Pljučna embolija (PE): vzroki in patogeneza

Vzroki pljučne embolije

Tromboze venske tromboze

Globoka venska tromboza shin - zelo pogost vzrok za pljučne embolije (PE). Letna incidenca globoko vensko trombozo na goleni 100 na 100 000 prebivalcev. Pogosto ga spremlja vnetnim procesom - tromboflebitis, ki močno poveča tveganje za nastanek pljučne embolije (PE) je pogosto tromboza obeh globokih in površinskih venah goleni. Porazdelitev trombotskem procesa površinskih in globokih venah goleni v femoralno veno poteka preko velikega nožne vene stegna. Sprva je trombus premer manjši od premera femoralno veno, povečuje predvsem po dolžini ( "plavajoči trombus") in ne blokira lumen žile pretok krvi skozi vene v tem času je shranjena, vendar je verjetnost snamejo strdkov fragmenta in razvoj pljučna embolija (PE) je zelo veliko.

To je zelo nevarno trombotične čas Postopek po prehodu iz globoke venske poplitealne vene na golenico, kakor premera tromba manj poplitealne vene in njegov fragment, lahko zlahka prodrejo v spodnje vena cava in nato v pljučni arteriji.

Tromboza v spodnjem sistemu vena cave

Po VB Yakovlev (1995) je tromboza v spodnjem vena cava sistemu vir embolije v pljučni arteriji pri 83,6% bolnikov. Praviloma embolijo izhajajo iz trombina segmentov poplitealno-femoralnega in femoralnega ilio-kavala, ki tvorijo (niso povezani s steno posode). Mobilizacijo krvnih strdkov in odvajanje fragmenta olajšuje povečan pritisk v sistemu globokega vena (krčenje mišic spodnjih okončin, defekacija, napetost mišic trebušne stiskalnice).

Primarni trombotični proces je lahko lokaliziran v igličnih venah (splošni, zunanji ali notranji), iz katerega trombusni fragment nato vstopi v spodnjo votlo veno in nato v pljučno arterijo.

Po Rich (1994), 50% primerov globoka venska tromboza iliofemoral segmentu povečuje pljučno embolijo (PE), medtem ko je globoka venska tromboza golen - do 5%.

Vnetje bolezni medeničnega organa in ven v številnih primerih je zapleteno s trombozo in pljučno embolijo pljučne arterije (PE).

Bolezni kardiovaskularnega sistema

Pri 45-50% bolnikov s pljučno embolijo (PE) obstajajo bolezni kardiovaskularnega sistema, ki zelo vplivajo na razvoj trombov in embolizem v pljučni arteriji. Take bolezni so:

• Revmatizem, zlasti v aktivni fazi, s prisotnostjo mitralne stenoze in atrijske fibrilacije;
• infektivni endokarditis;
• hipertenzivna bolezen;
• ishemična bolezen srca (ponavadi transmuralni ali subendokardni miokardni infarkt);
• hude oblike neuremskega miokarditisa;
• kardiomiopatija.

V vseh teh primerih se pljučna embolija (PE) pojavi, ko je primarni proces in s tem izvor tromboembolizma lokaliziran v desnem srcu in zgornjem venu, kar je relativno redko.

Maligne neoplazme

Periodično tromboflebitis zgornji in spodnji robovi so pogosto opazili pri malignih tumorjih (paraneoplastični sindrom) in je lahko vir pljučne embolije (PE). Najpogosteje se to zgodi z rakom trebušne slinavke, pljuč, želodca

Splošni septični proces

V številnih primerih je sepse zapletena s trombozo, kar je običajno manifestacija hiperkoagulantne faze sindroma razširjene intravaskularne koagulacije. To dejstvo lahko povzroči pljučno embolijo (PE).

Trombofilni pogoji

Stanje trombofilije je povečana težnja telesa do intravaskularne tromboze, kar je posledica kršitve regulativnih mehanizmov sistema hemostaze. Trombofilno stanje (ali "trombotična bolezen") je lahko prirojeno ali pridobljeno.

