Pljučna embolija (TELA)

Pljučna embolija (PE) je zamašitev ene ali več pljučnih arterij s krvnimi strdki, ki nastanejo drugje, običajno v velikih venah nog ali medenice.

Dejavniki tveganja vključujejo stanja, ki poslabšajo venski povratek in povzročijo poškodbo ali disfunkcijo endotelija, zlasti pri bolnikih s hiperkoagulabilnimi stanji. Simptomi pljučne embolije (PE) vključujejo dispnejo, plevritične bolečine v prsih, kašelj in v hujših primerih sinkopo ali srčni in respiratorni zastoj. Izvidi so nejasni in lahko vključujejo tahipnejo, tahikardijo, hipotenzijo in povečano pljučno komponento drugega srčnega tona. Diagnoza temelji na prezračevalnem/perfuzijskem slikanju, CT angiografiji ali pljučni arteriografiji. Zdravljenje pljučne embolije (PE) vključuje antikoagulante, trombolitike in včasih kirurški poseg za odstranitev strdka.

Pljučna embolija (PE) se pojavi pri približno 650.000 ljudeh in povzroči do 200.000 smrti na leto, kar predstavlja približno 15 % vseh smrti v bolnišnicah na leto. Incidenca pljučne embolije (PE) pri otrocih je približno 5 na 10.000 sprejemov.

Vzroki pljučne embolije

Skoraj vse pljučne embolije so posledica tromboze v spodnjih okončinah ali medeničnih venah (globoka venska tromboza [GVT]). Trombi v obeh sistemih so lahko tihi. Tromboemboliji se lahko pojavijo tudi v venah zgornjih okončin ali na desni strani srca. Dejavniki tveganja za globoko vensko trombozo in pljučno embolijo (PE) so enaki pri otrocih in odraslih ter vključujejo stanja, ki poslabšajo venski povratek ali povzročijo poškodbo ali disfunkcijo endotelija, zlasti pri bolnikih s predhodnim hiperkoagulacijskim stanjem. Pogosti sprožilni dejavniki so počitek v postelji in omejitev gibanja, tudi za nekaj ur.

Ko se razvije globoka venska tromboza, se lahko trombus odlomi in potuje po venskem sistemu na desno stran srca, nato pa se zatakne v pljučnih arterijah, kjer delno ali v celoti blokira eno ali več žil. Posledice so odvisne od velikosti in števila embolov, odziva pljuč in sposobnosti bolnikovega notranjega trombolitičnega sistema, da raztopi trombus.

Majhni emboli morda nimajo akutnih fizioloških učinkov; mnogi začnejo takoj lizirati in se razgradijo v nekaj urah ali dneh. Veliki emboli lahko povzročijo refleksno povečanje ventilacije (tahipneja); hipoksemijo zaradi neusklajenosti ventilacije/perfuzije (V/Q) in premestitve; atelektazo zaradi alveolarne hipokapnije in okvar površinsko aktivnih snovi; ter povečanje pljučnega žilnega upora, ki ga povzročata mehanska obstrukcija in vazokonstrikcija. Endogena liza razreši večino embolov, tudi tiste precejšnje velikosti, brez zdravljenja, fiziološki odzivi pa popustijo v nekaj urah ali dneh. Nekateri emboli so odporni na lizo in se lahko organizirajo ter vztrajajo. Občasno kronična preostala obstrukcija povzroči pljučno hipertenzijo (kronična trombembolična pljučna hipertenzija), ki se lahko razvije skozi leta in vodi do kronične odpovedi desnega prekata. Ko veliki emboli zamašijo glavne arterije ali ko številni majhni emboli zamašijo več kot 50 % distalnih arterij sistema, se tlak v desnem prekatu poveča, kar povzroči akutno odpoved desnega prekata, odpoved s šokom (masivna pljučna embolija (PE)) ali nenadno smrt v hudih primerih. Tveganje za smrt je odvisno od stopnje in pogostosti zvišanja tlaka v desnem srcu ter od bolnikovega predhodnega kardiopulmonalnega stanja; višji tlaki so pogostejši pri bolnikih z obstoječo srčno boleznijo. Zdravi bolniki lahko preživijo pljučno embolijo, ki zamaši več kot 50 % pljučnega žilnega tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dejavniki tveganja za globoko vensko trombozo in pljučno embolijo (PE)

• Starost > 60 let
• Atrijska fibrilacija
• Kajenje cigaret (vključno s pasivnim kajenjem)
• Modulatorji estrogenskih receptorjev (raloksifen, tamoksifen)
• Poškodbe okončin
• Srčno popuščanje
• Hiperkoagulabilna stanja
• Antifosfolipidni sindrom
• Pomanjkanje antitrombina III
• Mutacija faktorja V Leiden (odpornost na aktivirani protein C)
• Trombocitopenija in tromboza, povzročena s heparinom
• Dedne okvare fibrinolize
• Hiperhomocisteinemija
• Povečanje faktorja VIII
• Povečanje faktorja XI
• Povečan von Willebrandov faktor
• Paroksizmalna nočna hemoglobinurija
• Pomanjkanje proteina C
• Pomanjkanje beljakovin S
• Genetske okvare protrombina GA
• Zaviralec poti tkivnega faktorja
• Imobilizacija
• Vstavitev venskih katetrov
• Maligne neoplazme
• Mieloproliferativne bolezni (hiperviskoznost)
• Nefrotski sindrom
• Debelost
• Peroralni kontraceptivi/nadomestno zdravljenje z estrogenom
• Nosečnost in poporodno obdobje
• Prejšnja venska trombembolija
• Srpastocelična anemija
• Operacija v preteklih 3 mesecih

