Opioidi: odvisnost, simptomi in zdravljenje

Uporaba opioidov v medicinske namene brez nadzora zdravstvenih delavcev in kakršna koli uporaba za nemedicinske indikacije lahko povzroči hude posledice z razvojem odvisnosti. Zanjo so značilni izjemno močna želja po nadaljnjem jemanju opioidov, razvoj tolerance, ko je za dosego začetnega učinka potrebno povečanje odmerka, in fizična odvisnost, katere resnost se povečuje z naraščajočim odmerkom in trajanjem uporabe.

Odvisnost od opioidov hitro narašča. Heroin je najpogosteje uporabljena snov, medtem ko je uporaba opija redka. Odvisnost od opioidnih analgetikov na recept, kot sta morfin in oksikodon, narašča, pri čemer se je nekoliko povečal delež ljudi, ki jih uporabljajo za legitimne medicinske namene. Poleg tega mnogi ljudje ugotavljajo, da jim uporaba opioidov omogoča obvladovanje tistega, kar se jim zdi nevzdržen življenjski stres.

Fizična odvisnost neizogibno vodi v nadaljnjo uporabo istega opioida ali sorodne droge za preprečevanje odtegnitvenih simptomov. Odtegnitveni sindrom ali dajanje antagonista povzroči razvoj značilnega odtegnitvenega sindroma.

Terapevtski odmerek, ki se jemlje redno 2-3 dni, lahko povzroči določeno toleranco in odvisnost, po prenehanju jemanja zdravila pa se lahko pojavijo blagi odtegnitveni simptomi, ki so komaj opazni ali podobni gripi.

Bolnikov s kronično bolečino, ki zahtevajo dolgotrajno uporabo, ne smemo šteti za odvisnike, čeprav imajo lahko nekatere težave s toleranco in fizično odvisnostjo. Opioidi povzročajo navzkrižno toleranco, zato lahko bolniki eno zdravilo nadomestijo z drugim. Ljudje, ki so razvili toleranco, imajo lahko malo simptomov uporabe drog, so sposobni normalno delovati v vsakdanjem življenju, vendar imajo vztrajne težave s pridobivanjem droge. Toleranca na različne učinke teh drog se pogosto razvija neenakomerno. Na primer, uporabniki heroina so lahko zelo tolerantni na evforične in smrtonosne učinke heroina, vendar imajo še vedno zožene zenice in zaprtje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi odvisnosti od opioidov

Akutno zastrupitev (preveliko odmerjanje) zaznamujejo evforija, zardevanje, srbenje (zlasti pri morfiju), mioza, zaspanost, zmanjšana pogostost in globina dihanja, hipotenzija, bradikardija in znižana telesna temperatura.

Na fizično odvisnost lahko posumimo, če si bolnik injicira opioide 3-krat ali večkrat na dan, ima sveže sledi injiciranja, odtegnitvene simptome in znake ali ima v urinu morfij glukuronid (heroin se biotransformira v morfin, konjugira z glukuronidom in izloči). Ker se heroin pogosto vdihava, je lahko nosni septum perforiran.

Odtegnitveni simptomi običajno vključujejo simptome in znake hiperaktivnosti osrednjega živčevja. Resnost sindroma se povečuje z naraščajočim odmerkom opioidov in trajanjem odvisnosti. Odtegnitveni simptomi se začnejo 4 ure po zaužitju droge in dosežejo vrhunec po 72 urah pri heroinu. Anksioznosti, povezani s hrepenenjem po drogi, sledi povečana frekvenca dihanja v mirovanju (> 16 vdihov na minuto), običajno z zehanjem, potenjem, solzenjem in rinorejo. Drugi simptomi vključujejo midriazo, piloerekcijo (gosjo polt), tremor, trzanje mišic, vroče in mrzle oblive, bolečine v mišicah in anoreksijo. Odtegnitveni sindrom pri bolnikih, ki jemljejo metadon (ki ima daljši razpolovni čas), se razvija počasneje in je manj hud kot odtegnitveni sindrom pri heroinu, čeprav ga bolniki lahko opišejo kot hujšega.

Zapleti odvisnosti od heroina

Zapleti odvisnosti od heroina so povezani z nehigieničnim dajanjem droge, značilnimi lastnostmi droge, prevelikim odmerkom ali vedenjem v stanju opitosti od drog. Glavni zapleti zadevajo pljučni, skeletni in živčni sistem; možni so hepatitis in imunološke spremembe.

