Osteoblastoklastom

Primeri onkoloških bolezni se v svetu nenehno povečujejo. Med lezijami skeletnega sistema je najpogostejši osteoblastoklastom (gigantocelični tumor, osteoklastom) – benigni tumorski proces, nagnjen k malignosti, ki lahko poškoduje različne kosti skeleta. [ 1 ] Primarna klinična slika bolezni poteka neopaženo, sčasoma pa pozornost pritegne otekanje posameznega kostnega področja: tumor se postopoma in neboleče povečuje. Zdravljenje patologije je kirurško, kar vključuje odstranitev osteoblastoklastoma znotraj zdravih tkiv. S pravočasnim zdravljenjem se izid bolezni šteje za spodbudnega. [ 2 ]

Epidemiologija

Prvi podroben opis tega tumorja je podal francoski kirurg August Nelaton v 19. stoletju. Gigantocelična tvorba je bila uvrščena v kategorijo vlaknatih osteodistrofij. Patologijo so poimenovali z različnimi izrazi: rjavi tumor, gigantom, osteoklastom, lokalna vlaknata osteodistrofija, gigantocelični sarkom. Ime osteoblastoklastom je v medicinsko terminologijo uvedel profesor Rusakov.

Danes strokovnjaki nimajo dvomov o tumorskem izvoru osteoblastoklastoma, ki velja za eno najpogostejših kostnih neoplazem. Bolezen se pojavlja pri moških in ženskah s približno enako pogostostjo. Obstajajo opisi družinske in dedne patologije.

Osteoblastoklastom se lahko razvije v skoraj kateri koli starosti. Znani so primeri odkrivanja tumorja tako pri enoletnih dojenčkih kot pri 70-letnih starejših ljudeh. Po statističnih podatkih je skoraj 60 % bolnikov s takšno neoplazmo ljudi, starih od 20 do 30 let.

Osteoblastoklastom spada v kategorijo solitarnih tumorjev, običajno posameznih. Redko se takšna žarišča razvijejo v sosednjih kostnih tkivih. Lezija se najpogosteje razširi na dolge cevaste kosti (skoraj 75 % primerov), majhne in ploščate kosti pa so prizadete nekoliko manj pogosto.

Dolge cevaste kosti so prizadete predvsem v predelu epimetafize (v otroštvu - v predelu metafize). Rast tumorja v tkiva sklepnega in epifiznega hrustanca ni opažena. Redkeje patologija prizadene predel diafize (manj kot 1 % primerov).

Osteoblastoklastom obraznih kosti predstavlja več kot 20 % vseh tumorjev, ki jih najdemo na tej lokaciji.

Zdravstveni specialisti razlikujejo med malignim in benignim osteoblastoklastomom. Maligna patologija je v otroštvu redka.

Vzroki osteoklastomi

Zdravniki ne morejo navesti nobenega jasnega razloga za razvoj osteoblastoklastoma. Domneva se, da na pojav patologije lahko vplivajo:

• vnetni procesi, ki prizadenejo kost in periost;
• travmatska poškodba ali ponavljajoče se poškodbe istega področja kosti;
• ponavljajoče se obsevanje;
• motnje v tvorbi kosti v prenatalnem obdobju.

V približno sedmih od desetih primerov osteoblastoklastom prizadene dolge cevaste kosti, lahko pa se razširi v bližnje kite in mehka tkiva.

Če se patologija razvije v maksilofacialnem predelu, je najpogosteje vzrok poškodba kosti ali infekcijski proces - na primer po ekstrakciji zoba, ekstirpaciji. Manj pogosto se pojav neoplazme zabeleži v predelu fibule in golenice, reber in hrbtenice.

Ženske pogosto trpijo zaradi sklepov rok, prstov na nogah, stegnenic in kolen, pri čemer se oblikuje tenosinovialni gigantocelični tumor difuzne oblike. Takšen tumor ima videz goste tvorbe med mehkimi tkivi, lokalizirane v bližini tetiv. Postopoma se proces širi na sklepno kost, jo poškoduje in uniči.

Na splošno velja, da so vzroki osteoblastoklastoma naslednji:

• spremembe v hormonskem ravnovesju;
• endokrine patologije;
• izpostavljenost poklicnim nevarnostim, slabe navade;
• slaba prehrana;
• dolgotrajna ali nepravilna uporaba določenih zdravil;
• parazitske lezije;
• dolgotrajno bivanje v radioaktivnih območjih.

Preobrazba benignega osteoblastoklastoma v maligni tumor je možna pod vplivom:

• pogoste poškodbe patološko spremenjenega kostnega segmenta;
• močne hormonske spremembe (na primer med nosečnostjo);
• ponavljajoče se obsevanje.

Zgoraj navedeni dejavniki ne vodijo nujno do razvoja patologije, lahko pa negativno vplivajo na ljudi, ki so nagnjeni k razvoju osteoblastoklastoma.

