Organizacija odkrivanja bolnikov s tuberkulozo

Identifikacija bolnikov s tuberkulozo je sistematična, posebej organizirana in z regulativnimi dokumenti podprta dejavnost zdravstvenih ustanov, katere cilj je identifikacija posameznikov s sumom na tuberkulozo in njihov poznejši pregled za potrditev ali izključitev te diagnoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Identifikacija bolnikov ob zdravljenju

Eno od prednostnih področij v sistemu protituberkuloznih ukrepov v sodobnih razmerah je odkrivanje tuberkuloze v zdravstvenih ustanovah različnih profilov med osebami, ki iščejo zdravstveno oskrbo. Odkrivanje bolnikov s tuberkulozo med tistimi, ki iščejo zdravstveno oskrbo v ustanovah splošne zdravstvene mreže, izvajajo zaposleni v teh ustanovah.

Naslednji bolniki so podvrženi pregledu:

• s simptomi vnetne bronhopulmonalne bolezni (respiratorni simptomi):
  • prisotnost dolgotrajnega kašlja (več kot 2-3 tedne) z izločanjem sputuma:
  • hemoptiza in pljučna krvavitev;
  • bolečine v prsih, povezane z dihanjem;
• s simptomi zastrupitve, ki trajajo več kot 2-3 tedne:
  • zvišanje telesne temperature;
  • šibkost;
  • povečano potenje, zlasti ponoči;
  • izguba teže.

V zdravstveni ustanovi katerega koli profila se vsi posamezniki s simptomi bolezni dihal podvržejo:

• klinični pregled: preučitev pritožb, anamneze, fizični pregled;
• laboratorijsko testiranje: sputum (če je na voljo) se trikrat pregleda pod mikroskopom za prisotnost kislinsko odpornih mikobakterij z uporabo Ziehl-Neelsenovega barvanja;
• Rentgenski pregled prsnih organov v obsegu, ki je dostopen ustanovi (optimalna možnost je uporaba digitalne fluorografije). Večina bolnikov z nalezljivimi oblikami tuberkuloze ima simptome bolezni. Zato je mikroskopski pregled sputuma pri ljudeh, ki poiščejo zdravniško pomoč s pritožbami zaradi suma na tuberkulozo, najhitrejši način za identifikacijo epidemično nevarnih bolnikov. Prvi in drugi vzorec sputuma se odvzameta v prisotnosti zdravstvenega delavca na dan bolnikovega obiska (z razmikom 1,5-2 ur), nato pa se mu pred drugim obiskom zdravnika da posoda za zbiranje jutranjega sputuma.

Če pacient živi daleč od zdravstvene ustanove ali je v slabem stanju, ga hospitalizirajo za 2-3 dni na pregled.

V oddaljenih naseljih je potrebno usposobiti reševalce in druge zdravstvene delavce za tehniko zbiranja in konzerviranja sputuma. V terapevtskih, pljučnih in drugih bolnišnicah zdravstvenih ustanov katerega koli profila, kjer so sprejeti bolniki z akutnimi in kroničnimi vnetnimi boleznimi dihal, je mikroskopija razmazov sputuma, obarvanih po Ziehl-Neelsenu, obvezna sestavina pregleda. Zbrani sputum je treba čim prej dostaviti v laboratorij. Če to ni mogoče, se material shrani v hladilniku pri temperaturi zraka 4-10 °C. Če se laboratorij nahaja daleč od zdravstvene ustanove, se dostava materiala za raziskave izvaja 1 ali 2-krat na teden.

V odsotnosti kislinsko odpornih mikobakterij v vseh treh pregledanih razmazih sputuma, vendar so prisotni klinični in radiografski znaki vnetja v pljučih, se lahko testna terapija izvaja do 2 tedna s širokospektralnimi antibiotiki. V tem primeru se zdravila z antituberkuloznim delovanjem (streptomicin, kanamicin, amikacin, kapreomicin, rifampicin, rifabutin, fluorokinoloni itd.) ne smejo uporabljati. Če je antibakterijska terapija neučinkovita, je treba bolnika napotiti v protituberkulozno ustanovo.

Če je v zdravstvenih ustanovah katerega koli profila, predvsem v terapevtskih in pulmoloških bolnišnicah, na voljo potrebna oprema, je treba za morfološko, citološko in mikrobiološko potrditev diagnoze tuberkuloze uporabiti instrumentalne raziskovalne metode. Invazivne študije se izvajajo v bolnišničnem okolju ali, če je mogoče, v enodnevni bolnišnici, dnevni bolnišnici ali drugih pogojih, ki nadomeščajo bolnišnico.

Obseg pregleda bolnika s sumom na tuberkulozo je določen s potrebo po zanesljivi potrditvi ali izključitvi diagnoze tuberkuloze. Če v določeni ustanovi ni mogoče zagotoviti potrebnih preiskav, je treba bolnika napotiti v zdravstveno ustanovo, kjer taka možnost obstaja.

Na feldmaršlersko-babiških postajah, v ambulantah, okrožnih bolnišnicah in poliklinikah je treba zbrati in analizirati pritožbe in anamnezo, trikrat opraviti mikroskopijo razmaza sputuma z Ziehl-Neelsenovim barvanjem za odkrivanje kislinsko odpornih mikobakterij, opraviti splošne preiskave krvi in urina, pri otrocih in mladostnikih pa tudi Mantouxov tuberkulinski test.

Na ravni občinske bolnišnice je treba te študije dopolniti z rentgenskim (fluorografskim) pregledom pacienta in potrebnimi posvetovanji s specialisti za zunajpljučno patologijo, če je to indicirano (nevrolog, urolog, ortoped, ginekolog, oftalmolog itd.).

V regionalnih, teritorialnih, republiških in zveznih ustanovah se pregled lahko dopolni z visokotehnološkimi metodami radiodiagnostike (računalniška tomografija, magnetna resonanca, pozitronska emisijska tomografija), endoskopskimi pregledi, imunološkimi in specialnimi metodami preiskav, ki jih izvajajo specialisti za zunajpljučno patologijo, citološkim in histološkim pregledom biopsijskih vzorcev. V velikih bolnišnicah in klinikah terapevtskega, pulmološkega in kirurškega profila se lahko po indikacijah uporabljajo tudi molekularno genetske metode odkrivanja mikobakterij tuberkuloze ter visokotehnološke invazivne metode kirurške diagnostike.

