Opioidi: odvisnost, simptomi in zdravljenje

Uporaba opioidov za medicinske namene, vendar brez nadzora zdravstvenih delavcev in kakršna koli uporaba nemedicinskih indikacij, lahko povzroči hude posledice z razvojem odvisnosti. Zanj je značilna izjemna spodbuda za nadaljnje jemanje opioidov, razvijanje tolerance, kadar je potrebno povečati odmerek, da bi dosegli začetni učinek, in fizično odvisnost, katere resnost se poveča s povečanim odmerkom in trajanjem uporabe.

Odvisnost od opioidov se hitro povečuje. Heroin je najpogosteje uporabljena snov, uporaba opija je redka. Pogostost odvisnosti od opioidnih analgetikov na recept, na primer morfija in oksikodona, se povečuje z določenim povečanjem deleža ljudi, ki jih uporabljajo za pravne zdravstvene namene. Poleg tega veliko ljudi ugotovi, da uporaba opioidov omogoča, da prenašajo tisto, za kar menijo, da je nevzdržen stres življenja.

Fizična odvisnost neizogibno vodi v nadaljevanje uporabe istega opioida ali povezanega z njim za preprečevanje odpovedi. Odprava zdravila ali imenovanje antagonista povzroči nastanek značilnega sindroma odtegnitve.

Terapevtski odmerek, ki ga redno vzamete 2-3 dni, lahko privede do določene tolerance in odvisnosti, pri jemanju zdravila pa lahko pride do blagih odtegnitvenih simptomov, ki so komaj opazni ali so podobni gripi.

Bolniki s kronično bolečino, ki potrebujejo dolgoročno uporabo, se ne smejo obravnavati kot odvisniki, čeprav imajo težave z strpnostjo in fizično odvisnostjo. Opioidi povzročajo navzkrižno toleranco, zato bolniki lahko nadomestijo eno zdravilo z drugo. Pri ljudeh z razvito toleranco se lahko simptomi uporabe drog rahlo izrazijo, lahko normalno delujejo v vsakdanjem življenju, vendar je pridobivanje zdravila za njih stalna težava. Toleranca na različne učinke teh zdravil se pogosto razvije neenakomerno. Na primer, uporabniki heroina so lahko zelo strpni do euforičnih in smrtonosnih učinkov heroina, vendar so zožili učence in zaprtje.

[1], [2], [3], [4], [5],

Simptomi odvisnosti od opioidov

Akutna zastrupitev (overdose) označena s evforijo, plima, srbenje (zlasti za morfin), miozo, zaspanost, zmanjšanje pogostosti in globine dihanja, hipotenzija, bradikardija, zmanjšanje telesne temperature.

Kaže na prisotnost fizične odvisnosti, kot je mogoče, če pacient proizvaja tri ali več injekcij na dan opioidov, HAV e sveže igelni znamke so prisotni simptomi in znaki v urinu ali prekliči odločno Glück morfin-ronid (heroin biotransformira morfinu konjugiran s glukuronid in izhodom). Ker pogosto heroina vdihavanju, lahko perforiran septum.

Sindrom umika običajno vključujejo simptome in znake hiperaktivnosti centralnega živčnega sistema. Resnost sindroma se poveča s povečanjem odmerka opioidov in trajanjem odvisnosti. Odtegnitveni simptomi se pojavijo po 4 urah po dajanju zdravila, ter heroina vrh doseže v 72 urah. Za ozadje anksioznosti, povezane z željo zdravila, mora biti hitro dihanje v mirovanju (> 16 vdihov na minuto), običajno z zehanje, znojenje, solzenje in rinoreja. Drugi simptomi vključujejo midriaza piloerekcije (Goosebumps), tremor, mišične trzljaje, vročinskih oblivov in mrzlica, bolečine v mišicah, anoreksija. Odtegnitveni simptomi pri bolnikih, zdravljenih z metadonom (ima daljšo razpolovno dobo), razvija počasneje in očitno milejši kot za umik heroina, čeprav lahko pacienti opisali kot hujši.

Zapleti odvisnosti od heroina

Zapleti odvisnosti od heroina so povezani s pojavljanjem nezdravljenega zdravila, značilnimi lastnostmi zdravila, prevelikim odmerjanjem ali obnašanjem v stanju intoksikacije z drogami. Glavni zapleti se nanašajo na pljučni, kostni in živčni sistem; možen razvoj hepatitisa, imunoloških sprememb.

