Organska osebnostna motnja

Organska osebnostna motnja se pojavi po določenih vrstah poškodb možganov. To je lahko poškodba glave, okužba, kot je encefalitis, ali posledica možganske bolezni, kot je multipla skleroza. V vedenju osebe se pojavijo pomembne spremembe. Pogosto sta prizadeti čustvena sfera in sposobnost nadzora impulzivnega vedenja. Čeprav se spremembe lahko pojavijo kot posledica poškodbe katerega koli dela možganov, so forenzični psihiatri še posebej zainteresirani za poškodbe čelnega dela možganov.

V skladu z zahtevami ICD-10 morata biti za diagnozo organske osebnostne motnje poleg dokazov o možganski bolezni, poškodbi ali disfunkciji prisotna tudi dva od naslednjih šestih meril:

• zmanjšana sposobnost vztrajnega nadaljevanja namenske dejavnosti;
• afektivna nestabilnost;
• oslabitev socialne presoje;
• sumničavost ali paranoične ideje;
• spremembe v tempu in tekočnosti govora;
• spremenjeno spolno vedenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Organska osebnostna motnja in vedenje

Razlog, zakaj so forenzični psihiatri pozorni na to stanje, je odsotnost normalnih mehanizmov nadzora, povezanih z njim, povečan egocentrizem in izguba normalne socialne občutljivosti. Ljudje s prej dobrohotno osebnostjo nenadoma storijo kaznivo dejanje, ki ne ustreza njihovemu značaju. Čas dokazuje razvoj organskega možganskega obolenja pri njih. Najpogosteje se takšna slika opazi pri poškodbi sprednjega možganskega režnja. Domneva se, da je najpomembnejši vidik poškodbe čelnega režnja za forenzično psihiatrijo povezan z oslabljenim izvršilnim nadzorom, ki je opredeljen kot sposobnost načrtovanja in predvidevanja posledic lastnega vedenja. Vedenjske značilnosti takšnih oseb odražajo značilnosti njihove pretekle osebnosti in njihov čustveni odziv na izgubo sposobnosti, pa tudi nezadostno delovanje možganov.

Organska osebnostna motnja in zakon

Sodišče organsko osebnostno motnjo priznava kot duševno bolezen. Bolezen se lahko uporabi kot olajševalna okoliščina in morda kot podlaga za odločitev o zdravljenju. Težave nastanejo pri posameznikih, ki imajo določeno stopnjo antisocialne osebnosti in so utrpeli tudi možganske poškodbe, ki poslabšajo njihove antisocialne odnose in vedenje. Takšen pacient se lahko zaradi svojega vztrajnega antisocialnega odnosa do ljudi in situacij, povečane impulzivnosti in brezbrižnosti do posledic izkaže za zelo težavnega za običajne psihiatrične bolnišnice. Zadevo lahko zaplete tudi jeza in depresija osebe, povezana z dejstvom bolezni. Obstaja skušnjava, da bi takega pacienta opisali kot osebo s psihopatsko motnjo, ki se ne odziva na zdravljenje, da bi ga premestili na oddelke kazenskega sistema. Čeprav je to v blagih primerih morda primeren korak, v resnici odraža pomanjkanje specializiranih psihiatričnih enot, ki bi se lahko spopadle s takšno težavo. Ne smemo pozabiti, da 37. člen Zakona o duševnem zdravju določa možnost vložitve zahtevka za skrbništvo. Takšna odredba je lahko ustrezen ukrep, če storilec spoštuje režim nadzora in če mu specializirana enota lahko zagotovi ambulantno oskrbo.

Opis primera:

40-letni moški, ki je prej zasedal odgovoren položaj v javni upravi, je v zgodnjih tridesetih letih zbolel za multiplo sklerozo. Bolezen, ki se je sprva kazala v cerebralni obliki, je postopoma napredovala z zelo kratkimi obdobji remisije. Magnetnoresonančna spektroskopija je pokazala področja demieelinizacije v obeh frontalnih predelih. Posledično se je njegova osebnost znatno spremenila: postal je spolno razdražen in je začel dajati žaljive pripombe o zaposlenih ženskah na delovnem mestu. Moški je bil odpuščen iz zdravstvenih razlogov. Razvil je promiskuiteto: ženskam na ulici se je približeval z nespodobnimi spolnimi predlogi. Večkrat je, potem ko so ženske to zavrnile, na ulici izvajal nespodobne napade. Povečala se mu je tudi razdražljivost in agresivnost. Zaradi obsodbe zaradi številnih nespodobnih napadov na ženske v skladu s členom 37/41 Zakona o duševnem zdravju iz leta 1983 je bil nameščen v posebno ustanovo z režimom visoke varnosti. Bolezen je v naslednjih dveh letih še naprej napredovala, v tem času pa so se njegovi napadi na osebje in druge pacientke pogosteje pojavljali, kar je na koncu privedlo do njegove premestitve v posebno bolnišnico.

