Večkratna osebnostna motnja

Disociativna patologija, ko bolnik začuti ločitev prej celostnega jaza, se kaže v številnih kliničnih različicah. Eden izmed njih, njegova skrajna manifestacija je več osebnosti, to je delitev Jaza na več podosebnosti (spremenjene osebnosti, ego stanja), od katerih vsaka na svoj način razmišlja, čuti in komunicira s svetom okoli sebe. Te osebnosti redno spremljajo vedenje posameznika. Pogostejša je nezavestna disociacija, bolniki ne opazijo delitve svojega I in ne nadzorujejo aktivnosti svojih nezavednih podosebnosti, saj njihovo spremembo spremlja popolna amnezija. Vsaka osebnost ima svoj spomin. Tudi če se nekateri spomini na resnično osebnost ohranijo, se alternativno ego stanje dojema kot tuje, neobvladljivo in povezano z neko drugo osebo.

Ameriška psihiatrija ta pojav diagnosticira kot disocijativno motnjo identitete. Trenutna klasifikacija ICD-10 imenuje podobno stanje "multipla osebnostna motnja" in ga nanaša na druge disociativne (konverzijske) motnje, ne da bi ga ločevali v ločeno nosologijo. Diagnostična merila so na splošno enaka. Najbolj popolno in nazorno so opisani v novi različici Mednarodne klasifikacije bolezni, 11. Revizija (ICD-11), kjer ima ta duševna motnja že svojo kodo. 

Vendar vsi psihiatri ne prepoznajo obstoja duševnega pojava več osebnosti. Motnja je redka, slabo razumljena in težko diagnosticirana. Bolniki običajno ne opazijo dejstva ločitve svoje osebnosti in zato ne poiščejo zdravniške pomoči. V bistvu se takšni primeri razkrijejo, ko je storjena ena od podosebnosti nezakonitih dejanj (običajno to ni resnična oseba). Diagnozo postavimo po temeljitem forenzično psihiatričnem pregledu, namenjenem razkritju simulacije. [1]

Epidemiologija

Statistika disociativne motnje identitete (najsodobnejše in najbolj pravilno ime za patologijo) temelji na majhnem vzorcu, saj je bil včasih zelo redek (do leta 1985 je bilo registriranih in opisanih približno 100 primerov). Takšne duševne motnje se prvič diagnosticirajo praviloma v starosti približno 30 let (povprečna starost bolnikov je bila 28,5 leta). Pri ženskah so veliko bolj pogoste kot pri moških: za enega predstavnika močnejšega spola naj bi bilo po različnih študijah od pet do devet bolnikov. Razširjenost patologije je po mnenju različnih raziskovalcev ocenjena od popolne odsotnosti takih primerov do 2,3-10% celotnega prebivalstva države. Pogostnost je višja v angleško govorečih državah, vendar je to lahko posledica dejstva, da je multipla motnja osebnosti ni splošno priznana.[2][3]

3% psihiatrov je navedlo, da so v času študije zdravili ali pregledali enega ali več bolnikov, ki so izpolnjevali merila DSM-III za multiplo osebnostno motnjo, 10% pa jih je navedlo, da so večkratno osebnostno motnjo videli vsaj enkrat pri svojem poklicnem kariero. Bolniki med psihiatri niso bili enakomerno porazdeljeni; trije kolegi so poročali, da so videli veliko večje število bolnikov z multiplo osebnostno motnjo. Točkovna prevalenca večplastne osebnostne motnje pri psihiatričnih bolnikih je 0,05-0,1%. [4]

V zadnjih letih so industrializirane države doživele nerazložljiv val "obolevnosti", ki že pozna približno 40 tisoč osebnosti. Večina pa jih vzbuja dvome o pravilnosti diagnoze. Na svetu ni toliko psihiatrov, ki so resno preučevali sindrom večkratne osebnosti, in kot kaže praksa, traja od šest do osem let za postavitev diagnoze.