Če so rezultati pregleda v zdravstvenih ustanovah katerega koli profila pozitivni ali vprašljivi, se bolnika napoti v protituberkulozno ustanovo, da se potrdi ali izključi diagnoza tuberkuloze in se bolnik registrira.

Za oceno ravni organizacije pravočasnega odkrivanja bolnikov s tuberkulozo se uporabljajo naslednji kazalniki in merila:

• pokritost prebivalstva s presejalnimi pregledi (naj bi bilo 60–70 % prebivalstva, ki živi na določenem ozemlju);
• delež bolnikov z aktivno tuberkulozo, odkritih med presejalnimi pregledi, med vsemi, ki so prvič registrirani (70–75 %);
• delež bolnikov, aktivno odkritih z mikroskopijo razmaza sputuma, med vsemi na novo odkritimi bolniki z respiratorno tuberkulozo - nepravočasno odkritje (ne več kot 10 %);
• delež bolnikov s fibro-kavernozno tuberkulozo med novo diagnosticiranimi bolniki (ne več kot 1-1,5%);
• delež bolnikov, ki so umrli zaradi tuberkuloze v prvem letu opazovanja, med vsemi, ki so umrli zaradi tuberkuloze;
• delež bolnikov s posthumno diagnozo med vsemi, ki so umrli zaradi tuberkuloze (5 %), in med vsemi, ki so bili prvič registrirani (1 %).

Aktivno odkrivanje bolnikov s tuberkulozo

V Rusiji se aktivno odkrivanje tuberkuloze običajno razume kot odkrivanje bolnikov med pregledi, ki se izvajajo ne glede na prisotnost ali odsotnost znakov tuberkuloze. Aktivno odkrivanje tuberkuloze se izvaja med množičnimi presejalnimi pregledi (tradicionalno imenovanimi "preventivni"), med pregledom rizičnih skupin ali med pregledom posameznikov, ki so poiskali zdravniško pomoč zaradi katere koli bolezni in imajo težave, ki niso povezane s procesom tuberkuloze.

Vodje zdravstvenih ustanov so odgovorni za delo na pravočasnem aktivnem odkrivanju bolnikov s tuberkulozo. Nadzor nad odkrivanjem bolnikov s tuberkulozo izvajajo vodje občinskih zdravstvenih organov in Rospotrebnadzor. Organizacijsko in metodološko pomoč nudijo zaposleni v protituberkuloznih ustanovah.

Dolga leta je bila osnova za aktivno odkrivanje respiratorne tuberkuloze pri odraslih v Rusiji fluorografska metoda pregleda, ki se je izvajala na celotni populaciji vsakih 1-2 let. Masovni fluorografski pregledi so zajeli večino prebivalstva in omogočili odkrivanje bolnikov z respiratorno tuberkulozo v relativno zgodnjih fazah bolezni, predvsem z omejenimi procesi, rahlo izraženimi kliničnimi manifestacijami bolezni ali njihovo popolno odsotnostjo.

Sistem aktivnega odkrivanja bolnikov s tuberkulozo trenutno doživlja obdobje modernizacije in prehoda na nove organizacijske tehnologije in raziskovalne metode.

V sodobnih razmerah je prednostna naloga aktivno odkrivanje tuberkuloze med tistimi skupinami prebivalstva, kjer se tuberkuloza najpogosteje odkriva – v tako imenovanih skupinah z visokim tveganjem za tuberkulozo. V tem primeru se lahko uporabijo vse razpoložljive metode za odkrivanje tuberkuloze.

Za aktivno identifikacijo bolnikov s tuberkulozo se uporabljajo tri raziskovalne metode:

• sevanje (predvsem fluorografska metoda, po možnosti z uporabo digitalne rentgenske opreme). Ta metoda se uporablja za odkrivanje tuberkuloze pri odraslih in mladostnikih;
• mikrobiološka preiskava sputuma in urina pri posameznikih s simptomi bolezni dihal in ledvic. Uporablja se za pregled odraslih, mladostnikov in redkeje otrok;
• tuberkulinska diagnostika. Uporablja se kot presejalna metoda za pregledovanje otrok in do neke mere mladostnikov.

Glavna metoda odkrivanja tuberkuloze je fluorografski pregled. Med presejalnimi fluorografskimi pregledi se pljučne oblike tuberkuloze odkrijejo v zgodnjih fazah, ko so simptomi bolezni (subjektivni in objektivni) odsotni ali so slabo izraženi. Mikrobiološka metoda pregleda sputuma je zelo pomembna dodatna metoda odkrivanja bolnikov z nalezljivimi oblikami tuberkuloze.

Naslednje skupine prebivalstva so predmet pregleda dvakrat letno:

• vojaško osebje, ki služi vojaški rok na podlagi vpoklica;
• zaposleni v porodnišnicah (oddelkih);
• osebe v tesnem gospodinjskem ali poklicnem stiku z viri okužbe s tuberkulozo;
• osebe, ki so bile zaradi okrevanja odstranjene iz ambulantnega registra v specializiranih ustanovah za zdravljenje in preprečevanje tuberkuloze - v prvih treh letih po odjavi iz registra;
• osebe, ki so prebolele tuberkulozo in imajo preostale spremembe v pljučih - v prvih treh letih od trenutka odkritja bolezni;
• Okuženi z virusom HIV;
• pacienti, registrirani v ustanovah za zdravljenje odvisnosti od drog in psihiatričnih ustanovah;
• osebe, izpuščene iz pripornih zavodov in popravnih domov - v prvih dveh letih po izpustitvi;
• obdolženci, ki so pridržani v pripornih centrih, in obsojenci, ki so pridržani v popravnih zavodih.

Naslednje skupine prebivalstva so predmet pregleda enkrat letno:

• bolniki s kroničnimi nespecifičnimi boleznimi dihal, prebavil, urogenitalnega sistema;
• bolniki s sladkorno boleznijo:
• osebe, ki prejemajo kortikosteroidno, radioterapijo in citostatično terapijo;
• osebe, ki pripadajo družbenim skupinam z visokim tveganjem za razvoj tuberkuloze:
  • brezdomci;
  • migranti, begunci, prisilni migranti;
  • stanovalci stacionarnih zavodov za socialno delo in zavodov za socialno pomoč osebam brez stalnega prebivališča in poklica;
• osebe, ki delajo:
  • v ustanovah za socialno delo za otroke in mladostnike;
  • v zdravstveno-preventivni, zdraviliški, izobraževalni, zdravstveni in športni ustanovi za otroke in mladostnike.