Dejavniki tveganja

Osteoblastoklastom se najpogosteje razvije pri bolnikih, starejših od 10 let. Pri otrocih, mlajših od 5 let, je patologija zelo redka.

Tveganje za razvoj tumorja se poveča pod vplivom naslednjih dejavnikov:

• Neugodne okoljske razmere, prisotnost poklicnih in domačih nevarnosti, zastrupitve, kronične nalezljive bolezni, parazitske okužbe.
• Anamneza onkoloških patologij, predhodna radioterapija (zlasti več ciklusov), druga izpostavljenost sevanju (vključno z bivanjem ali delom v radioaktivno nevarnih območjih).
• Pogoste poškodbe, zlomi, modrice, razpoke kosti.
• Genetski dejavniki, spremembe ali mutacije genov, diagnoze raka pri bližnjih sorodnikih.
• Prirojene kostne napake, motnje skeletne strukture.

Pogosto se okoljski dejavnik ne upošteva kot glavni razlog in povsem zaman: okoljski problemi neposredno vplivajo na kakovost zraka, živil, vodni režim območja, kar neizogibno vpliva na zdravje. Negativni učinki ultravijoličnega sevanja se opazijo, če oseba dolgo in redno obiskuje plaže in odprte bazene ter se opeče od sonca.

Vpliv rakotvornih snovi in sevanja se pojavlja tudi v številnih nevarnih panogah, ki vključujejo kemikalije, kot so nikelj, azbest, žveplova kislina, arzen, pa tudi pri predelavi kovin in plastike.

Patogeneza

Gigantocelični tumor je kompleksna histološko benigna kostna lezija, ki se redko ponovi, čeprav je zagotovo vir "benignih" metastaz in se po obsevanju pogosto transformira v sarkom. Če ni jasnega histogenetskega izvora, je gigantocelični tumor poimenovan po svojem specifičnem histološkem videzu.
Tipičen morfološki opis je benigna mononuklearna stromalna celična lezija z obilico benignih osteoklastom podobnih gigantskih celic. Imunohistokemične in molekularne študije tkiv osteoklastoma kažejo dve populaciji stromalnih celic, eno sestavljajo proliferirajoče vretenaste celice, ki predstavljajo označevalce osteoblastnega izvora,[ 3 ],[ 4 ] medtem ko drugo populacijo sestavljajo poligonalne celice, ki se obarvajo za monocitne/makrofagne antigene CD14+/CD68+.[ 5 ]

Glavne patogenetske značilnosti osteoblastoklastoma:

• Tumor vključuje dve vrsti celic: večjedrne orjaške celice in majhne mononuklearne celice;
• najpogosteje so prizadeti distalni segment stegnenice, proksimalni segment golenice, distalni segment radiusa, pa tudi medenične kosti in lopatica (redkeje - hrbtenica);
• lezija je pretežno izolirana in samotna;
• tumor se nahaja v epifizi ali metafizi, ki znatno nabrekne, se deformira v obliki velikega tuberkula ali hemisfere;
• patološki proces doseže sklepni hrustanec in je prekinjen;
• neoplazma raste v vse smeri, vendar je glavna rast opazna vzdolž osi dolge kosti proti diafizi;
• prečna dimenzija se diametralno poveča za več kot trikrat;
• pri celični varianti osteoblastoklastoma neoplazma sestoji iz komor, ki so med seboj ločene s popolnimi in delnimi pregradami (kot so milna pena ali nepravilni satji);
• obstaja razhajanje skorje, otekanje od znotraj, redčenje, brez periostalnih plasti;
• če je osteoblastoklastom znatne velikosti, se skorja resorbira, neoplazma je obdana s tanko lupino kapsule, ki jo sestavljajo stene površinskih komor;
• pri osteolitični varianti ni komornega vzorca, kostna napaka je homogena;
• robna napaka v obliki krožnika;
• opazimo resorpcijo kortikalne plasti, skorja postane ostrejša na liniji poškodbe, brez spodkopavanja ali periostalnih plasti;
• napaka ima jasne konture;
• Patološki zlomi so opaženi pri 12 % bolnikov.

Osteoblastoklastom prizadene področja, bogata z mieloidnim kostnim mozgom. Pogosto se odkrijejo izrazite ukrivljenosti in skrajšanje kosti - zlasti v primerih pozne diagnoze in zdravljenja. V večini primerov se tumor nahaja ekscentrično, pri čemer je uničena velika večina kostnih kondilov. Radiološko se opazi doseganje subhondralne plasti kosti. V skoraj polovici primerov je prizadet celoten sklepni konec kosti, ki oteče, kortikalna plast je uničena, lezija pa sega preko meja kosti.

Danes osteoblastoklastom le redko velja za benigni tumor: uvršča se med agresivne neoplazme, predvsem zaradi svoje nepredvidljivosti in velike verjetnosti malignosti.