Pojavijo se lahko aspiracijski pnevmonitis, pljučnica, pljučni absces, septična pljučna embolija in atelektaza. Pljučna fibroza zaradi talkove granulomatoze se lahko razvije, če se opioidni analgetiki injicirajo v obliki tablet. Kronična odvisnost od heroina povzroči zmanjšano vitalno kapaciteto in blago do zmerno zmanjšanje difuzijske kapacitete. Ti učinki se razlikujejo od pljučnega edema, ki se lahko pojavi pri injiciranju heroina. Mnogi bolniki, ki uporabljajo heroin, pokadijo eno ali več škatlic cigaret na dan, zaradi česar so še posebej dovzetni za različne pljučne okužbe.

Pojavijo se lahko virusni hepatitis A, B in C. Kombinacija virusnega hepatitisa in pogosto znatnega uživanja alkohola lahko igra vlogo pri visoki incidenci disfunkcije jeter.

Najpogostejši mišično-skeletni zaplet je osteomielitis (zlasti ledvene hrbtenice), verjetno zaradi hematogenega širjenja organizmov iz nesterilnih injekcij. Pojavita se lahko infekcijski spondilitis in sakrolitiaza. Pri miozitisu ossificans (injiciranje zdravila v kubitalne vene) se brahialna mišica poškoduje zaradi nepravilne manipulacije z iglo, čemur sledi zamenjava mišičnih vezi s kalcificirano maso (ekstraosealna metaplazija).

Hipergamaglobulinemijo, tako IgG kot IgM, opazimo pri približno 90 % odvisnikov. Razlogi za to niso jasni, vendar verjetno odražajo ponavljajočo se antigensko stimulacijo zaradi okužb in vsakodnevno parenteralno dajanje tujih snovi. Hipergamaglobulinemijo zmanjša vzdrževalno zdravljenje z metadonom. Bolniki, ki uporabljajo heroin in druge intravenske droge, imajo izjemno visoko tveganje za okužbo z virusom HIV in aids. V skupnostih, kjer si delijo igle in brizge, je širjenje aidsa zaskrbljujoče.

Nevrološke motnje pri bolnikih, ki uporabljajo heroin, so običajno neinfekcijski zapleti kome in cerebralne anoksije. Opazimo lahko toksično ambliopijo (verjetno zaradi zamenjave heroina s kininom zaradi ponarejanja), transverzalni mielitis, različne mononevropatije in polinevropatije ter Julian-Barréjev sindrom. Med možganske zaplete spadajo tudi tisti, ki so posledica bakterijskega endokarditisa (bakterijski meningitis, mikotična anevrizma, možganski absces, subduralni in epiduralni absces), virusnega hepatitisa ali tetanusa ter akutne cerebralne malarije falciparum. Nekateri nevrološki zapleti so lahko povezani z alergijskimi reakcijami na mešanico heroina in ponarejanja.

Zaradi kontaminiranih igel se lahko pojavijo površinski kožni abscesi, celulitis, limfangitis, limfadenitis in flebitis. Mnogi uporabniki heroina začnejo s subkutanim injiciranjem in se lahko vrnejo k tej poti, ko hude brazgotinske poškodbe onemogočijo dostop do žil. Ko odvisniki dosežejo točko obupa, se lahko na nenavadnih mestih razvijejo kožne razjede. Kontaminirane igle in droga lahko povzročijo bakterijski endokarditis, hepatitis in okužbo z virusom HIV. Ti zapleti spremljajo pogosta injiciranja. Z naraščanjem moči heroina se več ljudi poslužuje smrkanja in kajenja heroina, kar lahko zmanjša težave, povezane z mikrobno kontaminacijo.

Zapleti, povezani z uporabo heroina, se pogosto prenesejo na plod z mater, ki uporabljajo heroin. Ker heroin in metadon zlahka prehajata skozi posteljico, plod hitro postane fizično odvisen. Matere, okužene z virusom HIV ali hepatitisom B, lahko okužbo prenesejo na plod. Nosečnicam, pri katerih je bolezen diagnosticirana zgodaj, je treba ponuditi vzdrževalno zdravljenje z metadonom. Abstinenca je nedvomno boljša za plod, vendar se takšne matere pogosto vrnejo k uporabi heroina in zavrnejo predporodno oskrbo. Pozna ukinitev heroina ali metadona pri nosečnicah lahko povzroči prezgodnji porod, zato je nosečnice v poznih fazah nosečnosti bolje stabilizirati z metadonom kot tvegati odtegnitveni sindrom zaradi opioidov. Matere, ki se zdravijo z vzdrževalnim zdravljenjem z metadonom, lahko dojijo svoje dojenčke brez opaznih kliničnih težav pri dojenčku, saj so koncentracije zdravila v mleku minimalne.

Dojenčki, rojeni materam, odvisnim od opioidov, lahko občutijo tremor, glasen jok, tresenje, epileptične napade (redko) in tahipnejo.

[ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje odvisnosti od opioidov

Akutna uporaba. Preveliko odmerjanje se običajno zdravi z opioidnim antagonistom naloksonom (0,4 do 2 mg intravensko), ker nima lastnosti depresije dihanja. Hitro odpravi nezavest, povzročeno z opioidi. Ker nekateri bolniki po prebujanju iz kome postanejo vznemirjeni in agresivni, je pred uporabo antagonistov morda potrebna fizična omejitev. Vse bolnike s prevelikim odmerkom je treba hospitalizirati in opazovati vsaj 24 ur, ker ima nalokson relativno kratko trajanje delovanja. Depresija dihanja se lahko ponovi tudi v nekaj urah, zlasti pri metadonu, kar zahteva ponovno dajanje metadona v ustreznem odmerku za to obdobje. Hud pljučni edem, ki lahko povzroči smrt zaradi hipoksije, se običajno ne zdravi z naloksonom in njegova povezava s prevelikim odmerkom ni jasna.

Kronična uporaba. Klinično zdravljenje odvisnikov od heroina je izjemno težavno. Epidemija aidsa je spodbudila gibanje za zmanjševanje škode, iskanje ustreznih načinov za zmanjšanje škode, ki jo povzročajo droge, ne da bi pri tem prenehali z uporabo drog. Na primer, zagotavljanje čistih igel in brizg za injekcije lahko zmanjša širjenje virusa HIV. Kljub tem dokazom o zmanjševanju škode zvezno financiranje v Združenih državah ne zagotavlja igel in brizg intravenskim uporabnikom drog. Druge strategije za zmanjševanje škode, kot so enostaven dostop do programov nadomestnega zdravljenja z metadonom ali buprenorfinom, alternativne strategije vzdrževanja in zmanjšane omejitve pri predpisovanju psihoaktivnih snovi, so v nekaterih evropskih državah pogostejše kot v Združenih državah, kjer velja, da ti programi spodbujajo uporabo drog.

Zdravnik mora biti popolnoma seznanjen z zveznimi, državnimi in lokalnimi zakoni. Zdravljenje je oteženo zaradi potrebe po soočanju z družbenimi stališči do zdravljenja odvisnih bolnikov (vključno z stališči organov pregona, drugih zdravnikov in zdravstvenih delavcev). V večini primerov bi moral zdravnik bolnika napotiti v specializiran center za zdravljenje, namesto da bi ga poskušal zdraviti sam.

Da bi se opioidna zdravila lahko zakonito uporabljala za zdravljenje odvisnosti, mora biti zdravnik prepričan, da obstaja fizična odvisnost od opioidov. Vendar pa mnogi bolniki, ki iščejo pomoč, uporabljajo nizkokakovostni heroin, ki morda ne povzroča fizične odvisnosti. Odvisnost od nizkokakovostnega heroina (ki se lahko pojavi pri ljudeh, ki že dolgo jemljejo opioidne analgetike) je mogoče zdraviti s postopnim zmanjševanjem odmerka, zamenjavo s šibkimi opioidi (kot je propoksifen) ali uporabo benzodiazepinov (ki se ne prenašajo navzkrižno z opioidi) v padajočih odmerkih.

Odtegnitveni sindrom je samoomejujoč in čeprav izjemno neprijeten, ni smrtno nevaren. Manjši presnovni in fizični odtegnitveni učinki lahko trajajo do 6 mesecev. Ali tako dolgotrajen odtegnitveni sindrom prispeva k ponovitvi bolezni, ni jasno. Iskanje drog se običajno začne s prvimi odtegnitvenimi simptomi, bolnišnično osebje pa mora biti pozorno na to vedenje. Obiske je treba omejiti. Mnogi bolniki z odtegnitvenimi simptomi imajo osnovne zdravstvene težave, ki jih je treba diagnosticirati in zdraviti.

Nadomestno zdravljenje z metadonom je pri hudo odvisnih bolnikih najprimernejša metoda odtegnitve opioidov zaradi dolgega razpolovnega časa metadona in manj izrazite sedacije in evforije. Metadon se daje peroralno v minimalnih količinah (običajno 15–40 mg enkrat na dan), kar preprečuje hude odtegnitvene simptome, ne pa nujno vse. Višji odmerki se dajejo, če obstajajo znaki odtegnitvenih simptomov. Odmerki 25 mg ali več lahko povzročijo nezavest, razen če je bolnik razvil toleranco. Ko je določen ustrezen odmerek, ga je treba postopoma zmanjševati za največ 20 % na dan. Bolniki običajno postanejo razdražljivi in zahtevajo dodatne odmerke. Odtegnitveni sindrom od metadona je podoben odtegnitvenemu sindromu od heroina, vendar je začetek bolj postopen in zapozneli, 36–72 ur po prenehanju uporabe. Akutni odtegnitveni simptomi običajno izginejo v 10 dneh, vendar bolniki pogosto poročajo o bolečinah v globokih mišicah. Šibkost, nespečnost in splošna anksioznost so pogoste več mesecev. Odtegnitveni postopek od metadona pri odvisnikih na vzdrževalnem zdravljenju z metadonom je lahko še posebej težaven, saj lahko odmerek metadona doseže tudi 100 mg/dan. Na splošno je treba razstrupljanje začeti z zmanjšanjem odmerka na 60 mg enkrat na dan nekaj tednov, preden se poskusi s popolnim razstrupljanjem.