Izredni zdravniški pregledi za odkrivanje tuberkuloze so opravljeni pri naslednjih osebah:

• osebe, ki živijo skupaj z nosečnicami in novorojenčki;
• državljani, ki so bili vpoklicani na služenje vojaškega roka ali so vstopili v vojaško službo po pogodbi;
• osebe, pri katerih je bila okužba z virusom HIV diagnosticirana prvič.

Pri analizi pokritosti prebivalstva s pregledi in deleža novo diagnosticiranih bolnikov z aktivno tuberkulozo je treba te kazalnike primerjati s stopnjo incidence tuberkuloze v populaciji.

Zmanjšanje pokritosti prebivalstva s presejalnimi pregledi in upad kakovosti teh pregledov sta ustvarila iluzijo dobrega počutja, kar ni omogočilo pravočasnega razvoja ustreznih ukrepov za izboljšanje odkrivanja bolnikov s tuberkulozo.

Leta 2005 je bilo med presejalnimi pregledi odkritih 51.594 bolnikov z aktivno tuberkulozo.

Brez uporabe fluorografske metode bi torej približno polovica novo diagnosticiranih bolnikov s tuberkulozo (49,5 %) ostala neznana, zdravljenje in preventivni ukrepi zanje in za tiste okoli njih pa ne bi bili izvedeni. Analiza rezultatov bakterioloških raziskovalnih metod za aktivno odkrivanje bolnikov s tuberkulozo kaže na njihovo nezadostno uporabo in potrebo po izboljšanju dela na tem področju.

Učinkovitost fluorografskih pregledov je odvisna od:

• popolna registracija oseb, ki bodo predmet pregleda, in načrtovanje njihovega pregleda;
• organizacija pregledov v fluorografskih sobah;
• organiziranje pregleda posameznikov z ugotovljenimi spremembami.

Načrtovanje, organizacijo in poročanje o pregledih zagotavljajo vodje zdravstvenih in preventivnih ustanov na podlagi podatkov individualne registracije prebivalstva po teritorialnem ali teritorialno-produkcijskem načelu. Pregledi se izvajajo v fluorografskih sobah poliklinik, bolnišnic, protituberkuloznih ambulant v kraju stalnega prebivališča, na delovnem mestu, ob iskanju zdravstvene oskrbe. Zelo pomembno je, da se za statistično in medicinsko obdelavo upoštevajo vsi podatki na teritorialni ravni, kar je mogoče z enotnim informacijskim sistemom. Sistem bi moral biti na voljo zdravstvenim ustanovam za ponavljajoče se preglede pacientov. Uvedba takega sistema bo omogočila:

• zmanjšati izpostavljenost bolnikov sevanju;
• odpraviti podvajanje pregledov;
• izkoristiti možnost retrospektivne študije radioloških preiskav prejšnjih let, skrajšati čas diagnoze in posledično začeti ustrezno terapijo v zgodnejši fazi;
• prepoznati tuberkulozni proces v zgodnjih fazah razvoja, kar bo povečalo učinkovitost zdravljenja in zmanjšalo umrljivost;
• vzpostaviti podatkovno bazo za znanstveno analizo trendov v razvoju tuberkuloze in izmenjavo informacij.

Poleg tuberkuloze presejalni fluorografski pregledi razkrivajo posttuberkulozne spremembe, pljučnega raka, metastatske pljučne lezije, benigne tumorje, sarkoidozo, pnevmokoniozo, pljučni emfizem, pnevmofibrozo, plevralne plasti, adhezije, kalcifikacije, mediastinalno patologijo, srčno patologijo, spinalno skoliozo, razvojne variante in patološke spremembe reber itd.

Hiter razvoj digitalnih tehnologij v rentgenski diagnostiki v zadnjih 10 letih je omogočil večkratno zmanjšanje odmerka sevanja pacienta in izkoriščanje vseh prednosti računalniške obdelave slik. Aktivno uvajanje digitalne rentgenske opreme v praktično zdravstveno varstvo je dramatično spremenilo odnos do statusa fluorografskih preiskav in povečalo diagnostične zmogljivosti metode za odkrivanje tuberkuloze in drugih pljučnih bolezni. Razveseljivo je omeniti, da domača industrija že lahko državi zagotovi kakovostne digitalne fluorografe. Hkrati so njihovi stroški 4-5-krat nižji od stroškov tujih analogov.

Nova faza v izboljšanju digitalnih tehnologij v rentgenski diagnostiki velja za ustvarjanje digitalnih naprav z nizkimi odmerki naslednje generacije z visoko ločljivostjo (od 2,3 para črt na 1 mm in več), ki omogočajo ne le odkrivanje sprememb v pljučih, temveč tudi diagnosticiranje tuberkuloze v zgodnjih fazah.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Odkrivanje tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih

Značilnost tuberkuloze pri otrocih je vpletenost celotnega limfnega sistema v patološki proces, predvsem intratorakalnih bezgavk, in počasna involucija specifičnih sprememb v njih. Lokalizacija patogena v limfnem sistemu je eden od razlogov, ki omejujejo možnost bakteriološke potrditve diagnoze (vsaj 90 % otrok in 50 % mladostnikov z novo diagnosticirano tuberkulozo pljuč in intratorakalnih bezgavk ne izločajo bakterij). V teh primerih diagnoza tuberkuloze temelji na kombinaciji anamneznih podatkov, rezultatov tuberkulinske diagnostike, kliničnih in radioloških podatkov ter rezultatov laboratorijskih preiskav.

Izbira raziskovalne metodologije je odvisna od bioloških starostnih značilnosti otroškega in mladostniškega kontingenta ter posledično od značilnosti poteka tuberkulozne okužbe pri otroku. Naloge zdravnikov splošne medicinske in preventivne mreže na lokaciji, v otroških ustanovah (vrtec, šola), splošnih zdravnikov, družinskih zdravnikov vključujejo množično tuberkulinsko diagnostiko, cepljenje novorojenčkov proti tuberkulozi, ki niso bili cepljeni v porodnišnici, in revakcinacijo z BCG.