Simptomi osteoklastomi

Klinične manifestacije v otroštvu in starosti so skoraj enake. Prvi znaki se ne odkrijejo takoj, saj se osteoblastoklastom sprva razvija latentno in ga je mogoče prepoznati šele skoraj leto dni po začetku razvoja.

Strokovnjaki simptome delijo na splošne in lokalne. Splošni znaki običajno spremljajo maligni osteoblastoklastom, lokalni pa so prisotni pri benignih novotvorbah.

Splošni simptomi niso odvisni od lokacije prizadete kosti:

• huda bolečina na območju rasti tumorja;
• palpacija hrustanja, kar kaže na rast neoplazme in uničenje kostnega segmenta;
• pojav mreže žil nad patološkim žariščem;
• stalno povečanje napihnjenosti;
• naraščajoča bolečina z rastjo tumorja;
• okvara delovanja mišic in sklepov v bližini prizadetega območja;
• povečanje bližnjih bezgavk;
• splošno slabo počutje, utrujenost;
• zvišanje telesne temperature;
• izguba apetita, izguba teže;
• apatija, nemoč.

Lokalne manifestacije so "vezane" na lokacijo prizadete kosti. Če se na primer osteoblastoklastom razvije v eni od čeljusti, se simetrija obraza postopoma moti. Bolnik začne imeti težave z govorom, žvečenjem, včasih pa se zobje zrahljajo in izpadejo. V hujših primerih se oblikujejo nekrotična območja in fistule.

90 % gigantoceličnih tumorjev ima tipično epifizno lokacijo. Tumor se pogosto razteza v sklepno subhondralno kost ali celo meji na hrustanec. Sklep in/ali njegova kapsula sta redko prizadeta. V redkih primerih, ko se osteoklastom pojavi pri otroku, je lezija najverjetneje v metafizi. [ 6 ], [ 7 ] Najpogostejša mesta v padajočem vrstnem redu so distalni femur, proksimalni femur, distalni radius in križnica. [ 8 ] 50 % osteoklastomov nastane v predelu kolena. Druga pogosta mesta vključujejo glavo fibule, proksimalni femur in proksimalni humerus. Lokalizacija v medenici je redka. [ 9 ], [ 10 ] Znano je, da se pojavlja multicentričnost ali sočasni pojav osteoklastoma na različnih mestih v skeletu, vendar je izjemno redek. [ 11 ], [ 12 ]

Če se osteoblastoklastom razvije v nogah, se bolnikova hoja spremeni, sčasoma mišice poškodovanega spodnjega uda atrofirajo, hoja postane otežena. V nekaterih primerih pride do distrofičnih kostnih procesov, kost postane tanjša. Pojavijo se patološki zlomi, ki jih spremlja hud bolečinski sindrom in otekanje tkiva. Lahko se pojavijo zapleti v obliki krvavitev, hematomov in nekroze mehkih tkiv.

Če se osteoblastoklastom razvije v predelu humerusa ali stegnenice, so motorične sposobnosti prstnih falang in splošna funkcija prizadetega okončine oslabljene.

Ko tumorski proces postane maligni, se bolnikovo stanje poslabša. Omeniti velja naslednje znake:

• bolečina na prizadetem območju kosti se poveča;
• neoplazma vztrajno raste;
• kostno tkivo je uničeno, območje takšnega uničenja se širi;
• tumorsko žarišče izgubi jasne meje;
• kortikalna plast je uničena.

Takšne spremembe lahko opazi le specialist pri izvajanju instrumentalne diagnostike.

Za benigne osteoblastoklastome je značilen postopen latenten ali asimptomatski potek. Sindrom bolečine se pojavi le med napredovanjem patologije; po nekaj mesecih bolnik začne občutiti sevajočo bolečino. Pri mnogih bolnikih je prvi znak bolezni patološki zlom. Ob diagnozi ima približno 12 % bolnikov z osteoklastomom trenutno patološki zlom. [ 13 ], [ 14 ] Domneva se, da prisotnost patološkega zloma kaže na agresivnejšo bolezen z večjim tveganjem za lokalno ponovitev in širjenje metastatov. [ 15 ]

Ko osteoblastoklastom postane maligni, prej komaj opazen tumor postane boleč, zaznajo pa se tudi znaki draženja živčnih končičev. Če je neoplazma primarno maligna, se pojavi huda, izčrpavajoča bolečina s hitro naraščajočo nevrološko sliko.

Osteoblastoklastom pri otrocih

Klinični znaki različnih oblik benignega osteoblastoklastoma so pogosto različni. Cistične oblike dolgo časa ne kažejo simptomov in se v 50 % primerov odkrijejo šele po razvoju patološkega zloma. Tumorski proces se odkrije s hudo intraosealno proliferacijo tkiva, s pojavom bolečinskega sindroma. Izboklina kostnega odseka se pojavi le z izrazito proliferacijo: bolnik ima razširjeno vensko mrežo, omejeno gibljivost sklepov. Za litično obliko osteoblastoklastoma je značilna hitrejša rast, zgodnji pojav bolečine, vendar se kontrakture pojavljajo manj pogosto.