Vzroki več osebnosti

Po mnenju ameriškega psihiatra Franka W. Putnama in njegovih drugih sodelavcev, ki so bili tesno vključeni v preučevanje pojava več osebnosti, delitev celostnega jaza na spremenjeno osebnost temelji na ponavljajočem se nasilju v otroštvu, najpogosteje spolnem, katere krivci so najbližji ljudje, ki so poklicani, da otroka zaščitijo in zaščitijo. Povzroči jo lahko tudi fizična zloraba staršev ali drugih družinskih članov - hudo pretepanje in druga kruto ustrahovanje do otroka. V mnogih primerih so bile te oblike nasilja, fizičnega in spolnega, istočasno uporabljene nad žrtvijo. [5]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja, kot so zavrnitev, popolna brezbrižnost do otroka s strani staršev ali oseb, ki jih nadomeščajo, so pomembni, tudi po raziskavah, privedli do razvoja sindroma več osebnosti in celo pogosteje kot zgolj kruto ravnanje (brez spolne komponenta).

Verjetnost razvoja osebnostne disocijacije je večja v primerih, ko sorodniki, ki živijo v bližini, čeprav zlorabe ne sodelujejo, je ne prepoznajo in se pretvarjajo, da se nič ne dogaja. Žrtev se zaradi okoliščin počuti nemočno.

Pomembna je tudi pravilnost travmatičnega vpliva, ki izčrpa notranje rezerve osebnosti.

Strokovnjaki menijo, da lahko vojna, uničujoče naravne nesreče, dolgotrajna ločitev od matere pri dveh letih, smrt staršev in druge kritične situacije delujejo kot stres. [6]

Patogeneza

Patogenezo ločitve osebnosti, ki je v bistvu vrsta posttravmatske stresne motnje, sprožijo redne hude duševne travme, ki se prekrivajo z značilnostmi žrtve, zmožnostjo ločevanja identitete od zavesti (do disociacije), prisotnost osebnostnih motenj in resnejših duševnih patologij v družini, kar na splošno sodi v shemo dedne nagnjenosti. Večkratna osebnostna motnja je obrambni odziv, ki posamezniku, ki je bil v otroštvu zlorabljen, pomaga pri prilagajanju in celo preživetju. Raziskave kažejo, da se drugačne osebnosti običajno pojavijo v zgodnjem otroštvu, saj v razmerah nevzdržnega stresa razvoj otroka ne poteka tako, kot bi moral, namesto sorazmerno enotne identitete pa se pojavi ločena.

Enotni pogled na patogenezo te motnje še ni razvit. Niti vse psihiatrične šole se ne strinjajo z njenim obstojem. Obstaja več teorij o nastanku več osebnosti. Ena od hipotez jo obravnava kot vrsto psihogene amnezije izključno psihološkega izvora, s pomočjo katere lahko žrtev iz spomina izpodrine travmatične dogodke določene življenjske dobe, ki presegajo običajne človeške izkušnje.

Druga teorija je jatrogena. Pojav velikega števila osebnosti v zadnjih letih je povezan s široko uporabo v civiliziranem svetu različnih vrst psihoterapevtske pomoči, vključno s hipnozo, pa tudi knjig in filmov, katerih junak trpi zaradi te duševne motnje. Vsaj večina primerov se šteje za jatrogene, ko se bolnik v celoti ali delno spomni dogodkov, ki so se zgodili z njegovo drugo identiteto, in sam poišče psihiatrično pomoč. Izvor več osebnosti je v tem primeru povezan s sugestijo ali avtosugestijo, dejavniki, ki prispevajo k razvoju takšne motnje, pa se imenujejo posamezne značilnosti osebe. So hipnotizirani ali histerični posamezniki, samoživi in nagnjeni k domišljiji.

Simptomi več osebnosti

Skoraj nemogoče je sumiti, da imate sindrom več osebnosti, saj v bistvu ločitev sebe na več alternativnih osebnosti običajno ni realizirana. Zamenjavo osebnosti praviloma seveda spremlja amnezija in sam bolnik nima pritožb. Prvi znaki, ki jih bolnik lahko začuti, so na primer diskretnost časa, ko se zdi, da je raztrgan in nekateri časovni intervali "izpadejo" iz spomina, tisti, ki se ohranijo, pa se dojemajo kot medsebojno nepovezani. V ugotovljenih in opisanih primerih neredov so ljudje opazili, da so izgubili denar (ki so ga porabili, kot se je pozneje izkazalo, svoje podosebnosti), nivo bencina v avtu (izkazalo se je, da ga je nekdo vozil, medtem ko je bolnik, kot mislil je, je spal) itd. Amnestirane so velike začasne epizode, ki jih ni mogoče pripisati pozabi. Drugi lahko opazijo, da se človekovo vedenje in razpoloženje močno spremeni, preprosto v diametralno nasprotno, da se morda ne bo pojavil na vnaprej dogovorjenem sestanku, je iskreno presenečen in zanika, da je za sestanek sploh vedel in obljubil, da bo prišel. Toda različna odstopanja v vedenju in nenavadnosti človeka sploh ne pomenijo, da ima ločenost osebnosti. Za diagnozo je treba bolnika opazovati več let.

