Panična motnja z ali brez agorafobije: zdravljenje

Če je diagnoza panične motnje (z agoraphobijo ali brez nje) in izključene somatske ali nevrološke patologije, se SSRI običajno uporabljajo kot zdravila, ki jih izberejo, v nekaterih primerih pa izjema.

Pri večini bolnikov s panično motnjo, zlasti s komorbidno večjo depresijo ali z zgodovino zlorabe snovi, je treba zdravljenje začeti s SSRI. Na začetku so bolniki s panično motnjo predpisali zelo nizke odmerke: 5-10 mg fluoksetina, 25 mg fluvoksamina, 25 mg sertralina ali 10 mg paroksetina. Bolnik mora biti v celoti obveščen o neželenih učinkih SSRI, posebno pozornost pa je treba nameniti morebitnemu povečanju razdražljivosti. Omeniti je treba tudi neželene učinke na spolni sferi in tveganje za nastanek maničnih bolezni. Zdravnik mora biti pozoren na sočasno zdravljenje. Sprva so SSRI predpisane zjutraj, glede na možnost vzbujanja. Toda nekateri bolniki, nasprotno, doživljajo dremavost - v tem primeru je priporočljivo, da se zdravilo prenese na večer.

Odmerek SSRI se postopoma poveča, ponavadi enkrat na teden, pri čemer skrbno spremljate, ali je prišlo zaradi povečanja odmerka povečanja anksioznosti ali povečanja napadov panike. Po nekaj tednih se lahko odmerek poveča hitreje. Z naraščajočo anksioznostjo se odmerek zmanjša ali počasi zviša. Kontrola koncentracije SSRI v krvi v klinični praksi se ne uporablja, vendar je morda treba spremljati koncentracijo sočasno uporabljenih zdravil, na primer tricikličnih antidepresivov.

Anksiolitični učinek SSRI se ponavadi kaže prej kot teden dni po začetku zdravljenja. Terapevtski učinek doseže največ v nekaj tednih ali mesecih - odvisno od prenašanja zdravila in posledično stopnje nastajanja odmerka. Z panično motnjo so isti odmerki učinkoviti, kot v primeru velike depresije. Spodnja meja efektivnih odmerkov ustreza 20 mg / dan fluoksetina in paroksetina, 50 mg / dan sertralina, 150 mg / dan fluvoksamina, 40 mg / dan citaloprama. Dnevni odmerek večine SSRI je mogoče vzeti enkrat na dan.

Čeprav ni nobenih konkretnih podatkov o koristih učinkovitosti določenega zdravila, obstaja več dejavnikov, ki vplivajo na izbiro zdravila pri tem določenem bolniku. Na primer, če mora bolnik, skupaj s SSRI sprejmejo druge droge, SSRI Izbira je odvisna od njenega vpliva na citokrom P450 - potrebo po izogibanju predpisal zdravilo, da vpliva na metabolizem drugih sredstev, lahko povzroči zaplete. Poleg tega je treba upoštevati razlike v farmakokinetičnih parametrih. Tako "nedisciplinirirani" pacienti raje predpišejo zdravila z dolgotrajnim obdobjem eliminacije, na primer fluoksetinom. Če pacientu ne uspe jemati zdravila s kratkim obdobjem izločanja, se lahko s sindromom odtegnitve razvije s povratkom v anksioznosti. Toda pri jemanju zdravila z daljšim obdobjem pol-izločanja so ti pojavi redki. Če pa bo bolnik moral predpisovati druga zdravila, je bolje izbrati SSRI s krajšim obdobjem eliminacije. Zaradi daljše življenjske dobe koncentracija fluoksetina v krvi ostane dovolj visoka nekaj tednov po prekinitvi zdravljenja. Zaradi tega je težko predpisati druga zdravila, zlasti zaviralce MAO in triciklične antidepresive, ki so pogosto predpisana v primerih, ki so odporni na zdravljenje.