Vožnjo trombofilijo povzročajo prirojene okvare antikoagulantne hemostaze ali fibrinolitičnega sistema in pogosto tudi v krvnem koagulacijskem sistemu. Pri 40-60% bolnikov z globoko vensko trombozo obstajajo genetske motnje, ki povzročajo trombozo. Vročinski trombofilni pogoji vključujejo:

• pomanjkljivost ali kvalitativno okvara antitrombina-III (primarna antikoagulant plazma heparin kofaktor in inhibitor trombina, faktor Xa, IXa, V., XIa, VIIa, HIIIa);
• ali kakovostna pomanjkljivost primarna popačenja antikoagulant proteinov C in S (proteina C inhibitor koagulacijskih faktorjev Va in VIIIa, pospeši fibrinolizo, proteina S, vitamina K odvisnih glikoprotein, ki stimulira inaktivacijo faktorja Va in Vlila proteina C); pomanjkanje proteina C z tromboza vzrok je nezmožnost omejiti aktivnost faktorjev V in VIII in fibrina. Ta napaka je opisana v 1981 Griffin (USA) in se pojavi v 6-8% primerov kroničnih tromboze, 3% bolnikov s primarnim globoke venske tromboze in za 0,2% zdravih posameznikov, tj 10-krat bolj verjetno kot hibo antitrombina-III (LI Patrushev, 1998). Pomanjkanje proteina S vodijo k nastanku krvnega strdka zaradi nezadostnega inhibicije aktivne faktorjev V in VIII. Genska nagnjenost k trombozi kot posledica pomanjkanja proteina S, opisanem v 1984 in Comp Esmon. Ta napaka se pojavi pri 1-2% bolnikov s primarno globoko vensko trombozo spodnjega dela noge;
• tvorbo patološkega koagulacijskega faktorja Va, odpornega na delovanje aktiviranega proteina C ("odpornost APC faktorja VII). Pomanjkljivost faktorja V je kršitev molekularne strukture - zamenjava arginina na položaju 506 polipeptidne verige z glicinom. Ta dedna okvara je najpogostejša; opazimo pri osebah s primarno globoko vensko trombozo - pri 20%, pri osebah s pogosto ponavljajočo se trombozo - v 52% primerov in med zdravim prebivalstvom - v 3-7%;
• pomanjkanje kofaktorskega heparina P. Ta kofaktor je leta 1974 opisal Briginshaw in Shanberg, ki ga je leta 1981 izoliral Tollefsen. Kofaktor heparina II ima izrazit antitrombinski učinek, ki ga aktivira dermatan-sulfat na površini žilnega endotelija in je vrsta sistema za zaščito žilnega sloja. Pri pomanjkanju kofaktorja heparin II opazimo trombofilijo;
• pomanjkanje plazminogena in njegovega aktivatorja;
• napaka v strukturi fibrinogena (nenormalna polimerizacija fibrina preprečuje njegovo lizo s pomočjo aktiviranega plazminogena); ta napaka se pojavi pri 0,8% vseh trombotičnih primerov;
• Pomanjkanje koagulacijskega faktorja XII (faktor Hageman) lahko povzroči trombofilijo zaradi okvarjene funkcije sistema fibrinolize;
• Primanjkljaj prostaciklina je lahko prirojen ali pridobljen. Prostaciklin sintetizira endotel, ima vazodilatacijski in antiagregacijski učinek; s primanjkljajem prostacikla, obstaja nagnjenost k povečanju agregacije trombocitov in razvoju tromboze;
• povečana aktivnost glikoproteinskih receptorjev trombocitov IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) je ugotovil genotip teh receptorjev P1A1 / A2 pri večini bolnikov z globoko vensko trombozo in PE; agregacija trombocitov in koagulabilnost krvi hkrati povečata;
• hiperhomocisteinemija - se pojavlja s frekvenco 1 na 300 000 prebivalcev, prispeva k povečanju agregacije trombocitov in razvoju tromboze. Ugotovljeno je bilo, da se visoka raven homocisteina v krvi odkrije pri 19% bolnikov z mladostno vensko trombozo.

