Peritonitis - Simptomi

Simptomi difuznega peritonitisa pri ginekoloških bolnikih so precej izraziti. Ob prisotnosti akutnega ali kroničnega gnojnega žarišča v trebušni votlini se pojavijo ali stopnjujejo bolečine v trebuhu, ki jih spremljata bruhanje in pospešen srčni utrip. Bolečina se stopnjuje z gibanjem, kašljanjem in spremembami položaja telesa. V hujših primerih opazimo cianozo, hladne okončine, včasih pa tudi mrzlico in kolaps. Pri pregledu bolnikov opazimo bledico ali celo sivkast odtenek kože, trebuh preneha sodelovati pri dihanju, jezik je suh in obložen. Pulz postane pogostejši in šibek. Palpacija je boleča v skoraj vseh delih trebuha, v zgornjih delih pa je bolj občutljiva kot v spodnjih. Trebuh je vedno napet. Napetost mišic sprednje trebušne stene se ugotovi že s površinsko palpacijo. Globoka palpacija ni mogoča.

Simptomi peritonealnega draženja (Shchetkin-Blumberg, Mendel) so na začetku bolezni praviloma pozitivni. Ko pa bolezen napreduje in se zastrupitev stopnjuje, ti simptomi postanejo manj izraziti, v nekaterih, čeprav redkih primerih pa jih sploh ni mogoče opredeliti. V toksični fazi se lokalne manifestacije zgladijo, medtem ko se splošni simptomi zastrupitve in zlasti črevesne pareze stopnjujejo. Tako so zdravniki večkrat opazovali bolnike s perforacijo gnojnih tvorb priveskov in difuznim peritonitisom, pri katerih so bili simptomi peritonealnega draženja negativni, čeprav so med operacijo v prosti trebušni votlini ugotovili do 1-1,5 litra tekočega gnoja.

Glavni simptom progresivnega peritonitisa je progresivna črevesna pareza, ki jo vedno odkrijemo z avskultacijo, ultrazvokom in rentgenskimi preiskavami. V toksični fazi peritonitisa opazimo izrazito napihnjenost trebuha, bruhanje in zastajanje blata. Črevesne šume lahko sprva zaznamo kot posamezne pljuske, nato pa popolnoma izginejo (simptom "mrtve" tišine). Sliši se utripanje trebušne aorte. S perkusijo lahko ugotovimo prosto tekočino (gnoj) v trebušni votlini.

Za terminalno fazo je značilna adinamija, včasih zmedenost. Bolnikov videz je značilen - tako imenovani Hipokratov obraz (facies Hyppocratica) - izjemno shujšan videz bolnika, koničaste obrazne poteze, "vdrte" oči, bled, cianotičen obraz, prekrit z velikimi kapljicami znoja. Pojavi se obilno bruhanje stagnirajoče vsebine z značilnim "fekalnim" vonjem, zaprtje nadomesti izčrpavajoča driska. Napreduje odpoved več organov, ki se klinično kaže v dispneji, oliguriji, ikterusu kože in sluznic, ekstremni tahikardiji, ki nadomešča bradikardijo.

Peritonitis, ki ga povzroča anaerobna mikroflora, ima številne klinične in mikrobiološke značilnosti: neprijeten specifičen vonj po izcedku iz rane, črno ali zeleno barvo eksudata, prisotnost plinskih mehurčkov v tkivih, nekrozo v žariščih vnetja, septični tromboflebitis.

Diferencialna diagnoza peritonitisa

Najpogosteje je treba peritonitis razlikovati od akutnega medenične peritonitisa.

Značilnosti pooperativnega porodniškega peritonitisa (peritonitisa po carskem rezu) so:

1. Odsotnost jasne stopnje bolezni (predvsem "zamegljenost" reaktivne faze), povezana z uporabo protibolečinskih zdravil, črevesne stimulacije in intenzivnega zdravljenja, vključno z antibakterijskim, ki se izvaja ob prvih kliničnih znakih okužbe in včasih "profilaktično".
2. Primarno izrazito poslabšanje "lokalnih" simptomov med opazovanjem, tj. odsotnost pozitivne dinamike ob ustreznem zdravljenju endometritisa:
   • ob pregledu maternica znatno presega velikost, ki ustreza času normalne poporodne involucije, je slabo ali sploh ni oblikovana, njena palpacija pa je izjemno boleča;
   • izcedek iz genitalnega trakta postane gnojen ali gnilobne narave (vonj - od rahlega do močno neprijetnega);
   • pojavi se previs obokov, kar kaže na pojav patološkega izliva (eksudata) v trebušni votlini; med rektalnim pregledom prisotnost patološkega izliva potrdi previs in bolečina sprednje stene rektuma.
3. Pojav simptomov, ki kažejo na generalizacijo okužbe:
   • poslabšanje splošnega stanja in pojav bolečin v trebuhu;
   • pojav ali močno povečanje simptomov zastrupitve, vključno s simptomi poškodbe osrednjega živčnega sistema (vzburjenje ali depresija);
   • pojav, okrepitev ali ponovni pojav simptomov črevesne pareze, prisotnost vztrajne črevesne pareze kljub energičnim metodam zdravljenja;
   • pojav simptomov odpovedi več organov: ledvic, jeter, dihal, srca.

V praksi je najtežja in najodgovornejša naloga ugotoviti trenutek začetka razvoja peritonitisa pri bolnicah z endometritisom. Pravilna razlaga niza simptomov lahko omogoči diferencialno diagnozo endometritisa in peritonitisa po carskem rezu.