Specifične manifestacije disocijativne motnje so zelo raznolike, alternativnih osebnosti je lahko veliko - v povprečju je bilo 14-15 primerov, ko je zdravnik našteval do 50 identitet. Imeli so različno starost, spol, narodnost, značaj, želje, različno so bili oblečeni in govorili z različnimi glasovi, niti niso bili vedno ljudje.

Kakovostno se tudi njihov obstoj zelo razlikuje: en bolnik ima lahko tako stabilne in kompleksno organizirane identitete kot tudi fragmentarne, nekateri se morda nikoli ne "pojavijo", drugi ali nekatere podosebnosti pa "vedo" za njihov obstoj.

V klinični sliki večosebne motnje so lahko simptomi kakršne koli manifestacije "manjših" disociativnih motenj. Opaženi so pojavi disociativnih pojavov, ki so lahko glede na resnost različica norme ali simptom patologije. To so absorpcija (stanje vseobsegajoče absorpcije v nečem), odsotnost (sanjarjenje, prazen pogled - posameznik »ni z nami«), obsedenost, trans in hipnoidna stanja, somnambulizem (hoja v sanjah), disociacija zavesti na I-psihično in Jaz-fizično ("ločitev duše od fizičnega telesa") in izkušnje ob smrti.

In tudi nedvomno patološke oblike disociacije: duševna amnezija - stanje, ko se dogodki, ki so se zgodili v določenem časovnem obdobju, amnestirajo, običajno po travmatičnem dogodku (lokalna duševna amnezija). Včasih so nekateri dogodki (travmatični), povezani z določenim obdobjem, selektivno amnestirani (izrinjeni iz spomina), drugi (nevtralni ali prijetni) pa ostanejo v spominu. Psihično amnezijo bolnik prepozna, ve, da je pozabil nekatere pomembne podatke o sebi. Opažajo ga pri 98% bolnikov z multiplo osebnostno motnjo. [7]

Psihogena fuga - ko človek nenadoma zapusti dom, iz službe, medtem ko se njegova osebna identifikacija popolnoma ali delno spremeni, prvotna pa izgine ali pacient tega zelo nejasno ve. Fuga, za razliko od prejšnjega stanja, ni zavestna. Epizode fuge so se pojavile pri več kot polovici bolnikov.

Vsak drugi bolnik ima sindrom globoke depersonalizacije / derealizacije ali nekatere njegove manifestacije. Petina bolnikov hodi v sanjah.

Posamezniki z več identitetami lahko doživijo: izrazito labilnost razpoloženja; nestabilno vedenje; prekinitev časa (izguba spomina na celotne časovne intervale); amnezija celotnega obdobja otroštva ali njegovega dela; manjkajoči sestanki, tudi z zdravnikom; nasprotujoče si informacije med razjasnitvijo zdravstvene anamneze (odvisno od tega, katera identiteta je trenutno prišla na sestanek).

Kompleks simptomov, znan kot Rossova "disociativna triada", vključuje naslednje:

• neposredna disociacija se kaže z občutkom zunanjega nadzora nad občutki in mislimi, njihovo odprtostjo, prisotnostjo glasov, ki komentirajo pacientova dejanja, ki je posledica nezavednega razpada duševnih funkcij;
• slušne psevdohalucinacije so nenehno prisotne in ne vodijo do odklopa od resničnosti (za razliko od shizofrenije);
• v bolnikovi zgodovini so omenjeni nameni ali poskusi samomora ali si povzročitev manj pomembne škode.