Pljučni infarkt se pojavi pri manj kot 10 % bolnikov z diagnozo pljučne embolije (PE). Ta nizek odstotek je posledica dvojne prekrvavitve pljuč (tj. bronhialne in pljučne). Za infarkt so značilni radiografski infiltrat, bolečine v prsih, vročina in včasih hemoptiza.

Netrombotična pljučna embolija (PE)

Pljučna embolija (PE), ki izhaja iz različnih netrombotičnih virov, povzroča klinične sindrome, ki se razlikujejo od trombotične pljučne embolije (PE).

Do zračne embolije pride, ko se v sistemske vene ali desno srce vbrizga velika količina zraka, ki se nato premakne v pljučni arterijski sistem. Vzroki vključujejo kirurški poseg, topo poškodbo ali barotravmo (npr. med mehansko ventilacijo), uporabo okvarjenih ali nepokritih venskih katetrov in hitro dekompresijo po potapljanju. Nastanek mikromehurčkov v pljučnem krvnem obtoku lahko povzroči poškodbo endotelija, hipoksemijo in difuzno infiltracijo. Zračna embolija velikega volumna lahko povzroči obstrukcijo pljučnega iztočnega trakta, kar je lahko hitro usodno.

Maščobna embolija nastane zaradi vstopa delcev maščobe ali kostnega mozga v sistemski venski krvni obtok in nato v pljučne arterije. Vzroki vključujejo zlome dolgih kosti, ortopedske posege, kapilarno okluzijo ali nekrozo kostnega mozga pri bolnikih s krizo srpastih celic in redko toksično modifikacijo naravnih ali parenteralnih serumskih lipidov. Maščobna embolija povzroča pljučni sindrom, podoben akutnemu sindromu dihalne stiske, s hudo hipoksemijo s hitrim nastopom, ki jo pogosto spremljajo nevrološke spremembe in petehialni izpuščaj.

Embolija z amnijsko tekočino je redek sindrom, ki ga povzroči vdor amnijske tekočine v materin venski krvni obtok in nato v pljučni arterijski sistem med porodom ali po njem. Sindrom se lahko občasno pojavi pri prenatalnih manipulacijah maternice. Bolnice se lahko zaradi anafilaksije, vazokonstrikcije, ki povzroča akutno hudo pljučno hipertenzijo, in neposredne poškodbe pljučnih kapilar pojavijo v srčnem šoku in dihalni stiski.

Septična embolija se pojavi, ko okužena snov vstopi v pljuča. Vzroki vključujejo uporabo drog, infekcijski endokarditis desne strani pljuč in septični tromboflebitis. Septična embolija povzroča simptome in znake pljučnice ali sepse in jo sprva diagnosticiramo z odkritjem fokalnih infiltratov na rentgenskem slikanju prsnega koša, ki se lahko periferno povečajo in tvorijo abscese.

Embolijo s tujkom povzroči vnos delcev v pljučni arterijski sistem, običajno zaradi intravenskega dajanja anorganskih snovi, kot je smukec pri heroinskih odvisnikih ali živo srebro pri bolnikih z duševnimi motnjami.

Tumorska embolija je redek zaplet malignoma (običajno adenokarcinoma), pri katerem tumorske celice iz tumorja vstopijo v venski in pljučni arterijski sistem, kjer se namestijo, razmnožijo in ovirajo pretok krvi. Bolniki se običajno predstavijo s simptomi dispneje in plevritične bolečine v prsih, pa tudi z znaki pljučnega srca, ki se razvijejo v nekaj tednih do mesecih. Diagnozo, na katero sumimo ob prisotnosti drobnih nodularnih ali difuznih pljučnih infiltratov, lahko potrdimo z biopsijo ali včasih s citološko preiskavo aspirirane tekočine in histološko preiskavo pljučne kapilarne krvi.

Sistemska plinska embolija je redek sindrom, ki se pojavi, ko med mehansko ventilacijo z visokim tlakom v dihalnih poteh pride do barotravme, kar povzroči uhajanje zraka iz pljučnega parenhima v pljučne vene in nato v sistemske arterijske žile. Plinske embolije povzročajo poškodbe osrednjega živčevja (vključno z možgansko kapjo), poškodbe srca in livedo reticularis v ramenih ali sprednji steni prsnega koša. Diagnoza temelji na izključitvi drugih žilnih procesov ob prisotnosti ugotovljene barotravme.

Simptomi pljučne embolije

Večina pljučnih embolij je majhnih, fiziološko nepomembnih in asimptomatskih. Tudi ko se pojavijo, so simptomi pljučne embolije (PE) nespecifični in se razlikujejo po pogostosti in intenzivnosti glede na obseg pljučne žilne okluzije in že obstoječo kardiopulmonalno funkcijo.