V zgodnjih sedemdesetih letih prejšnjega stoletja je več avtorjev predlagalo izraz "sindrom epizodne diskontrole". Predlagano je bilo, da obstaja skupina posameznikov, ki ne trpijo za epilepsijo, možgansko okvaro ali psihozo, vendar se zaradi osnovne organske osebnostne motnje vedejo agresivno. V tem primeru je agresivno vedenje edini simptom te motnje. Večina posameznikov, pri katerih je bil diagnosticiran ta sindrom, so moški. Imajo dolgo zgodovino agresivnega vedenja, ki sega v otroštvo, in pogosto imajo neugodno družinsko ozadje. Edini dokaz v prid temu sindromu je, da imajo ti posamezniki pogosto nepravilnosti EEG, zlasti v temporalnem predelu. Opisujejo tudi avro, podobno tisti, ki je značilna za temporalno epilepsijo. Predlagano je bilo, da obstaja funkcionalna nepravilnost živčnega sistema, ki vodi do povečane agresivnosti. Po Lishmanu je ta sindrom na meji med agresivno osebnostno motnjo in temporalno epilepsijo. Lucas je podal podroben opis te motnje. Poudarja, da v ICD-10 ta vedenjska konstelacija spada pod razdelek organske osebnostne motnje pri odraslih. Ni dovolj dokazov o osnovni epilepsiji in možno jo je ločeno uvrstiti med organske bolezni možganov, vendar se po Lucasovih besedah to ne splača.

Podobne trditve so bile podane glede motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo. Po ICD-10 je to stanje pri otrocih prepoznano kot hiperkinetična motnja v otroštvu in je opredeljeno kot "splošno". "Splošno" pomeni, da je hiperaktivnost prisotna v vseh situacijah, torej ne le v šoli ali samo doma. Domneva se, da so najhujše oblike tega stanja posledica minimalne poškodbe možganov in lahko trajajo v odrasli dobi ter se kažejo kot motnje, ki vključujejo impulzivnost, razdražljivost, labilnost, eksplozivnost in nasilje. Glede na razpoložljive podatke bo 1/3 teh v otroštvu razvila antisocialno motnjo, večina te skupine pa bo v odrasli dobi postala kriminalci. V otroštvu je mogoče doseči terapevtske učinke s stimulativnimi zdravili.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Organske psihoze

Organske psihoze so v MKB-10 vključene v poglavje drugih duševnih organskih osebnostnih motenj zaradi možganske okvare, disfunkcije ali telesne bolezni. Njihova splošna merila so:

1. dokazi o prisotnosti možganske bolezni;
2. povezava med boleznijo in sindromom skozi čas;
3. okrevanje po duševni motnji z učinkovitim zdravljenjem njenega vzroka;
4. pomanjkanje dokazov o drugem vzroku za sindrom.

Organska osebnostna motnja se lahko kaže tako pri nevrotičnih kot

1. organska halucinoza;
2. organska katatonična motnja;
3. organska blodnjava (shizofreniformna) motnja;
4. organske motnje razpoloženja (afektivne motnje).

Klinična slika se izraža v hudem psihotičnem stanju, ki temelji na organskem vzroku. Obnašanje preiskovanca preprosto odraža psihozo in njeno vsebino, torej se paranoidno stanje lahko izraža v sumničavem in sovražnem vedenju.

Organske psihoze in pravo

V skladu z Zakonom o duševnem zdravju je psihoza jasno priznana kot duševna bolezen in je zato lahko razlog za napotitev na zdravljenje, poleg tega pa se lahko šteje kot olajševalna okoliščina itd. Če se bolezen pojavi po poškodbi glave ali drugi travmi, lahko obstajajo tudi razlogi za finančno odškodnino.