Poleg tega ima lahko vsako ego stanje svoje duševne motnje, kar znatno oteži diagnozo. Pojavi se najpogostejša (približno 88%) depresivna motnja. Tri četrtine bolnikov z disociativno motnjo identitete je skušalo storiti samomor, nekaj več kot tretjina pa jih je priznala samopoškodovanje. Mnogi trpijo zaradi nespečnosti, glavobola in redno imajo nočne more. Anksiozne motnje in fobije so pogosto pred »zamenjavo« identitet, lahko pa so tudi neodvisne motnje. Takšni ljudje so nagnjeni k zasvojenosti, transseksualnosti in transvestizmu, saj so lahko identitete različnih spolov. Pogosto imajo halucinacije, katatonične manifestacije in motnje v razmišljanju, povezane s krizo v sistemu identitete, saj nobena od njih ne more popolnoma nadzorovati vedenja posameznika, hkrati pa ohranja njegovo pristnost. Na tej podlagi lahko ena od identitet, ki si predstavlja, da je dominantna, razvije zablodo neodvisnosti. [8]

Večkratna osebnostna motnja je redka in slabo razumljena, zato jo je treba dolgo diagnosticirati (približno šest do osem let od trenutka, ko vstopi v vidno polje psihiatra). Psihiatri pa so imeli priložnost opazovati posameznike z napredovalimi motnjami. Kljub temu njegova pripadnost adaptacijskim sindromom ni sporna, stopnje razvoja adaptacijskega sindroma pa so znane.

Prva stopnja tesnobe, ki jo povzroči travmatičen dogodek, ko sprva žrtev doživi šok in je moteno ravnotežje vseh telesnih funkcij. V našem primeru so bili ljudje v otroštvu redno ustrahovani, počutili so se popolnoma brez obrambe in niso mogli ničesar spremeniti, stres je bil kroničen in je povzročal občutek brezupnosti. Kljub temu je naše telo zasnovano tako, da skuša obnoviti ravnovesje, čeprav na neki drugi ravni, v novih razmerah.Začne se druga stopnja - faza prilagoditve, ko telo vklopi zaščitne mehanizme in se poskuša upreti stresorjem. Tudi v našem primeru njihovega delovanja ni mogoče ustaviti, telo je izčrpano v neenakem boju in prišla je tretja faza - izčrpanost, razmejitev vitalnih funkcij, tako duševnih kot fizičnih, saj zaščitni mehanizmi integriranega osebnost niso opravičili. Pojavi se sistem ego držav z lastnimi funkcijami. Na tej stopnji ne morete sami izstopiti; potrebna je zunanja pomoč.

V novem mednarodnem klasifikatorju ICD-11 je disociativna motnja identitete kot ločena nozološka enota med drugimi disociacijami in ni vključena v druge določene kot v ICD-10. Ime "večkratna osebnostna motnja" je bilo opuščeno, saj priznanje obstoja več podosebnosti dvomi v osnovni filozofski koncept enotnosti osebnosti in zavesti. Zato je bil koncept "alternativnih osebnosti" nadomeščen s konceptom "sistema identitet", ki vključuje neodvisne entitete s precej stabilnimi čustvenimi in kognitivnimi parametri. [9] Resnična (izvirna) osebnost, navzven normalna, se imenuje mojster. Morda se ne zaveda obstoja drugih svojih ego držav, vendar obstajajo primeri, ko so se vse identitete poznale in tvorile koheziven kolektiv. Sprememba ego stanj se kaže s simptomi, kot so nistagmus, kotaljenje z očmi, tresenje, krči, odsotnosti. [10]

Če je katera koli osebnost dominantna, to je, da večino časa nadzoruje bolnikovo vedenje in ga druga ego stanja občasno prevzamejo v posest, vendar ne za dolgo, potem se o takšni patologiji govori kot o kompleksni disociativni invazijski motnji.

Več osebnosti je ena najbolj skrivnostnih in kontroverznih duševnih motenj. To je kronična bolezen, ki lahko ostane pri bolniku vse življenje, njene specifične manifestacije pa v veliki meri določajo posameznikove značilnosti bolnika in trajanje disociativnih izkušenj. Vse vrste disociacijskih pojavov so lahko prisotne kot simptomi več osebnosti, ki se nahajajo na skrajni točki tega spektra. [11]

Zapleti in posledice

Kljub temu, da je disociativna motnja identitete prepoznana kot duševna patologija, z njo ni vse jasno. Ne samo, da se vsi psihiatri ne strinjajo z njegovim obstojem, mnogi ga imajo za različico norme - neke vrste eksistencialno stanje. Če torej množica ego stanj ne povzroča nelagodja posamezniku samemu in ne vodi k izvršitvi nezakonitih dejanj, potem ni kaj zaceliti.