Najpogosteje osteoblastoklastom v otroštvu prizadene zgornje metafize nadlahtnice in stegnenice. Redkeje se lezije pojavijo v spodnji metafizi stegnenice, golenici in mečnici. Pri litični obliki je možno uničenje epifiznega hrustanca z nadaljnjim širjenjem na epifizo, ne da bi pri tem prodrl v sklep (sklepni hrustanec ostane nedotaknjen). Pri aktivni cistični obliki se rast tumorja opazi v osrednjem delu diafize z ostrim stanjšanjem kortikalne plasti in otekanjem kosti.

Osteoblastoklastomi v otroštvu so večinoma benigni, lahko pa izzovejo tudi znatno uničenje kosti. Ko epifizni hrustanec raste, se rast okončin upočasni, lahko se pojavijo patološki zlomi, psevdoartroza z izrazito kostno napako in sindrom bolečine.

Pri malignem procesu se oblikuje neoplazma osteogenega sarkomskega tipa: značilna sta hitra rast in izrazito uničenje kosti. Za diferencialno diagnozo otroci opravijo histološki pregled.

Faze

Strokovnjaki razlikujejo med litično in celično-trabekularno fazo razvoja osteoblastoklastoma.

1. Za celično-trabekularno fazo je značilno nastanek žarišč uničenja kostnega tkiva, ločenih s pregradami.
2. Za litično fazo je značilno nastanek neprekinjenega destruktivnega žarišča, ki je lokalizirano asimetrično glede na osrednjo os kosti. Ko neoplazma raste, se lahko razširi na celoten presek kosti.

Tipičen znak osteoblastoklastoma je ločitev destruktivnega žarišča od zdravega dela kosti. Kanal kostnega mozga je od neoplazme ločen z zapiralno ploščo.

Obrazci

Glede na klinične in radiološke podatke ter morfološke značilnosti ločimo naslednje osnovne vrste osteoblastoklastoma:

• Celični tip se pojavlja predvsem pri bolnikih srednjih in starejših let. Neoplazma se razvija počasi in se sčasoma pokaže kot gosta oteklina z nodularno površino, brez možnosti, da bi jo omejila od zdrave kosti. Ko je lokalizirana v čeljustnem predelu, slednja dobi vretenasto obliko. Položaj zob se ne spremeni. Tkivo, ki pokriva celični osteoblastoklastom, ima anemičen značaj. Radiografsko je mogoče razlikovati senco velikega števila cističnih in celičnih formacij, ločenih med seboj s pregradami. Ni reakcije periosteuma.
• Cistična oblika osteoblastoklastoma sprva povzroča boleče občutke. Pri palpaciji tumorja so nekatera področja upogljiva in opazimo simptom "prhkosti pergamenta". Kost nad neoplazmo postane tanjša, ima gladko, konveksno, kupolasto obliko. Na rentgenskem posnetku lezija spominja na odontogeno cisto ali ameloblastom.
• Litični tip patologije je relativno redek, predvsem pri otrocih in mladostnikih. Neoplazma raste precej hitro. Na ozadju tanjšanja kortikalne plasti se pojavi bolečina: najprej začne motiti v mirovanju, nato pa pri palpaciji prizadetega območja. Opažena je širitev žilne mreže nad mestom tumorja. Ko je patološko žarišče lokalizirano v čeljustnem predelu, zobje postanejo krivi in majhni. Možni so patološki zlomi. Na rentgenskem posnetku je prisotna nestrukturirana cona razsvetljenja.

Glede na stopnjo malignosti se osteoblastoklastom deli na benigni (brez celičnega atipija), primarno maligni in maligni (preoblikovan iz benignega tumorja).

Glede na lokalizacijo se razlikujejo naslednje vrste patologije:

• Periferna oblika osteoblastoklastoma na zgornji čeljusti nima posebnih morfoloških značilnosti in se nahaja na dlesni.
• Osrednja oblika se nahaja znotraj kostne strukture in ima za razliko od periferne oblike hemoragične cone, ki povzročajo rjav odtenek neoplazme. Tumor je predstavljen z enim konglomeratom.
• Osteoblastom spodnje čeljusti se nahaja v debelini kostnega tkiva, na območju molarjev in premolarjev. Rast neoplazme se pojavi več let (v povprečju - 3-10 let), skupaj s kršitvijo funkcije temporomandibularnega sklepa.
• Osteoblastoklastom zgornje čeljusti se kaže s pojavom izbokline prizadetega čeljustnega območja, majanjem zob in asimetrijo obraza. Tumor raste počasi in neboleče.
• Osteoblastoklastom stegnenice je najpogostejša lokalizacija, s poškodbo območja rasti kosti: velikega trohantra, vratu in glave stegnenice. Redkeje je prizadet mali trohanter (izolirano). Patologijo spremljajo bolečina, deformacija kosti, patološki zlomi.
• Osteoblastoklastom iliuma se najpogosteje razvije na njegovi bazi. Možno je tudi, da je prizadet hrustanec v obliki črke Y z uničenjem horizontalne veje sramne kosti ali padajoče veje sedalne kosti. Patologija je sprva asimptomatska, nato se pojavi bolečina med naporom, hromost.

