Otomastoiditis pri dojenčkih: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Raziskave otomastoiditisa pri dojenčkih je leta 1856 začel vodilni nemški otorinolaringolog A. Troltsch.

Polimorfni simptomi, pogosti zapleti, značilnosti anatomske strukture, znatne subjektivne in objektivne težave pri diagnosticiranju in zdravljenju akutnega vnetja srednjega ušesa nam omogočajo, da to bolezen ločimo v posebno kategorijo s specifičnimi značilnostmi. V povojih vnetni proces praviloma prizadene vse dihalne poti in strukture srednjega ušesa, ki zaradi nepopolnega intrauterinega razvoja med seboj široko komunicirajo in vsebujejo ostanke embrionalnih tkiv, ki niso zaščitena pred infekcijsko invazijo, v katerih se patogena flora množi s posebnim sijajem.

Epidemiologija otomastoiditisa pri dojenčkih. Po podatkih romunskega avtorja I. Tesuja (1964) se otomastoiditis najpogosteje pojavlja pri dojenčkih, mlajših od 6 mesecev, nato pa se njegova pogostost eksponentno zmanjšuje na raven pri odraslih. Na podlagi obsežnega statističnega gradiva, pridobljenega s pregledom 1062 dojenčkov v otroški bolnišnici za otroke z različnimi nalezljivimi boleznimi, je avtor otomastoiditis ugotovil pri 112 otrocih (10,5 %), večina jih je bila mlajših od 4 mesecev; 67 primerov (75 %) se je zgodilo poleti med epidemijo griže, jeseni - 28 (31 %), jeseni in pozimi pa - 17 (19 %). Ti podatki kažejo, da je pojavnost otomastoiditisa pri dojenčkih neposredno odvisna od splošnega stanja telesa, ki ga lahko motijo različne pogoste nalezljive bolezni in vzroki, ki oslabijo imunski sistem (otroška diateza, alergije, pomanjkanje vitaminov, prehranska pomanjkljivost, distrofija, presnovne motnje, neugodni socialni dejavniki itd.).

Vzroki. Mikrobiota otomastoiditisa pri dojenčkih vključuje streptokoke, pnevmokoke, vključno s sluznimi, in redkeje stafilokoke. V 50 % primerov gre za simbiozo stafilokoka in streptokoka, v 20 % za pnevmokok, v 10 % za pnevmokok in streptokok, v 15 % primerov pa za polimorfno mikrobioto.

Patogeneza otomastoiditisa pri dojenčkih. Lokalni dejavniki, ki prispevajo k razvoju otomastoiditisa pri dojenčkih, so široke, ravne in kratke slušne cevi ter vhod v mastoidno jamo, kar prispeva k dobri komunikaciji vseh votlin srednjega ušesa z nazofarinksom, velik volumen mastoidne jame, ki je obdana z gobasto, obilno vaskularizirano kostjo, kar prispeva k hematogenemu širjenju okužbe skozi kostne sisteme srednjega ušesa. Znano je, da se srednje uho v procesu embriogeneze oblikuje iz divertikula nazofarinksa, ki raste v nastajajočo temporalno kost, njegove zračne votline pa tvorijo en sam celični sistem z dihalnimi potmi paranazalnih sinusov. Od tod tesni patogenetski odnosi slednjih s srednjim ušesom. V večini primerov je izhodišče otomastoiditisa pri dojenčkih nazofarinks s številnimi vnetnimi procesi, lokaliziranimi v njem (adenoiditis, rinosinusitis, faringitis itd.), pa tudi bolezni slušne cevi, ki so posledica teh procesov in ki je glavni "dobavitelj" okužbe za srednje uho.

Poleg zgoraj omenjenih anatomskih značilnosti strukture srednjega ušesa pri novorojenčku sta J. Lemoin in H. Chatellier opisala določeno ušesno diafragmo, ki obstaja pri dojenčkih do 3. meseca starosti in ki srednje uho deli na dva dela - zgornji-zadnji del, ki se nahaja nad in za epitimpanično vdolbino, mastoidno jamo in vhodom vanjo, ter spodnji del - samo bobnično votlino. Ta diafragma ima v sredini odprtino, ki pa ne zagotavlja zadostne komunikacije med jamo in bobnično votlino, kar otežuje odtok iz slednje v bobnično votlino in naprej v slušno cev. Po 3 mesecih se ta diafragma resorpcija. Poleg tega se pri dojenčku ostanki ohlapnega embrionalnega tkiva, ki je ugodno okolje za razvoj mikroorganizmov, dlje časa ohranijo v submukozni plasti srednjega ušesa. Dejavnik, ki prispeva k razvoju otomastoiditisa pri dojenem otroku, je njegov vodoravni položaj med hranjenjem, saj v tem položaju patološka vsebina nazofarinksa in tekoča hrana ter regurgitacija najlažje prodrejo iz nazofarinksa skozi slušno cev v votlino srednjega ušesa. Tako lahko metilensko modro, nameščeno v žrelu, po nekaj minutah zaznamo v bobniču.