[ 11 ], [ 12 ]

Odkrivanje tuberkuloze ob iskanju zdravniške pomoči

Ob iskanju zdravniške pomoči se tuberkuloza odkrije pri 40–60 % starejših otrok in mladostnikov ter pri veliki večini otrok v prvem letu življenja. Praviloma se odkrijejo najpogostejše in najhujše oblike. Skoraj vsi majhni otroci s tuberkulozo so najprej sprejeti na splošne somatske oddelke z diagnozami, kot so pljučnica, akutna respiratorna virusna okužba in meningitis. Če med zdravljenjem ni pozitivne dinamike, se posumi na tuberkulozo, nakar se otroci hospitalizirajo na specializiranih otroških oddelkih za tuberkulozo.

Mladostnike (študente v srednjih specializiranih izobraževalnih ustanovah, zaposlene, neorganizirane) je treba pregledati z rentgensko (fluorografsko) metodo v naslednjih primerih:

• ob vsakem obisku zdravnika, če v tekočem letu ni bila opravljena fluorografija;
• ob obisku zdravnika s simptomi, ki omogočajo sum na tuberkulozo (dolgotrajne pljučne bolezni (več kot 14 dni), eksudativni plevritis, subakutni in kronični limfadenitis, nodozni eritem, kronične bolezni oči, sečil itd.);
• pred predpisovanjem fizioterapevtskega zdravljenja;
• pred predpisovanjem kortikosteroidne terapije;
• Pogosto in dolgotrajno bolni mladostniki se pregledujejo v obdobjih poslabšanja, ne glede na čas predhodne fluorografije.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Odkrivanje tuberkuloze med preventivnimi pregledi

Masovna tuberkulinska diagnostika se izvaja z Mantouxovo reakcijo z 2 tuberkulinskima enotama (TU) pri otrocih in mladostnikih, cepljenih proti tuberkulozi. Test se izvaja enkrat letno od enega leta starosti dalje. Pri otrocih in mladostnikih, ki niso cepljeni proti tuberkulozi, se test izvaja enkrat na 6 mesecev od 6. meseca starosti do cepljenja.

Fluorografija se izvaja pri najstnikih na delovnem mestu ali študiju. Za tiste, ki delajo v majhnih podjetjih in neorganiziranih - v poliklinikah in specializiranih centrih.

Fluorografija se pri mladostnikih, starih od 15 do 17 let, izvaja letno, nato pa po shemi pregleda odrasle populacije vsaj enkrat na 2 leti. Fluorografija se izvaja pri mladostnikih, ki so prispeli v izobraževalne ustanove iz drugih regij Rusije in držav SND, če ni bila zagotovljena ali je od njene izvedbe minilo več kot 6 mesecev.

Pred rojstvom otroka, v prvih 6 mesecih nosečnosti, se fluorografija opravi pri vseh osebah, ki bodo živele z otrokom v istem stanovanju.

Bakteriološke študije za diagnozo tuberkuloze se izvajajo, če ima otrok:

• kronične bolezni dihal (preiskava se sputum);
• kronične bolezni sečil (preiskava urina);
• meningitis (cerebrospinalna tekočina se pregleda na prisotnost mikobakterij tuberkuloze in fibrinskega filma).

Odkrivanje med pregledom s stikom. Ob odkritju katerega koli primera aktivne tuberkuloze (bolna oseba, bolna žival) je treba otroke in mladostnike, ki so bili z njimi v stiku, napotiti na posvet k ftiziatru in opazovati v protituberkuloznem dispanzerju v državnem zavodu IV. Možni stiki:

• gospodinjstvo (družinsko, sorodstveno);
• življenje v enem stanovanju;
• živijo na istem pristanišču;
• bivanje na ozemlju ustanove za tuberkulozo;
• ki živijo v družinah živinorejcev, ki gojijo domače živali, bolne s tuberkulozo, ali ki delajo na kmetijah z visokim tveganjem za tuberkulozo.

Pediater v mreži splošnega ambulantnega zdravljenja mora biti sposoben prepoznati otroke, ki so v nevarnosti za razvoj tuberkuloze, izvajati potrebne diagnostične in terapevtske ter profilaktične ukrepe za otroke v teh skupinah ter pravilno in sistematično uporabljati metode za prepoznavanje okužbe s tuberkulozo in preprečevanje razvoja bolezni v otroštvu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Odkrivanje tuberkuloze v splošnih zdravstvenih ustanovah

V ustanovah splošne zdravstvene mreže se izvaja primarna diferencialna diagnostika tuberkuloze z boleznimi netuberkulozne etiologije. Za to:

• zbrati podatke o občutljivosti na tuberkulin za pretekla leta in podatke o imunizaciji s cepivom BCG;
• izvajati individualno tuberkulinsko diagnostiko.
• otroci in mladostniki se posvetujejo s ftiziatrom;
• Na priporočilo ftiziatra se izvaja klinična tuberkulinska diagnostika, rentgenski pregled itd.

Odkrivanje tuberkuloze v tuberkuloznih dispanzerjih

Ena od nalog PTD je organizacija primarnega kliničnega pregleda otrok in mladostnikov iz skupin tveganja za razvoj tuberkuloze (GDU 0, IV in VI). Obvezni diagnostični minimum preiskav, ki se izvajajo v pogojih PTD, vključuje:

• seznanitev z anamnezo in fizičnim pregledom otrok in mladostnikov, ki so ogroženi za razvoj bolezni;
• individualna tuberkulinska diagnostika;
• laboratorijska diagnostika (preiskave krvi in urina);
• bakteriološka diagnostika: fluorescentna mikroskopija in kultura urina, sputuma ali brisa grla na Mycobacterium tuberculosis (trikrat);
• Rentgenski in/ali tomografski pregled.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ambulantno opazovanje