Veliki emboli povzročajo akutno dispnejo in plevritično bolečino v prsih ter redkeje kašelj in/ali hemoptizo. Masivna pljučna embolija (PE) povzroča hipotenzijo, tahikardijo, sinkopo ali srčni zastoj.

Najpogostejši simptomi pljučne embolije (PE) so tahikardija in tahipneja. Redkeje imajo bolniki hipotenzijo, glasen drugi srčni ton (S2) zaradi povečane pljučne komponente (P) in/ali pokanje in piskanje. V prisotnosti odpovedi desnega prekata sta lahko vidna notranja jugularna venska distenzija in dvig desnega prekata, prisoten pa je lahko tudi galopni ritem desnega prekata (tretji in četrti srčni ton [S3 in S4]) z ali brez trikuspidalne regurgitacije. Prisotna je lahko vročina; globoka venska tromboza in pljučna embolija (PE) sta pogosto izključeni kot vzroka za vročino.

Kronična trombembolična pljučna hipertenzija povzroča simptome in znake popuščanja desnega srca, vključno z dispnejo ob naporu, utrujenostjo in perifernim edemom, ki se razvijajo v mesecih ali letih.

Diagnoza pljučne embolije

Diagnoza je dvoumna, ker so simptomi in znaki nespecifični, diagnostični testi pa so bodisi nepopolni bodisi invazivni. Diagnoza se začne z vključitvijo pljučne embolije (PE) v diferencialno diagnozo velikega števila stanj s podobnimi simptomi, vključno s srčno ishemijo, srčnim popuščanjem, poslabšanjem KOPB, pnevmotoraksom, pljučnico, sepso, akutnim sindromom prsnega koša (pri bolnikih s srpastocelično anemijo) in akutno anksioznostjo s hiperventilacijo. Začetna preiskava mora vključevati pulzno oksimetrijo, EKG in rentgensko slikanje prsnega koša. Rentgensko slikanje prsnega koša je običajno nespecifično, vendar lahko pokaže atelektazo, fokalne infiltrate, visoko stoječo diafragmo in/ali plevralni izliv. Klasične ugotovitve vključujejo fokalno izginotje žilne komponente (Westermarckov znak), periferni trikotni infiltrat (Hamptonov trikotnik) ali razširitev desne descendentne pljučne arterije (Pallov znak), vendar so to sumljivi, a neobčutljivi znaki.

Pulzna oksimetrija je hiter način za oceno oksigenacije; eden od znakov pljučne embolije (PE) je hipoksemija, vendar je treba raziskati tudi druge pomembne nepravilnosti.

EKG najpogosteje razkrije tahikardijo in spremenljive spremembe ST-T, ki niso specifične za pljučno embolijo (PE). Znak SQT ali nov blok desnega kraka lahko kažeta na učinek akutnega povečanja tlaka v desnem prekatu na prevodnost desnega prekata; sta specifični, vendar neobčutljivi in se pojavita le pri približno 5 % bolnikov. Prisotna sta lahko odstopanje desne osi in P pulmonale. Pojavi se tudi inverzija vala T v odvodih 1–4.

Klinično verjetnost pljučne embolije (PE) je mogoče oceniti s korelacijo EKG-ja in rentgenskega slikanja prsnega koša z anamnezo in fizičnim pregledom. Bolniki z nizko klinično verjetnostjo pljučne embolije (PE) lahko potrebujejo le minimalno ali nobeno nadaljnje testiranje. Bolniki s srednjo klinično verjetnostjo potrebujejo nadaljnje testiranje. Bolniki z veliko verjetnostjo so lahko kandidati za takojšnje zdravljenje, dokler niso znani rezultati nadaljnjih testov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Neinvazivna diagnostika pljučne embolije

Neinvazivni testi se običajno izvajajo hitreje in imajo manj zapletov kot invazivni testi. Najbolj uporabni testi za diagnosticiranje in izključitev pljučne embolije (PE) so D-dimer testi, ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje, dupleksna ultrazvočna diagnostika, spiralni CT in ehokardiografija.

Za izbiro in zaporedje testov ni univerzalno sprejetega algoritma, vendar splošne zahteve vključujejo presejalni test D-dimerja in ultrazvok spodnjih okončin. Če je D-dimer pozitiven in ultrazvok negativen za trombus, se nato opravi CT ali testiranje pljučne embolije. Bolniki z zmerno do visoko verjetnostjo pljučne embolije (PE) na podlagi kliničnih meril, vendar z nizko ali dvoumno verjetnostjo na podlagi testiranja pljučne embolije, običajno potrebujejo pljučno arteriografijo ali spiralni CT za potrditev ali izključitev diagnoze. Pozitivni rezultati ultrazvoka spodnjih okončin potrjujejo potrebo po antikoagulaciji in odpravljajo potrebo po nadaljnjih diagnostičnih testih. Negativni rezultati ultrazvoka ne odpravljajo potrebe po dodatnih testih. Pozitiven D-dimer, EKG, meritve plinov v arterijski krvi, rentgenska slika prsnega koša in ehokardiogram so dodatni testi, ki niso dovolj specifični, da bi jih brez drugih podatkov šteli za diagnostične.

