Panaricium

Panaricij (latinsko: panaritium) je akutno, gnojno vnetje prsta. Sestavljen je iz nekaterih lokalnih gnojnih procesov, ki imajo neodvisno etiopatogenezo (okuženi zlomi in izpahi, tujki, opekline itd.).

Za razliko od domače literature se v angleški literaturi gnojno vnetje podkožnega tkiva nohtne falange prsta označuje kot "felon", preostalih falang pa kot "celulitis". Flegmon roke (grško phlegmone) je gnojno vnetje tkiva, ki se razvije neposredno na roki ali kot posledica širjenja gnojnega procesa s prsta.

Posebnost patologije je določena z anatomsko strukturo prstov. Iz kože na falange prstov prehajajo vezivnotkivni mostički, ki omejujejo gnojni proces, ko se pojavi; hkrati pa so prevodniki za poglabljanje vnetja. Glavni vzrok za razvoj panaricija je mikrotravma.

Panaricij je pogosta patologija in predstavlja do 30 % ambulantnih obiskov. Incidenca je večja pri moških, ki delajo z dražilnimi snovmi in možnostjo mehanskih poškodb prstov. Vendar gnojne rane prstov ne spadajo v kategorijo panaritijev.

Epidemiologija

Panaricij je najpogostejši gnojni proces. Med vsemi bolniki, ki poiščejo kirurško pomoč, bolniki s panaricijem in flegmonom roke predstavljajo od 15 do 31 %. Poleg tega se je v zadnjih letih pojavila tendenca k rasti te patologije. Gnojni proces predstavlja zaplet pri več kot 40 % manjših poškodb roke, zaradi česar so mikrotravme eden vodilnih dejavnikov pri razvoju hudih gnojnih procesov na prstih in roki.

Ekonomske izgube, povezane z začasno invalidnostjo zaradi gnojnih bolezni te lokalizacije, so mnogokrat večje od tistih zaradi vnetnih procesov drugih lokalizacij, saj se pogosteje pojavljajo pri moških v delovni dobi (od 20 do 50 let) in prizadenejo predvsem desno roko.

Težave pri zdravljenju panaritija so povezane s poznim obiskom bolnikov po zdravstveni oskrbi, zmanjšano učinkovitostjo antibakterijske terapije, nerazumno dolgim konzervativnim zdravljenjem, nepravilnim ali premalo radikalnim primarnim kirurškim posegom, kar vnaprej določa rast števila bolnikov z napredovalimi in zapletenimi oblikami bolezni. V skoraj 60 % primerov se vzrok za zaplete šteje za neradikalno naravo kirurških posegov, ki se izvajajo v ambulantnih klinikah. Ponavljajoče se operacije se v 25 % primerov končajo s poškodbo prstov in roke, kar pri 8,0 % bolnikov povzroči invalidnost. Najvišji odstotek nezadovoljivih rezultatov je bil opažen pri zdravljenju kostnega, tetivnega, sklepnega, osteoartikularnega panaritija in pandaktilitisa ter kombiniranega in kombiniranega flegmona roke. Pri 17–60 % bolnikov s kostnim panaritijem se izvajajo amputacije falang. Nezadovoljivi rezultati zdravljenja pandaktilitisa dosegajo tudi 60 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča zločinca?

V zadnjih letih so se pod močnim selektivnim učinkom antibakterijskih zdravil pojavile pomembne spremembe v strukturi patogenov, ki povzročajo panaritis. V ospredje so stopili stafilokoki in gramnegativne bakterije, ki spadajo v družino Enterobacteriaceae ali v veliko skupino tako imenovanih nefermentirajočih gramnegativnih bakterij. Staphylococcus aureus prevladuje v 69–90 % primerov, redkeje v monokulturi, pogosteje v združenjih, njegova občutljivost na peniciline pa je opažena v največ 10 % primerov. Pomembno vlogo imajo tudi obligatne anaerobne bakterije, ki ne tvorijo spor, in oportunistična mikroflora. Beta-hemolitični streptokok je redko izoliran. Povečala se je pogostost mešane grampozitivne in gramnegativne mikroflore ter aerobno-anaerobnih združenj.

