Pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Najpogostejši encim je pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze - ugotovljeno pri približno 300 milijonih ljudi; na drugem mestu je pomanjkanje aktivnosti piruvat kinaze, ugotovljeno v več tisoč bolnikih v populaciji; Preostale vrste encimskih pomanjkljivosti rdečih krvničk so redke.

Razširjenost

Pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze je neenakomerno porazdeljena med prebivalci različnih držav: najbolj pogosto najdemo med prebivalci evropskih držav v Sredozemskem morju (Italija, Grčija), v sefardskih Judov, pa tudi v Afriki in Latinski Ameriki. Pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze je pogosto registrirano v nekdanjih malarijskih regijah Srednje Azije in Kavkaza, zlasti v Azerbajdžanu. Znano je, da pri bolnikih s falciparum malarija s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, redko ubili ker eritrocite pomanjkljivi encim vsebuje manj malariji plasmodia od normalnih rdečih krvničk. Med rusko populacijo se pri približno 2% ljudi pojavlja pomanjkanje aktivnosti glukoze-6-fosfat dehidrogenaze.

Čeprav pomanjkanje tega encima najdemo povsod, se obseg primanjkljaja razlikuje med različnimi etničnimi skupinami. Ugotovljene so naslednje variante pomanjkanja encimov v eritrocitih: A ⁺, A ", B ⁺, B" in variantna kantona.

• Različica glukoza-6-fosfat dehidrogenaze B ⁺ je normalna (100-odstotna aktivnost G-b-PD), ki je najpogostejša med Evropejci.
• Različica glukoza-6-fosfat dehidrogenaze B "je sredozemska, aktivnost eritrocitov, ki vsebujejo ta encim, je izredno nizka, pogosto manj kot 1% norme.
• Razlika glukoze-6-fosfat dehidrogenaze A ⁺ - aktivnosti encimov v eritrocitih je skoraj normalna (90% aktivnosti variante B ⁺ )
• Različica glukoza-6-fosfat dehidrogenaze A je afriška, aktivnost encima v eritrocitih pa je 10-15% norme.
• Različica kortona glukoza-6-fosfat dehidrogenaze - med prebivalci jugovzhodne Azije; encimska aktivnost v eritrocitih je znatno zmanjšana.

Zanimivo je, da "patološko" encim Varianta A "mobilnost elektoforeticheskoy in določenega kinetične lastnosti zelo podobne običajnih različic glukoza-6-fosfat dehidrogenaze V ⁺ in A ⁺. Razlike med njimi so v stabilnosti. Ugotovljeno je bilo, da pri mladih eritrocite encimska aktivnost izvedbenem primeru komaj razlikuje od izvedbenem B. Vendar je v zrelih eritrocitih slika spreminja dramatično. To je posledica dejstva, da je razpolovna doba eritrocitov encimskega variante je na približno 5-krat (13 dni), manjše od encimov pri V Rianta (62 dni). To pomeni, da pomanjkanje aktivnostjo glukoza-6-fosfat dehidrogenaze varianta A "je rezultat veliko hitreje kot normalno, denaturacijo encima v rdečih krvnih celicah.

Pogostnost različnih vrst insuficience glukoza-6-fosfat dehidrogenaze se razlikuje v različnih državah. Zato se pogostnost oseb, ki se "odzovejo" na hemolizo zaradi učinka povzročajo dejavniki, varira od 0 do 15%, v nekaterih krajih pa doseže 30 %.

Nezadostnost glukoza-6-fosfat dehidrogenaze je podedovana recesivno, povezana s kromosomom X. Ženske so lahko homozigotne (aktivnost encimov v eritrocitih ni prisotna) in heterozigot (aktivnost encima je 50%) nosilcev napake. Pri moških je encimska aktivnost običajno pod 10 / o, kar povzroča hude klinične manifestacije bolezni.

Patogeneza glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Glukoza-6-fosfat dehidrogenaza je prvi encim pentoze fosfatne glikolize. Glavna funkcija encima je obnoviti NADPH v NADPH, potreben za prehod oksidiranega glutationa (GSSG) v reducirano obliko. Zmanjšan glutation (GSH) je obvezen, da veže reaktivne kisikove vrste (perokside). Pentoznosfatna glikoliza zagotavlja celici energijo.

Pomanjkljivost encimske aktivnosti zmanjšuje zaloge energije celic in vodi k razvoju hemolize, resnost, ki je odvisna od števila in izvedbi glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Glede na resnost primanjkljaja se razlikujejo trije razredi variant G-6-FD. Pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze je povezano s kromosomom X, podedovano je recesivno. Moški bolniki so vedno hemiziotični, samice so homozigotne.