D-dimer je stranski produkt intrinzične fibrinolize; zato povišane ravni kažejo na nedavno nastanek tromba. Test je izjemno občutljiv; več kot 90 % bolnikov z globoko vensko trombozo/PE ima povišane ravni. Vendar pozitiven rezultat ni specifičen za venski trombus, saj so ravni povišane pri mnogih bolnikih brez globoke venske tromboze/PE. Nasprotno pa ima nizek D-dimer negativno napovedno vrednost več kot 90 %, kar omogoča izključitev globoke venske tromboze in pljučne embolije, zlasti kadar je začetna ocena verjetnosti manjša od 50 %. Poročali so o primerih pljučne embolije (PE) ob prisotnosti negativnega testa D-dimera z uporabo starejših encimsko-imunskih testov, vendar novejši, zelo specifični in hitri testi naredijo negativni D-dimer zanesljiv test za izključitev diagnoze PE v rutinski praksi.

V/P skeniranje lahko zazna področja pljuč, ki so prezračena, vendar ne perfuzirana, kar se pojavi pri pljučni emboliji (PE); rezultati so na podlagi rezultatov V/P ocenjeni kot nizko, srednjo ali visoko verjetnost PE. Popolnoma normalni rezultati skeniranja v bistvu izključujejo PE s skoraj 100-odstotno natančnostjo, vendar rezultati z nizko verjetnostjo še vedno ohranjajo 15-odstotno možnost PE. Perfuzijski primanjkljaji se lahko pojavijo pri številnih drugih stanjih, vključno s plevralnim izlivom, tumorji prsnega koša, pljučno hipertenzijo, pljučnico in KOPB.

Dupleksno skeniranje je varna, netravmatična in prenosna metoda za odkrivanje trombov v spodnjih okončinah (predvsem v femoralni veni). Tromb je mogoče odkriti na tri načine: z vizualizacijo obrisa vene, dokazovanjem nestisljivosti vene in ugotavljanjem zmanjšanega pretoka med Dopplerjevim pregledom. Študija ima občutljivost več kot 90 % in specifičnost več kot 95 % za trombozo. Metoda ne zazna zanesljivo trombov v venah meč ali iliakalnih venah. Odsotnost trombov v femoralnih venah ne izključuje možnosti tromboze na drugih mestih, vendar imajo bolniki z negativnimi rezultati dupleksnega ultrazvoka stopnjo preživetja več kot 95 % brez razvoja primerov pljučne embolije (PE), saj so trombi iz drugih virov veliko manj pogosti. Ultrazvok je bil vključen v številne diagnostične algoritme, ker ugotovitve tromboze femoralne vene kažejo na potrebo po antikoagulantni terapiji, zaradi česar nadaljnje preiskave za pljučno embolijo ali druge tromboze niso potrebne.

Spiralni CT s kontrastom je v mnogih primerih alternativa VP skeniranju in pljučni arteriografiji, ker je hiter, cenovno dostopen in neinvaziven ter zagotavlja več informacij o drugi pljučni patologiji. Vendar pa mora biti bolnik sposoben zadržati dih nekaj sekund. Občutljivost CT je najvišja za pljučno embolijo (PE) v lobarnih in segmentnih žilah ter najnižja za embolije v majhnih subsegmentnih žilah (približno 30 % vseh PE) in je zato na splošno manj občutljiva kot perfuzijsko skeniranje (60 % v primerjavi z > 99 %). Prav tako je manj specifična kot pljučni arteriogrami (90 % v primerjavi z > 95 %), ker lahko slikovne ugotovitve nastanejo zaradi nepopolnega mešanja kontrasta. Pozitivni posnetki so lahko diagnostični za pljučno embolijo (PE), negativni posnetki pa ne izključujejo nujno subsegmentne bolezni, čeprav je treba klinični pomen embolije v majhnih subsegmentnih žilah pojasniti. Novi skenerji z višjo ločljivostjo bodo verjetno izboljšali diagnostično natančnost in tako lahko nadomestili perfuzijsko skeniranje in arteriograme.

Uporabnost ehokardiografije kot diagnostičnega testa za pljučno embolijo (PE) je sporna. Ima občutljivost > 80 % za odkrivanje disfunkcije desnega prekata (npr. dilatacije in hipokineze, ki se pojavi, ko tlak v pljučni arteriji preseže 40 mmHg). Je uporaben test za določanje resnosti hemodinamske motnje pri akutni PE, vendar je disfunkcija desnega prekata prisotna pri številnih stanjih, vključno s KOPB, srčnim popuščanjem in apnejo v spanju, zato je nespecifičen test. Ocena sistoličnega tlaka v pljučni arteriji z uporabo Dopplerjevih pretočnih študij zagotavlja dodatne koristne informacije o resnosti akutne PE. Odsotnost disfunkcije desnega prekata ali pljučne hipertenzije onemogoča diagnozo hude PE, vendar je ne izključuje.