Visokim potencialnim benzodiazepinom so indicirani za panično motnjo, predvsem v dveh situacijah. Prvič, benzodiazepini lahko zdravilo izbire pri bolnikih, ki nimajo odvisnost od psihotropnih zdravil in sočasnimi velike depresije, ko morate hitro ustaviti paralizirajo bolnikovega tesnobo (SSRI učinek je prepočasen). Toda tudi če ni nobenih anamnestičnih znakov zlorabe psihotropnih snovi, je treba bolnika podrobno obvestiti o tveganju fizične odvisnosti. Zaradi tega tveganja se benzodiazepini štejejo za druga zdravila pri zdravljenju panične motnje. Običajno so bolnikom predpisani SSRI, benzodiazepini pa se uporabljajo samo v začetni fazi za hitro olajšanje simptomov.

Poleg tega je uporaba benzodiazepinov pri bolnikih z maničnim stanjem v anamnezi boljša. Za razliko od drugih zdravil za panično motnjo, benzodiazepini ne povzročajo manije in se lahko uporabljajo za zdravljenje tega stanja.

Zdravljenje z benzodiazepini, kot tudi SSRI, se začne z majhnimi odmerki. Klonazepam je ponavadi prednost, delno zaradi večje nevarnosti odtegnitvenega sindroma pri jemanju alprazolama. Kljub temu obstajajo izolirana poročila, da klonazepam pogosto povzroča povečanje depresije kot alprazolam. Pri mnogih bolnikih je klonazepam učinkovit pri odmerku 0,25-0,5 mg 2-3 krat na dan (če je potrebno, je dovoljen dodaten vnos enakega odmerka). Z blago izraženo panično motnjo, učinkovit dnevni odmerek običajno ne presega 2 mg. Včasih pa je treba odmerek povečati na 4 mg / dan. Zdravljenje z alprazolamom se začne z odmerkom 0,25-0,5 mg 3-krat na dan, nato pa se poveča na 2-6 mg / dan. V nekaterih primerih pa je treba odmerek povečati na 10 mg / dan - največji priporočeni odmerek. Zaradi kratkega obdobja eliminacije je alprazolam predpisan 4-krat na dan, če je potrebno, je dovoljen dodaten odmerek.

S pozitivnim učinkom je treba uporabo zdravila podaljšati vsaj 6 mesecev. Z odvzemom benzodiazepinov se lahko pojavijo simptomi abstinence. V teh primerih je priporočljivo počasnejše zmanjšanje odmerkov 1-2 meseca. Abstinenco benzodiazepinov lahko olajša pomožna psihoterapija kognitivno-vedenjske narave. Če bolnik ne prenaša niti počasnega zmanjšanja odmerka, je priporočljivo, da zdravilo nadomestite z benzodiazepinom z daljšim razpolovnim časom ali dodate SSRI in nato poskusite preklicati benzodiazepin. Z dobrim učinkom je priporočljivo nadaljevati zdravljenje. Toda mnogi bolniki še vedno raje prekličejo droge čim prej.

Ko neučinkovitost SSRI maja benzodiazepini, triciklični antidepresiv ali nov mešan zaviralec ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (npr venlafaksin). Pred imenovanjem tricikličnega antidepresiva pri bolnikih s somatskimi boleznimi, otroki in starejšimi, je potrebno izključiti motnje srčne prevodnosti. Bolnike je treba opozoriti na možnost holinolitičnih neželenih učinkov in ortostatske hipotenzije. Zdravljenje z venlafaksinom, kot tudi SSRI, se mora začeti z majhnim odmerkom, saj lahko povzroči prehodno povečanje tesnobe.

Pri anksioznih motnjah so triciklični antidepresivi učinkoviti v enakih odmerkih kot pri večji depresiji. Zdravljenje panične motnje z imipraminom se začne v odmerku 10 mg 1-2 krat na dan, nato pa se poveča na 200 mg / dan (1,5-3 mg / kg / dan). Najboljši odmerek je 2,25 mg / kg / dan. Kot pri SSRI-jev je povečanje odmerka tricikličnega antidepresiva na začetku zdravljenja postopno, običajno 10 mg 1-2 krat na teden. Optimalna raven je imipramin in N-desmetilimipramin v razponu od 110-140 ng / ml.

