Travma medenice in okončin

Poškodbe medenice so zaradi anatomskih značilnosti strukture velik problem. Pri starejših ljudeh je najpogostejši vzrok poškodb medenice padec z lastne višine.

Najpomembnejši zlomi se pojavijo pri hujših udarcih, kot so prometne nesreče ali padci z velike višine. Narava poškodbe je lahko kombinirana, poškodbe pa hude (ISS > 16 točk). V izolirani obliki je prevalenca nizka. Indikacije za hospitalizacijo na oddelkih za intenzivno nego so lahko poškodbe, ki jih spremljajo motnje vitalnih funkcij - hemodinamske motnje, šok.

Koda MKB-10

• S30 Površinska poškodba trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice
• S31 Odprta rana trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice
• S32 Zlom ledveno-križne hrbtenice in medeničnih kosti
• S33 Izpah, zvin in poškodba kapsularno-ligamentnega aparata ledvene hrbtenice in medenice
• S34 Poškodba živcev in ledvene hrbtenjače na ravni trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice
• S35 Poškodba krvnih žil v predelu trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice
• S36 Poškodba trebušnih organov
• S37 Poškodba medeničnih organov
• S38 Zmečkanina in travmatska amputacija dela trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice
• S39 Druge in neopredeljene poškodbe trebuha, spodnjega dela hrbta in medenice

Epidemiologija travme medenice

V mirnem času prometne nesreče še vedno veljajo za glavni vzrok poškodb, zlasti tiste, povezane z visoko umrljivostjo. Po uradni statistiki je leta 2006 v prometnih nesrečah v Rusiji umrlo 32.621 ljudi. Ta številka se je v primerjavi z letom 2005 povečala za 4 %. Med vsemi vrstami prometnih nesreč so pešci najpogostejši, zlasti na velikih poseljenih območjih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Struktura hudih poškodb okončin in medenice

• Prometna nesreča, voznik, potniki (50–60 %),
• poškodba zaradi padca z motornega kolesa (10–20 %),
• Prometne nesreče, v katerih je trčil pešec (10–20 %),
• padec z višine (katatravma) (8–10 %),
• kompresija (3–6 %).

Po podatkih ameriških kolegov pogostost poškodb okončin ne presega 3 %. Razlikovati je treba med poškodbami (zlomi) okončin in medenice. Pri poškodbah medenice (po literarnih virih) je stopnja umrljivosti 13–23 %. Glavni razlog za nastanek neugodnega izida je obsežna izguba krvi. V strukturi umrljivosti v poznejšem obdobju se pomemben delež šteje razvoj zapletov. Po mednarodnih podatkih ni razlik med spoloma.

Razlogi, zakaj je hospitalizacija na oddelku za intenzivno nego potrebna

Med najpogostejšimi zapleti zlomov medeničnih kosti so poškodbe medeničnih organov in posledično razvoj krvavitve. Poleg tega zlomi medeničnih kosti znatno povečajo pojavnost emboličnih zapletov, ki jih opazimo tudi pri zlomih cevastih kosti.

Visoka umrljivost (približno 10 % pri odraslih in približno 5 % pri otrocih). Krvavitev je neposredni vzrok smrti pri vsaj polovici žrtev z zlomi medeničnih kosti. Retroperitonealna krvavitev in sekundarni infekcijski zapleti so glavni napovedovalci smrti pri otrocih in odraslih s tovrstno poškodbo.

V primeru arterijske hipotenzije v predbolnišnični fazi lahko umrljivost zaradi zlomov medeničnih kosti doseže 50 %.

Po statističnih podatkih se pri odprtih zlomih okončin stopnja umrljivosti poveča na 30 %.

Vzroki za travmo medenice

Zaradi anatomskih značilnosti je za nastanek medenične travme potreben udarec z visoko kinetično energijo. Treba je opozoriti, da večja kot je sila udarca, pogosteje poškodbe medeničnih kosti spremljajo poškodbe medeničnih organov (mehur, poškodbe organov mošnje, pri ženskah - maternica, jajčniki).