Antifosfolipidni sindrom

Antifosfolipidni sindrom - simptom, ki temelji na razvoj avtoimunske reakcije in pojavom protiteles, prisotnih na membranah trombocitov, endotelij celic živčnega tkiva fosfolipidi. V antifosfolipidni sindrom obstaja povečano nagnjenje k trombozi različnih lokacijah. To je zato, ker antifosfolipidna protitelesa inhibirajo prostaciklina sintezo vaskularnih endotelijskih celic, stimulira sintezo vWF, prokoagulantno aktivnost, geparinzavisimuyu inhibirajo aktivacijo antitrombina III in antitrombina tvorba geparinooposredovannoe III-trombin kompleksa, povečanje sinteze trombocitov faktorja, ki aktivira. Velik pomen vezana reagiramo antifosfolipidnih protiteles in endotelnih celic v prisotnosti-beta2-glikoproteina I. Na eni strani zmanjšuje aktivnost beta2-glikoproteina poseduje antikoagulantno aktivnost, po drugi strani pa - inducira apoptozo (programirana celična smrt), kar posledično poveča prokoagulantna aktivnost endotela. Antifosfolipidni protitelo reagira s antikoagulantni proteinov C in S, izraženo na membrani endotelijskih celic. Vse zgoraj navedene okoliščine vodijo v nastanek venske in arterijske tromboze.

Faktorji tveganja za pljučno embolijo (PE)

Faktorji tveganja, ki predispozirajo razvoj venske tromboze in PE:

• dolgotrajni počitek v postelji in srčno popuščanje (zaradi upočasnitve krvnega pretoka in razvoja venske prezasedenosti);
• masivno diuretično zdravljenje (obsežna diureza vodi do dehidracije, povečanega hematokrita in viskoznosti krvi);
• policitemije in nekaterih vrst hemoblastoze (zaradi visoke vsebnosti rdečih krvnih celic in trombocitov v krvi, kar vodi do hiperagregacije teh celic in nastanka trombov);
• dolgoročna uporaba hormonskih kontraceptivov (povečujejo koagulabilnost krvi);
• sistemskih bolezni vezivnega tkiva in sistemskega vaskulitisa (s temi boleznimi se poveča koagulabilnost krvi in agregacija trombocitov);
• diabetes mellitus;
• gingivalna lipidemija;
• krčne žile (pogoji za stazo venske krvi in nastajanje krvnih strdkov se ustvarjajo);
• nefrotični sindrom;
• stalni kateter v osrednji veni;
• kapi in poškodbe hrbtenjače;
• Maligne neoplazme in kemoterapija za raka.

Patogeneza pljučne embolije (PE)

Po VB Yakovlev (1988), vir embolija lokaliziran v 64,1% primerov v venah spodnjih ekstremitet pri 15,1% - v medenici in iliakalnih venah, 8,8% - v pravih srčnih votlinah. Pri pljučni trombemboliji se razvijejo naslednji patofiziološki mehanizmi.

Akutna pljučna hipertenzija

Pomembno povečanje tlaka pljučne arterije je najpomembnejši patogenetski dejavnik pljučne embolije (PE) in je povezan s povečanjem odpornosti pljučnih posod. V zameno je visoka odpornost pljučnih plovil posledica naslednjih dejavnikov:

• zmanjšanje celotne površine prečnega prereza in zmogljivosti povirju pljučnih žil zaradi oviranja tromba pljučni arteriji;
• generaliziran krče predapilnikov in arteriolov v pljučnem arterijskem sistemu zaradi alveolarne hipoksije in hipoksemije;
• sproščanje serotonina iz agregatov trombocitov v trombi in emboli; serotonin povzroči krče pljučne arterije in njenih vej;
• motnje v odnosu med endotelnim vazodilatacijskim in vazokonstriktorskim faktorjem proti prevladujočosti slednjih. Endotelij proizvaja biološko aktivne snovi, ki uravnavajo tone posod, vključno s pljučno arterijo - prostaciklinom, evolotelnim sproščujočim faktorjem in endotelinom.

Prostaciklin je prostaglandin, ki je metabolit arahidonske kisline. Ima pomemben vazodilatator in antiagregacijski učinek.

Endotelni sproščujoč faktor proizvedena nedotaknjen endotelija je dušikov oksid (NO), stimulira gvanilatciklazo v vaskularnih gladkih mišičnih celicah, povečanje cikličen GMP, širi krvne žile in zmanjša agregacijo trombocitov.

V bioaktivni lipidi se proizvaja žilnega endotelija, vključno s pljučno in bronhialno endotelija (GRUPPI, 1997) in povzročijo znatno vazokonstrikcijo in povečanja agregacije trombocitov. Ko PE zmanjšuje nastajanje prostaciklina in endotelijskega sproščujoče faktorja in bistveno aktivira sintezo bioaktivni lipidi, ki vodi do krč pljučni arteriji in njenih vej in s tem, razvoju pljučne hipertenzije.