Eno najpomembnejših področij delovanja protituberkuloznih ustanov je dispanzersko opazovanje bolnikov. Oblike in metode dispanzerskega dela so se v mnogih letih obstoja protituberkuloznih ustanov spreminjale. Načelo dolgoročnega (2-4 leta) spremljanja stabilnosti ozdravitve po zaključku kompleksne terapije je bilo osnova vseh obstoječih dispanzerskih skupin (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Zaradi zmanjšanja učinkovitosti zdravljenja tuberkuloze in povečanja števila izločalcev bakterij (v zadnjih 15 letih za 3-krat) so bila spremenjena načela dispanzerskega opazovanja kontingentov protituberkuloznih ustanov. Normativno-pravna podlaga za nov sistem dispanzerskega opazovanja in registracije kontingentov protituberkuloznih ustanov so bili Zvezni zakon "O preprečevanju širjenja tuberkuloze v Ruski federaciji", Resolucija vlade Ruske federacije o izvajanju tega zakona št. 892 z dne 25. decembra 2001 in odredba Ministrstva za zdravje Rusije št. 109 z dne 2. marca 2003. Na njihovi podlagi so bila revidirana načela dispanzerskega opazovanja kontingentov protituberkuloznih ustanov, število registriranih kontingentov se je zmanjšalo za skoraj 1 milijon, pozornost ftiziologov pa je bila usmerjena na bolnike, ki potrebujejo zdravljenje. Naslednja načela so osnova nove dispanzerske skupine:

• veljavnost določanja aktivnosti tuberkuloznega procesa in izvajanje diferencialne diagnostike;
• veljavnost in pravočasnost odločitve o klinični ozdravitvi tuberkuloze;
• potrditev trajnosti ozdravitve pri opazovanju bolnikov v kontrolnih skupinah;
• izvajanje tečajev zdravljenja proti recidivom, kot je navedeno.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skupine za ambulantno opazovanje in registracijo odraslih

Obstaja več skupin dispanzerskega opazovanja (GDN) in registracije (GDU) odraslih kontingentov protituberkuloznih ustanov.

Skupina za ambulantno opazovanje 0 (GDN 0)

V to skupino spadajo osebe, ki potrebujejo diagnostiko aktivnosti tuberkuloznega procesa (GDN 0A) in diferencialno diagnostiko (GDN OB). Bolezen se diagnosticira tako pri bolnikih, ki so se prvič prijavili v protituberkulozno ustanovo, kot tudi pri tistih, ki so bili že registrirani. Diagnostično obdobje in obdobje opazovanja v GDN 0 naj bi trajalo 2-3 tedne in največ 3 mesece v primeru testne terapije.

Po koncu diagnostičnega obdobja se bolnik, če se ugotovi aktivna oblika tuberkuloze, premesti v GDN I. Če se odkrije netuberkulozna bolezen ali neaktivna tuberkuloza, se bolnik odstrani iz registra in se z ustreznimi priporočili napoti v polikliniko. Osebe, registrirane v GDN III, IV, pri katerih je treba ugotoviti aktivnost obstoječih sprememb, se ne premestijo v GDN 0. Ta vprašanja se rešujejo med pregledom in opazovanjem takšnih bolnikov v isti registracijski skupini.

Skupina za ambulantno opazovanje I (GDN I)

V GDN I so bolniki z aktivnimi oblikami tuberkuloze vključeni: v podskupino IA - z novo diagnosticirano boleznijo, v IB - z recidivom tuberkuloze. Obe podskupini sta nadalje razdeljeni na 2, odvisno od prisotnosti bakterijskega izločanja pri bolniku: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) in IB (MBT-). Poleg tega se v tej skupini loči podskupina IB za bolnike, ki so spontano prekinili zdravljenje ali niso bili pravočasno pregledani ob koncu zdravljenja (tj. izid zdravljenja je ostal neznan). Skupina za evidentiranje bolnikov s tuberkulozo dihal je označena kot IA TOD, skupina za evidentiranje bolnikov s tuberkulozo z zunajpljučnimi in lokalizacijami - IA TVL.

O vprašanju registracije novo diagnosticiranih bolnikov s tuberkulozo in njihovem izbrisu iz registra odloča Centralna VKK ali Klinična strokovna komisija na podlagi predstavitve ftiziatra ali ustreznega specialista protituberkulozne ustanove (oddelka za tuberkulozo). Trajanje opazovanja v GDN I je določeno s časom izginotja znakov aktivne tuberkuloze dihal, vendar ne sme presegati 24 mesecev od datuma registracije. Po izginotju znakov aktivne tuberkuloze se zdravljenje šteje za popolno in učinkovito, bolnik pa se kot klinično ozdravljen premesti v GDN III za nadaljnje spremljanje stabilnosti ozdravitve in utemeljitev njegovega premestitve v skupino III.

Skupina za ambulantno opazovanje II (GDN II TOD, GDN II TVL)

V skupini GDN II opazujemo bolnike z aktivnimi oblikami tuberkuloze s kroničnim potekom bolezni, predvsem z izločanjem bakterij in destruktivnimi spremembami. Skupina vključuje 2 podskupini. V podskupini IIA opazujemo bolnike, ki potrebujejo intenzivno zdravljenje, s pomočjo katerega je mogoče doseči klinično ozdravitev in bolnika premestiti v skupino GDN III. Podskupina BP vključuje bolnike z napredovalim procesom, ki zahteva splošno krepitev, simptomatsko zdravljenje in občasno (če je indicirano) protituberkulozno terapijo. Obdobja opazovanja v skupini GDN II niso omejena.

Kronični potek aktivnih oblik tuberkuloze je dolgotrajen (več kot 2 leti) valovit (umirjanje, poslabšanje) potek bolezni, pri katerem vztrajajo klinični, radiološki in bakteriološki znaki aktivnosti tuberkuloznega procesa. Kronični potek aktivnih oblik tuberkuloze se pojavi zaradi poznega odkrivanja bolezni, neustreznega in nesistematičnega zdravljenja, posebnosti imunskega stanja telesa ali prisotnosti sočasnih bolezni, ki otežujejo potek tuberkuloze.

Prenos bolnikov, ki so zdravljenje zaključili brez destruktivnih sprememb in izločanja bakterij iz GDN I v GDN II, ni dovoljen, da se potrdi stabilnost ozdravitve. To je temeljna razlika med GDN II novega sistema spremljanja in prejšnjega.