Srčni označevalci veljajo za koristne pri stratifikaciji tveganja umrljivosti pri bolnikih z akutno pljučno embolijo (PE). Povišane ravni troponina lahko kažejo na poškodbo desnega prekata. Povišane ravni možganskega natriuretičnega peptida (BNP) in npo-BNP niso diagnostične, vendar nizke ravni verjetno odražajo dobro prognozo. Klinični pomen teh testov je treba določiti, saj niso specifični niti za distenzijo desnega prekata niti za PE.

Meritve plinov v arterijski krvi in PaCO2 v izdihanem zraku zagotavljajo oceno fiziološkega mrtvega prostora (tj. deleža pljuč, ki je prezračen, vendar ne prekrvavljen). Ko je mrtvi prostor manjši od 15 % in je raven D-dimerja nizka, je negativna napovedna vrednost za akutno pljučno embolijo (PE) 98 %.

Invazivna diagnostika pljučne embolije

Pljučna angiografija je indicirana, kadar je verjetnost pljučne embolije (PE) na podlagi predhodnih študij zmerna do visoka in so neinvazivni testi neprepričljivi; kadar je nujno treba potrditi ali izključiti diagnozo, na primer pri akutno bolnem bolniku; in kadar je antikoagulantna terapija kontraindicirana.

Pljučna arteriografija ostaja najnatančnejši test za diagnosticiranje pljučne embolije (PE), vendar je zaradi občutljivosti ultrazvoka in spiralne CT potrebna veliko manj pogosto. Arteriogram z intraluminalnimi napakami polnjenja ali nenadnim zmanjšanjem pretoka je pozitiven. Sumljive ugotovitve, ki pa ne diagnosticirajo PE, vključujejo delno okluzijo vej pljučnih arterij s povečanim proksimalnim in zmanjšanim distalnim kalibrom, hipovolemična območja in zadrževanje kontrasta v proksimalni arteriji v pozni (venski) fazi arteriograma. V pljučnih segmentih z obstrukcijo arterij je vensko polnjenje s kontrastom zakasnjeno ali odsotno.

Zdravljenje pljučne embolije

Začetno zdravljenje pljučne embolije (PE) vključuje kisikovo terapijo za odpravo hipoksemije ter intravensko 0,9-odstotno fiziološko raztopino in vazopresorje za zdravljenje hipotenzije. Vse bolnike z močnim sumom ali potrjenim pljučnim embolizmom (PE) je treba hospitalizirati in jih v idealnem primeru v prvih 24 do 48 urah spremljati glede smrtno nevarnih srčno-žilnih zapletov. Nadaljnje zdravljenje vključuje antikoagulacijo in včasih odstranitev strdka.

Odstranitev krvnega strdka

Pri bolnikih s hipotenzijo je treba razmisliti o lizi ali odstranitvi tromba. O tem se lahko razmisli tudi pri bolnikih s kliničnimi, EKG in/ali ehokardiografskimi dokazi o preobremenitvi ali odpovedi desnega prekata, vendar podatki, ki podpirajo ta pristop, niso absolutni. Odstranitev tromba se doseže z embolektomijo ali intravensko trombolitično terapijo.

Embolektomija je indicirana pri bolnikih s pljučno embolijo (PE), pri katerih obstaja tveganje za srčni ali respiratorni zastoj (perzistentni sistolični krvni tlak < 90 mmHg po _terapiji s tekočinami in O2 ali če je potrebno vazopresorsko zdravljenje). Sesanje ali fragmentacija embolusa skozi kateter v pljučni arteriji zmanjša obolevnost pri kirurški embolektomiji, vendar korist te tehnike ni dokazana. Kirurška embolektomija verjetno izboljša preživetje bolnikov z masivno PE, vendar ni široko dostopna in je povezana z visoko umrljivostjo. Odločitev za izvedbo embolektomije in izbira tehnike sta odvisni od lokalnih zmogljivosti in izkušenj.

Trombolitična terapija z aktivatorjem tkivnega plazmogena (tPA), streptokinazo ali urokinazo ponuja neinvaziven način za hitro obnovitev pljučnega pretoka krvi, vendar je kontroverzna, ker dolgoročna korist ne odtehta bistveno tveganja za krvavitev. Trombolitiki pospešijo odpravo radiografskih sprememb in okrevanje hemodinamskih funkcij (srčni utrip in funkcija desnega prekata) ter preprečijo kardiopulmonalno dekompenzacijo pri bolnikih s submasivno pljučno embolijo (PE), vendar ne izboljšajo preživetja. Nekateri avtorji priporočajo trombolitike za normotenzivne bolnike s PE z ehokardiografskimi dokazi proksimalne (velike) pljučne embolije ali disfunkcije desnega prekata zaradi PE ali že obstoječe bolezni. Drugi priporočajo trombolitično terapijo za bolnike z masivno pljučno embolijo (PE) (hipotenzija, hipoksemija ali obstrukcija 2 ali več lobarnih arterij). Absolutne kontraindikacije za trombolizo vključujejo predhodno hemoragično možgansko kap; aktivno krvavitev iz katerega koli vira; intrakranialno travmo ali operacijo v zadnjih 2 mesecih; nedavno punkcijo femoralne ali druge večje arterije; krvavitve v prebavilih, vključno s pozitivnimi testi okultne krvi (< 6 mesecev); in kardiopulmonalno oživljanje. Relativne kontraindikacije vključujejo nedavni kirurški poseg (< 10 dni), hemoragično diatezo (npr. zaradi odpovedi jeter), nosečnost in hudo hipertenzijo (sistolični krvni tlak > 180 ali diastolični krvni tlak > 110 mmHg).