Pri nekaterih bolnikih infekcijski proces na roki napreduje v hudo patologijo - anaerobni neklostridialni flegmon zgornjega uda. Med različnimi neklostridialnimi anaerobnimi bakterijami je treba razlikovati naslednje klinično pomembne skupine: anaerobne gramnegativne paličice, ki ne tvorijo spor (Bacteroides in Fusobacterium), anaerobne grampozitivne koke (Peptococcus in Peptostreptococcus) in grampozitivne paličice, ki ne tvorijo spor (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Panaricij je v veliki večini primerov posledica travme. Kršitev integritete kože, tudi kot posledica mikrotravme, je nujen predpogoj za razvoj te patologije. Eden od razlogov za razvoj flegmona roke s hudim potekom vnetnega procesa je treba šteti za rane zaradi ugrizov ali modric zaradi zob. Zanje sta še posebej značilni anaerobna in gnilobna okužba.

Simptomi

Vodilni simptom katerega koli panaritija je bolečina. Intenzivnost bolečine se giblje od boleče do neznosne; lahko je pulzirajoča, se ponoči intenzivira in bolnikom odvzame spanec. Zaradi bolečine bolniki skoraj vedno držijo bolečo roko v dvignjenem položaju. Značilno je, da se ob spontanem izbruhu gnoja navzven sindrom bolečine znatno umiri, kar pri bolnikih ustvari lažen vtis o izboljšanju stanja prsta. Skoraj hkrati se poveča otekanje mehkih tkiv, katerega resnost se lahko razlikuje od prizadetosti le periungualne gube pri paronihiji do ostrega odebelitve celotnega prsta pri tendovaginitisu ali pandaktilitisu.

Hiperemija je dokaj pogost simptom panaritija, vendar je lahko pri globokih oblikah bolezni neznatno izražena ali celo odsotna. Hkrati je lokalna hipertermija kože prizadetega prsta prisotna skoraj nenehno. Z razvojem bolezni postane očitna kršitev funkcij prsta, zlasti omejitev gibanja v njem. To se najbolj jasno kaže pri globokih oblikah panaritija z vpletenostjo sklepov ali kit v gnojni proces. Razvoj panaritija pogosto spremlja poslabšanje splošnega stanja bolnikov, zvišanje telesne temperature, šibkost in slabo počutje. Ti pojavi so še posebej izraziti pri limfogenih zapletih lokalnega vnetnega procesa.

Kožni panaritij je kopičenje gnoja med povrhnjico in samo kožo ter se kaže kot značilen sindrom v obliki "mehurčka" z nakopičenim gnojnim eksudatom, pogosto zapletenim z limfangitisom.

Paronihija je vnetje nohtne gube. Pogosto se pojavi po manikuri ali odstranjevanju zanohtnice. Značilni so edem, hiperemija kože in bolečina v predelu nohtne gube. Kljub navidezni enostavnosti zdravljenja te patologije lahko bolezen v nekaterih primerih postane kronična. Pride do prekomerne rasti granulacij v predelu baze ali roba nohtne plošče (tako imenovano divje meso) s podaljšanim serozno-gnojnim izločkom, kar lahko posledično privede do razvoja kostnega uničenja nohtne falange.

Pri subungualnem panaritiju se pod nohtno ploščo kopiči gnojni eksudat. Praviloma se pojavi kot posledica napredovanja gnojnega procesa v paronihiji ali po injiciranju pod prosti rob nohta.

Subkutani panarij je gnojno-destruktivno vnetje v podkožnem tkivu. Razvije se po mikro- ali makrotravmi kože prsta. Hkrati se na dlančni površini prsta zaradi strukture podkožnega tkiva po tipu "satovja" hitro poveča intratkivni tlak in pride do nekroze tudi brez prostega gnojnega eksudata.

Sinonim za tetivni panaritij je gnojni tendovaginitis. Značilen simptomski kompleks, ki ga povzroča kopičenje gnojnega eksudata v ozkem prostoru tetivne ovojnice, se pojavi pri primarni mikrotravmi tetivne ovojnice fleksorja ali kot zaplet podkožnega panaritija. Točkovna palpacija tkiv prsta z gumbasto sondo pomaga postaviti natančno diagnozo, kar razkrije največjo bolečino vzdolž prizadete tetive.