Dispanzerska registracijska skupina III (GDU III TOD. GDU III TVL)

V skupini GDU III (kontrolna skupina) se upoštevajo posamezniki, ozdravljeni tuberkuloze, z večjimi in manjšimi rezidualnimi spremembami ali brez njih. GDU III je skupina z visokim tveganjem za razvoj ponovitve tuberkuloze. V tej skupini se po zaključku opazovanja v GDU I in II spremlja stabilnost klinične ozdravitve in veljavnost te diagnoze.

Obdobje opazovanja je odvisno od obsega preostalih sprememb in oteževalnih dejavnikov, vključno s sočasnimi boleznimi. Obdobje opazovanja za posameznike z velikimi preostalimi spremembami ob prisotnosti oteževalnih dejavnikov je 3 leta, z majhnimi preostalimi spremembami brez oteževalnih dejavnikov - 2 leti, brez preostalih sprememb - 1 leto.

V zadnjih letih so pri bolnikih z GDU III opazili porast reaktivacije tuberkuloze. Povečanje števila recidivov se pojavi na eni strani zaradi napačne ocene aktivnosti procesa (ozdravitve) ob prenosu v GDU III, na drugi strani pa zaradi dejanske reaktivacije bolezni. V zvezi s tem je priporočljivo podaljšati obdobje opazovanja v GDU III na 5 let.

Skupina za registracijo v ambulanti IV (DRG IV)

GDU IV vključuje osebe, ki so bile v stiku z bolniki s tuberkulozo. Skupina je razdeljena na 2 podskupini. Podskupina IVA vključuje osebe, ki so v gospodinjskem stiku (družina, sorodniki, stanovanje) z bolnikom z aktivno tuberkulozo z ugotovljenim in neugotovljenim izločanjem bakterij. Obdobje opazovanja v tej skupini je omejeno na eno leto po koncu učinkovitega zdravljenja bolnika s tuberkulozo, bivanju v žarišču ali po smrti bolnika zaradi tuberkuloze. Te osebe v prvem letu po odkritju vira okužbe opravijo dva cikla kemoprofilakse, ki trajata 3 mesece. Celovit pregled oseb, ki so bile v stiku z bolnikom s tuberkulozo, se izvaja 2-krat letno.

Podskupina IVB vključuje osebe, ki imajo poklicni in industrijski stik z ljudmi in živalmi, bolnimi s tuberkulozo, ter vse osebe, ki imajo na svojem delovnem mestu stik z bakterijoizločevalci. Trajanje bivanja v oddelku za tuberkulozo IVB je določeno z obdobjem dela v pogojih poklicnih nevarnosti in industrijskega stika ter 1 letom po njegovem prenehanju. Celovit kontrolni pregled se opravi vsaj enkrat letno. Osebam, vključenim v ta oddelek za tuberkulozo, se priporočajo splošni zdravstveni ukrepi (po možnosti v sanatoriju ali domu za ostarele). Kemoprofilaksa tuberkuloze se izvaja po indikacijah.

Skupine za dispanzersko opazovanje in registracijo otrok

Ta skupina je enotna za majhne otroke, starejše otroke in najstnike. Kontingenti otrok in najstnikov, ki so predmet registracije v dispanzerju, so razdeljeni v 5 glavnih skupin.

Ničelna skupina (0)

Ničelna skupina spremlja otroke in mladostnike, ki so napoteni za razjasnitev narave pozitivne občutljivosti na tuberkulin in/ali za izvedbo diferencialno-diagnostičnih ukrepov za potrditev ali izključitev tuberkuloze katere koli lokalizacije.

Prva skupina (I)

Skupina I vključuje bolnike z aktivnimi oblikami tuberkuloze katere koli lokalizacije. Skupina je razdeljena v 2 podskupini:

• podskupina IA. Vključuje bolnike z razširjeno in zapleteno tuberkulozo;
• podskupina IB, vključno z bolniki z blagimi in nezapletenimi oblikami tuberkuloze.

Druga skupina (II)

Skupina II vključuje bolnike z aktivnimi oblikami tuberkuloze katere koli lokalizacije in kroničnega poteka bolezni. Bolnike v tej skupini lahko opazujemo z nadaljevanjem zdravljenja (vključno z individualnim) in več kot 24 mesecev.

Tretja skupina (III)

Skupina III vključuje otroke in mladostnike s tveganjem za ponovitev tuberkuloze katere koli lokalizacije. Vključuje 2 podskupini:

• podskupina IIIA. Vključuje novo diagnosticirane bolnike s preostalimi posttuberkuloznimi spremembami;
• podskupina IIIB, ki vključuje osebe, premeščene iz skupin I in II, ter podskupina IIIA.

Četrta skupina (IV)

Četrta skupina vključuje otroke in mladostnike, ki so v stiku z viri okužbe s tuberkulozo. Skupina je razdeljena v dve podskupini:

• podskupina IVA. To vključuje posameznike, ki so v družinskih, sorodniških in stanovanjskih stikih z nosilci bakterij, pa tudi v stikih z nosilci bakterij v otroških in mladostniških ustanovah; otroke in mladostnike, ki živijo na območju ustanov za tuberkulozo:
• Podskupina IVB. Vključuje posameznike, ki so bili v stiku z bolniki z aktivno tuberkulozo brez izločanja bakterij; tiste, ki živijo v družinah živinorejcev, ki delajo na kmetijah z visokim tveganjem za tuberkulozo, pa tudi v družinah, ki gojijo domače živali s tuberkulozo.

Peta skupina (V)

Peta skupina vključuje otroke in mladostnike z zapleti po cepljenju proti tuberkulozi. Ločimo tri podskupine:

• podskupina VA, ki vključuje bolnike z generaliziranimi in razširjenimi lezijami;
• podskupina VB, ki vključuje bolnike z lokalnimi in omejenimi lezijami;
• podskupina VB. Vključuje posameznike z neaktivnimi lokalnimi zapleti, tako na novo odkritih kot tistih, ki so bili premeščeni iz podskupin VA in VB.

Šesta skupina (VI)

Šesta skupina vključuje ljudi s povečanim tveganjem za razvoj lokalne tuberkuloze. Vključuje 3 podskupine:

• podskupina VIA, ki vključuje mladostnike in mladostnike v zgodnjem obdobju primarne tuberkulozne okužbe (preobrat tuberkulinskih reakcij):
• podskupina VIB. Vključuje predhodno okužene otroke in mladostnike s hiperergijsko reakcijo na tuberkulin;
• podskupina VIB, ki vključuje otroke in mladostnike z naraščajočo občutljivostjo na tuberkulin.