Za trombolizo se lahko uporabijo streptokinaza, urokinaza in alteplaza (rekombinantni tPA). Nobeno od teh zdravil ni pokazalo jasne superiornosti pred drugimi. Standardni intravenski režimi so streptokinaza 250.000 enot v 30 minutah, nato neprekinjena infuzija 100.000 enot/uro 24 ur; urokinaza 4.400 enot/kg v 10 minutah, ki se nadaljuje s 4.400 enotami/kg/uro 12 ur; ali alteplaza 100 mg z neprekinjenim dajanjem več kot 2 uri, ki mu sledi dodatno dajanje 40 mg še 4 ure (10 mg/uro) ali tenekteplaza (odmerek se izračuna glede na telesno težo, največji odmerek ne sme preseči 10.000 ie 50 mg. Potreben odmerek zdravila se da s hitro enkratno intravensko injekcijo v 5–10 sekundah). Če klinične manifestacije in ponavljajoči se pljučni angiogrami kažejo na odsotnost lize tromba in začetni odmerki ne povzročajo krvavitve, se streptokinaza zdaj redko uporablja, saj pogosto povzroča alergijske in pirogene reakcije ter zahteva dolgotrajno dajanje.

Začetni infuzijski odmerek heparina je treba dati sočasno, vendar je treba pred začetkom neprekinjene infuzije pustiti, da se aktivirani PTT zniža na 1,5–2,5-kratnik izhodiščne ravni. Pri bolnikih z masivno pljučno embolijo (PE) ali pri bolnikih z relativnimi kontraindikacijami za sistemsko trombolizo se včasih uporablja neposredna tromboliza s trombolitiki, ki se dajejo skozi kateter v pljučni arteriji, vendar ta pristop ne prepreči sistemske trombolize. Če pride do krvavitve, jo je mogoče popolnoma ustaviti s krioprecipitatom ali sveže zamrznjeno plazmo in stiskanjem dostopnih žilnih mest.

Antikoagulantna terapija

Ker venske tromboze redko popolnoma embolizirajo, se nujno začne antikoagulacijska terapija, da se prepreči povečanje preostalega tromba in povzročitev embolije. Bolniki, pri katerih so antikoagulanti kontraindicirani ali pri katerih se trombembolija pojavi kljub terapevtski antikoagulaciji, morajo opraviti perkutani postopek filtracije spodnje votle vene.

Heparin, bodisi nefrakcioniran bodisi nizkomolekularni, je glavno zdravilo za akutno globoko vensko trombozo in pljučno embolijo (PE) in ga je treba dati takoj ob diagnozi ali čim prej, če je klinični sum visok; nezadostna antikoagulacija v prvih 24 urah je povezana s povečanim tveganjem za ponovitev pljučne embolije v 3 mesecih. Heparin pospeši delovanje antitrombina-III, zaviralca faktorjev strjevanja krvi; nefrakcionirani heparin ima tudi protivnetne lastnosti, ki jih posreduje antitrombin-III, in ki lahko spodbujajo organizacijo trombov in zmanjšujejo tromboflebitis. Nefrakcionirani heparin se daje v bolusu in infuziji v skladu s protokolom, pri čemer se doseže aktivirani PTT 1,5–2,5-kratnik v primerjavi z normalno kontrolno skupino. Subkutani nizkomolekularni heparin (LMWH) je enako učinkovit kot nefrakcioniran heparin in povzroča manj trombocitopenije. Zaradi dolgega razpolovnega časa je primeren za ambulantno zdravljenje bolnikov z globoko vensko trombozo in omogoča zgodnejši odpust bolnikov, ki niso dosegli terapevtske antikoagulacije z varfarinom.

Vsi heparini lahko povzročijo krvavitev, trombocitopenijo, urtikarijo in redko trombozo ali anafilaksijo. Dolgotrajna uporaba heparina lahko povzroči hipokaliemijo, povišane vrednosti jetrnih encimov in osteoporozo. Bolnike je treba pregledati glede krvavitev s ponavljajočimi se popolnimi krvnimi preiskavami in preiskavami blata na okultno kri. Krvavitev zaradi prekomerne heparinizacije je mogoče nadzorovati z največ 50 mg protamina v 5000 enotah nefrakcioniranega heparina (ali 1 mg v 20 ml fiziološke raztopine, infundirane v 10 do 20 minutah za nizkomolekularni heparin, čeprav natančen odmerek ni znan, ker protamin le delno obrne inaktivacijo faktorja Xa z nizkomolekularnim heparinom). Zdravljenje s heparinom ali nizkomolekularnim heparinom je treba nadaljevati, dokler s peroralnim varfarinom ni dosežena popolna antikoagulacija. Uporaba nizkomolekularnega heparina pri dolgotrajni antikoagulacijski terapiji po akutni pljučni emboliji (PE) ni bila raziskana, vendar je verjetno omejena zaradi stroškov in kompleksnosti dajanja v primerjavi s peroralnim varfarinom.