Klonidin, zdravilo za centralne adrenergične receptorje, lahko odpravi praktično vse znake odtegnitvenih simptomov opioidov. Verjetno zmanjša promet centralnih adrenergičnih receptorjev zaradi stimulacije centralnih receptorjev (klonidin znižuje krvni tlak s podobnim mehanizmom). Vendar pa lahko klonidin povzroči hipotenzijo in zaspanost, njegov odtegnitveni sindrom pa lahko povzroči tesnobo, nespečnost, razdražljivost, tahikardijo in glavobol. Klonidin lahko pomaga bolnikom z odtegnitvenimi simptomi zaradi heroina ali metadona, preden začnejo z zdravljenjem s peroralnim naltreksonom. Pri odtegnitvenih simptomih se lahko uspešno uporablja tudi mešani opioidni agonist-antagonist buprenorfin.

Vzdrževalno zdravljenje odvisnosti od opioidov

O dolgoročnem zdravljenju bolnikov, odvisnih od opioidov, ni soglasja. V Združenih državah Amerike je na tisoče bolnikov, odvisnih od opioidov, vključenih v vzdrževalne programe metadona, ki so zasnovani tako, da nadzorujejo reševanje težav bolnikov z zagotavljanjem velikih odmerkov peroralnega metadona, kar jim omogoča družbeno produktivno delovanje. Metadon blokira učinke injekcijskega heroina in lajša hrepenenje po drogi. Pri mnogih bolnikih program deluje. Vendar pa je razširjena uporaba metadona povzročila družbene in politične nemire, mnogi pa dvomijo o uporabnosti zdravljenja.

Buprenorfin, agonist-antagonist, je na voljo za vzdrževalno zdravljenje bolnikov, odvisnih od opioidov, in postaja prednostna izbira pred metadonom. Blokira receptorje in s tem odvrača od nezakonite uporabe heroina ali drugih opioidnih analgetikov. Buprenorfin lahko predpišejo posebej usposobljeni zdravniki, ki jih je certificirala zvezna vlada. Običajni odmerek je 8 ali 16 mg tableta enkrat na dan. Za mnoge odvisnike od opioidov je ta možnost boljša od metadonskega programa, ker odpravlja potrebo po obiskovanju vzdrževalne klinike za metadon.

Levometadil acetat (LAAM) je dolgodelujoči opioid, ki je tesno povezan z metadonom. Pri nekaterih bolnikih, ki jemljejo LAAM, so ugotovili nenormalne intervale QT. Zato njegova uporaba ni odobrena, bolnike, ki ga prejemajo, pa je najbolje prevesti na vzdrževalno zdravljenje z metadonom. LAAM se daje trikrat na teden, kar zmanjša stroške in težave z dnevnimi obiski pacientov ali jemanjem zdravil doma. Odmerek 100 mg trikrat na teden je primerljiv z metadonom v odmerku 80 mg enkrat na dan.

Naltrekson, peroralno biološko uporaben opioidni antagonist, blokira učinke heroina. Ima šibke agonistične lastnosti in večina bolnikov, odvisnih od opioidov, ga ne jemlje prostovoljno. Običajni odmerek je 50 mg enkrat na dan ali 350 mg/teden, razdeljen na 2 ali 3 odmerke.

Koncept terapevtske skupnosti, ki sta ga uvedla Daytop Village in Phoenix House, vključuje stanovanjsko zdravljenje brez drog v skupnostnih centrih, kjer se uporabniki drog izobražujejo in preusmerjajo, kar jim omogoča, da si zgradijo novo življenje. Bivanje v stanovanjih običajno traja 15 mesecev. Te skupnosti pomagajo nekaterim pacientom, jih celo preobrazijo. Vendar je začetna stopnja osipa zelo visoka. Kako dobro te skupnosti delujejo, koliko bi jih bilo treba odpreti in koliko bi jih morala skupnost subvencionirati, ostaja nejasno.