Hkrati je bila odkrita večina znanih več osebnosti, ki so jih psihiatri opozorili v povezavi z dejstvom, da so storili hudo kaznivo dejanje. Forenzični psihiatri, kasnejše preučevanje teh pojavov in njihovo zdravljenje, menijo, da je ta motnja patologija, poleg tega pa zelo huda in težko zdravljiva. Na koncu ima več osebnosti težave z vključevanjem v družbo, kar lahko, kot kaže praksa, privede do skrajnih manifestacij neustrezne prilagoditve - samomor ali zločin nad tujcem. [12]

Diagnostika več osebnosti

Trenutno se diagnoza več osebnosti izvaja po merilih ICD-10 in DSM-V, kjer se z manjšimi razlikami zahteva, da se bolnik redno in izmenično počuti kot različne osebnosti (identitete) z različnimi individualnimi značilnostmi, spomini in vrednostni sistemi. Tega ni enostavno ugotoviti, poleg tega ima vsaka spremenjena identiteta svoje duševne motnje in za razumevanje tega "šopka" patologij je treba bolnika opazovati vrsto let.

Uporabljajo se različne metode psihološkega testiranja. Z bolnikom se opravi razgovor v skladu s togo strukturirano shemo intervjuja za diagnozo disocijativnih motenj, ki jo predlaga Ameriško psihiatrično združenje. Uporabljajo se vprašalniki: disociativne izkušnje, peritravmatska disocijacija. Rezultati se ocenjujejo na disociacijski lestvici. [13]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z duševnimi boleznimi, zlasti s shizofrenijo. V tem primeru se zanašajo na specifične simptome, ki niso značilni za disociativne motnje. Pri shizofrenikih opazimo razcepljenost duševnih funkcij, oslabljeno je zaznavanje, razmišljanje in čustvene reakcije, poleg tega pa dojemajo nenehno razkrojenost osebnosti kot posledico zunanjega vpliva. Z večkratno osebnostno motnjo se oblikujejo neodvisne in dokaj zapletene identitete, ki vsaka na drugačen način, a povsem nariše svojo sliko sveta. [14]

Izključene so tudi organske patologije možganskih struktur, zloraba psihoaktivnih snovi, hude somatske bolezni, za katere se preuči splošno zdravstveno stanje pacienta.

Večkratno osebnostno motnjo ločimo od verskih praks in otroških domišljij, ki so v mejah normale.

Zdravljenje več osebnosti

Ljudje s to motnjo se zdravijo po volji, z izjemo primerov, ko je ena od oseb (običajno ni lastnica) storila kaznivo dejanje. Uporabljajo se različne metode psihoterapevtskega vpliva - kognitivno-vedenjska, vpogled psihodinamična, družinska terapija. Klinične tehnike hipnoze lahko uporabljamo tudi zelo previdno. [15]

Psihiatre z izkušnjami pri zdravljenju takšnih bolnikov po vsem svetu lahko štejemo na eno stran. Mnogi od njih so povzeli svoje izkušnje s takšnimi bolniki in svoje metode zdravljenja delili v knjigah. Na primer, Richard Klaft in Frank W. Putnam opisujeta zelo podobne modele in tehnike dela pri obravnavi večplastne osebnosti, kar se nanaša na združevanje (integracijo) vseh ego stanj in njihovo združevanje z osebnostnim mojstrom. V bistvu pa je mogoče doseči znatno oslabitev vpliva alternativnih osebnosti. To omogoča olajšanje bolnikovega stanja, zagotavljanje varnega obstoja njemu in drugim. Omenjeni psihiatri predlagajo vzpostavitev stika z vsemi posamezniki, pri čemer se sistem identitet sklicuje hkrati kot celota. Nato se po fragmentih, saj vsaka identiteta pogosto vključuje ločene epizode spominov, obnovi celostna slika doživete travme, izgovorijo se dogodki in analizirajo povezave z dejansko osebno nepovezanostjo. Pogovor poteka z vsako spremenjeno identiteto, s katero se (v prisotnosti drugih) govori o njihovih lastnih zaslugah in pomanjkljivostih. To omogoča spoznanju, da se druge identitete med seboj dopolnjujejo, slabosti ene pa nadomeščajo prednosti druge. Ta tehnika vam omogoča, da ego stanja učinkovito združite v eno osebnost. Uporablja se tudi delo s sanjami, vodenje dnevnikov.

