Patogenetsko zdravljenje pljučnice

Pri hudi akutni pljučnici, hudi okvari bronhialne drenažne funkcije ali nastanku abscesa se izvajajo sanitacijske bronhoskopije z 1% raztopino dioksidina ali 1% raztopino furagina. Takšni ukrepi se izvajajo na oddelku za intenzivno nego ali v bloku.

Obnova funkcije bronhialne drenaže

Obnova drenažne funkcije bronhijev spodbuja najhitrejšo resorpcijo vnetnega infiltrata v pljučih. V ta namen se predpisujejo ekspektoransi in mukolitiki. Ta sredstva se uporabljajo, ko kašelj postane "moker". Dober učinek daje raztopina kalijevega jodida (izperemo z alkalnimi raztopinami, Borjomijem, mlekom), korenina močvirja, mukaltin, acetilcistein, bromheksin (bisolvon). Poseben pomen ima bromheksin, ki spodbuja proizvodnjo surfaktanta - pomembnega sestavnega dela lokalnega bronhopulmonalnega obrambnega sistema. Proteolitični encimi se uporabljajo tudi za redčenje sputuma in čiščenje bronhijev.

Normalizacija tonusa bronhialnih mišic

Pogosto se pri bolnikih z akutno pljučnico pojavi hud bronhospazem, ki moti prezračevalno funkcijo pljuč, prispeva k razvoju hipoksemije in odloži razrešitev vnetnega žarišča.

Za lajšanje bronhospazma se uporabljajo bronhodilatatorji. Najpogosteje se eufilin uporablja intravensko s kapalno injekcijo, v svečkah in včasih peroralno. V zadnjih letih se pogosto uporabljajo pripravki teofilina s podaljšanim sproščanjem.

Za lajšanje napada zadušitve se lahko uporabljajo tudi selektivni stimulansi beta2-adrenergičnih receptorjev v obliki odmerjenih aerosolov (berotek, ventolin, salbutamol itd.); nekateri beta2-stimulansi se lahko uporabljajo tudi interno (alupent itd.).

Imunomodulatorna terapija

Funkcionalno stanje imunskega sistema telesa igra pomembno vlogo pri razvoju akutne pljučnice. Okvarjena imunološka reaktivnost je eden glavnih vzrokov za dolgotrajno akutno pljučnico. Praviloma se pljučnica, zlasti akutna pljučnica, pojavi na ozadju sekundarne imunske pomanjkljivosti z zmanjšano aktivnostjo NK celic (naravnih ubijalk), oslabljeno aktivnostjo T-supresorjev, T-pomagalcev. Opaženo je tudi zmanjšanje fagocitne funkcije nevtrofilcev.

Antibakterijska sredstva, ki se uporabljajo za pljučnico, vplivajo tudi na stanje imunskega sistema telesa in nespecifične obrambne mehanizme.

Večina beta-laktamskih antibiotikov znatno okrepi fagocitozo. V zadnjih letih so bile ugotovljene imunomodulatorne lastnosti cefalosporinov. V tem pogledu je še posebej učinkovit cefodizin (Modivid), ki ima imunostimulirajočo sposobnost. Podoben učinek ima tudi cefaklor.

Makrolidi zmanjšujejo odpornost bakterij na delovanje nevtrofilnih baktericidnih faktorjev. Ugotovljeno je bilo, da klindamicin in rifampicin spodbujata fagocitozo. Fluorokinoloni povečajo proizvodnjo interlevkina-1 in interlevkina-2, fagocitozo in sintezo protiteles IgG in IgM proti bakterijskim antigenom. Poleg tega obstajajo poročila, da tetraciklini in sufanilamidi zavirajo fagocitozo.

Za akutno pljučnico se uporabljajo naslednja imunokorektivna sredstva.

Prodigiosan je bakterijski polisaharid, ki s proizvodnjo interlevkina-1 pospešuje fagocitozo in povečuje aktivnost različnih subpopulacij celic T. Ker je interlevkin-1 endogeni pirogen, lahko zdravljenje s prodigiosanom povzroči zvišanje telesne temperature. Stimulira T-pomožne celice in B-limfocite.

Prodigiosan se predpisuje v postopoma naraščajočih odmerkih od 25 do 100 mcg intramuskularno v presledkih 3-4 dni. Potek zdravljenja je 4-6 injekcij. Zdravljenje s prodigiosanom v kombinaciji z antibiotiki in imunoglobulini vodi do pozitivne dinamike bolezni.

Imunomodulatorna zdravila, pridobljena iz timusa, se pogosto uporabljajo.