Razvoj destruktivnih sprememb v kostni bazi prsta je osnova kostnega panaritija. Pojavi se kot zaplet druge oblike panaritija ali po obsežni travmi s poškodbo kosti. Klinična slika se razlikuje od edema tkiva v obliki bučke z nihanjem, hiperemijo in bolečino pri akutnem vnetju do praktično neboleče poškodbe falange z gnojno fistulo. Težava je v tem, da radiografski znaki uničenja kosti "zamudi" za dejanskimi spremembami kostnega tkiva za 7-12 dni, kar je pogost vzrok za pozno diagnozo.

Sklepni panaritij nastane kot posledica napredovanja podkožnega in tetivnega panaritija ali po poškodbi s primarno poškodbo interfalangealnega sklepa. V klinični sliki prevladujejo znaki akutnega vnetja z značilnim edemom na območju prizadetega sklepa, bolečino in hiperemijo. Gibi v sklepu in aksialna obremenitev nanj so ostro boleči. Rentgenska slika pogosto razkrije značilno zoženje sklepne špranje.

Osteoartikularni panaritij je praviloma posledica sklepnega panaritija, če se slednji zdravi nepravilno. Pri diagnozi bolezni je eden od pomembnih kliničnih znakov pojav patološke lateralne gibljivosti in krepitusa v sklepu. Pomembna je tudi prisotnost značilnih znakov na rentgenskem posnetku (zoženje sklepne špranje v kombinaciji z žarišči uničenja v sklepnih koncih).

Pandaktilitis je najhujša gnojna patologija prsta. Zanj je značilna poškodba vseh anatomskih struktur prsta (koža, tkivo, kite, kosti in sklepi). Pojavi se bodisi kot posledica napredovanja panaritija bodisi po obsežni travmi prsta s poškodbo vseh anatomskih struktur. Temeljna razlika od osteoartikularnega panaritija so razširjene destruktivne spremembe vsaj ene od kit, ki zahtevajo delno ali popolno resekcijo slednje. Pogosto pri pandaktilitisu ni mogoče rešiti prsta, zato se izvede amputacija falang ali prsta kot celote.

Klasifikacija panaritiuma

Glede na lokacijo abscesa se panaritij deli na površinski in globoki. Globoki panaritij je praviloma zaplet površinskih, če se zdravijo nepravilno, mikroflora je zelo virulentna, obstaja sočasna patologija, ki poslabša potek gnojnih procesov (sladkorna bolezen, pomanjkanje vitaminov, imunska pomanjkljivost, onkološke bolezni) in zmanjša odpornost telesa.

Površinski panaritiji

Pogoste manifestacije vseh oblik površinskih panaritijev so: bolečina v prstu, ki je razpokasta ali trzajoča; oteklina in hiperemija z zamegljenimi robovi, ki se širi na celoten prst, vendar je najbolj izrazita na območju abscesa; boleča kontraktura prsta, ki moti delovanje celotne roke. Na podlagi tega se določijo znaki, značilni za vsako vrsto panaritija, kar omogoča razlikovanje med njegovo obliko.

1. Kožni panaricij. Na ozadju edema in hiperemije prsta se oblikujejo intradermalni mehurji (eden ali več), napolnjeni z gnojem. Pri operaciji je treba biti previden pri "manšetnem" panariciju, ko je prisoten globok absces, ki se je odprl v kožo kot fistula.
2. Podkožna izboklina. Lokalizacija abscesa v podkožnem tkivu. Prizadete so predvsem nohtne falange. Edem in hiperemija sta razširjena, vendar se nad območjem abscesa pogosto oblikuje belkasto območje. Lokalizacijo abscesa določimo s sondo ("prsta ni mogoče otipati s prstom!") na podlagi največje bolečine.
3. Periungualni panarikis (paronihija). Najpogosteje se pojavi po manikuri, trganju kožnih zanohtov. Absces je lokaliziran v periungualni gubi ali na stranski površini nohta. Mikroflora je lahko običajno gnojna ali glivična, kar je pogosteje.
4. Subungualni panarikis. Najpogosteje se razvije ob obstoječi paronihiji, ko gnoj prodre iz periungualne gube pod noht. Diagnoza ni težka, saj je gnoj viden pod nohtom.