Lahko pride do aspiracijskega pnevmonitisa, pljučnice, pljučnega abscesa, septične pljučne embolije, atekelaze. Pri injiciranju tablete opioidnih analgetikov se lahko razvije pljučna fibroza zaradi granule smuči. Kronična zasvojenost z heroinom povzroči zmanjšanje življenjske zmogljivosti pljuč in enostavno ali zmerno zmanjšanje difuzijske kapacitete. Ti učinki se razlikujejo od pljučnega edema, ki se lahko razvije z injiciranjem heroina. Veliko uporabnikov heroina kadi eno pakiranje cigaret dnevno ali več, zaradi česar so še posebej dovzetne za različne pljučne okužbe.

Obstaja lahko virusni hepatitis A, B, C. Kombinacija virusnega hepatitisa in pogosto pomembnega uživanja alkohola sta lahko pomembna pri velikem pojavu jetrne disfunkcije.

Najpogostejša mišično-skeletna zaplet osteomielitis (zlasti ledvene hrbtenice), po možnosti kot posledica hematogenim širjenja mikroorganizmov kot posledica nesterilnega injekcijo. Lahko se pojavi infekcijski spondilitis in sakrolitis. Ko myositis ossificans (uvedba zdravila v lakti veno) brahialne mišice zaradi nepravilne manipulacije igle poškodovana, čemur sledi nadomestitev mišične vez kalcifikacija mase (vnekostnaya metaplazijo).

Hipergammaglobulinemija, tako IgG kot IgM, opazimo pri približno 90% ad-diktacij. Razlogi za to niso jasni, vendar verjetno odražajo ponavljajočo antigensko stimulacijo zaradi okužb in dnevnih parenteralnih injekcij tujih snovi. Hipergammaglobulinemija se z vzdrževalnim zdravljenjem z metadonom zmanjša. Bolniki, ki uporabljajo heroin in druge intravenske droge, imajo izjemno visoko tveganje za okužbo s HIV in AIDS. V skupnostih, kjer se uporabljajo skupne igle in injekcijske brizgalke, je širjenje AIDS-a nenehno.

Nevrološke motnje pri bolnikih, ki uporabljajo heroin, so običajno neinfektivni zapleti komi in cerebralne anoksije. Mogoče opaziti strupenih slabovidnost (verjetno zaradi ponarediti nadomešča heroin kinin), transverzni mielitis, multiplo mononeuropathy in polinevropatijo, Juliana-Barre sindrom. Cerebralno tudi sekundarne komplikacije zaradi bakterijski endokarditis (bakterijskega meningitisa, mikotično anevrizme, možganov absces, subduralni in epiduralno absces) zaradi virusnega hepatitisa ali tetanusu, in akutne cerebralne malarije, falciparum. Nekateri nevrološki zapleti so lahko povezani z alergijskimi reakcijami na mešanico heroina in nečistot.

Zaradi kontaminiranih igel lahko pride do površinskih kožnih abscesov, celulitisa, limfangitisa, limfadenitisa in flebitisa. Veliko uporabnikov heroina se začne s podkožnimi injekcijami in se lahko vrne v ta način uporabe, če izrazite cicatricialne spremembe onemogočajo vene. Ko odvisniki od drog dosežejo stanje obupa, se lahko pojavijo kožne ulceracije na netipičnih mestih. Kontaminirane igle in zdravila lahko povzročijo bakterijski endokarditis, hepatitis in okužbo z virusom HIV. Te zaplete spremljajo pogoste injekcije. Ker se je nedavno povečala moč heroina, več ljudi začenja dihati in kaditi heroin, kar lahko zmanjša težave, povezane z mikrobno kontaminacijo.

Zapleti, povezani z uporabo heroina, se pogosto prenašajo na plod materam, ki uporabljajo heroin. Ker heroin in metadon zlahka prehajajo skozi placentno pregrado, otrok hitro postane fizično odvisen. Matere, okužene z virusom HIV ali hepatitisom B, lahko infekcijo prenesejo na otroka. Zgodnje odkrivanje nosečnic naj predlaga prehod na vzdrževalno zdravljenje z metadonom. Abstinenca od drog je zagotovo boljša za otroka, vendar se take matere običajno vrnejo k uporabi heroina in zavrnejo prenatalno nego. Pozno odstranjevanje heroina ali metadona pri nosečnicah lahko povzroči prezgodnje rojstvo, zato so noseče ženske v daljšem obdobju brejosti bolje stabilizirale metadon kot tveganje za odpravo opioidov. Matere na vzdrževalni terapiji z metadonom lahko dojijo svojega otroka brez pomembnih kliničnih težav pri dojenčku, saj je koncentracija zdravila v mleku minimalna.

Otroci mater, ki so zasvojeni z opioidi, lahko doživijo tresenje, glasno jokanje, tresenje, konvulzije (redko), tahipnejo.

