Panična motnja z agorafobijo ali brez nje - Zdravljenje

Če je diagnosticirana panična motnja (z agorafobijo ali brez nje) in so izključene somatske ali nevrološke patologije, so SSRI običajno zdravila izbire, v nekaterih primerih pa so narejene izjeme.

Pri večini bolnikov s panično motnjo, zlasti tistih s komorbidno hudo depresijo ali anamnezo zlorabe substanc, je treba zdravljenje začeti s SSRI. Sprva se bolnikom s panično motnjo predpišejo zelo nizki odmerki: 5–10 mg fluoksetina, 25 mg fluvoksamina, 25 mg sertralina ali 10 mg paroksetina. Bolnika je treba v celoti seznaniti s stranskimi učinki SSRI, s posebnim poudarkom na morebitnem povečanju razdražljivosti. Omeniti je treba tudi spolne stranske učinke in tveganje za razvoj maničnega stanja. Zdravnik mora biti pozoren na sočasno zdravljenje. Sprva se SSRI predpišejo zjutraj, pri čemer je treba upoštevati možnost vzbujanja. Vendar pa nekateri bolniki, nasprotno, občutijo zaspanost – v tem primeru je priporočljivo, da se jemanje zdravila prestavi na večer.

Odmerek SSRI se povečuje postopoma, običajno enkrat na teden, s skrbnim spremljanjem, ali se odmerek poveča pri anksioznosti ali paničnih napadih. Po nekaj tednih se lahko odmerek poveča hitreje. Če se anksioznost poveča, se odmerek zmanjša ali poveča počasneje. Spremljanje koncentracije SSRI v krvi se v klinični praksi ne uporablja, vendar je morda potrebno spremljati koncentracijo sočasno jemanih zdravil, kot so triciklični antidepresivi.

Anksiolitični učinek SSRI se običajno pojavi šele teden dni po začetku zdravljenja. Terapevtski učinek doseže svoj maksimum po nekaj tednih ali mesecih, odvisno od prenašanja zdravila in s tem od hitrosti povečevanja odmerka. Pri panični motnji so učinkoviti enaki odmerki kot pri hudi depresiji. Spodnja meja učinkovitih odmerkov ustreza 20 mg/dan fluoksetina in paroksetina, 50 mg/dan sertralina, 150 mg/dan fluvoksamina, 40 mg/dan citaloprama. Dnevni odmerek večine SSRI se lahko jemlje enkrat na dan.

Čeprav ni prepričljivih dokazov o superiornosti učinkovitosti enega ali drugega zdravila, obstaja več dejavnikov, ki vplivajo na izbiro zdravila za določenega bolnika. Če mora na primer bolnik poleg SSRI jemati tudi druga zdravila, je izbira SSRI odvisna od njegovega učinka na citokrom P450 – izogibati se je treba predpisovanju zdravila, ki lahko z vplivom na presnovo drugega zdravila povzroči zaplete. Poleg tega je treba upoštevati razlike v farmakokinetičnih parametrih. Zato je za "nedisciplinirane" bolnike bolje predpisati zdravila z dolgim polovnim obdobjem izločanja, na primer fluoksetin. Če bolnik izpusti odmerek zdravila s kratkim polnovrednim obdobjem izločanja, se lahko razvije odtegnitveni sindrom s ponovnim povečanjem tesnobe. Toda pri jemanju zdravila z dolgim polovičnim obdobjem izločanja so ti pojavi redki. Če pa mora bolnik predpisati druga zdravila, je bolje izbrati SSRI s krajšim polnovrednim obdobjem izločanja. Zaradi dolge življenjske dobe fluoksetina koncentracija fluoksetina v krvi ostane precej visoka še nekaj tednov po prenehanju jemanja zdravila. Zaradi tega je težko predpisati druga zdravila, zlasti zaviralce MAO in triciklične antidepresive, ki se pogosto predpisujejo v primerih, odpornih na zdravljenje.

Visoko učinkoviti benzodiazepini so indicirani za panično motnjo predvsem v dveh situacijah. Prvič, benzodiazepini so lahko zdravilo izbire pri bolnikih, ki nimajo odvisnosti od psihotropnih zdravil in komorbidne hude depresije, kadar je treba hitro ublažiti bolnikovo paralizirajočo tesnobo (učinek SSRI se razvija prepočasi). Toda tudi če ni anamnestičnih znakov zlorabe substanc, mora biti bolnik temeljito seznanjen s tveganjem za fizično odvisnost. Zaradi tega tveganja benzodiazepini veljajo za zdravila druge izbire pri zdravljenju panične motnje. Običajno se bolnikom predpišejo SSRI, benzodiazepini pa se uporabljajo le v začetni fazi za hitro lajšanje simptomov.