Najpogostejši vzroki poškodb otrok v prometnih nesrečah so trčenje avtomobila v pešca (60–80 %) in poškodbe v avtomobilu (20–30 %).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikacija poškodb medenice

Zlom medenične kosti

• Marginalni zlom - zlomi iliakalnih trnov, sedničnih tuberkul, trtice, prečni zlom križnice pod sakroiliakalnim sklepom, ilium
• Zlom medeničnega obroča brez motnje njegove kontinuitete
• Enostranski ali dvostranski zlom iste veje sramne kosti
• Enostranski ali dvostranski zlom sedničnih kosti
• Zlom ene veje sramne kosti na eni strani in sedalne kosti na drugi.
• Poškodbe z moteno kontinuiteto medeničnega obroča
• Vertikalni zlom križnice ali lateralni masni zlom križnice
• Ruptura sakroiliakalnega sklepa
• Vertikalni zlom iliuma
• Zlom obeh vej sramne kosti na eni ali obeh straneh
• Zlom sramne in sednične kosti na eni ali obeh straneh (zlom metulja)
• Ruptura simfize
• Poškodba s hkratno prekinitvijo kontinuitete sprednjega in zadnjega pol obroča (tip Malgenya)
• Dvostranski zlom Malgenye - sprednji in zadnji pol obroči so poškodovani na obeh straneh
• Enostranski ali navpični zlom Malgenovega tipa - zlom sprednjega in zadnjega pol obroča na eni strani
• Poševni ali diagonalni zlom Malgenovega tipa - zlom sprednjega polkroga na eni strani in zadnjega polkroga na drugi.
• Ruptura sakroiliakalnega sklepa in simfize
• Kombinacija rupture simfize z zlomom zadnjega polkroga ali kombinacija rupture sakroiliakalnega sklepa z zlomom sprednjega polkroga medenice
• Zlom acetabuluma
• Zlom roba acetabuluma lahko spremlja posterosuperiorna dislokacija kolka
• Zlom dna acetabuluma lahko spremlja centralna dislokacija kolka - premik glave navznoter proti medenični votlini.
• V primeru poškodbe cevastih kosti ločimo odprte in zaprte zlome, z in brez premika.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zapleti skeletnih poškodb in zlomov medenice

• Hemoragični in travmatični šok.
• Maščobna embolija.
• Sepsa.
• Pljučna embolija.
• Sindrom kompartmenta okončin.
• Stresne razjede prebavil.
• Diagnoza in preprečevanje zapletov.
• Hemoragični šok.

Šok je prilagoditveni odziv telesa na travmo. Upoštevati je treba, da hipotenzija med izgubo krvi velja za napovedovalec neugodnega izida. Poleg tega je priporočljivo:

• za žrtve s kršitvijo integritete medeničnega obroča s hemoragičnim šokom - fiksacija in stabilizacija zlomov medeničnega obroča,
• za žrtve brez kršitve integritete medeničnega obroča z nestabilno hemodinamiko - zgodnja angiografska embolizacija ali kirurški poseg.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Maščobna embolija

Stopnja incidence ni znana (diagnoza je lahko težka glede na klinično sliko osnovne bolezni). Smrtnost je 10–20 % in se povečuje s sočasno hudo patologijo, zmanjšanimi funkcionalnimi rezervami in pri starejših žrtvah.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamneza

• Poškodbe dolgih kosti ali medenice, vključno z ortopedskimi posegi.
• Parenteralno dajanje lipidov.
• Predhodno dajanje glukokortikoidov.