Zapleti in posledice

Najbolj neugodna posledica benignega osteoblastoklastoma je njegova malignost ali malignost. Maligni gigantocelični tumor je redek; analiza študij je pokazala pogostost 1,6 % primarnih malignomov in 2,4 % sekundarnih malignomov. Zazna se infiltrativna rast, prizadete so najbližje bezgavke in lahko se širijo metastaze. [ 16 ]

Maligni osteoblastom velikanskih celic lahko povzroči naslednje vrste metastaz:

• vroče (hitro se razvija, aktivno uničuje okoliška tkiva);
• hladno (brez specifičnega razvoja, ki obstaja dlje časa v neaktivnem stanju, vendar ima sposobnost preoblikovanja v "vroče");
• nem (obstoji v anabiotskem anabiotskem stanju in je odkrit po naključju).

Maligni osteoblastoklastom se lahko pojavi v treh variantah:

1. Primarni maligni tumor ohrani svojo osnovno strukturo, vendar obstaja atipičnost mononuklearnih elementov in prisotnost mitoze v njih.
2. Malignost primarno benignega tumorja z razvojem vretenastoceličnega ali osteogenega sarkoma.
3. Malignost po predhodnem zdravljenju, zlasti po neradikalnih posegih ali neracionalni radioterapiji. V takšni situaciji se najpogosteje razvije polimorfni celični sarkom z metastazami v pljučih.

Maligni osteoklastom na splošno velja za sarkom visoke stopnje; [ 17 ] vendar podatki iz študij kažejo, da se maligni osteoklastom obnaša kot sarkom nizke ali srednje stopnje. [ 18 ] Metastaze se pojavijo pri 1–9 % bolnikov z osteoblastoklastomom, nekatere prejšnje študije pa so povezale pojavnost metastaz z agresivno rastjo in lokalnim ponovnim pojavom. [ 19 ], [ 20 ]

Po kirurških posegih se bolnikom z omejeno ali izgubljeno delovno sposobnostjo dodeli ustrezna skupina invalidnosti.

Diagnostika osteoklastomi

Za diagnozo osteoblastoklastoma je treba uporabiti naslednje metode:

• spraševanje pacienta, skrben pregled in palpacija prizadetega območja kosti, preučevanje anamneze;
• laboratorijska in instrumentalna diagnostika, morfološke študije.

Pri ugotavljanju anamneze patologije zdravnik pozornost namenja prvim manifestacijam tumorja, prisotnosti in naravi bolečine, predhodnim boleznim in poškodbam, predhodnemu zdravljenju in splošnemu stanju. Pomembno je tudi razjasniti stanje sečil, reproduktivnega sistema, dihal, jeter in ledvic, bezgavk ter opraviti ultrazvočno diagnostiko notranjih organov.

Absolutno vsem pacientom so predpisane preiskave krvi in urina, ki določajo beljakovine in frakcije, sialične kisline, fosfor in kalcij. Treba je določiti encimsko aktivnost fosfataz, izvesti difenilni test, oceniti C-reaktivni protein itd. Treba je opozoriti, da so laboratorijski kazalniki za kostne tumorje običajno nespecifični, vendar lahko pomagajo pri diferencialni diagnozi. Na primer, pri malignem osteoblastoklastomu so možne spremembe, kot so levkocitoza, pospešena sedimentacija eritrocita (ESR), zmanjšana raven beljakovin v krvi in nehemoglobinskega železa, povečana raven sialičnih kislin in alkalne fosfataze. V urinu se pojavita oksiprolin in heksokinaza. V krvnem serumu se poveča raven fosforja in kalcija.

Konvencionalne preiskave za sum osteoblastoklastoma vključujejo splošno in ciljno rentgensko slikanje ter tomografijo. Rentgensko slikanje omogoča natančnejšo lokalizacijo, obseg in naravo bolezenskega procesa ter določitev njegovega širjenja na okoliške organe in tkiva. Računalniška tomografija omogoča pregled globokih patoloških uničenj in določitev velikosti lezije znotraj kosti. Vendar pa magnetna resonanca velja za bolj informativno: na podlagi informacij, pridobljenih med študijo, lahko zdravniki sestavijo prostorsko sliko, vključno s tridimenzionalno.

