Osnovne metode pregleda ledvic

Inšpekcijski pregled

Med pregledom je treba biti pozoren na značilnosti splošnega in telesnega razvoja, stanje podkožne maščobne plasti, mišic (izguba teže, povečanje telesne teže, tudi zaradi zadrževanja tekočine), spremembe barve kože, pojav hemoragičnih in drugih sprememb (strije, trofične motnje).

Okvarjena zavest se običajno opazi pri bolnikih s terminalno odpovedjo ledvic, ko se razvije uremična koma, ki jo spremlja vonj po amoniaku iz ust in "veliko" hrupno Kussmaulovo dihanje. Bolniki na programski hemodializi včasih razvijejo psihoze ali neke vrste demenco, povezano z zadrževanjem aluminija zaradi slabega čiščenja uporabljene vode.

Pri akutnem glomerulonefritisu in nefropatiji nosečnosti opazimo vznemirjenost, kratkotrajne konvulzivne napade z grizenjem jezika in okvaro vida (tako imenovano ledvično eklampsijo, povezano s hipertenzivnim sindromom, hipervolemijo in možganskim edemom).

Edem je pomemben in značilen znak bolezni ledvic. Njegova resnost se razlikuje: od zabuhlosti obraza, stopal do anasarke s tekočino v votlinah. Ledvični edem je treba razlikovati od srčnega, prebavnega, presnovno-elektrolitskega in endokrinega. Zastajanje tekočine lahko opazimo tudi brez očitnega edema. Za odkrivanje takšnega skritega edema je treba spremljati spremembe telesne teže in jo primerjati s spremembami diureze, izvesti Aldrichov test z mehurčki (izotonična raztopina natrijevega klorida 0,2 ml, aplicirana intradermalno, se absorbira v manj kot 40 minutah).

Omeniti velja bledico kože, ki se razvije v zgodnjih fazah nefritisa tudi brez anemije. Pri bolnikih s hudo kronično ledvično odpovedjo opazimo anemično bledico, suhost in rahlo rumenkasto-zelenkast odtenek (obarvanje z zadržanimi urokromi) kože.

Pri pregledu bolnika je treba biti pozoren na stigme disembriogeneze, značilne za genetsko nefropatijo: visoko nebo, anomalije skeletnega sistema (poli- in sindaktilija, displazija pogačice in nohtov), razcep ustnice, razcep neba, okvara sluha in vida.

Le znatno povečanje ledvice (velika cista, vključno s parazitsko, hidronefroza, velik tumor ledvic) lahko povzroči trebušno asimetrijo, kopičenje gnoja v paranefričnem tkivu (paranefritis) pa lahko povzroči glajenje ustrezne polovice spodnjega dela hrbta. V slednjem primeru je opazen prisilni položaj bolnika - ležanje z nogo, pokrčeno v sklepih na boleči strani.

Palpacija ledvic in mehurja

Običajno ledvic skoraj nikoli ne palpiramo. Le pri zelo suhih ljudeh z astenično konstitucijo (pogosteje pri ženskah) je včasih mogoče palpirati spodnji pol desne ledvice, ki se nahaja v retroperitonealnem prostoru nekoliko nižje od leve. Najpogosteje se ledvice palpirajo, kadar so povečane zaradi neke bolezni (tumor, policistična bolezen itd.) ali pa so znižane (nefroptoza).

Palpacijo ledvic lahko izvajamo, ko je pacient v različnih položajih: na hrbtu, na boku (po Israelu), stoje, sede, v kolensko-komolčnem položaju itd. V večini primerov pa se ledvice palpirajo, ko je pacient v vodoravnem položaju, pa tudi ko pacient stoji. V prvem primeru je palpacija ledvic običajno bolj priročna, saj se izvaja z večjo sprostitvijo trebušnih mišic. Hkrati pa je pri palpaciji ledvic v stoječem položaju (po metodi S. P. Botkina) včasih mogoče bolje prepoznati njihov prolaps.

Pri palpaciji ledvic v vodoravnem položaju po metodi Obrazcov-Strazhesko pacient leži na hrbtu z iztegnjenimi nogami, roke ima položene na prsi, trebušne mišice pa so maksimalno sproščene. Zdravnik, kot običajno v takih primerih, sedi na stolu desno od pacienta.

Pri palpaciji desne ledvice zdravnik položi dlan leve roke pod bolnikov ledveni predel, tako da so konice prstov blizu hrbtenice, kazalec pa se nahaja tik pod 12. rebrom. Pri palpaciji leve ledvice dlan premaknemo še dlje in jo položimo pod levi ledveni predel.