Najpomembnejša funkcija pentoze cikla je zagotoviti zadostno formaciji zmanjša nikotinamid adenin dinukleotid fosfata (NADP) za pretvorbo oksidirani obliki z zmanjšanim glutamina. Ta postopek je potreben za deaktiviranje fizioloških oksidanti spojin, kot vodikovega peroksida, akumuliranje v eritrocitov. Z zmanjšanjem nivoja reduciran glutation in glukoza-6-fosfat, ki je potrebna, da se ohrani v reducirani obliki, pod vplivom vodikovega peroksida, oksidativno denaturacija hemoglobina in membranskih proteinov. Denaturirani in oborjeni hemoglobina v eritrocitov v obliki vključkov - Ehrlich-Heinz organov. Eritrociti z vključki hitro odstrani iz krvnega obtoka bodisi intravaskularne hemolize ali tele Heinz z delom membrane in hemoglobina celice retikuloendotelijskega sistema phagocytized in pridobi obliko eritrocit "ugriznil" (degmatsit).

Simptomi glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Bolezen je mogoče odkriti pri otroku katere koli starosti. Razkrivamo pet kliničnih oblik manifestacije pomanjkanja glukoze-6-fosfat dehidrogenaze v eritrocitih.

1. Hemolitična bolezen novorojenčka, ki ni povezana s serološkimi konflikti (skupina ali Rh nezdružljivost).

V povezavi z različicami glukoza-6-fosfat dehidrogenaze B (Sredozemlje) in kantonom.

Najbolj pogosti pri novorojenčkih so Italijani, Grki, Judi, kitajski, tadžiki, uzbekci. Možni sprožilni dejavniki bolezni so vnos vitamina K s strani mater in otroka; uporaba pri zdravljenju antiseptikov ali barvil iz popkovine; uporaba prtičkov, obdelanih z moljkami.

Pri novorojenčkih s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze v eritrocitih opazili hiperbilirubinemije z znaki hemolitična anemija, vendar dokazov o serološki konflikt med materjo in otrokom, je običajno odsoten. Resnost giperbilirubinemije je lahko drugačna, morda razvoj bilirubinske encefalopatije.

2. Kronična nesferenčna hemolitična anemija

Pojavlja se predvsem med prebivalci Severne Evrope.

Opazili so pri starejših otrocih odraslih PI; povečanje hemolize je opazno pod vplivom medsebojnih okužb in po uporabi zdravil. Klinično je, da je stalna zmerna bledica kože, blago ikterizem, rahla splenomegalija.

3. Akutna intravaskularna hemoliza.

Pri zdravih otrocih se pojavljajo po zdravljenju, manj pogosto zaradi cepljenja, virusne okužbe, diabetične acidoze.

Trenutno je pri pomanjkanju glukoza-6-fosfat dehidrogenaze ugotovljenih 59 možnih hemolitičnih učinkovin. Skupina zdravil, ki nujno povzročajo hemolizo, vključujejo: antimalarije, pripravke sulfonamida, nitrofurane.

Akutna intravaskularna hemoliza se po pravilu razvije 48-96 ur po prejemu zdravila z oksidativnimi lastnostmi.

Zdravila, ki povzročajo hemolizo pri osebah z nezadostno aktivnostjo glukoza-6-fosfat dehidrogenaze v eritrocitih

Zdravila, ki povzročajo klinično izraženo hemolizo	Priprave v nekaterih primerih imajo hemolitični učinek, vendar ne povzročajo klinično izražene hemolize v "normalnih" pogojih (na primer v odsotnosti okužbe)
Analgetiki in antipiretiki
Acetanilid	Fenacetin, acetilsalicilna kislina (veliki odmerki), antipirin, aminopirin, paraaminosalicilna kislina
Anti-malarialna zdravila
Pentahin, pamahin, primahin, hinocid	Hinakrin (atabrin), kinin, klorokin (delagil), pirimetamin (daraprim), plazmohin
Preparati sulfanilamida
Sulfonamida, sulfapyridine, sulfacetamid, salazo-sulfapyridine, sulfamethoxypyridazine (sulfapiridazin) sulfatsil natrijev, sulfametoksazol (Bactrim)	Sulfadiazin (sulfazin), sulfatiazol, sulfamerazin, sulfazoksazol
Nitrofani
Furasilin, furazolidon, furadonin, furagin, furazolin, nitrofurantoin
Sulphony
Diaminodifenilsulfon, tiazol (Promizol)	Sulfon
Antibiotiki
	Levomicetin (kloramfenikol), novobiocin natrijeva sol, amfotericin B
Tuberkulostatična zdravila
	Natrijev paraamonosalitsilat (PAS-natrij) hidrazid, izonikotinska kislina, njeni derivati in analogi (izoniazid, rimifon, ftivazid, tubazid)
Druga zdravila
Naftoli (naftalen), fenilhidrazin, toluidin modri, trinitrotoluen, neo-salvarsan, nadoksična kislina (neviramon)	Askorbinska kislina, metilen modri, dimerkaprol, vitamin K, kolhicin, nitriti
Rastlinski proizvodi
	Konjski fižol (Vicia fava), verbena hibrid, poljski grah, paparac, borovnica, borovnica