[6], [7],

Zdravljenje odvisnosti od opioidov

Akutna uporaba. Preveliko odmerjanje se običajno zdravi z opioidnim antagonistom nalokson (od 0,4 do 2 mg intravensko), ker nima lastnosti za preprečevanje dihanja. Hitro odstrani iz nezavednega stanja, ki ga povzročajo opioidi. Ker nekateri bolniki postanejo agitirani, agresivni, potem ko zapustijo komatozno stanje, se lahko zahteva fizična omejitev, ki jo je treba uporabiti pred uporabo antagonistov. Vsi bolniki s prevelikim odmerkom morajo biti hospitalizirani in opazovani najmanj 24 ur, saj je delovanje naloksona relativno kratko. Tudi v nekaj urah lahko pride do ponovitve dihalne depresije, še posebej pri uporabi metadona, kar lahko zahteva odmerek metadona za to obdobje v ustreznem odmerku. Izgovorjen pljučni edem, ki lahko povzroči smrt zaradi hipoksije, navadno ne ustavi nalokson in povezava z prevelikim odmerkom ni jasna.

Kronična uporaba. Klinična obravnava odvisnikov od heroina je zelo težka. Epidemija aidsa je sprožil gibanje za zmanjševanje škode, iskanju ustreznih načinov za zmanjšanje škode, ki jo droge vložil, brez prenehanja. Na primer, zagotavljanje čiste igle in brizg za injiciranje lahko zmanjša širjenje okužbe z virusom HIV. Kljub temu dokazov o zmanjšanju škode, ZDA zvezna sredstva ne vključuje zagotavljanje brizg in igel odvisnikov od drog, ki uporabljajo intravenozne droge. Druge strategije za zmanjševanje škode, kot enostaven dostop do programov metadona zamenjave ali buprenorfin, alternativni podpornih strategij, zmanjšanje omejitev za izjave psihoaktivnih snovi so bolj pogosti v nekaterih evropskih državah, kot v ZDA, kjer so ti programi obravnavajo kot spodbujanje k uporabi drog.

Zdravnik mora biti v celoti seznanjen z zvezno, regionalno in lokalno zakonodajo. Zdravljenje je zapleteno s potrebo, da se spoprimejo s stanjem družbe do zdravljenja odvisnih pacientov (vključno z odnosom policistov, drugih zdravnikov, zdravstvenih delavcev). V večini primerov mora zdravnik takšno paciento poslati v specializirani center za zdravljenje, ne pa ga poskušati sami zdraviti.

Za zakonito uporabo opioidov pri zdravljenju odvisnosti zdravnik mora preveriti obstoj fizične odvisnosti z opioidi. Vendar pa mnogi bolniki, ki iščejo pomoč, uporabljajo nizkokakovostni heroin, ki morda ne povzroča fizične odvisnosti. Odvisnost od nizke kakovosti heroina (se lahko pojavijo pri ljudeh, ki jemljejo opioidnih analgetikov dlje časa) lahko obdelamo s počasno zmanjšanje odmerka, ki ga nadomešča šibke opioide (npr propoksifenil) ali uporaba benzodiazepinov (ki nima navzkrižno toleranco z opioidi) v padajočih odmerkih.

Sindrom odtegnitve preneha samostojno, in čeprav izredno neprijeten, ne predstavlja nevarnosti za življenje. Manjši presnovni in fizični učinki odpovedi lahko trajajo do 6 mesecev. Ali se sindrom podaljšanega odtegnitve še poslabša, ni jasno. Pacientovo vedenje pri iskanju zdravila običajno začne s prvimi simptomi umika, bolniško osebje pa mora biti varovano, ker bo bolnik poskusil dobiti droge. Obiski obiskovalcev bi morali biti omejeni. Mnogi bolniki z odtegnitvenimi simptomi imajo sočasno zdravstvene težave, ki jih je treba diagnosticirati in zdraviti.