Težki zločinci

Sprva se razvijejo zelo redko in so v večini primerov zaplet ali posledica površinskih panaritijev.

1. Tetivni panaricij. Gnojno vnetje same tetive je zelo redko. Pogosteje gre za njeno prehodno, reaktivno vnetje, eksudativnega tipa, z izrazitim edemom in kršitvijo tetivne ovojnice. Od tod nujnost nudenja pomoči, saj lahko tetiva postane nekrotična. Bolnika je treba z reševalnim vozilom napotiti v bolnišnico na nujno pomoč. Klinična slika je izrazita: prst je postavljen napol upognjen; poskusi izravnave povzročajo ostro bolečino; palpacija tetive v Pirogovem prostoru in trebuhu mišice je močno boleča.
2. Sklepni panarid. Morfološko opredeljen kot destruktivni artritis z nekrozo sklepnih površin, kar je treba potrditi z rentgenskim slikanjem. Medfalangealni sklep oteče, nad njim se pojavi modrikasta hiperemija, prst pa dobi "vretenasto" obliko.
3. Kostni prevarant. Najpogosteje je prizadeta nohtna falanga prvega prsta. Pridobi "palčasto" obliko. Rentgenski posnetki razkrivajo uničenje kosti v obliki osteomielitičnega procesa.
4. Pandaktilitis je gnojno vnetje vseh tkiv prsta.

Zapleti panaritijev

1. Širjenje gnojnega procesa v distalne oddelke z razvojem abscesov ali flegmon roke in Pirogovega prostora. Potekajo s tipično klinično sliko. Lokalizacija abscesov je epi- ali subfascialna, na hrbtni ali palmarni površini roke.

2. Vpletenost limfnih žil (limfangitis) in bezgavk (limfadenitis) v proces je eden od kazalnikov neustreznega lokalnega zdravljenja.

3. Vpletenost venskih žil v proces z razvojem tromboflebitisa in periflebitisa je redka, vendar zahteva hospitalizacijo.

[ 6 ], [ 7 ]

Kako prepoznati storilca kaznivega dejanja?

Diagnoza panaritija za zdravnika, ki temelji na kombinaciji anamnestičnih in kliničnih znakov, običajno ne predstavlja težav. Veliko težje in izjemno pomembno je ugotoviti vrsto panaritija v predoperativni fazi, kar v veliki meri določa kirurško taktiko. V zvezi s tem je pri pregledu vsakega kliničnega primera upravičen naslednji diagnostični algoritem:

• skrbno zbiranje anamneze (narava in trajanje primarne poškodbe ali mikrotravme, uporabljeno zdravljenje, prisotnost sočasne patologije);
• ocena rezultatov objektivnega pregleda (vrsta prizadetega prsta, spremembe na koži, lokalizacija in resnost bolečine med natančno palpacijo z gumbasto sondo, prisotnost patološke gibljivosti v sklepu ali krepitus kosti itd.);
• analiza radiografskih podatkov prizadetega prsta.

[ 8 ]

Diferencialna diagnostika

Glede na visoko aktivnost in stik roke se lahko na prstih oblikujejo vreli, karbunkuli in karbunkuli antraksa, ki ne predstavljajo težav pri diferencialni diagnozi. Pogosteje je treba panaritij razlikovati od erizipiloida ("svinjske erizipele"), ki ga povzroča specifičen bacil. Okužijo se pri rezanju surovega mesa (običajno svinjine) ali rib.

Posebnost je cianotična hiperemija z jasno definiranimi mejami.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kako preprečiti zločinca?

Zmanjšanje poškodb pri delu in v gospodinjstvu velja za najučinkovitejšo metodo preprečevanja panaritija. Popolna sanacija manjših poškodb kože in pravočasno primarno kirurško zdravljenje ran lahko zmanjšata tveganje za nastanek gnojnih zapletov na minimum.

[ 13 ], [ 14 ]

Kakšna je prognoza za zločinca?

Pravočasno in popolno zdravljenje panaritiuma nam omogoča, da navedemo ugodno prognozo za življenje bolnikov.