Organska osebnostna motnja, ki jo povzročajo psihoaktivne snovi

Obstajajo organske osebnostne motnje, ki jih lahko povzroči katera koli snov, najpogostejša med njimi je alkohol. Obstajajo tudi različne droge (pomirjevala, stimulansi, halucinogeni itd.), ki se lahko uporabljajo legalno in nezakonito in lahko povzročijo različne duševne motnje. Najpogostejše motnje so navedene spodaj:

1. Zastrupitev zaradi zaužitja prekomernih količin snovi s spremembami razpoloženja, motoričnimi spremembami in spremembami v psihološkem delovanju.
2. Idiosinkratična opitost (v ruskem prevodu ICD-10 "patološka opitost" - opomba prevajalca), ko očitno opitost povzroči zelo majhen odmerek snovi, kar je posledica individualnih značilnosti reakcije pri določeni osebi. Pri tem lahko opazimo najrazličnejše učinke, vključno z delirijem in spremembami v avtonomnem živčnem sistemu.
3. Odtegnitveni učinki: Različni učinki, ki se lahko pojavijo, ko oseba nenadoma preneha jemati drogo, od katere je postala odvisna. Mednje lahko spadajo delirij, spremembe v avtonomnem živčnem sistemu, depresija, tesnoba in tremor.
4. Duševna bolezen. Lahko je na različne načine povezana z uporabo psihoaktivnih snovi, tj. deluje kot

• kot neposreden učinek snovi, kot so amfetamini in njihovi derivati, kokain, dietilamid lizerginske kisline ali droge, kot so steroidi;
• kot posledica nenadnega odtegnitvenega sindroma, na primer paranoidna psihoza po odtegnitvi alkohola;
• kot posledica kronične uporabe snovi, kot je alkoholna demenca;
• kot predhodnik ponovitve ali poslabšanja simptomov pri bolnikih s shizofrenijo, npr. konoplja.

Intoksikacija

Zakon o duševnem zdravju izrecno izključuje preprosto zlorabo alkohola in drog iz stanj, ki jih zajema zakon. Na splošno velja, da če oseba zaužije prepovedano drogo (vključno z alkoholom), je odgovorna za vsa dejanja, ki jih stori, medtem ko je opita od te droge. Dezinhibicija ali amnezija zaradi droge nista izgovor. Izjeme so navedene spodaj – (1) do (4), pri čemer se (1) in (3) nanašata na "neprostovoljno opitost" in lahko povzročita oprostitev osumljenca.

Situacija, v kateri je oseba z zvijačo zvabljena v uživanje snovi, ne da bi se tega zavedala (težko dokazati).

Situacija, v kateri je reakcija na snov zelo individualna in nepričakovana – na primer huda opitost po zaužitju zelo majhne količine snovi. Tako so se pojavile trditve o primerih "patološke opitosti" pri nekaterih posameznikih po zelo majhnih odmerkih alkohola, zlasti če imajo v anamnezi možgansko poškodbo. V takih primerih po zaužitju majhne količine alkohola pride do kratkotrajnega izbruha hude agresije v stanju popolne dezorientacije ali celo psihoze, ki ji sledita spanec in amnezija. To stališče ima svoje podpornike in nasprotnike. Ta situacija še ni povsem razrešena, a kljub temu se je obramba na tej podlagi uporabljala na sodišču, zlasti kadar je bila dokazana klinična slika organske osebnostne motnje.

Situacija, v kateri ima oseba neželeno reakcijo na zdravilo, ki ji ga je predpisal zdravnik. Na primer, pomirjujoč učinek zdravila lahko pri nekaterih ljudeh povzroči povsem nenavadne reakcije, ki nikakor niso povezane z njihovim običajnim vedenjem. V tem primeru lahko taka oseba dejanja izvede nenamerno.

Edwards je opisal merila za ugotavljanje resnične povezave med zastrupitvijo z drogami in storjenim kaznivim dejanjem. Tako mora obstajati jasna povezava med drogo in dejanjem. Neželeni učinek mora dokumentirati pooblaščena oseba; dejanje ne sme biti manifestacija bolezni, za katero bolnik trpi, in bolnik ne sme jemati drugih drog, ki bi lahko povzročile podobno reakcijo; jemanje droge in reakcija morata biti časovno ustrezno povezana; reakcija pa mora izginiti po prenehanju jemanja droge.