T-aktivin - krepi fagocitozo, proizvodnjo interferona, spodbuja delovanje T-ubijalcev. Daje se subkutano v odmerku 100 mcg enkrat na dan 3-4 dni.

Timalin - ima enake lastnosti kot T-aktivin. Predpiše se 10-20 mg intramuskularno 5-7 dni.

Timoptin je učinkovito imunomodulatorno zdravilo za timus, ki vsebuje kompleks imunoaktivnih polipeptidov, vključno z α-timozinom.

Zdravilo normalizira parametre imunskega sistema T in B, spodbuja proliferacijo in diferenciacijo predhodnikov limfocitov T v zrele imunokompetentne celice, normalizira interakcijo limfocitov T in B, aktivira fagocitno funkcijo nevtrofilcev in stimulira megakariocitno linijo.

Timoptin se daje subkutano v odmerku 70 mcg/m2 ^telesne površine, tj. odrasli običajno prejmejo 100 mcg enkrat na 4 dni. Zdravljenje traja 4-5 injekcij. Po potrebi se ponovi.

Stranski učinki niso bili ugotovljeni.

Proizvaja se v vialah v obliki sterilnega liofiliziranega praška po 100 mcg, pred uporabo pa se raztopi v 1 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.

Anabol je bakterijski polisaharid, ki ga proizvajajo laktobacili. Poveča aktivnost naravnih ubijalcev, delovanje celic T, je nizko toksičen in ga bolniki dobro prenašajo. Anabol spodbuja tudi fagocitno funkcijo nevtrofilcev. Uporablja se peroralno v odmerku 1,5 g na dan 2 tedna.

Natrijev nukleinat - pridobljen s hidrolizo kvasa. Na voljo v prahu. Jemlje se peroralno po 0,2 g 3-4-krat na dan po obroku. Zdravilo spodbuja sodelovanje T- in B-limfocitov, povečuje fagocitno funkcijo makrofagov, vključno z alveolarnimi, proizvodnjo interferona in vsebnost lizocima v bronhih.

Ziksorin - spodbuja delovanje T-limfocitov ubijalcev in je induktor citokroma P450 v jetrih. Uporablja se 0,2 g 3-krat na dan 1-2 tedna.

Zaditen (ketotifen) - zmerno poveča delovanje zaviralcev T-limfocitov in zavira degranulacijo mastocitov, s čimer preprečuje sproščanje levkotrienov in drugih mediatorjev alergij in vnetja.

Zdravilo se predpisuje po 0,001 g 2-krat na dan, predvsem bolnikom s podaljšano pljučnico, ki jo spremlja bronhospastični sindrom.

Katergen je hepatoprotektor, poleg tega pa ima antioksidativni učinek in povečuje aktivnost naravnih ubijalcev. Predpisuje se v tabletah po 0,5 g 3-krat na dan 3-4 tedne. Praktično nima stranskih učinkov.

Levamizol (Decaris) - obnavlja delovanje T-limfocitov, predvsem s spodbujanjem supresorskih T-limfocitov.

Predpisano je 150 mg enkrat na dan 3 dni, nato 4-dnevni odmor. Tečaji se ponovijo 3-krat, za celoten potek zdravljenja je predpisano 1350 mg zdravila.

Med zdravljenjem z levamisolom se je treba zavedati možnega razvoja levkopenije in agranulocitoze.

Diucifon je na voljo v tabletah po 0,1 g, spodbuja delovanje T-limfocitov (predvsem T-supresorjev), predpisuje se 0,1 g 3-krat na dan 5-7 dni, čemur sledi 4-5-dnevni odmor. Število tečajev je odvisno od poteka bolezni.

Zdravilo je v imunokorektivni aktivnosti slabše od levamizola, vendar ne povzroča razvoja agranulocitoze.

Indikacije za uporabo imunomodulatorjev

Priprava	Indikacije za uporabo
Levamizol	Zmanjšano število T-limfocitov, T-supresorjev, naravnih ubijalcev
Diucifon	Zmanjšano število T-limfocitov, T-supresorjev, naravnih ubijalcev
Prodigiosan	Zmanjšano število T-pomožnih celic, zmanjšana aktivnost T-celic in B-limfocitov, zmanjšana fagocitna aktivnost levkocitov
Ziksorin	Zmanjšana aktivnost naravnih ubijalcev, povečana aktivnost T-supresorjev
Katergen	Selektivno zmanjšanje aktivnosti naravnih celic ubijalk
Zaditen (ketotifen)	Zmanjšana aktivnost T-supresorjev
Natrijev nukleinat	Zmerno zmanjšanje vsebnosti T- in B-celic ter njihove funkcionalne aktivnosti, zmanjšanje fagocitne aktivnosti makrofagov in levkocitov
Anabol	Zmanjšana aktivnost naravnih ubijalcev, funkcionalna aktivnost celic T, fagocitna aktivnost levkocitov
T-aktivin, timalin	Zmanjšana fagocitna aktivnost levkocitov, zmanjšana funkcija T-ubijalcev, zmanjšana skupna populacija T-limfocitov

Uporabljajo se tudi oksimetacil, ehinocin, likopid in ribomunil.