Štirje prsti desne roke, rahlo upognjeni, so postavljeni nekoliko pod rebrnim lokom pravokotno na trebušno steno, navzven od stranskega roba ustrezne (desne ali leve) rektus abdominis mišice.

Ko pacient izdihne, se ob ozadju nastale sprostitve mišic trebušne stene palpacijski prsti postopoma potopijo globoko v trebušno votlino, medtem ko z dlanjo leve roke, nasprotno, pritiskajo na ledveni predel in ga poskušajo približati palpacijski desni roki.

Številni učbeniki in priročniki običajno navajajo, da se potopitev desne roke nadaljuje, dokler se ne pojavi občutek stika njenih prstov z levo roko, položeno na ledveni predel. V praksi študentom pogosto ne uspe doseči takšnega občutka, zaradi česar jim celotna tehnika palpacije ledvic včasih ni povsem jasna.

Pri tem je treba upoštevati, da je treba izraz "občutek stika dveh rok", ki se uporablja za označevanje palpacije ledvic, razumeti z nekaj previdnosti. Zlahka opazimo, da se med palpacijo ledvic med zdravnikovo desno in levo roko nahajajo: debela plast ledvenih mišic, črevesne zanke, napolnjene z vsebino, mišice sprednje trebušne stene, plast podkožne maščobe in sama koža. Ker imata obe roki takšno "blazinico", ki je pogosto impresivno debela, v praksi ni pogosto mogoče doseči občutka "stika" dveh rok. V zvezi s tem so nekateri avtorji, da bi zmanjšali debelino omenjene "blazinice", upravičeno priporočili predpisati odvajalo dan pred palpacijo ledvic. Zato se v mnogih primerih prsti desne roke potopijo globoko v trebušno votlino točno toliko, kolikor to dopuščata sprostitev trebušnih mišic in debelina pacientove trebušne stene.

Ko dosežete "mejo" potopitve prstov desne roke in hkrati pritisnete z dlanjo leve roke na ledveni predel, prosite pacienta, naj globoko vdihne "z želodcem". Če je ledvica dostopna palpaciji, se bo njen spodnji pol prilegal pod prste desne roke. Ko pritisnete ledvico na zadnjo steno trebušne votline, prsti drsijo navzdol vzdolž njene sprednje površine, pri čemer jasno čutijo spodnji pol ledvice v trenutku "zdrsa".

Med palpacijo je mogoče določiti tudi obliko ledvice (običajno fižolasta), velikost (običajno je dolžina ledvice približno 12 cm, premer približno 6 cm), gibljivost, konsistenco (običajno gosta, elastična, prožna), površino (gladka). Praviloma je palpacija ledvice za bolnika neboleča, vendar lahko nekateri bolniki med palpacijo občutijo neprijeten občutek, ki spominja na slabost.

V primerih, ko je spodnji pol ledvice jasno palpiran, lahko že govorimo o prisotnosti nefroptoze I. stopnje. Pri nefroptozi I1. stopnje je mogoče palpirati ne le spodnji, temveč tudi zgornji pol ledvice, pri nefroptozi III. stopnje pa se gibljivost ledvice toliko poveča, da jo je mogoče določiti v predelu dimelj, včasih se celo premakne v drugo polovico trebuha. V tem primeru se praviloma poveča tudi gibljivost druge ledvice.

Zgornje lastnosti, pridobljene s palpacijo ledvice, se lahko spremenijo pri različnih boleznih. Tako se pri tumorski poškodbi in policistični bolezni ledvica poveča, njena površina pa postane neravna. Pri hidronefrozi ledvica pridobi zelo mehko konsistenco in v nekaterih primerih celo daje občutek nihanja.

Tipljivo ledvico je treba razlikovati od jeter, žolčnika, vranice, jetrne ali vranične ovinke debelega črevesa. Najprej se ledvica od zgoraj omenjenih organov razlikuje po značilni obliki fižola, od žolčnika in debelega črevesa pa po gostejši konsistenci.

Jetra se za razliko od desne ledvice nahajajo bolj površinsko in za njihovo identifikacijo ni treba potopiti palpatornih prstov globoko v trebušno votlino. Leva ledvica se od vranice razlikuje po bolj navpičnem in medialnem položaju. Pri palpaciji ledvice se zdi, kot da "zdrsne" navzgor; pri palpaciji jeter in vranice se tak občutek ne pojavi. Tolkalo po predelu ledvic, ki ga pokrivajo črevesne zanke, v nasprotju s tolkalom po jetrih in vranici povzroči timpanični zvok.