[ 19 ]

Fizični pregled

• Kardiovaskularni sistem - nenadna in vztrajna tahikardija.
• Pojav tahipneje, dispneje in napredovanja hipoksemije na ozadju mehanske ventilacije po 12-72 urah.
• Pojav vročine s povišano telesno temperaturo.
• Generaliziran petehialni izpuščaj, še posebej izrazit v pazduhah v 25-50 % primerov.
• Naraščajoča encefalopatija.
• Krvavitve v mrežnici (z maščobnimi vključki) - med pregledom fundusa.

Diferencialna diagnostika

• TELA.
• Trombocitopenična purpura.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratorijske raziskave

• Sestava plinov v krvi (bodite pozorni na povečanje deleža mrtvega prostora).
• Hematokrit, trombociti in fibrinogen (trombocitopenija, anemija in hiperfibrinogenemija).
• Odkrivanje maščobnih vključkov v urinu (pogosto jih najdemo pri žrtvah travm).

Instrumentalni podatki

• Kontrolne rentgenske slike kažejo dvostranske infiltrate, ki se pojavijo 24–48 ur po razvoju klinične slike.
• CT preiskava pljuč.
• Magnetna resonanca (MRI) ni občutljiva za diagnozo sindroma maščobne embolije, lahko pa zazna subsegmentalne defekte pljučnega tkiva.
• S transkranialno Dopplersko ultrazvočno preiskavo se simptomi embolije odkrijejo šele 4 dni po pojavu izrazitih kliničnih simptomov.
• EhoCG ima diagnostično vrednost ob prisotnosti delujočega ovalnega okna pri odraslih bolnikih.

Zdravljenje

Zagotavljanje ustreznega transporta kisika, ventilacija, zdravljenje ARDS, stabilizacija hemodinamike, ustrezen volumski status, preprečevanje globoke venske tromboze, stresnih razjed, ustrezen prehranski status, zdravljenje možganskega edema.

Pravočasna izvedba kirurškega posega za stabilizacijo zloma (glejte protokol kirurškega zdravljenja).

Farmakološka terapija iz specifičnega zdravljenja, poleg uporabe antikoagulantov, je bila dokazana učinkovitost uporabe metilprednizolona (trajanje in odmerek v študijah nista bila določena).

Globoka venska tromboza in pljučna embolija

Ker je vsako preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije povezano s stranskimi učinki uporabljenih zdravil, je bila opredeljena skupina bolnikov, pri katerih bo tveganje za uporabo terapije manjše od tveganja za razvoj trombemboličnih zapletov. V literaturi ni nedvoumnih priporočil o tem. Za klinično uporabo je predlagan naslednji sistematični pregled: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Tveganje

Dokazi kategorije A

• starejša starostna skupina je dejavnik tveganja (vendar ni določeno, pri kateri natančni starosti se tveganje znatno poveča),
• Povečana ISS in transfuzijska terapija sta v nekaterih študijah dejavnika tveganja, vendar metaanaliza ne kaže povečanega tveganja kot glavnega dejavnika,
• zlomi cevastih kosti, medeničnih kosti in travmatska poškodba možganov, kadar izvedene študije kažejo visoko incidenco globoke venske tromboze in trombemboličnih zapletov.

Uporaba nizkih odmerkov heparina za preprečevanje globoke venske tromboze/pljučne embolije

Kategorija dokazov B

• Obstajajo dokazi, da se nizki odmerki heparina štejejo za profilaktično sredstvo v primerih visokega tveganja.

Dokazi kategorije C

• Pri žrtvah, pri katerih je tveganje za ponovno krvavitev ali izgubo krvi kritično, uporaba heparina (tudi v nizkih odmerkih) ni priporočljiva. Preprečevanje pljučne embolije se odloča individualno, pri čemer se upošteva tveganje.