V patogenezi otomastoiditisa pri dojenčkih ločimo tri poti okužbe: "mehansko" pot iz nazofarinksa skozi slušno cev neposredno v bobnično votlino, limfogeno in hematogeno pot. Obstoj hematogene poti dokazuje sočasen pojav dvostranskega otomastoiditisa pri dojenčkih s katero koli splošno okužbo, kot sta ošpice ali škrlatinka.

Simptomi otomastoiditisa pri dojenčkih. Pri dojenčkih obstajajo tri klinične oblike otitisa: očitna, latentna in skrita oziroma tako imenovana pediatrična oblika, saj njen obstoj podpirajo predvsem pediatri, večina otologov pa ga zavrača.

Očitna oblika se običajno pojavi pri otrocih evtrofične konstitucije, z dobro prehrano in nego, pri tako imenovanih robustnih otrocih. Bolezen se začne nenadoma - primarno ali kot posledica akutnega adenoiditisa, najpogosteje dvostranskega vnetnega procesa z razmikom med pojavom v enem in drugem ušesu več ur ali dni. Telesna temperatura hitro doseže 39-40 °C. Otrok kriči, hiti naokoli, drgne glavo ob blazino, prinese roko k bolečemu ušesu ali je v letargičnem stanju (zastrupljenost), ne spi, ne je; pogosto opazimo prebavne motnje, bruhanje, včasih krče. Endoskopsko se odkrijejo znaki akutnega vnetja srednjega ušesa. Pri pritisku na pretrahealno in mastoidno področje otrok začne kričati od bolečine (Wacherjev simptom). Po paracentezi se otitis lahko odpravi v nekaj dneh, lahko pa se nadalje razvije v mastoiditis. V slednjem primeru se količina gnoja v zunanjem sluhovodu poveča, ta utripa, dobi rumeno-zeleno barvo, sluhovod se zaradi previsa zadnje zgornje stene zoži, skozi perforacijo lahko prolabira edematozna, močno hiperemična sluznica, kar ustvari vtis polipa (lažni ali "akutni" polip). V retroavrikularnem predelu se odkrijejo pastoznost kože in ostra bolečina med palpacijo ter lokalni in cervikalni limfadenitis. Ko se pojavi mastoiditis, se splošni znaki vnetnega procesa ponovno okrepijo, kot na začetku bolezni. Pravočasna antrotomija vodi do hitrega zdravljenja, vendar zamuda pri njenem izvajanju običajno povzroči nastanek subperiostealnega retroavrikularnega abscesa, medtem ko uho štrli naprej in navzdol, retroavrikularna guba pa se zgladi. Nastanek abscesa in preboj gnoja v subperiostealni prostor in naprej pod kožo z nastankom gnojne fistule izboljša splošno stanje otroka in pogosto vodi do spontanega okrevanja. Po mnenju številnih avtorjev se subperiostalni absces pri dojenčkih v 20 % primerov pojavi brez očitnih znakov otitisa z relativno zadovoljivim splošnim stanjem otroka.

Diagnoza subperiostealnega abscesa pri dojenčku praviloma ne povzroča težav, razlikuje se od adenoflegmona retroaurikularne regije, ki se pojavi pri zunanjem otitisu.

Oblike otomastoiditisa pri dojenčkih.

Latentna oblika se pojavlja pri oslabljenih otrocih, s hipotrofično konstitucijo, v neugodnih družinah ali pri otrocih z oslabljeno imunostjo, presnovnimi motnjami, ki so preboleli splošno nalezljivo bolezen. Pogosto se ta oblika otitisa pojavi brez lokalnih znakov vnetja ali z njihovim znatnim zmanjšanjem. Lokalne znake prikriva splošno hudo stanje, katerega vzrok ostaja dolgo časa (dnevi in tedni) nejasen. Latentna oblika otitisa pri dojenčku se lahko pojavi v obliki enega od treh kliničnih sindromov - koleri podobnega ali toksičnega, kahektičnega in infekcijskega.