Ni dovolj podatkov o optimalne odmerke in krvnih nivojih drugih tricikličnih antidepresivov pri zdravljenju panične motnje, zdravljenja in med njim je treba ravnati po doziranju in koncentracijo uporabimo pri zdravljenju velike depresije. Terapevtska koncentracija v krvi za desipramina je 125 ng / ml, nortriptilin - 50-150 ng / ml (to je samo triciklični antidepresiv, ki ima večjo terapevtsko območje za depresiji je omejen zgoraj). Začetni odmerek desipramina je običajno 25 mg / dan, nato pa se zviša na 150-200 mg / dan, v nekaterih primerih - do 300 mg / dan. Zdravljenje z nortriptilinom se običajno začne z odmerkom 10-25 mg / dan, nato pa se poveča na 100-150 mg na dan. Večina somatske zdravih odraslih ni potrebe za spremljanje EKG, vendar je pri otrocih in starejših je treba posneti EKG pred vsako spremembo odmerka, glede na možne stranske učinke, povezane z oslabljenim srčno prevodnost.

Če zdravila iz prve in druge serije niso učinkovita, se lahko predpišejo zaviralci MAO. Zaviralci MAO so zelo učinkoviti pri panični motnji, vendar je njihova uporaba omejena z možnostjo resnih neželenih učinkov. Ena glavnih pomanjkljivosti pri zdravljenju MAOI je potreba po prekinitvi uživanja drog (obdobje "umivanja") med odpovedjo SSRI in imenovanjem zaviralca MAO. Pri uvedbi njihovega delovanja je možen serotoninski sindrom. Po kratkotrajnem zdravljenju s SSRI mora odmik trajati najmanj dva tedna, potem ko jemljete zdravilo z dolgim razpolovnim časom (na primer fluoksetin), prekinitev zdravljenja z zdravili naj traja največ dva meseca. Zdravljenje MAOI se običajno začne z majhnim odmerkom (15 mg fenelzina ali 10 mg tranilcipromina), nato pa se poveča enkrat ali dvakrat na teden.

Razpravljali izvedljivost spremljanja trombocitov MAO aktivnosti v hude depresije kot terapevtski učinek se doseže le če gre za večjo inhibicijo encimske aktivnosti. Pri zdravljenju tesnobe se potreba po tej tehniki pojavlja zelo redko. V panične motnje MAO običajno dajemo 2-3-krat na dan, in efektivna doza fenelzin 60-75 mg / dan (približno 1 mg / kg) in tranilcipromin - 20-30 mg / dan.

Če je uporaba MAOI nezaželena, se v primeru odpornih primerov združi dva antipanična sredstva, ki lahko povečata učinek drug drugega. Na primer, da bi povečali učinek SSRI, se doda benzodiazepin ali obratno. Prav tako se široko uporablja kombinacija tricikličnih antidepresivov z benzodiazepini. Pomanjkljivost tega pristopa je, da se stranski učinki vsake droge lahko medsebojno močno okrepijo. Poleg tega ni nobenega prepričljivega dokaza, ki bi potrdil učinkovitost tega pristopa. Za večino kombinacij (vključno za kombinacijo ene droge s psihoterapijo) niso izvedli randomiziranih kliničnih preskušanj, ki bi potrdili njihovo prednost pred monoterapijo. S kombinacijo zdravil je treba paziti, da se izogibate drogam, katerih interakcija lahko vodi do nevarnih posledic (npr. SSRI in MAOI). Pri kombiniranem zdravljenju se lahko uporabljajo zdravila treh vrst, vključno z antikonvulzivi (če obstajajo znaki bipolarne motnje) ali antagonisti kalcija.

Čeprav ena od teh shem uspe pri večini bolnikov, ima panična motnja pogosto kronični ali ponavljajoči se tečaj, zato mora biti zdravljenje dolgo. Po prejemu učinka mora bolnik nadaljevati z jemanjem zdravila pri stabilnem odmerku vsaj 6 mesecev. Če se je bolnik hitro odzval na zdravljenje, je poskus odprave zdravila v enem letu upravičen. Če je bolnikovo stanje težko stabilizirano, je potrebna daljša terapija. Praktično za vsa zdravila, da bi se izognili sindromu odtegnitve, se priporoča počasno zmanjšanje odmerka. Po predhodnih podatkih lahko pomožna psihoterapija olajša postopek zmanjševanja odmerka pri bolnikih, ki so že dolgo ali že jemali to ali drugo zdravilo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]