Uporaba tesnega povijanja spodnjih okončin za preprečevanje globoke venske tromboze/pljučne embolije

Kategorija dokazov B

• Ni dovolj dokazov za sklep, da tesno povijanje zmanjša tveganje za pljučno embolijo pri kombinirani travmi •

Dokazi kategorije C

• v kategoriji žrtev s poškodbami hrbtenice posamezne študije kažejo na njihovo učinkovitost,
• Pri žrtvah, katerih spodnjih okončin ni mogoče imobilizirati s povoji, lahko uporaba mišične črpalke nekoliko zmanjša tveganje za pljučno embolijo.

Uporaba nizkomolekularnih heparinov za preprečevanje globoke venske tromboze/pljučne embolije

Kategorija dokazov B

• Nizkomolekularni heparini se uporabljajo za preprečevanje globoke venske tromboze (GVT) pri bolnikih z naslednjimi poškodbami: zlomi medenice, ki zahtevajo kirurško fiksacijo ali dolgotrajno mirovanje v postelji (> 5 dni), kompleksni zlomi spodnjih okončin (odprti ali večkratni v eni okončini), ki zahtevajo kirurško fiksacijo ali dolgotrajno mirovanje v postelji (> 5 dni), poškodba hrbtenjače s popolno ali nepopolno motorično paralizo.

Dokazi kategorije C

• žrtve z večkratnimi poškodbami, ki prejemajo antikoagulantno in antitrombotično zdravljenje, naj (za preprečevanje pljučne embolije) prejemajo nizkomolekularne heparine,
• Pri bolnikih z visokim tveganjem za globoko vensko trombozo (starejši bolniki s poškodbami medenice, poškodbami hrbtenjače, dolgotrajnim počitkom v postelji (> 5 dni) in bolniki s podaljšano hospitalizacijo ali načrtovanim dolgoročnim okrevanjem funkcije) se več tednov po poškodbi preuči možnost uporabe nizkomolekularnih heparinov ali peroralnih antikoagulantov.
• Nizkomolekularni heparini niso bili ustrezno raziskani pri TBI z intracerebralno krvavitvijo. Njihova uporaba med vstavljanjem ali odstranjevanjem epiduralnega katetra ni priporočljiva.

Vloga cava filtrov pri zdravljenju in preprečevanju pljučne embolije

Kategorija dokazov A

• Tradicionalne indikacije za namestitev cava filtra so prisotnost pljučne embolije kljub popolni antikoagulantni terapiji, visoko tveganje za razvoj globoke venske tromboze in kontraindikacije za antikoagulacijsko terapijo, verjetnost globoke venske tromboze in obsežne krvavitve kljub terapiji, povečanje mase trombov v ileofemoralni veni kljub zmerni hipokoagulaciji.

Kategorija dokazov B

• razširjene indikacije za namestitev cava filtra pri bolnikih z globoko vensko trombozo ali pljučno embolijo; velik plavajoči trombus v iliakalni veni po masivni pljučni emboliji; poznejša embolija je lahko usodna med kirurško embolektomijo ali po njej.

Dokazi kategorije C

• Namestitev cava filtra pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučno embolijo ali globoko vensko trombozo po travmi se upošteva v naslednjih okoliščinah.
• nezmožnost antikoagulantne terapije z visokim tveganjem za krvavitev,
• če je na eno ali več naslednjih točk odgovor pritrdilen,
• huda zaprta poškodba glave (ocena po lestvici Glasgow Coma Scale <8),
• nepopolna anatomska prekinitev hrbtenjače s para- ali tetraplegijo,
• kompleksni zlomi medenice z zlomi cevastih kosti,
• zdrobljeni zlomi cevastih kosti.

Vloga ultrazvočne diagnostike in venografije pri pljučni emboliji in globoki venski trombozi

Kategorija dokazov A

• Bolnikom s travmo je predpisano dupleksno skeniranje žil okončin brez uporabe venografije.

Kategorija dokazov B

• Indikacije za venografijo - vprašljiv rezultat Dopplerjevega pregleda.