Končno ima ledvica sposobnost palpacije (Guyonov manever). V primerih, ko se ledvica palpira, lahko s prsti leve roke izvajate kratke, hitre pritiske na ledveni predel. V tem primeru se bo ledvica približala palpacijskim prstom desne roke in se z udarcem vanje premaknila nazaj. Takšno palpiranje ni značilno pri palpaciji jeter in vranice.

Palpacija ledvic v navpičnem položaju se izvaja na podoben način. V tem primeru pacient stoji obrnjen proti zdravniku ali rahlo ob njem, sedeč na stolu.

Za pregled mehurja se včasih uporablja metoda palpacije. Praznega mehurja ni mogoče otipati. Ko je mehur znatno poln, ga lahko otipamo v sramnem predelu kot okroglo elastično tvorbo.

V nekaterih primerih bolniki z urolitiazo med palpacijo opazijo značilne boleče točke. Sem spadajo kostovertebralna točka (v kotu med 12. rebrom in hrbtenico) ter zgornja in spodnja ureteralna točka. Prva se nahaja na zunanjem robu ravne trebušne mišice v višini popka, druga pa na presečišču črte, ki povezuje sprednji zgornji iliakalni trn z navpično črto, ki poteka skozi sramni tuberkul.

Opredelitev Pasternatskega simptoma in perkusija mehurja

Tolkalo po predelu ledvic, ki ga spredaj pokrivajo črevesne zanke, običajno povzroči timpanični zvok. Če pa je ledvica znatno povečana, premakne črevesne zanke, zaradi česar se lahko nad njo med tolkanjem pojavi topel zvok.

Pri diagnosticiranju številnih bolezni ledvic se uporablja metoda tapkanja -določanje Pasternatskega simptoma. Pri ocenjevanju tega simptoma zdravnik položi levo roko na predel 12. rebra desno in levo od hrbtenice ter z robom dlani (ali konicami upognjenih prstov) desne roke nanj izvaja kratke, lahke udarce. Pasternatskega simptom se običajno določi, ko bolnik stoji ali sedi, po potrebi pa ga lahko preverimo tudi, ko bolnik leži, tako da položi roke pod ledveni del in z njimi potisne.

Glede na to, ali bolnik v trenutku udarcev občuti bolečino in kako intenzivna je, se Pasternatskyjev simptom ocenjuje kot negativen, šibko pozitiven, pozitiven in ostro pozitiven. Pozitiven Pasternatskyjev simptom opazimo pri urolitiazi (zlasti med jetrno koliko), akutnem pielonefritisu, paranefritisu itd. Vendar je treba upoštevati, da se pozitiven Pasternatskyjev simptom lahko opazi pri osteohondrozi hrbtenice z izrazitim radikularnim sindromom, boleznih reber, ledvenih mišic in včasih pri boleznih trebušnih organov (žolčnik, trebušna slinavka itd.).

Metoda tolčenja se uporablja tudi za določanje položaja zgornjega roba mehurja. V tem primeru se s prstom pleksimmetra, postavljenim vodoravno, tolka vzdolž srednje črte v smeri od zgoraj navzdol, začenši približno od ravni popka. V primerih, ko je mehur prazen, se bobničev zvok ohrani do sramne simfize. Ko je mehur poln, tolkala v območju njegovega zgornjega roba razkrijejo prehod iz bobničevega zvoka v topi. Izboklina zgornjega roba mehurja nad sramno kostjo se zabeleži v cm.

Avskultacija ledvic

Avskultacija ledvičnega področja in ledvičnih žil je zelo pomembna in jo je treba opraviti pri vseh bolnikih z boleznijo ledvic, pa tudi pri posameznikih s povišanim krvnim tlakom, asimetrijo pulza na rokah, vendar bi morala biti v bistvu takšna avskultacija trebuha v perirenalnem področju na obeh straneh obvezna pri pregledu vseh bolnikov.

Zaznavanje šuma (stenoznega sistolnega) v predelu ledvic nas spomni na morebitno poškodbo ledvičnih arterij (prirojena ali pridobljena stenoza ledvične arterije) ali aorte na tem področju (arteritis, ateroskleroza z nastankom plakov na izvoru ledvične arterije), kar se nato potrdi s posebno angiografsko študijo. Krvni tlak je treba izmeriti na obeh rokah (asimetrija arterijskega tlaka) in na nogah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]