Definicije, ki se uporabljajo pri ambulantnem opazovanju in beleženju aktivnosti tuberkuloze

Tuberkuloza dvomljive aktivnosti. Ta izraz se nanaša na tuberkulozne spremembe v pljučih in drugih organih, katerih aktivnost ni jasna.

Aktivna tuberkuloza. Aktivna tuberkuloza je specifičen vnetni proces, ki ga povzročajo mikobakterije tuberkuloze in ga določajo klinični, laboratorijski in radiološki znaki. Bolniki z aktivno tuberkulozo potrebujejo zdravljenje, diagnostiko, protiepidemične, rehabilitacijske in socialne ukrepe.

O vprašanju registracije novo diagnosticiranih bolnikov s tuberkulozo in njihovega izbrisa iz registra odloča Centralni VKK (KEK) na podlagi predloga ftiziatra ali ustreznega specialista protituberkulozne ustanove (oddelka za tuberkulozo). Protituberkulozna ustanova pisno obvesti bolnika o namestitvi v dispanzersko opazovanje in o prenehanju opazovanja z izpolnjenim obvestilom. Datumi obvestil se zabeležijo v poseben dnevnik.

Klinično ozdravitev je izginotje vseh znakov aktivne tuberkuloze kot posledica glavnega poteka kompleksnega zdravljenja. Merila za učinkovitost zdravljenja bolnikov s tuberkulozo:

• izginotje kliničnih in laboratorijskih znakov tuberkuloznega vnetja;
• vztrajno prenehanje izločanja bakterij, potrjeno z mikroskopskimi in kulturnimi študijami;
• regresija preostalih radioloških manifestacij tuberkuloze ob ozadju ustrezne terapije v zadnjih 2 mesecih.

Polirezistencija patogena je odpornost bakterije Mycobacterium tuberculosis na dve ali več protituberkuloznih zdravil, razen sočasne odpornosti na izoniazid in rifampicin.

Večkratna odpornost patogena na zdravila je odpornost Mycobacterium tuberculosis na delovanje izoniazida in rifampicina, ne glede na prisotnost ali odsotnost odpornosti na katero koli drugo protituberkulozno zdravilo.

Monorezistenca patogena je odpornost bakterije Mycobacterium tuberculosis na eno (katero koli) protituberkulozno zdravilo.

Epidemično žarišče (žarišče nalezljive bolezni) je lokacija vira okužbe in okoliško ozemlje, znotraj katerega je možno širjenje povzročitelja okužbe. Za osebe, ki so v stiku z virom okužbe, se štejejo tiste, ki so v stiku z izločalcem bakterij. Epidemično žarišče se upošteva na kraju dejanskega prebivališča bolnika. Za žarišče okužbe s tuberkulozo se štejejo tudi protituberkulozne ustanove (oddelki, uradi). Na tej podlagi se zaposleni v protituberkuloznih ustanovah uvrščajo med osebe, ki so v stiku z izločalci bakterij, in se evidentirajo pod GDU IVB.

Bakterijsko izločajoči bolniki so bolniki z aktivno obliko tuberkuloze, pri katerih se Mycobacterium tuberculosis nahaja v bioloških tekočinah in/ali patološkem materialu, ki se izloča v zunanje okolje. Bolniki z zunajpljučnimi oblikami tuberkuloze se uvrščajo med bakterijsko izločajoče bolnike, če se Mycobacterium tuberculosis nahaja v njihovem izločku iz fistule, urinu, menstrualni krvi ali izločku iz drugih organov. Takšni bolniki veljajo za bakteriološko nevarne za druge. Bolniki, pri katerih se med punkcijo, biopsijo ali kulturo kirurškega materiala pojavi rast Mycobacterium tuberculosis, se ne štejejo za bakterijsko izločajoče bolnike.

Bolniki so registrirani kot izločalci bakterij v naslednjih primerih:

• če obstajajo klinični in radiološki podatki, ki kažejo na aktivnost tuberkuloznega procesa. V tem primeru se bolnik registrira, tudi če je Mycobacterium tuberculosis odkrit enkrat:
• v primeru dvakratnega odkrivanja mikobakterij tuberkuloze s katero koli metodo mikrobiološkega pregleda ob odsotnosti kliničnih in radioloških znakov aktivnega tuberkuloznega procesa. V tem primeru je lahko vir izločanja bakterij endobronhitis, preboj kazeoznega limfnega vozla v lumen bronhusa ali razpad majhne lezije, ki jo je težko določiti z radiološko metodo itd.

Enkratno odkrivanje Mycobacterium tuberculosis pri bolnikih III. državnega dispanzerja v odsotnosti kliničnih in radioloških simptomov, ki potrjujejo reaktivacijo tuberkuloze, zahteva uporabo poglobljenih kliničnih, sevalnih, laboratorijskih in instrumentalnih metod pregleda v bolnišničnem okolju, da se ugotovi vir izločanja bakterij in prisotnost ali odsotnost ponovitve tuberkuloze.

Vsakemu bolniku s tuberkulozo je treba pred začetkom zdravljenja vsaj trikrat temeljito pregledati sputum (bronhialni izpirek) in druge patološke izločke z bakterioskopijo in kulturo. Kontrolne mikrobiološke in radiološke preiskave se opravijo v enem mesecu od začetka zdravljenja in se ponavljajo enkrat na 2-3 mesece do konca opazovanja v Državni zobozdravstveni kliniki I.

Prenehanje izločanja bakterij (abacilacija) - izginotje tuberkuloznih mikobakterij iz bioloških tekočin, sproščenih v zunanje okolje, in patološki izcedek iz bolnikovih organov, kar potrjujejo dve negativni zaporedni (bakterioskopski in kulturni) študiji z razmikom 2-3 mesece po prvi negativni analizi.

V primeru destruktivne tuberkuloze v zapolnjenih ali saniranih votlinah (vključno po torakoplastiki in kavernotomiji) se bolniki odstranijo iz epidemioloških evidenc 1 leto po izginotju bakterijskega izločanja.

