Poliartritis

Poliartritis je vnetje štirih ali več sklepov. Lahko je glavna manifestacija bolezni samih sklepov, predvsem revmatoidnega artritisa in psoriatičnega artritisa, pojavlja pa se tudi kot eden od simptomov različnih revmatičnih in nerevmatičnih bolezni. V prvih dneh in tednih poliartritisa je treba najprej izključiti bolezni, ki zahtevajo nujno zdravniško ukrepanje.

Pri sistemskih revmatičnih boleznih, ki jih spremlja poliartritis, kot so sistemski eritematozni lupus, mešana bolezen vezivnega tkiva, recidivni polihondritis in akutna revmatična mrzlica, je potrebno nujno zdravljenje, pogosto intenzivno. Poleg poliartritisa imajo vse te bolezni običajno zunajsklepne manifestacije, ki kažejo na diagnozo. Vendar pa niso vedno očitne in jih odkrijemo le s ciljnim iskanjem. Za diagnozo sistemskih revmatičnih bolezni je običajno potreben dodaten pregled, katerega narava in obseg sta odvisna od predhodne diagnoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča poliartritis?

Sistemski eritematozni lupus

Zanj je značilno:

• nestabilen, asimetričen, migracijski poliartritis ali oligoartritis katere koli lokalizacije;
• hud bolečinski sindrom z zmernimi eksudativnimi pojavi;
• Pogosto se opazi nevnetna narava sprememb v cerebrospinalni tekočini
• poliartritis s trdovratno ali pogosto ponavljajočo se poškodbo sklepov rok ("revmatoidnemu" artritisu), katerega posebnost je prevladujoča poškodba tetivnega aparata s postopnim razvojem deformacij prstov (Jaccoudov sindrom);
• neučinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil in odsotnost radioloških znakov uničenja sklepov tudi v primeru dolgotrajnega poliartritisa.

Mešana bolezen vezivnega tkiva

Značilen je poliartritis s pogostimi poškodbami sklepov rok ("revmatoidnemu" artritisu), ki ga spremlja difuzno otekanje rok zaradi tenosinovitisa. Možen je kronični poliartritis z razvojem destruktivnih sprememb in deformacij sklepov, značilnih za RA. Skoraj vsi bolniki imajo v krvnem serumu visok titer ANA (pikasti sij), kar se lahko uporabi kot presejalni test.

Sistemski vaskulitis

Poliartritis je možen pri vseh sistemskih vaskulitisih, vendar se najnaravneje razvije pri hemoragičnem vaskulitisu (Schönlein-Henochova bolezen): zanj je značilen napadalni potek, prevladujoča poškodba kolenskih in gleženjskih sklepov, prisotnost kožne purpure, ki je pogosto otipljiva ("otipljiva purpura").

Ponavljajoči se polihondritis

Možen je pretežno migrirajoči, paroksizmalni poliartritis s poškodbo kolenskih, gleženjskih sklepov in majhnih sklepov rok in nog. V nekaterih primerih se razvije trajna poškodba velikih sklepov s postopno izgubo hrustanca. Znana je poškodba kostosternalnih sklepov.

Akutna revmatična mrzlica

Zanj so značilni oligo- in poliartritis velikih in srednje velikih sklepov, simetrične lezije, znatna intenzivnost bolečine ("imobilizirajoča" bolečina), migracijska narava artritisa in njegov spontani obratni razvoj.

Če zgoraj omenjene nujne situacije niso prisotne ali so izključene, je potreben dosleden, sistematičen pregled bolnika s skrbno, ciljno usmerjeno študijo pritožb, anamneze in rezultatov neposrednega pregleda. Starost ob začetku bolezni in spol bolnika sta še posebej pomembna. Znano je na primer, da se sistemski eritematozni lupus in mešane bolezni vezivnega tkiva razvijajo predvsem pri mladih ženskah, revmatoidni artritis pri ženskah na splošno, Behterevova bolezen pa pri mladih moških. Pri nekaterih boleznih (Behterevova bolezen) je opaziti etnično predispozicijo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kako prepoznati poliartritis?

Anamneza je še posebej pomembna pri diagnozi številnih akutnih okužb, ki predhodijo poliartritisu, kot so okužbe, ki se pojavljajo s tipičnimi eksantemami (rdečke, okužba s parvovirusom) ali se kažejo z akutnimi črevesnimi ali urogenitalnimi motnjami (salmoneloza, dizenterija, klamidija). Upoštevati je treba epidemiološko anamnezo, zlasti v primeru nedavnega bivanja bolnika v regijah, ki niso ugodne za artritogene okužbe. Včasih, predvsem v primeru spondiloartritisa, je družinska anamneza diagnostične vrednosti. Dragocene informacije je mogoče pridobiti z analizo sočasnih bolezni in metod njihovega zdravljenja (alergijske reakcije na zdravila, cepiva in serume). Pojasniti je treba lokalizacijo poliartritisa, značilnosti bolečinskih občutkov (nočne bolečine kažejo na izrazit artritis in/ali poškodbe kostnih struktur) in druge morebitne težave, kot sta parestezija (povezana poškodba perifernega živčnega sistema) ali mišična oslabelost (v tem primeru je treba opraviti teste za objektivno oceno moči posameznih mišic).