Pred predpisovanjem imunokorektorjev je treba ugotoviti bolnikov imunski status in diferencialno predpisati imunomodulatorje ob upoštevanju imunoloških motenj.

Po mnenju V. P. Silvestrova (1985) je uporaba imunoregulacijskih zdravil upravičena že v začetnem obdobju infekcijskega procesa z močno zmanjšanimi kazalniki posameznih členov imunskega sistema. V fazi okrevanja se ta zdravila uporabljajo, kadar opazimo nepopolno obnovitev aktivnosti imunokompetentnih celic. V obdobju remisije kroničnega procesa lahko spodbujanje obrambnih reakcij telesa s pomočjo imunostimulantov prepreči poslabšanje bolezni. Imunostimulanti so še posebej indicirani pri bolnikih s podaljšano pljučnico, ko pomanjkanje popolne obnove kazalnikov imunskega statusa prispeva k znatnemu podaljšanju obdobja okrevanja.

EV Gembitsky, VG Novozhenov (1994) priporočata uporabo zdravila Sandoglobult v odmerku 0,1–0,4 g/kg/dan intravensko s kapalno infuzijo (10–30 kapljic/min) za naslednje indikacije:

• odpornost na antibiotike;
• posplošitev okužbe;
• huda stafilokokna uničenje pljuč;
• pomanjkanje IgG3 in IgG4 - podrazredov Ig.

Starejšim ljudem je treba imunoregulatorja levamizol in diucifon predpisovati previdno, saj lahko nasprotno pride do zaviranja imunskega mehanizma, na katerega je zdravilo namenjeno. V teh primerih je primerneje uporabiti "mehke" imunomodulatorje - anabol, natrijev nukleinat.

Adaptogeni imajo šibek imunokorekcijski učinek praktično brez stranskih učinkov. Koristno jih je predpisati pri kateri koli vrsti akutne pljučnice. Uporabljajte izvleček eleuterokoka 1 čajno žličko 2-3-krat na dan, tinkturo ginsenga 20-30 kapljic 3-krat na dan, tinkturo kitajskega magnolijevega trta 30-40 kapljic 3-krat na dan, saparal 0,05-0,1 g 3-krat na dan, pantokrin 30 kapljic 3-krat na dan. Adaptogeni se predpisujejo za celotno trajanje bolezni, do okrevanja.

Pozitiven, a šibek učinek na imunski sistem lahko zagotovijo sredstva, ki povečajo nespecifično odpornost - izvleček aloe vere, steklovine, fibroz, biosed. Dajejo se subkutano ali intramuskularno, 1 ml enkrat na dan 15-20 dni.

V primeru zmanjšanega delovanja B-limfocitov in pomanjkanja imunoglobulinov je priporočljivo zdravljenje z imunoglobulinom, γ-globulinom, 3-4 ml enkrat na 3 dni (4-5 injekcij). Obstajajo tudi pripravki γ-globulina za intravensko uporabo - 0,2-0,4 g/kg dnevno ali vsak drugi dan.

Interferonski pripravki se uporabljajo tudi kot imunomodulatorji.

Interferoni so endogene nizkomolekularne beljakovine z molekulsko maso od 15.000 do 25.000, ki imajo protivirusne, imunomodulatorne in protivnetne lastnosti. Znani so α-, β- in γ-interferoni.

α-interferon proizvajajo B-limfociti in limfoblasti, β-interferon fibroblasti, γ-interferon pa T-limfociti.

Z uporabo genskega inženiringa so pridobili zdravilo Reaferon, ki ustreza človeškemu α2-interferonu.

Interferone dajemo intramuskularno (vsebino 1 ampule raztopimo v 1 ml izotonične raztopine natrijevega klorida) v odmerku 1.000.000 ME 1-2-krat na dan vsak dan ali vsak drugi dan 10-12 dni. Zdravilo je zelo učinkovito, netoksično, kombinacija reaferona z antibiotiki pa poveča njihovo učinkovitost. Najboljše rezultate dosežemo s sočasno uporabo interferona in antibiotikov.

