Periferna avtonomna odpoved - Zdravljenje

Zdravljenje periferne avtonomne odpovedi je simptomatsko in za zdravnika precej težka naloga. Zdravljenje številnih manifestacij periferne avtonomne odpovedi še ni dovolj razvito. Dotaknili se bomo vprašanj zdravljenja najhujših motenj, ki jih imajo maladaptivne bolnike.

Zdravljenje ortostatske hipotenzije. Pri zdravljenju ortostatske hipotenzije obstajata dve načeli. Eno je omejiti volumen, ki ga lahko zasede kri pri zavzetju pokončnega položaja, drugo pa povečati volumen krvi v krvnem obtoku. Praviloma se uporablja kompleksno zdravljenje. Najprej je treba bolniku svetovati o pravilih za preprečevanje ortostatskih motenj. Za preprečevanje arterijske hipertenzije v ležečem položaju in močnega padca krvnega tlaka pri jutranjem vstajanju je priporočljivo, da med spanjem dvignete glavo in zgornji del telesa. Hrano je treba jemati v majhnih porcijah, vendar pogosteje (5-6-krat na dan). Za povečanje volumna tekočine v krvnem obtoku je priporočljivo uživati kuhinjsko sol do 3-4 g/dan in tekočino do 2,5-3,0 l/dan (400 ml med obroki in 200-300 ml med obroki). Pojav manjših edemov bolniki običajno dobro prenašajo in pomagajo vzdrževati krvni tlak. Ko se pojavijo prvi znaki omedlevice, je priporočljivo narediti enega ali več počepov; Če je treba dlje časa stati, je priporočljivo prekrižati noge in se prestavljati z noge na nogo. Te preproste tehnike spodbujajo mehansko stiskanje perifernih žil in preprečujejo nabiranje krvi v njih ter s tem znižujejo sistemski arterijski tlak. Za isti namen se za zdravljenje uporabljajo tesni povoji spodnjih okončin, medeničnega obroča, trebuha; nošenje elastičnih nogavic (hlačnih nogavic) in antigravitacijskih oblek. Bolnikom se priporoča plavanje, kolesarjenje in sprehodi. Na splošno je izotonična telesna aktivnost boljša od izometrične. Bolnike je treba opozoriti na situacije, ki negativno vplivajo na krvni tlak in prispevajo k njegovemu znižanju: uživanje alkohola, kajenje, dolgotrajno ležanje, uživanje velikih količin hrane, bivanje v vročih pogojih, hiperventilacija, savna.

Zdravljenje z zdravili vključuje uporabo zdravil, ki povečajo volumen tekočine v krvnem obtoku, povečajo endogeno aktivnost simpatičnega živčnega sistema in spodbujajo vazokonstrikcijo, kar blokira vazodilatacijo.

Najučinkovitejše zdravilo z zgoraj navedenimi lastnostmi je a-fludrokortizon (Florinef) iz skupine mineralokortikoidov. Predpisuje se po 0,05 mg 2-krat na dan, s postopnim povečanjem po potrebi za 0,05 mg na teden do dnevnega odmerka 0,3-1,0 mg.

Z veliko previdnostjo, ob upoštevanju pojava arterijske hipertenzije v ležečem položaju, se predpisujejo agonisti alfa-adrenergičnih receptorjev, katerih glavni učinek je vazokonstrikcija perifernih žil. Takšna zdravila vključujejo midodrin (Gutron): 2,5-5,0 mg vsake 2-4 ure, največ do 40 mg/dan, metilfenidat (Ritalin): 5-10 mg 3-krat na dan 15-30 minut pred obroki, zadnji odmerek najkasneje do 18.00, fenilpropanolamin (Propagest): 12,5-25,0 mg 3-krat na dan, po potrebi povečati na 50-75 mg/dan. Treba je zagotoviti, da se arterijski tlak v ležečem položaju ne poveča na 200/100 mm Hg. Pozitiven učinek pri zdravljenju ortostatske hipotenzije je arterijski tlak v ležečem položaju v območju 180/100-140/90 mm Hg. Uporabljajo se tudi pripravki, ki vsebujejo efedrin, ergotamin. Sposobnost zvišanja arterijskega tlaka ima zdravilo Regulton (amesinijev metilsulfat), ki se v takih primerih predpisuje 10 mg 13-krat na dan. Za zvišanje arterijskega tlaka je včasih dovolj tudi, da zjutraj popijete kavo (2 skodelici) ali kofein 250 mg.

Za zmanjšanje in preprečevanje periferne vazodilatacije pri bolnikih z ortostatsko hipotenzijo so bila uporabljena naslednja zdravila: zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (obzidan: 10–40 mg 3–4-krat na dan, pindolol (visken): 2,5–5,0 mg 2–3-krat na dan), nesteroidna protivnetna zdravila (aspirin: 500–1500 mg/dan, indometadin 25–50 mg 3-krat na dan, ibuprofen 200–600 mg 3-krat na dan med obroki). Enako lastnost ima tudi Cerucal (metoklopramid (reglan): 5–10 mg 3-krat na dan).