Varfarin je peroralno zdravilo izbire za dolgotrajno antikoagulacijo pri vseh bolnikih, razen pri nosečnicah in bolnikih z novo ali poslabšano vensko trombembolijo med zdravljenjem z varfarinom. Zdravilo se začne jemati v odmerku 5–10 mg v obliki tablet enkrat na dan v prvih 48 urah po začetku učinkovite heparinacije ali, redko, pri bolnikih s pomanjkanjem proteina C šele po doseganju terapevtske hipokoagulacije. Terapevtski cilj je običajno INR 2–3.

Zdravniki, ki predpisujejo zdravilo, se morajo zavedati številnih interakcij z zdravili, vključno z interakcijami z zeliščnimi zdravili brez recepta. Bolniki s prehodnimi dejavniki tveganja za globoko vensko trombozo ali pljučno embolijo (PE) (npr. zlom, operacija) lahko zdravilo prenehajo jemati po 3 do 6 mesecih. Bolniki z netrajnostnimi dejavniki tveganja (npr. hiperkoagulabilnost), brez ugotovljenih dejavnikov tveganja ali z anamnezo ponavljajoče se globoke venske tromboze ali pljučne embolije morajo nadaljevati z jemanjem varfarina vsaj 6 mesecev in morda vse življenje, če se ne pojavijo zapleti zdravljenja. Pri bolnikih z nizkim tveganjem se varfarin daje z nizko intenzivnostjo (za vzdrževanje INR med 1,5 in 2,0) in je lahko varen in učinkovit vsaj 2 do 4 leta, vendar ta režim zdravljenja zahteva dodatne dokaze o varnosti, preden ga je mogoče priporočiti. Krvavitev je najpogostejši zaplet zdravljenja z varfarinom; Bolniki, starejši od 65 let, in tisti s pridruženimi zdravstvenimi težavami (zlasti sladkorno boleznijo, nedavnim miokardnim infarktom, hematokritom <30 %, kreatininom >1,5 mg/dl) in anamnezo možganske kapi ali krvavitve v prebavilih so verjetno najbolj ogroženi. Krvavitev je mogoče popolnoma nadzorovati s subkutano ali peroralno uporabo 2,5–10 mg vitamina K in v hujših primerih s sveže zamrznjeno plazmo. Vitamin K lahko povzroči potenje, lokalno bolečino in redko anafilaksijo.

Namestitev filtra v spodnjo votle veno (IVC filter, IF) je indicirana pri bolnikih s kontraindikacijami za antikoagulacijsko terapijo in trombolizo, s ponavljajočimi se embolijami ob ustrezni antikoagulacijski terapiji ali po pljučni embolektomiji. Obstaja več vrst filtrov, ki se razlikujejo po velikosti in zamenljivosti. Filter se namesti s kateterizacijo notranje jugularne ali femoralne vene; optimalna lokacija je tik pod vstopom v ledvično veno. Filtri zmanjšujejo akutne in subakutne trombembolične zaplete, vendar so povezani s kasnejšimi zapleti; na primer, lahko se razvijejo venske kolaterale, ki zagotavljajo obvodno pot, po kateri lahko pljučna embolija (PE) zaobide filter. Bolniki s ponavljajočo se globoko vensko trombozo ali kroničnim tveganjem za razvoj globoke venske tromboze lahko zato še vedno potrebujejo antikoagulacijo; filtri zagotavljajo določeno zaščito, dokler kontraindikacije za antikoagulacijo ne izginejo. Kljub široki uporabi filtrov njihova učinkovitost pri preprečevanju pljučne embolije (PE) ni bila raziskana ali dokazana.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Preprečevanje pljučne embolije

Profilaksa pljučne embolije (PE) pomeni preprečevanje globoke venske tromboze; potreba je odvisna od bolnikovega tveganja. Največjo potrebo imajo posteljni bolniki in bolniki, ki se jim izvaja operacija, zlasti ortopedska, in večino teh bolnikov je treba odkriti, preden se tvori strdek. PE preprečujemo z nizkimi odmerki nefrakcioniranega heparina (UFH), nizkomolekularnega heparina, varfarina, novejših antikoagulantov, kompresijskih pripomočkov in nogavic.

Izbira zdravila ali naprave je odvisna od trajanja zdravljenja, kontraindikacij, relativnih stroškov in enostavnosti uporabe.

NDNFG se daje v odmerku 5000 enot subkutano 2 uri pred operacijo in nato vsakih 8–12 ur 7–10 dni oziroma dokler bolnik ni popolnoma sprehodljiv. Imobilizirani bolniki, ki ne bodo operirani, morajo prejemati 5000 enot subkutano vsakih 12 ur za nedoločen čas oziroma dokler tveganje ne izgine.