Zamenjava metadona je najprimernejša metoda za odpravo opioidov pri težko odvisnih bolnikih zaradi dolge razpolovne dobe metadona in manj izrazite sedacije in euforije. Metadon se daje intramuskularno v minimalnih količinah (običajno 15-40 mg 1-krat na dan), kar preprečuje hude simptome odtegnitve, vendar ne nujno vsi. Višji odmerki so podani, če so opaženi dokazi o umiku. Odmerki po 25 mg ali višje lahko privedejo do izgube zavesti, če bolnik ne razvije strpnosti. Po nastavitvi ustreznega odmerka se mora postopno zniževati, vendar ne več kot 20% na dan. Bolniki običajno razdražijo in prosijo za dodatne sestanke. Odstopalni sindrom, ki ga povzroča metadon, je podoben kot pri heroinu, vendar je začetek bolj postopen in kasneje, 36-72 ur po prenehanju uporabe zdravila. Akutni pojavi odpovedi se običajno umirjajo v 10 dneh, a bolniki pogosto govorijo o globokih mišičnih bolečinah. Slabost, nespečnost, navadno anksioznost se pogosto pojavljajo več mesecev. Odprava metadona pri odvisnikih, ki so del programa zamenjave metadona, je lahko še posebej težavna, saj lahko odmerek metadona doseže 100 mg / dan. Na splošno se mora detoksikacija začeti z zmanjševanjem odmerka do 60 mg 1-krat na dan nekaj tednov pred poskusom popolne razstrupljanja.

Centralni adrenergični zdravilni klonidin lahko ustavi skoraj vse znake opioidnega umika. Verjetno zmanjša centralno adrenergično izmenjavo s stimulacijo centralnih receptorjev (po podobnem mehanizmu klonidin zmanjša krvni tlak). Vendar lahko klonidin povzroči hipotenzijo in zaspanost in lahko odpoved povzroči anksioznost, nespečnost, razdražljivost, tahikardijo in glavobol. Klonidin lahko pomaga bolnikom z odvzemom heroina ali metadona, preden začnejo jemati peroralno zdravljenje z naltreksonom. Za preklic se lahko uspešno uporabi tudi kombiniran buprenorfin z mešanim opioidnim agonistom in antagonistom.

Podporno zdravljenje odvisnosti od opioidov

Pri bolnikih, ki so odvisni od opioidov, ni soglasja o dolgoročnem zdravljenju. V Združenih državah Amerike na tisoče bolnikov, ki so odvisni od opioidov, sodelujejo pri programu zamenjave metadona, ki je namenjen spremljanju težav bolnikov z zagotavljanjem velikih odmerkov peroralnega metadona, kar jim omogoča socialno produktivnost. Metadon blokira učinke injekcijskega heroina in olajša strastno željo po zdravljenju. Pri mnogih bolnikih ta program deluje. Vendar pa razširjena uporaba metadona povzroča družbeno in politično nezadovoljstvo, mnogi pa postavljajo pod vprašaj koristnost takega zdravljenja.

Buprenorfin, antagonistični agonist, je na voljo za vzdrževalno zdravljenje odvisnih bolnikov, ki so odvisni od opioidov, in postane bolj priporočljiv kot metadon. Blokira receptorje, zato preprečuje nezakonito uporabo heroina ali drugih opioidnih analgetikov. Buprenorfin lahko predpišejo posebej usposobljeni zdravniki, ki jih potrdi zvezna vlada. Običajni odmerek je 8 ali 16 mg na tableto 1-krat na dan. Za mnoge odvisnike od opioidov je ta možnost bolj priporočljiva metadonskemu programu, saj odpravlja potrebo po obisku klinike, ki se ukvarja z metadonsko nadomestno terapijo.

Levometadil acetat (LAAM) je dolgotrajni opioid, blizu metadona. Pri nekaterih bolnikih, ki prejemajo LAAM, se odkrijejo kršitve QT intervala . Zato njegova uporaba ni odobrena in bolniki, ki jo prejmejo, je bolje prevesti v metadonsko terapijo. LAAM se uporablja trikrat na teden, kar zmanjšuje stroške in težave dnevnih obiskov strank ali zdravljenja doma. Odmerek 100 mg 3-krat na teden je primerljiv z metadonom v odmerku 80 mg enkrat na dan.

Naltrekson, oralno biološki opioidni antagonist, blokira učinke heroina. Ima šibke agonistične lastnosti in večina bolnikov, ki so odvisni od opioidov, ne vzamejo prostovoljno. Običajni odmerek je 50 mg enkrat na dan ali 350 mg / teden, razdeljen na 2 ali 3 odmerke.

Pojem terapevtske skupnosti, ki jo vodita Daytop Village in Phoenix House, vključuje zdravljenje brez zdravil za življenje v centrih skupnosti, kjer se ljudje, ki uporabljajo droge, usposabljajo in preusmerjajo, kar jim omogoča, da zgradijo novo življenje. Nastanitev v centru običajno traja 15 mesecev. Te skupnosti pomagajo, celo preoblikovati nekatere bolnike. Vendar pa je raven začetne upokojitve zelo visoka. Kako dobro delujejo te skupnosti, koliko od njih bi moralo biti odprto, koliko jih mora družba subvencionirati, ostaja nejasna.