Pljučna embolija (TELA) - Simptomi

Najbolj značilna subjektivna manifestacija bolezni je nenadna bolečina za prsnico različne narave. Pri 42–87 % bolnikov opazimo akutno zbadajočo bolečino za prsnico. V primeru embolije glavnega debla pljučne arterije se pojavijo ponavljajoče se bolečine v prsih, ki jih povzroča draženje živčnih aparatov, ki so vgrajeni v steno pljučne arterije. V nekaterih primerih masivne pljučne embolije (PE) je ostra bolečina s široko iradiacijo podobna tisti pri disecirajoči aortni anevrizmi.

V primeru embolije majhnih vej pljučne arterije je bolečina lahko odsotna ali pa jo prikrivajo druge klinične manifestacije. Na splošno lahko trajanje bolečine variira od nekaj minut do nekaj ur.

Včasih se pojavijo bolečine anginega značaja, ki jih spremljajo EKG znaki miokardne ishemije zaradi zmanjšanja koronarnega pretoka krvi zaradi zmanjšanja udarnega in minutnega volumna. Pomembno je tudi povečanje arterijskega tlaka v votlinah desnega srca, kar moti odtok krvi skozi tebesove in koronarne vene.

Lahko se pojavijo ostre bolečine v desnem hipohondriju, v kombinaciji s črevesno parezo, kolcanjem, simptomi peritonealnega draženja, povezanimi z akutnim kongestivnim otekanjem jeter z odpovedjo desnega prekata ali razvojem obsežnih infarktov desnega pljuča.

Ko se v naslednjih dneh razvije pljučni infarkt, se pojavi akutna bolečina v prsih, ki se stopnjuje z dihanjem in kašljanjem ter jo spremlja plevralni trenje.

Druga najpomembnejša pritožba bolnikov je kratka sapa. Je odraz sindroma akutne respiratorne odpovedi. Značilen je nenaden pojav kratke sape. Lahko je različne stopnje - od občutka pomanjkanja zraka do zelo izrazitih manifestacij.

Pritožbe zaradi kašlja se pojavijo že v fazi pljučnega infarkta, torej 2-3 dni po pljučni emboliji; v tem času kašelj spremljajo bolečine v prsih in izločanje krvavega izpljunka (hemoptiza se pojavi pri največ 25-30 % bolnikov).

Povzroča jo krvavitev v alveole zaradi gradienta med nizkim tlakom v pljučnih arterijah distalno od embolusa in normalnim tlakom v končnih vejah bronhialnih arterij. Pritožbe zaradi omotice, hrupa v glavi in tinitusa so posledica prehodne hipoksije možganov, v hujših primerih pa možganskega edema. Palpitacije so tipična pritožba bolnikov s pljučno embolijo. Srčni utrip je lahko večji od 100 utripov na minuto.

Splošno stanje bolnika je hudo. Značilna je bleda pepelnato obarvana koža v kombinaciji s cianozo sluznic in nohtov. Pri hudi masivni emboliji je izrazita litoželezna cianoza zgornje polovice telesa. Klinično lahko ločimo več sindromov.