Toksični sindrom je najhujši in ga zaznamujejo znaki globoke zastrupitve telesa: oči so obdane z modrino, pogled je fiksen, zaznajo se znaki enoftalmusa. Otrok je negiben, ne joka, ne je, ne spi, obraz kaže izraz trpljenja in strahu, okončine so hladne, modrikaste, koža je bleda, s svinčenim odtenkom, suha, njen turgor je močno zmanjšan, fontanela je uvlečena. Dihanje je pogosto, plitvo, tahikardija, srčni toni so oslabljeni, včasih se sliši sistolični šum, opazijo se lahko znaki toksičnega miokarditisa. Trebuh je mehak, jetra in vranica sta povečani. Opaženi so znaki prebavnih motenj: bruhanje, driska do 10-20-krat na dan, dehidracija s hitrim zmanjšanjem telesne teže na 100-300 g/dan, kar je grozeč prognostični znak. Telesna temperatura niha okoli 38-40°C, v terminalni fazi se bodisi še bolj dvigne bodisi pade pod 36°C, kar je znak bližajoče se smrti. V krvi - levkocitoza do (20-25)x10 ⁹ /l, anemija. Analiza urina razkrije oligurijo, albuminurijo; pojavi se otekanje obraza in okončin, kar kaže na okvaro ledvic. Za presnovne motnje je značilna hiperkloremija, ki je kontraindikacija za intravensko dajanje raztopine natrijevega klorida, prednost pa daje raztopinam glukoze.

Za kaheksični sindrom je značilno postopno upadanje otrokove prehrane, manj izraziti splošni simptomi, počasnejše zmanjšanje telesne teže in povišana telesna temperatura, ki ostane na enaki ravni (37,5...38,5 °C).

Latentna oblika. Kot je navedeno zgoraj, se ta oblika tako imenovanega "okultnega" ali "pediatričnega" otomastoiditisa pri dojenčku pojavi brez kakršnih koli objektivnih lokalnih ali subjektivnih znakov in je predvsem "diagnoza domneve" pediatrov, ki pogosto vztrajajo pri antrotomiji zaradi tega splošnega kliničnega poteka objektivno nediagnosticirane bolezni. Pediatrični otologi (ORL specialisti) večinoma zavračajo prisotnost te oblike. Statistični podatki kažejo, da okrevanje po določenem toksičnem stanju pri otrocih med paracentezo ali antrotomijo (brez odkritja gnojnega izcedka v srednje uho) na vztrajanje pediatra nastopi le v 11 % primerov. V drugih primerih kirurškega "zdravljenja" se klinični potek splošne bolezni ni ustavil. V teh primerih kirurški poseg ne le ne ustavi splošnega patološkega procesa, temveč lahko povzroči močno poslabšanje otrokovega stanja in po tuji statistiki povzroči smrtni izid (50-75 %).

Če obstaja sum na vir okužbe v otomastoidnem predelu, mora biti zdravnikova pozornost usmerjena predvsem na stanje slušne cevi in faringealnih limfadenoidnih formacij. Po mnenju številnih avtorjev lahko bogato inervirana tkiva nazofarinksa, če je v njih vir okužbe, služijo kot središče za nastanek patoloških refleksov, katerih kopičenje povzroči neravnovesje v avtonomni regulaciji telesa in okrepi vire okužbe, vključno z zgornjimi dihali, kar povzroči določeno posplošitev infekcijskih in toksično-alergijskih procesov. Ta koncept daje podlago za imenovanje zgoraj opisanih stanj nevrotoksikoze, kar določa uporabo metod in sredstev, ki normalizirajo stanje živčnega sistema pri kompleksnem zdravljenju.

Klinični potek otomastoiditisa pri dojenčku je odvisen od njegovega splošnega fizičnega stanja, aktivnosti imunskega sistema, prisotnosti ali odsotnosti kroničnih žarišč okužbe in latentnih splošnih bolezni (rahitis, diateza, pomanjkanje vitaminov, hipotrofija itd.). Boljše kot je splošno fizično stanje otroka, bolj očitni so znaki vnetnega procesa v srednjem ušesu, hkrati pa se telo učinkoviteje bori proti okužbi in učinkovitejše so uporabljene metode zdravljenja. Pri oslabljenih otrocih je vnetni proces bolj torpiden, vendar so njegove posledice lahko bolj nevarne in polne hudih zapletov.

Prognoza za zgoraj opisane oblike otomastoiditisa pri dojenčkih je zelo resna in je odvisna od učinkovitosti zdravljenja.

Prognozo določa oblika bolezni. V očitni obliki je običajno ugodna in z ustreznim zdravljenjem okrevanje nastopi v 10–15 dneh brez kakršnih koli morfoloških ali funkcionalnih negativnih posledic. Pri latentni obliki, kot je opisana zgoraj, je prognoza zelo resna, saj se je odstotek smrtnih izidov pri njej po tuji statistiki sredi 20. stoletja gibal od 50 do 75.