Med morfološkim pregledom se preučuje material, pridobljen med aspiracijo in trepanobiopsijo, ali odstranjeni kostni predeli skupaj z osteoblastoklastomom. Punkcijska biopsija se izvede s posebnimi iglami, tumor pa se prebode pod rentgenskim nadzorom.

Med rentgenskim pregledom dolgih cevastih kosti se pri bolnikih odkrije osteolitično destruktivno žarišče, ki je ekscentrično lokalizirano v predelu epifize. V dinamiki se patologija razprši proti sklepnemu hrustancu, pa tudi proti kostni metafizi, in lahko zasede celoten prečni prerez (kar je značilno za osteoblastoklastom glave fibule in radiusa). Kortikalna plast je močno stanjšana, otekla, pogosto pa se odkrije delno uničenje. Pri benignem procesu ni periostalne reakcije. Meja med neoplazmo in gobasto snovjo je zamegljena, ni jasnosti. V veliki večini primerov sklerotična meja ni prisotna.

V primerih poškodbe hrbtenjače se tumor v 80 % primerov nahaja v telesu vretenca. Prizadeto je lahko telo z lokom in odrastki, včasih je v patološki proces vključenih več vretenc, rebrni deli in sakroiliakalnega sklepa. Destruktivna žarišča imajo lahko celično ali litično strukturo.

Pri preučevanju slojevitih slik na CT-ju se ugotovi uničenje loka s transverzalnimi odrastki, ki ga na običajnem rentgenskem posnetku ni mogoče videti. Uporaba MRI nam omogoča preučitev vpliva tumorja na hrbtenjačo. [ 21 ], [ 22 ]

Primarni maligni osteoblastoklastom je na rentgenski sliki opredeljen kot litično destruktivno žarišče z zamegljenimi mejami. V nekaterih primerih je struktura grobo-mrežasta. Prisotna je "oteklina" prizadetega kostnega območja, močno tanjšanje kortikalne plasti z njenim posledičnim uničenjem. Kortikalna plošča je od znotraj heterogena. Možna je periostalna reakcija.

Pri maligni transformaciji prvotno benignega osteoblastoklastoma se razkrije struktura destruktivnega žarišča z veliko, majhno ali litsko strukturo. Prizadeto kostno območje je "oteklo", kortikalna plast je zelo tanka, z neenakomernimi obrisi na notranji strani. Možna je kortikalna destrukcija. Periostalna reakcija (šibek Codmanov vrh) ima značaj bulboznega periostitisa.

Za odkrivanje morebitnih metastaz je predpisana sonografija, ki pomaga preučiti stanje notranjih organov.

Končna faza diagnostike kostnega tumorja je histološka identifikacija in citološka preiskava razmazov. Material se odvzame z biopsijo (odprto ali punkcijsko).

Diferencialna diagnoza

Benigne osteoblastoklastome je treba razlikovati od vseh patologij, ki na rentgenskem slikanju kažejo znake kostne ciste ali lize tkiva. Takšne patologije vključujejo:

• fibrozna displazija;
• litični osteogeni sarkom;
• paratiroidna osteodistrofija;
• žarišče kostne tuberkuloze;
• anevrizmalna kostna cista.

Če so prisotne velike in progresivne kostne lezije, je treba posumiti na osteoblastoklastom. Za ta tumor je značilna odsotnost osteoporoze v okolici kosti, destruktivni proces iz metafize in pozno prodiranje patologije v epifizo.

Paratiroidno osteodistrofijo od osteoblastoklastoma je mogoče razlikovati le z rentgenskim slikanjem in biokemijskih preiskav.

Težave se lahko pojavijo pri diagnozi osteoblastoklastoma dolgih cevastih kosti, pa tudi pri razlikovanju bolezni od osteogenega sarkoma ali cističnih formacij (kostnih ali anevrizmalnih).

Lokalizacija anevrizmalne ciste je predvsem diafiza ali metafiza. Pri ekscentrični lokalizaciji takšne ciste opazimo lokalno otekanje kosti, tanko kortikalno plast: neoplazma je raztegnjena vzdolž kosti, lahko vsebuje apnenčaste delce. Pri centralni lokalizaciji metafiza ali diafiza simetrično oteče, kar se ne zgodi pri osteoblastoklastomu.

V otroštvu lahko osteoblastoklastom zamenjamo z monostotično vrsto fibrozne osteodisplazije. V tej situaciji se kost deformira, skrajša (včasih podaljša), vendar ne oteče, kot pri osteoblastoklastomu. Vlaknasta osteodisplazija prizadene predvsem metafizo in diafizo cevastih kosti. Kortikalna plast se lahko zgosti, okoli uničenih con se oblikujejo sklerotična območja. Proces razvoja je neboleč in počasen.