Pri kompleksnem zdravljenju akutne pljučnice, zlasti pri njenem dolgotrajnem poteku, je mogoče uporabiti imunomodulatorne metode, kot sta lasersko in ultravijolično obsevanje krvi. Slednja metoda ima tudi baktericidni učinek. Uporaba teh metod je še posebej priporočljiva, kadar je treba hitro vplivati na imunski status.

Multivitaminski kompleksi pozitivno vplivajo na imunski sistem.

Antioksidativna terapija

Aktivacija peroksidacijskih procesov z nastankom presežnih prostih radikalov ima pomemben patogenetski pomen pri razvoju akutne pljučnice, saj vodi do poškodb membran bronhopulmonalnega sistema. Popravek membranskih motenj se izvaja z uporabo eksogenega antioksidanta - vitamina E.

Vitamin E se lahko jemlje peroralno, 1 kapsula 2-3-krat na dan 2-3 tedne, ali pa se njegova oljna raztopina injicira intramuskularno, 1 ml na dan.

Za isti namen je priporočljivo, da se v kompleksno terapijo akutne pljučnice vključi Essentiale v kapsulah, 2 kapsuli 3-krat na dan v celotnem obdobju bolezni. Zdravilo vsebuje esencialne fosfolipide, ki so del celičnih membran, vitamin E in druge vitamine (piridoksin, cianokobalamin, nikotinamid, pantotenska kislina). Zdravilo ima membransko stabilizirajoč in antioksidativni učinek.

V zadnjih letih se kot antioksidativno zdravljenje uporablja emoksipin 4–6 mg/kg/dan intravensko s kapalno infuzijo v izotonični raztopini natrijevega klorida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Izboljšanje delovanja lokalnega bronhopulmonalnega obrambnega sistema

Motnje delovanja lokalnega bronhopulmonalnega obrambnega sistema so zelo pomembne pri patogenezi akutne pljučnice. Lokalni bronhopulmonalni obrambni sistem vključuje normalno delovanje ciliranega epitelija, proizvodnjo surfaktanta, lizocima, interferona, zaščitnega imunoglobulina A, normalno delovanje alveolarnih makrofagov in bronhopulmonalnega imunskega sistema, ki ga predstavljajo vse subpopulacije T-limfocitov, veliko število naravnih ubijalcev in B-limfociti. Pri akutni pljučnici je delovanje lokalnega bronhopulmonalnega obrambnega sistema močno zmanjšano, kar olajša vnos povzročitelja okužbe v pljučno tkivo in razvoj vnetja v njem.

Normalizacija delovanja lokalnega bronhopulmonalnega obrambnega sistema spodbuja najhitrejše možno okrevanje bolnika. Vendar so zdravnikove zmožnosti v tem pogledu še vedno omejene.

Do določene mere se izboljšanje delovanja lokalnega bronhopulmonalnega obrambnega sistema pojavi z zdravljenjem z imunomodulatorji, uporabo bromheksina, ambroksola (spodbuja nastajanje surfaktanta). Surfaktant je površinski monomolekularni film na površini alveolov, ki ga sestavljajo predvsem fosfolipidi, ki jih proizvajajo alveociti. Uravnava površinsko napetost alveolov in preprečuje njihov kolaps, preprečuje kolaps majhnih bronhijev, preprečuje razvoj pljučnega emfizema, sodeluje pri absorpciji kisika in ima baktericidno delovanje.

V teku so raziskave o endobronhialni uporabi kulture alveolarnih makrofagov, interferona in imunoglobulina.

Boj proti opitosti

Kot razstrupljevalni ukrepi pri akutni pljučnici, zlasti hudi in z izrazito zastrupitvijo, se uporabljajo intravenska kapalna infuzija hemodeze (400 ml enkrat na dan), izotonična raztopina natrijevega klorida, 5% raztopina glukoze ter zdravljenje s koencimi (kokarboksilaza, piridoksal fosfat, lipoična kislina), kar znatno izboljša presnovo tkiv in pomaga zmanjšati zastrupitev. V primeru izrazite sekundarne hipoksemične in toksične encefalopatije je priporočljiva intravenska infuzija 5 ml 20% raztopine piracetama v 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida enkrat na dan 5-6 dni, nato pa 0,2 g piracetama v tabletah 3-krat na dan.

Za namene razstrupljanja se bolniku priporoča pitje brusničnega soka, šipkovih decokcij, sadnih sokov, mineralnih vod. V primeru sindroma zastrupitve, odpornega na razstrupljevalno terapijo, se uporabljata plazmafereza in hemosorpcija, ki imata tudi imunomodulatorni učinek.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]