Neposreden pregled bolnika s poliartritisom

Lokalizacija poliartritisa, njegova kombinacija z lezijami drugih anatomskih struktur mišično-skeletnega sistema, pa tudi z zunajsklepnimi spremembami, imajo določeno diagnostično in diferencialno diagnostično vrednost.

• Poliartritis s simetričnimi (ali skoraj simetričnimi) lezijami zapestnih in prstnih sklepov (metakarpofalangealni in proksimalni interfalangealni). Najpogostejši vzroki so revmatoidni artritis, luskavica, akutne virusne okužbe (parvovirus B19, rdečke, hepatitis B), alergijske in anafilaktične reakcije. Pojavi se lahko tudi pri sistemskem luskavici eritromielu (SLE), bolezni prebavil (CTD), sistemskem vaskulitisu in hiperparatiroidizmu.
• Poliartritis s poškodbo distalnih interfalangealnih sklepov rok. Najpogostejši vzrok je psoriatični, v nekaterih primerih - ReA. Podobne spremembe lahko opazimo pri multicentrični retikulohistiocitozi in erozivni osteoartrozi.
• Poliartritis z "aksialno" prizadetostjo sklepov prstov (sočasna prizadetost vseh treh sklepov enega prsta). Najpogostejši vzroki so seronegativni spondiloartritis in sarkoidoza.
• Poliartritis s poškodbo sklepov rok in izrazitim difuznim mehkim edemom (tenosinovitis). Najpogostejši vzroki so remitentni seronegativni simetrični sinovitis, ki ga spremlja mehki edem: revmatoidni artritis (pri starejših bolnikih), revmatična polimialgija, poliartritis s sindromom palmarne aponevroze, CTD.
• Poliartritis s poškodbo sklepov aksialnega skeleta (sternoklavikularni sklepi, sternalni sklepi, sternokostalni sklepi, sramna simfiza, sakroiliakalni sklepi). Najpogostejši vzroki so seronegativni spondiloartritis, SAPHO sindrom, bruceloza.
• Poliartritis velikih in srednje velikih sklepov, predvsem spodnjih okončin, v kombinaciji z entezitisom (zlasti petnega področja) in/ali tenosinovitisom tetiv prstov (daktilitis). Najpogostejši vzroki so seronegativni spondiloartritis; sarkoidoza.
• Poliartritis v kombinaciji s poškodbo ledvene hrbtenice in/ali sakroiliakalnih sklepov. Najpogostejši vzrok je seronegativni spondiloartritis.

Odkrivanje določenih "zunajartikularnih" manifestacij med objektivnim pregledom bolnikov je dragocenega pomena za ugotavljanje nozološke pripadnosti poliartritisa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Spremembe kože, sluznic, nohtov in periartikularnih mehkih tkiv

Luskavica kože in nohtov. Potrebno je pregledati "skrite" lokalizacije (lasišče, pazduhe, presredek, glutealne gube, popek). Najpogostejše vrste psoriatičnih lezij nohtov so večkratne točkovne okvare (nohti v obliki naprstnika) in subungualna hiperkeratoza.

Keratoderma podplatov in dlani je značilna za ReA, SAPHO sindrom (eritematozne lise, ki se preoblikujejo v pustule, nato pa v stožčaste pohotne papule ali v debele, skorjaste plake).

Morbiliformni makularni eritematozni izpuščaj na prsih, trebuhu in proksimalnih okončinah pri bolnikih z vročino in poliartritisom. Tipično za Stillov sindrom. Izpuščaj "zacveti" med vrhuncem vročine. Značilen je Koebnerjev fenomen: drgnjenje kože na "sumljivem" mestu vodi do nastanka trajnega območja rdečice, eritematozni izpuščaj na licih in nosu ("metulj") je značilen za SLE, značilen pa je tudi za akutno okužbo s parvovirusom.

Perzistentni eritematozni makularni izpuščaj ali eritematozne papule z luskami, ki se nahajajo nad sklepi. Značilno za dermatomiozitis (pogosto v kombinaciji s periorbitalnim edemom in eritematoznimi spremembami vek), opazimo ga lahko tudi pri sistemskem eritemskem lupusu (SLE) in boleznih, povezanih s prebavnimi motnjami. Vijolično rdeče dvignjene lezije na obrazu ("chill lupus"): rjavkasto modrikasti vozlički, majhni ali večji. Značilno za sarkoidozo. Za sarkoidne vozličke je značilna prisotnost "prašnih delcev" na diaskopiji.

Retikularni (dendritični) livedo je tipična manifestacija APS, SLE in nekaterih vrst sistemskega vaskulitisa (nodularnega poliarteritisa).

Palpabilna purpura (rahlo dvignjen hemoragični izpuščaj, ki ni povezan s trombocitopenijo) je značilna predvsem za hemoragični vaskulitis, lahko pa se pojavi tudi pri drugih vaskulitisih, ki prizadenejo žile majhnega kalibra: krioglobulinemični vaskulitis, Wegenerjeva granulomatoza, Churg-Straussov sindrom in mikroskopski poliangiitis.