Če osteoblastoklastom prizadene spodnjo čeljust, je treba patologijo razlikovati od odontoma, kostnega fibroma, adamantinoma in dentigerne ciste.

Zdravljenje osteoklastomi

Cilj zdravljenja je zmanjšati obolevnost in povečati funkcionalnost prizadete kosti; tradicionalno se je to zdravljenje izvajalo z intralezijsko kiretažo s pakiranjem votline. Novejše tehnike, kot je cementacija s kostnim cementom, so spodbudne, saj pomagajo pri rekonstrukciji in zmanjšujejo lokalno ponovitev.[ 23 ]

Edini način, da se popolnoma znebimo osteoblastoklastoma, je operacija: tumor se odstrani in prepreči nadaljnja poškodba kosti.

Majhne osteoblastoklastome skrbno postrgamo s posebno kireto. Nastali kostni defekt nadomestimo z avtotransplantacijo. V primeru velikih tumorjev se izvede resekcija kosti, ki ji sledi plastična operacija. [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zaradi visoke stopnje (25–50 %) lokalne ponovitve po kiretaži in presaditvi kosti se kirurge spodbuja k izboljšanju kirurških posegov z uporabo kemičnih ali fizikalnih adjuvansov, kot so tekoči dušik, akrilni cement, fenol, vodikov peroksid, lokalna kemoterapija ali radioterapija.[ 27 ],[ 28 ] Dokazano je, da lokalna adjuvantna terapija pomaga nadzorovati stopnjo ponovitve.[ 29 ]

Če je iz nekega razloga pri bolniku kontraindiciran kirurški poseg, mu je predpisana radioterapija. S pomočjo sevanja je mogoče ustaviti rast neoplazme in uničiti njeno strukturo. [ 30 ]

Možno je uporabiti tudi naslednje tehnike:

• Intralezijska aplikacija steroidnih zdravil. Ta metoda je relativno nova in se ne uporablja dolgo. Z injekcijami je mogoče doseči pozitivne rezultate pri majhnih osteoblastoklastomih: tumor se zmanjša. Včasih na koncu zdravljenja lezija postane bolj rentgensko neprepustna v primerjavi z okoliškim kostnim območjem.
• Uvedba alfa-interferona. Na podlagi teorije o vaskularnem izvoru osteoblastoklastoma so strokovnjaki v prakso uvedli injekcijo alfa-interferona. To zdravilo ima antiangiogeno sposobnost – torej upočasni rast krvnih žil. Ta metoda je postala učinkovita pri približno 50 % bolnikov, vendar se uporablja relativno redko, kar je posledica velikega števila stranskih učinkov – kot so glavoboli, splošno poslabšanje zdravja, huda utrujenost in zmanjšana delovna sposobnost.

Za zdravljenje malignega (primarnega ali sekundarnega) osteoblastoklastoma se uporablja le kirurški poseg, ki vključuje resekcijo tumorja skupaj s kostnim območjem. Pred in po operaciji je bolniku predpisano obsevanje in kemoterapija.

Neoperabilne osteoklastome (npr. nekatere sakralne in medenične tumorje) je mogoče zdraviti s transkatetrsko embolizacijo njihove oskrbe s krvjo.

• Terapija proti RANKL

Gigantske celice prekomerno izražajo ključni mediator pri osteoklastogenezi: receptor RANK, ki ga nato stimulira citokin RANKL, ki ga izločajo stromalne celice. Študije denosumaba, monoklonskega protitelesa, ki se specifično veže na RANKL, so dale impresivne rezultate zdravljenja, kar je privedlo do njegove odobritve s strani ameriške Uprave za hrano in zdravila (FDA). [ 31 ], [ 32 ] Denosumab je namenjen predvsem bolnikom z visokim tveganjem za ponovitev po začetnem kirurškem posegu in lokalno ponovitev.

Kirurško zdravljenje

Različne študije kažejo, da je široka resekcija povezana z zmanjšanim tveganjem za lokalno ponovitev v primerjavi z intralezijsko kiretažo in lahko poveča preživetje brez ponovitve z 84 % na 100 %.[ 33 ],[ 34 ],[ 35 ] Vendar pa je široka resekcija povezana z večjo stopnjo kirurških zapletov in povzroči funkcionalno okvaro, ki običajno zahteva rekonstrukcijo.[ 36 ],[ 37 ],[ 38 ]

Če je osteoblastoklastom lokaliziran v dolgih cevastih kosteh, se lahko uporabijo naslednji kirurški posegi:

• Marginalna odstranitev z aloplastiko ali avtoplastiko se izvaja pri benignih osteoblastoklastomih, ki se počasi razvijajo, s celično strukturo in se nahajajo na periferiji epimetafize. Možna je fiksacija s kovinskimi vijaki.
• Če se tumorski proces razteza do diametralne sredine kosti, se odstrani 2/3 kondila in del diafize z artikularno površino. Napako se zapolni s hrustančnim alograftom. Uporabljajo se močni vezni vijaki in sorniki. Povezava alografta in kortikalne plasti gostiteljske kosti se izvede poševno, da se prepreči posedanje sklepa.
• Če je epimetafiza uničena ali pride do patološkega zloma, se izvede segmentna resekcija z disartikulacijo sklepa in nadomestitvijo defekta z alograftom. Fiksacija s palico na cementu.
• V primeru patološkega zloma in malignosti osteoblastoklastoma v proksimalnem delu stegnenice se izvede operacija popolne zamenjave kolka.
• Pri odstranjevanju končnih segmentov sklepnega sklepa se uporablja alo-hemiartikularna presaditev z močno fiksacijo. Možna je individualna totalna endoprotetika s podaljšanim titanovim steblom in naknadna radioterapija.
• Če je agresivni tumor lokaliziran v predelu distalnega konca golenice, se izvede resekcija z osteoplastično artrodezo gležnja. V primeru poškodbe talusa se uporabi kostna ekstirpacija s podaljšajočo artrodezo po Zatsepinu.
• Če je patološko žarišče lokalizirano v vratni hrbtenici, se izvaja anteriorni dostop do vretenc. Anterolateralni dostop je možen s skrbno ločitvijo žrela in sprednje strani vretenc od lobanjske baze.
• Na ravni Th1 Th2 _se uporabi anteriorni pristop s poševno sternotomijo v tretji medrebrni prostor. Žile se previdno premaknejo navzdol. Če se lezija nahaja v 3-5 prsnih vretencih, se izvede anterolateralni pristop in resekcija tretjega rebra. Lopatica se premakne nazaj, ne da bi se pri tem prerezale mišice. Težave se lahko pojavijo pri dostopu do sprednjih površin zgornjih sakralnih vretenc. Uporablja se anterolateralni retroperitonealni desni pristop s skrbno ločitvijo žil in sečevoda.
• Če se odkrije huda poškodba vretenc ali širjenje tumorja na loke v prsni in ledveno-križnični hrbtenici, se izvede transpedikularno-translaminarna fiksacija z odstranitvijo prizadetih vretenc in avtoplastiko.
• Če se osteoblastoklastom nahaja v sramni in sednični kosti, se prizadeto območje odstrani znotraj meja zdravih tkiv brez presaditve kosti. Če sta prizadeta dno in streha acetabuluma, je indicirana odstranitev z naknadno kostno-plastično nadomestitvijo okvare.
• _{Če sta} križnica in L5 uničena, se prizadeti deli odstranijo posteriorno in stabilizirajo s transpedikularno fiksacijo. Neoplazma se nato odstrani retroperitonealno, čemur sledi presaditev kosti.

Preprečevanje

Ni specifičnih preventivnih ukrepov za preprečevanje nastanka osteoblastoklastoma. Za preventivne namene strokovnjaki priporočajo redno rentgensko preiskavo vsakih 1-2 let, da se takšni tumorji pravočasno odkrijejo in zdravijo.

Če oseba odkrije kakršno koli zbijanje kosti, se mora nemudoma posvetovati z zdravnikom: terapevtom, ortopedom, onkologom, travmatologom ali vertebrologom.

Dodatna zdravniška priporočila vključujejo:

• izogibajte se poškodbam, zastrupitvam, jejte pravilno in hranljivo, bodite telesno aktivni;
• pravočasno se posvetujte z zdravnikom, tudi glede bolezni mišično-skeletnega sistema;
• Če se pojavi kakršna koli nova rast neznanega izvora, obvezno obiščite zdravnika in opravite diagnostični pregled.

Napoved

Pri bolnikih z osteoblastoklastomom je izid bolezni odvisen od številnih dejavnikov, kot so značilnosti razvoja tumorja, njegova malignost ali benignost, lokalizacija, širjenje, pravočasnost zdravljenja itd. V zadnjih letih so rezultati zdravljenja malignih tumorjev kosti postali veliko bolj progresivni. Zdravniki uporabljajo kombiniran pristop, po potrebi tudi intenzivno polikemoterapijo. Hkrati je odstotek popolnoma ozdravljenih bolnikov več kot 70 %.

Strokovnjaki pravijo, da je prognoza pozitivna, če je osteoblastoklastom kirurško popolnoma odstranjen in ni recidivov. Kadar koli je mogoče, kirurgi vedno poskušajo izvesti operacije ohranjanja organov s sočasnim presaditvijo kosti, le v nekaterih primerih pa gre za mutilacijske posege, po katerih oseba ne more več izvajati določenih dejanj: spremeniti mora življenjski slog. V takih situacijah zdravniki izraz "okrevanje" razumejo kot "odsotnost tumorskih procesov". Takšni bolniki potrebujejo poznejšo dolgotrajno rehabilitacijo, ortopedsko in včasih psihološko pomoč.