Poleg tega so benzodiazepini prednostni pri bolnikih z manijo v anamnezi. Za razliko od drugih zdravljenj panične motnje benzodiazepini ne sprožijo manije in se lahko uporabljajo za zdravljenje tega stanja.

Zdravljenje z benzodiazepini, tako kot s SSRI, se začne z nizkimi odmerki. Klonazepam je običajno prednostnejši, deloma zaradi večjega tveganja za odtegnitveni sindrom pri uporabi alprazolama. Vendar pa obstajajo posamezna poročila, da klonazepam pogosteje povzroča poslabšanje depresije kot alprazolam. Pri mnogih bolnikih je klonazepam učinkovit v odmerku 0,25–0,5 mg 2–3-krat na dan (po potrebi je dovoljen dodaten odmerek istega zdravila). Pri zmerni panični motnji učinkovit dnevni odmerek običajno ne presega 2 mg. Vendar pa je včasih treba odmerek povečati na 4 mg/dan, da se doseže popolna remisija. Zdravljenje z alprazolamom se začne z odmerkom 0,25–0,5 mg 3-krat na dan, nato pa se odmerek poveča na 2–6 mg/dan. V nekaterih primerih pa je treba odmerek povečati na 10 mg/dan, kar je največji priporočeni odmerek. Zaradi kratkega razpolovnega časa alprazolama se predpisuje 4-krat na dan, po potrebi pa so dovoljeni dodatni odmerki.

Če je učinek pozitiven, je treba jemanje zdravila podaljšati za vsaj 6 mesecev. Ob prenehanju jemanja benzodiazepinov se lahko pojavijo odtegnitveni simptomi. V teh primerih je priporočljivo počasnejše zmanjševanje odmerkov v 1-2 mesecih. Ukinitev benzodiazepinov lahko olajša tudi pomožna kognitivno-vedenjska psihoterapija. Če bolnik ne prenaša niti počasnega zmanjševanja odmerka, je priporočljivo zdravilo nadomestiti z benzodiazepinom z daljšim razpolovnim obdobjem izločanja ali dodati SSRI in šele nato poskusiti ukiniti benzodiazepin. Če je učinek dober, je priporočljivo nadaljevati zdravljenje dlje časa. Vendar pa mnogi bolniki kljub temu raje čim prej prenehajo jemati zdravila.

Če SSRI niso učinkoviti, se lahko predpiše benzodiazepin, triciklični antidepresiv ali nov mešani zaviralec ponovnega privzema serotonina in norepinefrina (npr. venlafaksin). Pred predpisovanjem tricikličnega antidepresiva je pri bolnikih s somatskimi boleznimi, otrocih in starejših potreben EKG, da se izključijo motnje srčne prevodnosti. Bolnike je treba opozoriti na možnost antiholinergičnih neželenih učinkov in ortostatske hipotenzije. Zdravljenje z venlafaksinom je treba, tako kot pri SSRI, začeti z nizkim odmerkom, saj lahko povzroči prehodno povečanje anksioznosti.

Pri anksioznih motnjah so triciklični antidepresivi učinkoviti v enakih odmerkih kot pri hudi depresiji. Zdravljenje panične motnje z imipraminom se začne z odmerkom 10 mg 1-2-krat na dan, nato se odmerek poveča na 200 mg/dan (1,5-3 mg/kg/dan). Optimalni odmerek velja za 2,25 mg/kg/dan. Tako kot pri SSRI se odmerek tricikličnega antidepresiva na začetku zdravljenja povečuje postopoma, običajno za 10 mg 1-2-krat na teden. Optimalna raven imipramina in N-desmetilimipramina velja za med 110 in 140 ng/ml.