Zapleti otomastoiditisa pri dojenčkih. Najnevarnejši zaplet je meningoencefalitis, ki se kaže v konvulzijah, vznemirjenosti ali depresiji, povišanem intrakranialnem tlaku in izboklini fontanele. Ko slednja prebodemo, cerebrospinalna tekočina pod visokim pritiskom brizgne ven. Njena citološka, biokemična in mikrobiološka preiskava kaže na prisotnost meningitisa.

Zapleti, kot so sinusna tromboza, možganski absces, labirintitis in poškodba obraznega živca, se pojavljajo izjemno redko.

Zapleti "na daljavo" v poznem obdobju bolezni ali na vrhuncu procesa so lahko bronhopnevmonija, pioderma, večtočkovni subkutani abscesi, abscesi na območju injiciranja. Splošni zapleti se kažejo v obliki toksikoze in sepse.

Diagnoza otomastoiditisa pri dojenčkih je v vseh primerih zelo težka zaradi prevlade splošnih toksičnih pojavov nad lokalnimi spremembami, ki slednje prikrivajo, pa tudi zaradi težav pri otoskopskem pregledu. Pomembno vlogo pri postavljanju diagnoze ima spraševanje staršev, da se ugotovijo predhodne akutne ali kronične bolezni, ki bi lahko povzročile trenutno bolezen. Otoskopija razkrije vnetne spremembe v bobniču, prisotnost gnoja v zunanjem sluhovodu, zoženje zunanjega sluhovoda (previs njegove zadnje zgornje stene), postaurikularne znake mastoiditisa itd. Diagnozo dopolni rentgensko slikanje temporalnih kosti, ki razkrije tipične znake otoantritisa in mastoiditisa.

Zdravljenje dojenčkov, ki trpijo zaradi različnih oblik otomastoiditisa, vključuje uporabo nekirurških in kirurških metod.

Nekirurško zdravljenje vključuje predvsem boj proti dehidraciji s subkutanim, intrarektalnim ali intravenskim dajanjem ustreznih izotoničnih raztopin natrijevega bikarbonata, glukoze ter plazme in njenih nadomestkov (po diferenciranih indikacijah ob upoštevanju biokemijskih parametrov krvi in otrokove telesne teže). V primeru anemije je indicirana transfuzija krvi v majhnih količinah (50-100 ml).

Peroralna prehrana v akutni fazi bolezni mora biti omejena na dajanje nekaj čajnih žličk raztopine glukoze. Delovanje glavnih telesnih sistemov (srčnega, sečnega, imunskega, prebavnega itd.) mora biti pod nadzorom ustreznih specialistov. Antibakterijsko zdravljenje je učinkovito le v primeru očitnega vnetja v srednjem ušesu in kot predoperativna priprava v primeru potrebe po kirurškem zdravljenju.

Kirurško zdravljenje vključuje uporabo paracenteze, trepanopunkture mastoidnega odrastka, vključno z jamo, antrotomijo in antromastoidotomijo.

Zgoraj omenjeni kirurški posegi se izvajajo po strogih indikacijah in le v redkih primerih za diagnostiko ex jubantibus ter v primerih, ko se odkrijejo jasni znaki otomastoiditisa. Glavni kirurški poseg je antrotomija, ki se nato, če je indicirano, lahko nadaljuje kot mastoidektomija.

Antrotomija se začne z lokalno anestezijo z infiltracijo operacijskega območja z 0,5-1% raztopino novokaina v odmerku, ki ustreza telesni teži otroka, z dodatkom 1 kapljice 0,1% raztopine adrenalina na 1 ml raztopine novokaina. Rez tkiva v retroavrikularnem predelu se naredi zelo previdno plast za plastjo.

Periosteum se prereže prečno, kar olajša njegovo ločitev in prepreči njegovo poškodbo. Trepanacija kosti se izvede 3-4 mm za zadnjo steno zunanjega sluhovoda. Za to se uporablja žlebljen dleto, ostra žlica ali rezalnik.

Po odprtju jame mastoidnega odrastka se patološko spremenjena kost in granulacije previdno odstranijo. Nato se jamo mastoidnega odrastka razširi, pri čemer obstaja nevarnost dislokacije inkusa ter poškodbe obraznega kanala in horizontalnega dela lateralnega polkrožnega kanala. Če je potrebna mastoidektomija, obstaja nevarnost travme sigmoidnega sinusa. Rana v retroavrikularnem predelu lahko ostane nezašita ali pa se nanjo namestijo 2-3 šivi z graduatorjem. Koža okoli rane se zdravi z vazelinom.

Pooperativno zdravljenje poteka pod nadzorom pediatra. Sestavljajo ga sistematični prelivi, simptomatsko in patogenetsko splošno zdravljenje, sanacija ugotovljenih kroničnih žarišč okužbe, splošno krepilni ukrepi v skladu z otrokovim stanjem.

[ 1 ]