Točkovna neboleča nekroza kože v predelu pulpe prstov in okoli nohtne posteljice (digitalni arteritis) je značilna za revmatoidni artritis. Pojavi se lahko tudi pri sistemskem vaskulitisu.

Anularni eritem opazimo pri sistemskem lupusu (SLE) in lajmski boreliozi. Pri akutni revmatični mrzlici se anularni eritem (običajno v obliki več elementov) pojavi na koži trupa in proksimalnih delov okončin, na obrazu. Lahko izgine v nekaj urah, vendar se ponovi ali "stabilno vztraja" po tem, ko se druge manifestacije bolezni umirijo. Anularni eritem je lahko ena od vrst kožnih manifestacij pri tako imenovanem subakutnem eritematoznem lupusu. Pri lajmski boreliozi je anularni eritem (en sam element) faza v razvoju difuzne eritematozne lise, ki se pojavi na mestu ugriza klopa.

Pri hiperholesterolemiji opazimo ksantelazme in ksantome nad sklepi in kitami.

Razjede in nekroza kože v predelu goleni so značilne za revmatoidni artritis, Crohnovo bolezen, sistemski vaskulitis, zlasti krioglobulinemični vaskulitis.

Za Behcetovo bolezen so značilne boleče, ponavljajoče se, samozdravilne razjede na področju zunanjih spolovil in mošnje.

Difuzna hiperpigmentacija kože z bronastim odtenkom je znak hemihromatoze.

Modrikasto-vijolična, skrilasto siva obarvanost ušes in nosnega hrustanca je patognomonična za ohronozo (za katero je značilna tudi temna obarvanost urina, znoja in solz).

Lokalizirano odebelitev kože in mehkih tkiv na območju proksimalnih interfalangealnih sklepov rok. Obstajata dve različici:

• "vlaknati konici prstov" (odebelitev je opazna le na zadnji strani sklepa);
• pahidaktilija (odebelitev je opazna po celotnem obodu sklepa).

Nodozni eritem se pojavlja pri številnih boleznih, v kombinaciji s poliartritisom pa je značilen predvsem za sarkoidozo. Redko ga opazimo pri revmatičnih boleznih.

Protinski podkožni tofi, ki se običajno nahajajo v predelu komolčnih sklepov, na ušesih, na prstih, so neboleči. Skozi kožo je mogoče videti belkasto drobljivo vsebino. Najprimernejši predmet za potrditev diagnoze protina (pregled vsebine v polarizacijskem mikroskopu za odkrivanje kristalov urata).

Revmatoidni vozlički se običajno nahajajo v komolčnih sklepih, na ekstenzorni površini podlakti, na prstih. So neboleči in jih odkrijemo pri bolnikih s seropozitivno varianto RA. Lahko se nahajajo subperiostalno, v tem primeru so nepremični. Navzven podobne vozličke lahko najdemo pri amiloidozi, protinu, hiperholesterolemiji, sistemskem eritematoznem lupusu (SLE), kalcifikaciji mehkih tkiv, obročastem granulomu (kožna bolezen) in multicentrični retikulohistiocitozi.

Ponavljajoči se aftozni stomatitis je značilen za Behcetovo bolezen. Diagnosticiramo ga lahko pri sistemskem eritematoznem lupusu (SLE) in Crohnovi bolezni.

Za ReA so značilne neboleče erozije ustne sluznice. Pri luskavici so možne žariščne spremembe ustne sluznice.

Za ReA je značilen krožni (obročasti) balanitis (vezikli s poznejšim nastankom nebolečih erozij).

Za gonorejo so značilne posamezne ali večkratne neboleče hemoragične makule ali papule. Podoben izpuščaj se lahko pojavi tudi pri meningokokni sepsi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Spremembe oči

• Iridociklitis (anteriorni uveitis) je značilen za seronegativni spondiloartritis, juvenilni artritis in Behcetovo bolezen.
• Suhi keratokonjunktivitis je značilen za Sjögrenov sindrom in bolezen.
• Za ReA je značilen akutni konjunktivitis.
• Episkleritis in skleritis lahko opazimo pri revmatoidnem artritisu in sistemskem vaskulitisu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratorijske raziskave

Minimalni potrebni laboratorijski testi, ki se uporabljajo za diagnostiko in diferencialno diagnostiko vnetnih bolezni sklepov, katerih glavni simptom je poliartritis, vključujejo popolno krvno sliko, citološko analizo cerebrospinalne tekočine, biokemijsko preiskavo krvi (koncentracija sečne kisline, holesterola, kreatinina, kalcija, fosforja, železa, aktivnost transaminaz, alkalne fosfataze, kreatin kinaze itd.), določanje CRP, revmatoidnega in ANF v krvnem serumu. Drugi testi (mikrobiološki, imunološki, analiza cerebrospinalne tekočine za kristale itd.) se izvajajo po potrebi.