Preobremenitev pravega srca

Tromboembolijo velikih vej pljučne arterije spremlja močno povečanje tlaka v pljučni arteriji, kar ustvarja znatno povečano odpornost na izgon krvi iz desnega prekata. To vodi k razvoju akutnega pljučnega srca, ki se lahko kompenzira (brez znakov odpovedi desnega prekata) ali dekompenzira (akutna odpoved desnega prekata).

Z masivno embolijo (75% ali več) se odpornost v pljučnem arterijskem sistemu močno poveča, da desni prekrvavice ne morejo premagati in zagotoviti normalnega srčnega izliva. To prispeva k razvoju arterijske hipotenzije (s hkratnim povečanjem centralnega venskega pritiska).

Alveolarna hipoksija in arterijska hipoksemija

Pri pljučni emboliji (PE) se lahko razvije zmerna alveolarna hipoksija, kar je posledica:

• bronhospazem na prizadetem območju (zaradi reflex učinkovati na bronhialne muskulature in tudi zaradi sproščanja mediatorjev bronhospazma - levkotrieni, histamin, serotonin);
• zmanjšanje dihalnih delov pljuč v patološkem smislu (zaradi pomanjkanja perfuzije in kršitve proizvodnje alveolne površinsko aktivne snovi).

Nasičenje arterijske krvi s kisikom med pljučno embolijo (PE) je običajno zmanjšano - se razvije arterijska hipoksemija. To je posledica perigruralnega pljučnega ranžiranja krvi, ki ni oksigenirana z oksidacijo, z desne na levo na prizadetem območju (mimo sistema pljučne arterije) in z zmanjšanjem perfuzije pljučnega tkiva.

Refleksni učinki na kardiovaskularni sistem

Pljučna embolija (PE) je razvoj številnih patoloških refleksov, negativno vpliva na srčno-žilni sistem. Ta pljučna koronarni refleks (krče koronarnih arterij), pljučne arterijske refleks (razširjenje žil in krvni tlak spusti, včasih do točke propada), pljučne-srčna refleks (razvoj bradikardije, v resnih primerih lahko celo refleks srčni zastoj).

Zmanjšan srčni izhod

Zmanjšanje srčnega utripa v veliki meri določa klinične simptome pljučne embolije (PE). Vzrok je z mehanskim obremenjevanjem pljučne žilne postelje in zmanjšanjem pretoka krvi v levem delu, kar olajšuje tudi zmanjšanje funkcionalnih zalog desnega prekata. Pomembno vlogo pri zmanjševanju srčnega utripa igra tudi refleksni padec krvnega tlaka.

Zmanjšanje srčnega utripa spremlja zmanjšanje krvnega pretoka v vitalnih organih - možganih, ledvicah, pa tudi v koronarnih arterijah in pogosto v razvoju šoka.

Razvoj srčnega napada

Po Moserju (1987) se pljučni infarkt ne razvija pogosto - manj kot 10% primerov pljučne embolije (PE). Schlant in Alexander (1995) kažejo, da se pljučni infarkt pojavi, ko distalna embolija povzroči popolno blokado pljučne arterije majhnega premera. Pri akutni proksimalni pljučni emboliji je infarkt redek. To je posledica dejstva, da je pljučni parenhim, ki s kisikom iz štirih virov: dihalnih poti, pljučni zavarovanju arterije pretokom krvi iz bronhialnih arterij povratne difuzije pljučnih žil. Vendar pa s prejšnjo regionalno motnjo krvnega pretoka v bronhialnih arterijah pljučni infarkt s pljučno embolijo (PE) pojavi znatno pogosteje. Razvoj pljučnega infarkta je tudi predispozicen za odpoved levega prekata, mitralna stenoza, kronična obstruktivna pljučna bolezen.

Pomembno vlogo pri razvoju pljučnega infarkta igra zmanjšanje proizvodnje površinsko aktivnih snovi.

Pri pljučni emboliji (PE) se fibrinoliza aktivira v prvih dneh in sveža trombembolija se začne raztapljati. Ta proces traja približno 10-14 dni. Popolna liza krvnih strdkov v pljučni arteriji se zgodi v nekaj tednih. Vendar niso vse embolije lizirane - včasih se trombus hitro organizira in njegova liza postane nemogoča. Ker se mikrocirkulacija izboljša, se produkti površinsko aktivne snovi ponovno vzpostavijo v pljučih, kar prispeva k hitremu izginotju patomorfoloških in kliničnih manifestacij pljučnega infarkta.