Nedavno so se pojavila poročila o učinkovitosti eritropoetina (glukoproteinskega hormona, povezanega z rastnimi faktorji, ki spodbujajo eritropoezo in imajo simpatomimetični učinek) pri zdravljenju ortostatske hipotenzije, ki se v takih primerih uporablja v odmerku 2000 ie subkutano 3-krat na teden, skupaj 10 injekcij.

Za zdravljenje ortostatske hipotenzije so bili predlagani tudi klonidin, antagonisti histaminskih receptorjev, johimbin, desmopresin in zaviralci MAO. Vendar je njihova uporaba zaradi resnih stranskih učinkov trenutno izjemno omejena.

Zdravljenje motenj uriniranja pri periferni avtonomni odpovedi je izjemno težka naloga. Za povečanje kontraktilnosti detruzorja se uporablja holinergično zdravilo aceklidin (betanikol). Pri atoničnem mehurju uporaba aceklidina v odmerku 50-100 mg/dan povzroči povečanje intravezikalnega tlaka, zmanjšanje kapacitete mehurja, povečanje največjega intravezikalnega tlaka, pri katerem se začne uriniranje, in zmanjšanje količine preostalega urina. Določen učinek je mogoče doseči s predpisovanjem alfa-adrenergičnih agonistov, kot je fenilpropanolamin (50-75 mg 2-krat na dan), za izboljšanje delovanja notranjega sfinktra. Za isti namen se včasih predpiše melipramin v odmerku 40-100 mg/dan. Pridružitev okužbe sečil zahteva takojšnjo antibiotično terapijo. Poleg zdravil je priporočljivo uporabiti mehansko stiskanje sprednje trebušne stene, električno stimulacijo mišic medeničnega dna. Seveda, če je zdravljenje z zdravili neučinkovito, se izvede kateterizacija mehurja. V primeru hudih motenj uriniranja, ki se redko pojavljajo pri periferni avtonomni insuficienci, se izvede resekcija vratu mehurja. Zadrževanje urina ostaja možno zaradi nedotaknjenosti zunanjega sfinktra, ki ima somatsko inervacijo.

Zdravljenje prebavnih motenj. V primeru nezadostne motorične funkcije prebavil je priporočljivo uživati lahko prebavljivo hrano (z nizko vsebnostjo maščob, vlaknin) v majhnih porcijah. Učinkovita so lahko tudi redna odvajala. Indicirana so tudi zdravila s holinomimetičnimi lastnostmi (kot je aceklidin). V zadnjem času so bili izvedeni poskusi uporabe metode biološke povratne zanke in električne stimulacije hrbtenjačnih korenin za zdravljenje periferne avtonomne insuficience v prebavilih.

Zdravljenje impotence pri periferni avtonomni odpovedi. Priporočljiva je uporaba alfa-1-adrenoblokatorja johimbina. Poleg tega se lahko uporabita papaverin in nitroglicerin. Vendar pa neželeni učinki pri uporabi slednjega omejujejo njihovo široko uporabo. Zdravljenje z zdravili je običajno neučinkovito, zato bolniki pogosto uporabljajo različne mehanske proteze. Včasih se izvajajo rekonstruktivne operacije na žilah, ki zagotavljajo normalno vaskularizacijo penisa.

Običajno nizko učinkovitost zdravljenja sindromov periferne avtonomne odpovedi poslabša podcenjevanje njihovih kliničnih manifestacij ali neustrezna klinična interpretacija. Poznavanje kliničnih manifestacij periferne avtonomne odpovedi, pa tudi metod njene diagnoze (to še posebej velja za srčno-žilni sistem), nedvomno odpira možnosti za uspešnejše odpravljanje teh motenj in s tem izboljša prognozo periferne avtonomne odpovedi.

[ 1 ], [ 2 ]

Prognoza periferne avtonomne odpovedi

Pravočasno odkrivanje simptomov periferne avtonomne odpovedi je pomembno predvsem z vidika prognoze bolezni. Številne študije periferne avtonomne odpovedi pri sladkorni bolezni, pa tudi pri Guillain-Barréjevem sindromu, alkoholizmu, Shy-Dragerjevem sindromu itd. so pokazale, da je prisotnost sindroma periferne avtonomne odpovedi pri bolniku slab prognostični znak. Tako se je pri preučevanju bolnikov s sladkorno boleznijo pokazalo, da bolniki s periferno avtonomno odpovedjo umrejo v 5-7 letih, polovica pa jih umre v prvih 2,5 letih. Med možnimi vzroki smrti so neboleč miokardni infarkt, srčna tahiaritmija, "kardiorespiratorni zastoji" in spalna apneja. Zato odkrivanje periferne avtonomne odpovedi pri bolniku zahteva večjo pozornost zdravnikov in medicinskega osebja pri vodenju bolnika, izbiri ustreznih zdravil in upoštevanju vpliva uporabljenih zdravil na različne avtonomne funkcije.