Situacija, v kateri je stopnja opitosti takšna, da oseba ni več sposobna oblikovati naklepa. Sodišča so zelo skeptična do obrambe, ki temelji na tej podlagi, saj se bojijo, da bi lahko uspešen ugovor sprožil val podobnih tožb s strani kriminalcev, ki so kaznivo dejanje storili pod vplivom alkohola. Zdaj je uveljavljeno, da obtoženec ne bo oproščen kaznivih dejanj z začetnim naklepom (kot so uboj iz malomarnosti, napad in povzročitev telesne poškodbe), če je, zavedajoč se posledic tega koraka, prostovoljno vzel alkohol ali droge in si s tem odvzel sposobnost samoobvladovanja ali se je prenehal zavedati svojih dejanj. V primeru kaznivih dejanj s posebnim naklepom (uboj iz malomarnosti ali tatvina) bo ostala obramba "pomanjkanja naklepa". V primeru uboja iz malomarnosti se lahko obtožba zmanjša na uboj iz malomarnosti.

Pogosto se zgodi, da ljudje, ki so bili v času kaznivega dejanja močno opiti, trdijo, da se o kaznivem dejanju ne spomnijo ničesar in da je bilo vse "zaradi alkohola". Preučitev ustreznih izjav skoraj vedno potrdi, da je vedenje osebe v dani situaciji povsem razumljivo, ne glede na to, da je bila opita. V takih primerih obramba, ki temelji na vplivu opitosti, ni dovoljena. Hkrati sodišča po izreku kazni pogosto sočutno obravnavajo ljudi, ki se želijo znebiti odvisnosti od alkohola ali drog, in se odločajo o pogojni kazni s pogojem zdravljenja odvisnosti, če je to seveda v konkretnem primeru sprejemljivo in storjeno kaznivo dejanje ni zelo resno.

V nekaterih primerih se lahko psihiatra vpraša o vplivu alkohola, zaužitega med jemanjem drog, na duševno stanje osebe ali stopnjo opitosti. Raven alkohola v krvi se razlikuje glede na starost osebe, vrsto pijače (gazirane pijače se hitreje absorbirajo), prisotnost hrane v želodcu, telesno sestavo in hitrost praznjenja prebavil (pod vplivom nekaterih drog). Evforija se opazi pri 30 mg/100 ml, okvarjena vožnja pri 50, dizartrija pri 160 z možno izgubo zavesti nad to ravnjo in smrt pri ravneh nad 400. Pri 80 je tveganje za prometno nesrečo več kot dvakrat večje, pri 160 pa več kot desetkrat večje. Hitrost presnove alkohola je približno 15 mg/100 ml/uro, vendar so lahko razlike velike. Pivci, ki veliko pijejo, imajo višjo hitrost presnove, razen če imajo bolezen jeter, ki upočasni presnovo. Pritožbeno sodišče je dovolilo, da se na podlagi znane ravni alkohola v krvi izvede obratni izračun in se ta vloži kot dokaz. Psihiatra se lahko prosi za komentar dejavnikov, ki so lahko igrali vlogo v primeru.

Odtegnitvene motnje

Sodišče lahko kot olajševalno okoliščino sprejme duševno motnjo, ki jo je povzročila prenehanje uporabe snovi – seveda v primerih, ko ni bilo razloga za pričakovanje takšne motnje pri osebi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Organska osebnostna motnja, povezana z zlorabo substanc

V primerih, ko je kaznivo dejanje storjeno med duševno boleznijo osebe, ki jo je povzročila psihoaktivna snov, so sodišča pripravljena to upoštevati kot olajševalno okoliščino in na priporočilo zdravnika takšne osebe napotiti na zdravljenje, seveda pod pogojem, da se jim takšna napotitev zdi poštena in razumna. Po drugi strani pa psihiatri niso vedno pripravljeni prepoznati osebe z začasno motnjo zaradi zlorabe substanc kot pacienta, zlasti če je znano, da ima pacient antisocialne težnje. Težava je v tem, da pri nekaterih osebah duševni bolezni predhodi uporaba drog, duševna bolezen, ki se pojavi, pa ne izzveni hitro, temveč začne pridobivati značilnosti kronične psihoze (na primer shizofrenije), katere zdravljenje zahteva hospitalizacijo in podporno oskrbo.