Pljučna embolija (TELA) - razvrstitev

Glede na lokalizacijo emboličnega procesa ločimo naslednje klinične in anatomske različice pljučne embolije (PE):

• masiven - pri katerem je embolus lokaliziran v glavnem deblu ali glavnih vejah pljučne arterije;
• embolija lobarne ali segmentne veje pljučne arterije;
• embolija majhnih vej pljučne arterije, ki je pogosto dvostranska in praviloma ne vodi v smrt bolnikov.

Glede na volumen izključene arterijske struge ločimo majhno (volumen izključene struge 25 %), submaksimalno (volumen izključene struge do 50 %), masivno (volumen izključene struge pljučne arterije več kot 50 %) in smrtno nevarno (volumen izključene struge več kot 75 %) PE.

Klinično sliko pljučne embolije (PE) določajo število in premer zamašenih žil, hitrost razvoja embolije in stopnja nastale obstrukcije pljučne arterije. Obstajajo 4 glavne različice kliničnega poteka pljučne embolije (PE): akutna ("bliskovna"), akutna, subakutna (dolgotrajna) in kronična ponavljajoča se.

1. Najbolj akutni "bliskovit" potek opazimo pri enostopenjski popolni blokadi glavnega debla ali obeh glavnih vej pljučne arterije z embolusom.

Najhujši klinični simptomi so povezani s hudimi motnjami vitalnih funkcij (kolaps, akutna respiratorna odpoved, zastoj dihanja, pogosto ventrikularna fibrilacija), bolezen napreduje katastrofalno hitro in v nekaj minutah povzroči smrt. Pljučni infarkti v teh primerih praviloma niso odkriti (nimajo časa za razvoj).

2. Akutni potek (pri 30-35% bolnikov) - opazimo ga pri hitro naraščajoči obstrukciji (obturaciji) glavnih vej pljučne arterije z vpletenostjo večjega ali manjšega števila njenih lobarnih ali segmentnih vej v trombotični proces. Razvoj pljučnega infarkta za to varianto ni značilen, vendar se pojavlja.

Akutna pljučna embolija (PE) traja od nekaj ur do nekaj dni (največ 3–5 dni). Zanjo je značilen nenaden pojav in hiter progresiven razvoj simptomov dihalne, kardiovaskularne in možganske odpovedi.

3. Subakutni (dolgotrajen) potek - opazimo ga pri 45-50 % bolnikov z embolijo velikih in srednjih intrapulmonalnih vej pljučne arterije in ga pogosto spremlja razvoj več pljučnih infarktov. Bolezen traja od enega do nekaj tednov. Akutne manifestacije začetnega obdobja nekoliko oslabijo, bolezen dobi počasi progresiven značaj s povečanjem odpovedi desnega prekata in dihanja. Na tem ozadju se lahko pojavijo ponavljajoče se embolične epizode, za katere je značilno poslabšanje simptomov ali pojav znakov pljučnega infarkta. Smrt pogosto nastopi - nenadoma zaradi ponavljajoče se embolije glavnega debla ali glavnih vej ali zaradi progresivne kardiopulmonalne odpovedi.
4. Kronični ponavljajoči se potek (opažen pri 15-25% bolnikov) s ponavljajočimi se embolijami lobarnih, segmentnih, subplevralnih vej pljučne arterije, ki se klinično kaže s ponavljajočimi se pljučnimi infarkti ali ponavljajočim se plevritisom (običajno dvostranskim) in postopno naraščajočo hipertenzijo pljučnega obtoka z razvojem odpovedi desnega prekata. Ponavljajoča se PE se pogosto pojavi na ozadju srčno-žilnih bolezni, malignih novotvorb, po operacijah trebušnih organov.

Klasifikacija pljučne embolije (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983)

Oblika pljučne embolije	Stopnja škode	Potek bolezni
Težka	Pljučno deblo, glavne veje a.pulmonalis	Bliskovito hitro (super ostro)
Srednje težka	Lobarne, segmentne veje	Pikantno
Enostavno	Majhne veje	Ponavljajoče se

Huda oblika pljučne embolije (PE) se pojavi pri 16–35 % bolnikov. Pri večini bolnikov v klinični sliki prevladujejo 3–5 zgoraj omenjenih kliničnih sindromov z izjemno resnostjo. V več kot 90 % primerov je akutna respiratorna odpoved kombinirana s šokom in srčno aritmijo. Cerebralni in bolečinski sindromi so opaženi pri 42 % bolnikov. Pri 9 % bolnikov se PE lahko pojavi v obliki izgube zavesti, krčev, šoka. Pričakovana življenjska doba od pojava kliničnih manifestacij je lahko nekaj minut do deset minut.

Zmerna oblika se pojavi pri 45–57 % bolnikov. Klinična slika je manj dramatična. Najpogostejše kombinacije so: dispneja in tahipneja (do 30–40 na minuto), tahikardija (do 100–130 na minuto), zmerna arterijska hipotenzija. Akutni sindrom pljučnega srca se pojavi pri 20–30 % bolnikov. Sindrom bolečine se pojavi pogosteje kot pri hudi obliki, vendar je zmeren. Bolečine v prsih so kombinirane z bolečinami v desnem hipohondriju. Huda akrocianoza. Klinične manifestacije trajajo več dni.

Blaga oblika s ponavljajočim se potekom (15-27 %). Klinične manifestacije so slabo izražene in mozaične, PE pogosto ni prepoznana, poteka pod krinko "poslabšanja" osnovne bolezni, "kongestivne pljučnice". Pri diagnosticiranju te oblike je treba upoštevati naslednje klinične znake: ponavljajoča se nemotivirana omedlevica, kolaps z občutkom pomanjkanja zraka; prehodna paroksizmalna dispneja s tahikardijo; nenaden občutek pritiska v prsih s težavami z dihanjem; ponavljajoča se "pljučnica neznane etiologije" (plevropnevmonija); hitro prehoden plevritis; pojav ali povečanje simptomov pljučne bolezni srca, ki jih objektivni pregled ne pojasnjuje; nemotivirana vročina. Pomen teh simptomov se poveča, če jih opazimo pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, malignimi tumorji, po operacijah, zlomih kosti, po porodu, kapi, ko se odkrijejo znaki flebotromboze.

Leta 1983 je V. S. Savelyev s soavtorji predlagal klasifikacijo pljučne embolije (PE), ki upošteva lokalizacijo lezije, stopnjo oslabljene pljučne perfuzije (volumen lezije), resnost hemodinamskih motenj in zaplete bolezni, ki določajo prognozo bolezni in način zdravljenja.

Klasifikacija pljučne embolije PE (VS Soloviev, 1983)

Lokalizacija

1. Stopnja embolične okluzije:
   • Segmentne arterije
   • Lobarne in vmesne arterije
   • Glavne pljučne arterije in pljučni deblo
2. Stran poraza:
   • Levo
   • Desno
   • Dvostransko

Stopnja okvare pljučne perfuzije

Stopnja	Hagiografski indeks, točke	Perfuzijski primanjkljaj, %
Jaz (lahko)	Do 16	Do 29
II (srednje)	17–21	30–44
III (težka)	22–26	45–59
IV (izjemno hudo)	27 in več	60 in več

Zapleti

• Pljučni infarkt (infarktna pljučnica)
• Paradoksalna embolija sistemskega krvnega obtoka
• Kronična pljučna hipertenzija