Nekatere identitete je lažje vzpostaviti s terapevtom (Putnam jih imenuje notranji pomočniki). Prej ko je tak asistent prepoznan, učinkovitejša je psihoterapija. Drugi so, nasprotno, sovražni do gostiteljske osebnosti, zdravljenja in drugih ego stanj (notranji preganjalci). Priporočljivo je tudi, da jih čim hitreje prepoznate in začnete z njimi sodelovati.

Zdravljenje je dolgotrajno, popolna integracija ni zagotovljena. Po združitvi se izvaja neprekinjena postintegracijska terapija. Možen zadovoljiv učinek se šteje za rezultat, ko psihiater doseže plodno brezkonfliktno sobivanje in sodelovanje vseh identitet.

Zdravljenje z zdravili se uporablja izključno simptomatsko (na primer antidepresivi pri hudi depresiji) za lajšanje bolnikovega stanja in bolj plodno sodelovanje z njim.

Preprečevanje

Izvor te motnje ni povsem jasen. Ugotovljeno je bilo, da je večino znanih več osebnosti odlikovala povečana samohipnoza. Rojeni so tako in ničesar ne moreš storiti. Vendar večina ljudi s to lastnostjo ne trpi za večkratno osebnostno motnjo.

Kronična psihotrauma, prejeta v otroštvu, je povzročila najhujšo obliko disociacije - v večini primerov je šlo za spolno in / ali fizično nasilje enega od staršev (redkeje drugi družinski člani). Takšna "okostja v omari" so običajno skrbno skrita in jih ni lahko opozoriti. Vse uradno registrirane osebe s to motnjo (trenutno jih je približno 350) imajo v preteklosti hude travmatične situacije, povezane z nasiljem.

Psihiatri, ki prepoznajo disociativno motnjo identitete, menijo, da jo je teoretično mogoče razviti v odsotnosti hudih psihotravm v otroštvu. O tem priča tudi porast v zadnjih letih klicev na psihiatrično pomoč različnih vrst "več osebnosti". V tem primeru ima glavno vlogo osebna predispozicija (nagnjenost k teatralnosti, fantaziranju, samohipnozi, narcizmu), provokativni dejavnik pa so informacije, ki krožijo po tej temi - knjige in filmi o več osebnostih. Takšen zaplet je navadno win-win, mnogi avtorji, tako klasiki kot tudi naši sodobniki (R.L. Stevenson, A. Hitchcock, K. Mooney), so se nanj obrnili, dela vedno vzbudijo večje zanimanje in postanejo uspešnice. Nemogoče je odpraviti njihov vpliv na nagnjene osebe.

Primeri pritožb, ki so v zadnjih letih vse pogostejši, vzbujajo dvom o resničnosti diagnoze med resnimi kliniki - strokovnjaki s področja te patologije. Poleg tega je na Zahodu razširjeno prepričanje, da večplastna osebnost ni bolezen. To je eksistencialno stanje, ki ga ni treba preprečevati ali zdraviti, vsaj če ne povzroča nelagodja v gostiteljski osebnosti in ni družbeno nevarno.

Na podlagi navedenega je preprečevanje razvoja večplastne osebnostne motnje socialno-psihološki problem izkoreninjenja zlorabe otrok, ki še ni rešen v nobeni državi na svetu.

Napoved

Najprej diagnoza in nato zdravljenje disociativne motnje identitete traja leta, pogosto so pacienti za življenje nujni posveti s psihoterapevtom. Cilj psihoterapije je ponovna integracija različnih identitet v eno normalno delujočo osebnost ni vedno dosežena, odsotnost konflikta med ego državami in sodelovanje med njimi velja za zadovoljiv rezultat, to je stabilna in normalno delujoča več osebnost, ki ne doživljajo psihološkega nelagodja.