Resnost hemolize je odvisna od stopnje pomanjkanja encima in odmerka zdravila.

Klinično je, da je med akutno hemolitično krizo splošno stanje otroka hudo, hudo glavobol, febrilna vročina. Kože pokriva in bledo-ikterično. Jetra je pogosto razširjena in boleča; vranica ni večja. Ponavljajoče bruhanje z dodatkom žolča, intenzivno obarvanega blata. Tipični simptom akutne intravaskularne hemolize je pojav urina v barvi črnega piva ali močne raztopine kalijevega permanganata. Z zelo intenzivno hemolizo se lahko razvije akutna ledvična odpoved in DIC-sindrom, kar lahko privede do smrti. Po umiku drog, ki povzročajo krizo, se hemoliza postopoma ustavi.

4. Favizem.

Povezan je z jemanjem konjskih zrn (Vicia fava) ali inhaliranjem cvetnega prahu nekaterih fižola. Favizem se lahko pojavi pri prvem stiku z fižolom ali pri posameznikih, ki so prej uporabljali te fižolje, vendar niso imeli znakov bolezni. Med bolniki prevladujejo fantje. Favizem pogosto prizadene otroke, stare od 1 do 5 let, pri majhnih otrocih, proces je še posebej težak. Recidivi bolezni so možni v kateri koli starosti. Časovni interval med uporabo konjskega fižola in razvojem hemolitične krize je od nekaj ur do nekaj dni. Pred krizo se lahko pojavijo prodromalni znaki: šibkost, mrzlica, glavobol, zaspanost, bolečine v hrbtu, trebušne bolečine, slabost, bruhanje. Za akutno hemolitično krizo je značilna bledica, zlatenica, hemoglobinurija, ki traja več dni.

5. Asimptomatska oblika.

Laboratorijski podatki

V hemogramu bolnikov s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze se pokaže normokromna hiperregenerativna anemija različnih stresnosti. Retikulocitoza je lahko pomembna, v nekaterih primerih dosežejo 600-800%, pojavijo se normalne celice. Obstaja anisopiokilocitoza, bazifilna punkcija eritrocitov, polikromazija, včasih pa se vidijo tudi fragmenti eritrocitov (šizociti). Na začetku hemolitične krize in v času kompenzacije hemolize po posebni barvi krvne mase v eritrocitih lahko najdemo telo Heinz-Ehrlicha. Med krizo je poleg levkocitoze opaziti tudi premik formule levkocitov na levo.

Biokemično opazili povečanje koncentracije bilirubina zaradi posredno, močno povečanje ravni proste hemoglobinske plazme, hipogaptoglobinemije.

Medularni hiperplazija pikčasti pokazala ostro erythroid, število eritroidnih celic lahko doseže 50-75% celotnih myelokaryocytes, erythrophagocytosis zaznal pojav.

Za preverjanje pomanjkanja glukoza-6-fosfat dehidrogenaze v eritrocitih se uporabljajo metode za neposredno določanje encimske aktivnosti v eritrocitu. Študija poteka v obdobju nadomestila za hemolizo.

Da bi potrdili dedno naravo bolezni, je treba določiti aktivnost glukoza-6-fosfat dehidrogenaze v sorodnikih bolnika.

Diferencialna diagnoza

Izvaja se z virusnim hepatitisom, drugimi encimopatijami, avtoimunsko hemolitično anemijo.

Zdravljenje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Treba je izključiti uporabo zdravil, ki povzročajo hemolizo. Folna kislina se priporoča.

Ko se koncentracija hemoglobina zmanjša na manj kot 60 g / l, se izvaja substitucijsko zdravljenje z maso eritrocitov (zahteve glede kakovosti in izračun mase eritrocitov so predstavljene spodaj).

Splenektomija se uporablja le pri razvoju sekundarnega hipersplenizma, ker operacija ne vodi do prenehanja hemolize.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]