1. Sindrom akutne respiratorne odpovedi - objektivno se kaže kot dispneja, predvsem inspiratorna, pojavlja se kot "tiha dispneja" (ki je ne spremlja hrupno dihanje). Ortopneja je običajno odsotna. Tudi pri izraziti dispneji imajo taki bolniki raje vodoravni položaj. Število vdihov je več kot 30-40 na 1 minuto, opazimo cianozo v kombinaciji z bledico kože. Pri avskultaciji pljuč lahko ugotovimo oslabljeno dihanje na prizadeti strani.
2. Zmerni bronhospastični sindrom - se odkrije precej pogosto in ga spremljajo suhi žvižgajoči in brenčeči hripi, kar je posledica bronhopulmonalnega refleksa. Hud bronhospastični sindrom je precej redek.
3. Sindrom akutne vaskularne insuficience - se kaže kot huda arterijska hipotenzija. To je značilen znak pljučne embolije (PE). Cirkulatorni šok se razvije pri 20-58 % bolnikov in je običajno povezan z masivno pljučno okluzijo. Arterijsko hipotenzijo povzroča blokada pljučnega krvnega pretoka zaradi okluzije glavnih vej pljučne arterije, kar vodi do ostre akutne preobremenitve desnega srca, ostrega zmanjšanja pretoka krvi v levem srcu s padcem srčnega iztisa. Pljučni žilni refleks prav tako prispeva k padcu arterijskega tlaka. Arterijsko hipotenzijo spremlja huda tahikardija.
4. Akutni sindrom pljučnega srca - pojavi se v prvih minutah bolezni in ga povzroča masivna ali submasivna pljučna embolija (PE). Ta sindrom se kaže z naslednjimi simptomi:
   • otekanje jugularnih ven;
   • patološka pulzacija v epigastrični regiji in v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice;
   • tahikardija, razširitev desnega roba srca in območja absolutne srčne otožnosti, poudarjanje in bifurkacija drugega tona nad pljučno arterijo, sistolični šum nad xiphoidnim odrastkom, patološki tretji ton desnega prekata;
   • povečan centralni venski tlak;
   • Pljučni edem se razvije relativno redko;
   • boleče otekanje jeter in pozitiven Pleshov znak (pritisk na boleča jetra povzroči otekanje jugularnih ven);
   • značilne spremembe EKG-ja.
5. Sindrom akutne koronarne insuficience opazimo pri 15-25% bolnikov in se kaže s hudimi bolečinami v prsih, ekstrasistolo, redkeje - atrijsko fibrilacijo ali flutterjem, paroksizmalno atrijsko tahikardijo, zmanjšanjem ST navzdol od izoline vzdolž horizontalnega in ishemične vrste v odvodih I, II, V1, hkrati z negativnim valom T.
6. Cerebralni sindrom pri pljučni emboliji je značilen po splošnih možganskih ali prehodnih žariščnih motnjah in ga povzroča predvsem možganska hipoksija, v hujših primerih pa možganski edem, majhne žariščne krvavitve v substanco in membrane možganov.

Motnje možganov pri telesni vzgoji se lahko kažejo na dva načina:

• sinkopa (podobna globoki omedlevici) z bruhanjem, krči, bradikardijo;
• komatozen.

Poleg tega se lahko opazijo psihomotorična vznemirjenost, hemipareza, polinevritis in meningealni simptomi.

7. Abdominalni sindrom opazimo pri povprečno 4 % bolnikov, povzroča pa ga akutno otekanje jeter. Jetra so povečana in boleča na palpacijo, pogosto se pojavijo ostre bolečine v desnem hipohondriju, bruhanje in spahovanje, kar simulira akutno bolezen zgornje trebušne votline.
8. Sindrom vročine – zvišanje telesne temperature, ki se običajno pojavi v prvih urah bolezni – je značilen simptom pljučne embolije (PE). Večina bolnikov ima subfebrilno temperaturo brez mrzlice, manjši delež bolnikov ima febrilno temperaturo. Skupno trajanje febrilnega obdobja je od 2 do 12 dni.
9. Pljučno-plevralni sindrom (tj. pljučni infarkt in plevropnevmonija ali infarktna pljučnica) se razvije 1-3 dni po emboliji. Klinične manifestacije sindroma so naslednje:
   • kašelj in bolečine v prsih na prizadeti strani, ki se stopnjujejo z dihanjem;
   • hemoptiza;
   • zvišanje telesne temperature;
   • zaostanek pri dihanju ustrezne polovice prsnega koša, zmanjšan pljučni izlet na prizadeti strani;
   • skrajšanje tolkala na območju pljučnega infarkta;
   • ob prisotnosti infiltracije pljučnega tkiva - povečan vokalni tremor, pojav bronhofonije, dihanje z bronhialnim odtenkom, drobni mehurčkasti hripi, krepitacija;
   • Ko se pojavi suhi plevritis, se sliši plevralni šum trenja; ko se pojavi eksudat, plevralni šum trenja, vokalni fremitus in bronhofonija izginejo, pri tolkanju pa se pojavi izrazit topel zvok.
10. Imunološki sindrom se razvije v 2. do 3. tednu in se kaže z urtikarijskimi izpuščaji na koži, pulmonitisom, ponavljajočim se plevritisom, eozinofilijo in pojavom imunskih kompleksov v krvnem obtoku;