepov, vključno z majhnimi sklepi rok in nog.

Kako prepoznamo oligoartritis?

Za razjasnitev nozološke diagnoze oligoartritisa sta primarnega pomena anamneza in identifikacija sprememb v drugih organih in sistemih, značilnih za različne revmatične, endokrine, presnovne in druge bolezni.

Vloga sinovialne biopsije

Na splošno je diagnostična vrednost biopsije sinovialne membrane majhna. Praviloma redna morfološka študija ne da več informacij kot popoln pregled cerebrospinalne tekočine. Le v redkih primerih in včasih le z uporabo posebnih barvil lahko biopsija sinovialne membrane postavi prej nejasno diagnozo, na primer pri granulomatoznih boleznih (sarkoidoza, tuberkuloza), hemokromatozi (barvanje za železo po Perlsu), Whippleovi bolezni (barvanje z jodovim reagentom - Schiff), amiloidozi (barvanje s kongo rdečim). Kot je bilo dokazano, je študija cerebrospinalne tekočine bolj informativna pri mikrokristalnem artritisu, osteoartrozi, sinovialna biopsija (pod artroskopijo) pa pri sinovialni hondromatozi in hemangiomu sinovialne membrane. Vendar je treba opozoriti, da je sinovialna biopsija vedno zaželena, kadar obstaja sum na bolezni sklepov, za katere so značilne specifične morfološke spremembe (tuberkuloza, sarkoidoza, amiloidoza), kadar diagnoze ni mogoče potrditi z manj invazivnimi metodami. Poleg tega je sinovialna biopsija s poznejšim mikrobiološkim pregledom indicirana tudi v primerih, ko obstaja sum na infekcijsko lezijo sklepa tako pri akutnem gnojnem kot kroničnem negnojnem artritisu, na primer pri Whippleovi bolezni, glivičnem oligoartritisu itd.

Rentgensko slikanje in druge slikovne tehnike

Za ugotavljanje vzrokov oligoartritisa in razjasnitev stanja prizadetih sklepov je obvezna radiografija. Ni radiografskih znakov, ki bi bili patognomonični za posamezne bolezni sklepov, vendar je mogoče vzpostaviti spremembe, ki ne nasprotujejo ali nasprotujejo vnetni okvari sklepov ali ki usmerjajo diagnostiko v pravo smer.

• Gnojni oligoartritis: hiter (v prvih tednih) razvoj periartikularne osteoporoze in zoženje sklepne špranje.
• Kronični negnojni oligoartritis: za RA je značilno naslednje zaporedje razvoja radiografskih sprememb: periartikularna osteoporoza -> zoženje sklepnega prostora -> marginalne ciste in erozije. Odstopanja od tega zaporedja (na primer odsotnost periartikularne osteoporoze ob prisotnosti zoženja sklepne špranje) je treba obravnavati kot protislovje s to diagnozo.
• Oligoartritis perifernih sklepov pri spondiloartritisu: periartikularna osteoporoza je lahko odsotna, opaziti je mogoče fokalno proliferacijo osteoporotičnega tkiva (okoli erozij, na mestih pritrditve kapsule in tetiv), periostitis metafiz ali diafize.
• Psoriatični oligoartritis: tipična intraartikularna in ekstraartikularna osteoliza, večsmerne subluksacije kosti; značilno uničenje distalnih interfalangealnih sklepov rok.
• Protinski oligoartritis: pri kroničnem artritisu so možne intraosealne ciste in marginalne erozije tako v sklepnih delih kosti kot okoli sklepa; periartikularna osteoporoza je redka; spremembe najpogosteje najdemo v sklepih palca na nogah.
• Bolezen odlaganja kristalov kalcijevega pirofosfata: tipična hondrokalcinoza (meniskus, sklepni hrustanec), znaki sekundarne osteoartroze v kombinaciji s periartikularno osteoporozo; hondrokalcinoza je najpogosteje lokalizirana v kolenskih sklepih, trikotnem hrustancu v zapestnih sklepih in hrustancu sramne simfize.

Glavna vloga ultrazvoka sklepov v diagnostiki in diferencialni diagnostiki oligoartritisa je razjasniti stanje sklepov, ki jih je težko neposredno pregledati (rama in kolk). Metoda omogoča oceno prisotnosti izliva v sklepni votlini, prepoznavanje patologije tetiv, pritrjenih na sklepno območje (rupture, tenosinovitis) in globoko ugnezdenih burz (burzitis).

Rentgenska CT slika omogoča razjasnitev stanja predvsem kostnih struktur sklepov. Ta študija je še posebej dragocena za diagnostiko tistih bolezni sklepov, pri katerih so primarne spremembe lokalizirane v kostnem tkivu (tuberkuloza, septični oligoartritis zaradi osteomielitisa), pa tudi za diferencialno diagnostiko oligoartritisa s kostnimi tumorji (na primer z osteoidnim osteomom).

Magnetna resonanca (MRI) je za razliko od rentgenske CT preiskave najbolj informativna za vizualizacijo stanja mehkih tkiv (hrustanec, meniskus, intraartikularne vezi, sinovialna membrana, kite, sinovialne vrečke). Poleg tega MRI omogoča odkrivanje edema kostnega mozga. V zvezi s tem se uporablja za zgodnjo diagnostiko osteoartritisa, drugih bolezni, ki temeljijo na patologiji sklepnega hrustanca, ishemične kostne nekroze, skritih zlomov kosti (stresni zlomi), sakroiliitisa, za odkrivanje travmatske patologije meniskusov in križnih vezi kolenskega sklepa ter patologije periartikularnih mehkih tkiv.

Scintigrafija skeleta z uporabo bisfosfonatov, označenih s tehnecijem-99m, omogoča identifikacijo področij kostnega tkiva, kjer je metabolizem okrepljen (povečano kopičenje radionuklidov). Poleg tega se ta radiofarmak kopiči v tistih sklepnih tkivih, kjer je pretok krvi okrepljen (na primer v sinovialni membrani pri artritisu). Zaradi zelo visoke občutljivosti in nizke specifičnosti se ta metoda uporablja predvsem za pridobivanje predhodnih informacij o lokalizaciji patološkega procesa. Narava odkritih sprememb običajno zahteva dodatno razjasnitev z uporabo tomografskih raziskovalnih metod.