O optimalnih odmerkih in koncentracijah drugih tricikličnih antidepresivov v krvi pri zdravljenju panične motnje ni dovolj podatkov, zato se je treba pri izvajanju terapije osredotočiti na odmerke in koncentracije, ki se uporabljajo pri zdravljenju hude depresije. Terapevtska koncentracija desipramina v krvi je 125 ng/ml, nortriptilina pa 50–150 ng/ml (to je edini triciklični antidepresiv, pri katerem je terapevtski razpon za hudo depresijo omejen od zgoraj). Začetni odmerek desipramina je običajno 25 mg/dan, nato se poveča na 150–200 mg/dan, v nekaterih primerih pa do 300 mg/dan. Zdravljenje z nortriptilinom se običajno začne z odmerkom 10–25 mg/dan, nato pa se poveča na 100–150 mg/dan. Pri večini somatsko zdravih odraslih ni treba spremljati EKG-ja, pri otrocih in starejših pa je treba EKG posneti pred vsako spremembo odmerka, glede na možnost neželenih učinkov, povezanih z motnjami srčne prevodnosti.

Če je zdravljenje z zdravili prve in druge izbire neučinkovito, se lahko predpišejo zaviralci MAO. Zaviralci MAO so zelo učinkoviti pri panični motnji, vendar je njihova uporaba omejena zaradi možnosti resnih neželenih učinkov. Ena glavnih nevšečnosti pri zdravljenju zaviralcev MAO je potreba po prekinitvi jemanja zdravil ("obdobje izpiranja") med odtegnitvijo SSRI in imenovanjem zaviralca MAO. Kadar se njihovi učinki prekrivajo, je možen serotoninski sindrom. Po zdravljenju s kratkodelujočim SSRI mora biti premor v zdravljenju z zdravili vsaj dva tedna; po jemanju zdravila z dolgim razpolovnim časom (na primer fluoksetina) mora premor v zdravljenju z zdravili trajati do dva meseca. Zdravljenje z zaviralci MAO se običajno začne z nizkim odmerkom (15 mg fenelzina ali 10 mg tranilcipromina), nato pa se odmerek poveča enkrat ali dvakrat na teden.

Priporočljivost spremljanja aktivnosti MAO v trombocitih pri hudi depresiji je predmet razprav, saj se terapevtski učinek doseže le s pomembnim zaviranjem encimske aktivnosti. Pri zdravljenju anksioznosti se potreba po tej metodi pojavi izjemno redko. Pri panični motnji se zaviralci MAO običajno predpisujejo 2-3-krat na dan, pri čemer je učinkovit odmerek fenelzina 60-75 mg/dan (približno 1 mg/kg), tranilcipromina pa 20-30 mg/dan.

Če je uporaba zaviralcev monoaminooksidaze (MAOI) nezaželena, se v odpornih primerih kombinirata dve antipanični zdravili, ki lahko medsebojno okrepita učinek. Na primer, za okrepitev učinka se SSRI doda benzodiazepin ali obratno. Tudi kombinacija tricikličnih antidepresivov z benzodiazepini se uporablja precej pogosto. Pomanjkljivost tega pristopa je, da se lahko neželeni učinki posameznega zdravila medsebojno okrepijo. Poleg tega ni prepričljivih podatkov, ki bi potrdili učinkovitost tega pristopa. Za večino kombinacij (vključno s kombinacijo enega od zdravil s psihoterapijo) niso bile izvedene randomizirane klinične študije, ki bi potrdile njihovo prednost pred monoterapijo. Pri kombiniranju zdravil je potrebna previdnost in izogibanje zdravilom, katerih interakcija lahko povzroči nevarne posledice (na primer SSRI in MAOI). Pri kombiniranem zdravljenju se lahko uporabljajo tudi zdravila tretje izbire, vključno z antikonvulzivi (če obstajajo znaki bipolarne motnje) ali kalcijevimi antagonisti.

Čeprav je večina bolnikov uspešnih z enim od zgornjih režimov zdravljenja, je panična motnja pogosto kronična ali ponavljajoča se, zato mora biti zdravljenje dolgotrajno. Po doseženem učinku naj bolnik nadaljuje z jemanjem zdravila v stabilnem odmerku vsaj 6 mesecev. Če se je bolnik na zdravljenje hitro odzval, je upravičen poskus prekinitve jemanja zdravila v enem letu. Če je bolnikovo stanje težko stabilizirati, je potrebno daljše zdravljenje. Pri skoraj vseh zdravilih je priporočljivo počasno zmanjševanje odmerka, da se izognemo odtegnitvenemu sindromu. Po predhodnih podatkih lahko adjuvantna psihoterapija olajša postopek zmanjševanja odmerka pri bolnikih, ki določeno zdravilo jemljejo že dolgo časa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]