Odmerjanje nizkomolekularnega heparina je odvisno od zdravila: enoksaparin 30 mg subkutano vsakih 12 ur, dalteparin 2500 ie enkrat na dan in tinzaparin 3500 ie enkrat na dan so le trije od mnogih enako učinkovitih nizkomolekularnih heparinov, ki niso slabši od NDNFH v smislu preprečevanja globoke venske tromboze in pljučne embolije (PE).

Varfarin je običajno učinkovit in varen v odmerku 2–5 mg enkrat na dan ali v odmerku, prilagojenem tako, da se INR vzdržuje med 1,5 in 2.

Novejši antikoagulanti, vključno s hirudinom (subkutanim direktnim zaviralcem trombina), ksimelagatranom (peroralnim direktnim zaviralcem trombina) ter danaparoidom in fondaparinuksom, ki sta selektivna zaviralca faktorja Xa, so pokazali učinkovitost pri preprečevanju globoke venske tromboze in pljučne embolije (PE), vendar so potrebne nadaljnje raziskave, da se ugotovi njihova stroškovna učinkovitost in varnost v primerjavi s heparini in varfarinom. Aspirin je učinkovitejši od placeba, vendar manj učinkovit od vseh drugih razpoložljivih zdravil pri preprečevanju globoke venske tromboze in pljučne embolije (PE).

Intermitentna pnevmatska kompresija (IPC) zagotavlja ritmično zunanjo kompresijo nog ali od nog do stegen. Je učinkovitejša pri preprečevanju tromboze meč kot proksimalne globoke venske tromboze in se zato po operaciji kolka ali kolena šteje za neučinkovito. IPC je kontraindicirana pri debelih bolnikih in lahko teoretično povzroči pljučno embolijo pri imobiliziranih bolnikih, ki so razvili tiho globoko vensko trombozo ali niso prejeli profilaktičnega zdravljenja.

Učinkovitost postopoma elastičnih nogavic je vprašljiva, razen pri bolnikih z nizkim tveganjem pri operaciji. Vendar pa je lahko kombinacija nogavic z drugimi preventivnimi ukrepi učinkovitejša kot kateri koli drug ukrep posebej.

Pri operacijah z visokim tveganjem za VTE, kot so ortopedske operacije kolka in spodnjih okončin, NDFG in aspirin sama po sebi nista zadostna; priporočljiva sta nizkomolekularni heparin in titrirani varfarin. Pri zamenjavi kolena je zmanjšanje tveganja, ki ga zagotavljata nizkomolekularni heparin in interkoagulativni koronarni paradižnik (IPC), primerljivo; kombinacija pride v poštev pri bolnikih s povezanimi kliničnimi tveganji. Pri ortopedski kirurgiji se lahko zdravila začnejo dajati pred operacijo in se nadaljujejo vsaj 7 dni po operaciji. Pri nekaterih bolnikih z zelo visokim tveganjem za VTE in krvavitev je intravenska CF profilaktični ukrep.

Visoka incidenca venske trombembolije je povezana tudi z nekaterimi vrstami nevrokirurških posegov, akutno poškodbo hrbtenjače in politravmo. Čeprav so bile pri nevrokirurških bolnikih uporabljene fizikalne metode (IPC, elastične nogavice) zaradi pomislekov glede intrakranialne krvavitve, je nizkomolekularni heparin verjetno sprejemljiva alternativa. Kombinacija IPC in LMWH je lahko pri bolnikih z visokim tveganjem učinkovitejša od vsake metode posebej. Omejeni podatki podpirajo kombinacijo IPC, elastičnih nogavic in LMWH pri poškodbi hrbtenjače ali politravmi. Pri bolnikih z zelo visokim tveganjem se lahko razmisli o namestitvi CF.

Najpogostejša nekirurška stanja, pri katerih je indicirana profilaksa globoke venske tromboze, sta miokardni infarkt in ishemična možganska kap. Pri bolnikih z miokardnim infarktom je učinkovit NDNFH. Če so antikoagulanti kontraindicirani, se lahko uporabi IPC, elastične nogavice ali oboje. Pri bolnikih z možgansko kapjo se lahko uporabi NDNFH ali LMWH; IPC, elastične nogavice ali oboje so lahko v pomoč.

Priporočila za nekatere druge nekirurške bolezni vključujejo NDNEF za bolnike s srčnim popuščanjem; titrirani varfarin (INR 1,3–1,9) za bolnike z metastatskim rakom dojke; in varfarin 1 mg/dan za bolnike z rakom s centralnim venskim katetrom.

Napoved

Pljučna embolija (PE) ima slabo prognozo. Približno 10 % bolnikov s pljučno embolijo (PE) umre v eni uri. Od tistih, ki preživijo prvo uro, jih je le približno 30 % diagnosticiranih in zdravljenih; več kot 95 % teh bolnikov preživi. Tako se večina smrtnih pljučnih embolij (PE) pojavi pri bolnikih, ki niso nikoli diagnosticirani, najboljše možnosti za zmanjšanje umrljivosti pa so v izboljšanju diagnoze in ne zdravljenja. Bolniki s kronično trombembolično boleznijo predstavljajo zelo majhen delež preživelih po PE. Antikoagulantna terapija zmanjša stopnjo ponovitve PE na približno 5 % pri vseh bolnikih.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]