O vprašanju registracije bolnikov kot izločevalcev bakterij in njihovega izbrisa iz tega registra odloča Centralni VKK (KEK) na podlagi predstavitve lečečega zdravnika in ustreznega obvestila centru Rospotrebnadzor.

Preostale posttuberkulozne spremembe - gosta kalcificirana žarišča in žarišča različnih velikosti, vlaknasto-brazgotinske in cirotične spremembe (vključno s preostalimi saniranimi votlinami), plevralne plasti, pooperativne spremembe v pljučih, plevri in drugih organih in tkivih, funkcionalna odstopanja, ugotovljena po kliničnem ozdravljenju.

Manjše rezidualne spremembe - posamezne (do 3 cm), majhne (do 1 cm), goste in kalcificirane žarišča, omejena fibroza (znotraj 2 segmentov). Večje rezidualne spremembe - vse ostale rezidualne spremembe.

Destruktivna tuberkuloza je aktivna oblika tuberkuloznega procesa s prisotnostjo razpadanja tkiva, ki se ugotavlja z uporabo sevalnih metod pregleda. Glavna metoda za ugotavljanje destruktivnih sprememb v organih in tkivih je sevalni pregled (rentgensko slikanje: pregledni rentgenski posnetki v direktni in lateralni projekciji, različne vrste tomografije itd.). Poleg tega je pri tuberkulozi sečil zelo pomemben ultrazvočni pregled (UZ). Zaprtje (celjenje) razpadajoče votline je njeno izginotje, kar potrjujejo tomografske in druge metode sevalne diagnostike.

Napredovanje je pojav novih znakov aktivnega tuberkuloznega procesa po obdobju izboljšanja ali povečanje obstoječih znakov bolezni, kadar so opaženi pri GDN I in II, preden je postavljena diagnoza kliničnega ozdravljenja. V primeru poslabšanja in napredovanja tuberkuloze se bolniki opazujejo v istih ambulantnih registracijskih skupinah, v katerih so bili (GDN I, II). Pojav poslabšanja ali napredovanja kaže na neuspešno zdravljenje in zahteva njegovo korekcijo.

Recidiv je pojav znakov aktivne tuberkuloze pri posameznikih, ki so že prej preboleli to bolezen in so bili ozdravljeni med opazovanjem v GDU III ali pa so bili zaradi okrevanja odstranjeni iz registra. Ti bolniki se ne štejejo za na novo diagnosticirane bolnike s tuberkulozo. Reaktivacija tuberkuloze, ki se pojavi pri posameznikih, ki so spontano ozdraveli in niso bili predhodno registrirani v protituberkuloznih dispanzerjih, se šteje za nov primer bolezni.

Glavni potek zdravljenja bolnikov s tuberkulozo je kompleks terapevtskih ukrepov, ki vključujejo intenzivno in podporno fazo ter so namenjeni doseganju klinične ozdravitve aktivnega tuberkuloznega procesa. Glavna metoda zdravljenja je kombinirana terapija z zdravili proti tuberkulozi: sočasno dajanje več protituberkuloznih zdravil bolniku v skladu z odobrenimi standardnimi shemami in individualna korekcija. Če obstajajo indikacije, je treba uporabiti kirurške metode zdravljenja.

Oteževalni dejavniki so dejavniki, ki prispevajo k zmanjšanju odpornosti na tuberkulozno okužbo, poslabšanju tuberkuloznega procesa in upočasnitvi okrevanja. Oteževalni dejavniki vključujejo:

• medicinski dejavniki: netuberkulozne bolezni, patološka stanja, slabe navade;
• socialni dejavniki: stres, dohodek pod eksistenčno mejo, slabe stanovanjske razmere, povečana delovna obremenitev;
• poklicni dejavniki: stalen stik z viri okužbe s tuberkulozo.

Pri opazovanju bolnikov v registracijskih skupinah, pri izbiri oblike organizacije zdravljenja in pri izvajanju preventivnih ukrepov se upoštevajo oteževalni dejavniki:

Formulacija diagnoz. Pri registraciji bolnika z aktivno tuberkulozo (GDN I) se diagnoza formulira na naslednji način: poimenuje se bolezen (tuberkuloza), navede se klinična oblika, lokalizacija, faza in prisotnost bakterijskega izločanja. Na primer:

• tuberkuloza, infiltrativna, zgornjega režnja desnega pljuča (S1, S2) v fazi razpadanja in diseminacije, MBT+;
• tuberkulozni spondilitis prsne hrbtenice z uničenjem vretenc TVIII-IX, MBT-;
• tuberkuloza desne ledvice, kavernozna, MBT+.

Pri premestitvi bolnika v GDN II (bolniki s kronično tuberkulozo) je navedena klinična oblika tuberkuloze, ki je bila opažena ob premestitvi. Na primer, če je bila ob registraciji infiltrativna oblika tuberkuloze in se je ob neugodnem poteku bolezni razvila fibrozno-kavernozna tuberkuloza pljuč (ali pa ostane velik tuberkulom z razpadom ali brez njega), je treba v zdravniškem poročilu o premestitvi navesti fibrozno-kavernozno obliko tuberkuloze pljuč (ali tuberkulom).

Pri prenosu bolnika v kontrolno skupino (GDU III) se diagnoza formulira na naslednji način: "klinična ozdravitev ene ali druge oblike tuberkuloze (podana je najhujša diagnoza v obdobju bolezni) s prisotnostjo (večjih, manjših) preostalih posttuberkuloznih sprememb v obliki (navedena je narava in razširjenost sprememb)". Na primer:

• klinično ozdravitev diseminirane pljučne tuberkuloze s prisotnostjo velikih preostalih posttuberkuloznih sprememb v obliki številnih gostih majhnih žarišč in razširjene fibroze v zgornjih režnjih pljuč;
• klinična ozdravitev pljučnega tuberkuloma s prisotnostjo velikih preostalih sprememb v obliki stanja po ekonomični resekciji zgornjega režnja (S1, S2) desnega pljuča.

Pri bolnikih z zunajpljučnimi oblikami tuberkuloze se diagnoze postavljajo po istem načelu. Na primer:

• klinična ozdravitev tuberkuloznega koksitisa na desni z delno okvaro delovanja sklepov;
• Klinično ozdravitev kavernozne tuberkuloze desne ledvice.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]