Dokazi kategorije C

• Dopplerografija se izvaja pri vseh poškodbah okončin s sumom na trombozo,
• Za odkrivanje globoke venske tromboze pri bolnikih z asimptomatsko klinično sliko so potrebne ponavljajoče se Dopplerjeve preiskave. Ta metoda ima v primerjavi z venografijo manjšo občutljivost v dinamiki.
• Magnetnoresonančna venografija za trombozo iliakalnih žil pri pregledu medenice, kjer je občutljivost dopplerografije še nižja.

Sindrom podkvenega predela

Sindrom kompartmenta okončine (LCS) ne velja za neposreden vzrok smrtnosti pri žrtvah s poškodbami okončin. Diagnosticirati ga je treba čim prej, ne da bi čakali na razvoj nekroze. To znatno zmanjša tveganje za zaplete, omogoči ohranitev okončine, prepreči amputacijo in zmanjša invalidnost.

Vzrok za kompartmentni sindrom je povečan tlak v miofascikularnih prostorih okončin. Neposredni vzrok za povečan tlak je edem elementov miofascikularnih prostorov, predvsem mišične mase. V etiološki strukturi tega sindroma so navedena naslednja stanja: električna travma, uporaba protišokovnih oblek, sindrom zmečkanine, nekatere vrste regionalne anestezije, artroskopija, huda globoka venska tromboza itd. Opisani so primeri CSC zaradi jatrogenih vzrokov. Diagnostika temelji na identifikaciji dejavnikov tveganja. Klinična slika vključuje sindrom bolečine, katerega resnost se sčasoma povečuje kljub ustrezni analgeziji, pojav hiperestezije, šibkosti ali hipertonije na strani prizadetega okončine.

Bolečina se stopnjuje s pasivnim gibanjem mišic. Hiperestezija se pojavi, ko so v patološki proces vključeni živčni pleteževi. Treba je opozoriti, da je pri takšnih simptomih diagnoza pri bolnikih pod sedacijo težka. V takih primerih objektivni pregled pomaga pri palpaciji pulza na distalni arteriji, bledici kože. Instrumentalne diagnostične metode vključujejo izvajanje študij, namenjenih preučevanju živčne prevodnosti, MRI. Druge diagnostične metode imajo kontroverzne podatke (občutljivost, specifičnost). Laboratorijske metode vključujejo teste za kreatinin kinazo, mioglobin, ki se v pozni fazi zvišajo.

Zdravljenje

Dekompresija je glavni dejavnik, ki vpliva na funkcionalni izid. Do nepopravljive poškodbe živcev in mišic pride po 6–12 urah. Le 31 % bolnikov, ki so jim fasciotomijo opravili v 12 urah po začetku kardiopulmonalne skorje (CSC), ima preostali nevromuskularni primanjkljaj. Nasprotno pa ima 91 % bolnikov s CSC, operiranih več kot 12 ur pozneje, preostali nevrološki primanjkljaj, 20 % bolnikov pa potrebuje amputacijo. Od 125 fasciotomij, opravljenih pri CSC, jih je 75 % povzročilo amputacijo zaradi zapoznele fasciotomije, nepopolne ali neustrezne fascialne dekompresije.

Med dodatnimi metodami zdravljenja po fasciotomiji se HBO priporoča kot metoda, namenjena ohranjanju mišičnih celic in živčnih debel (stopnja dokazov E).

Zapleti CSC vključujejo nevropatijo različnih stopenj kot posledico ishemije, mišično nekrozo, fibrozo, kontrakture, rabdomiolizo in posledično razvoj akutne ledvične odpovedi, ki v tej situaciji znatno poslabša prognozo.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Preprečevanje stresnih razjed

Treba je opozoriti, da je dolgotrajna infuzija zaviralcev histaminskih H2 receptorjev učinkovitejša od bolusne aplikacije.

Diagnoza poškodb medenice in okončin

V večini primerov, pri izolirani naravi poškodbe, diagnoza ni dvomljiva niti med kliničnim pregledom. Diagnoza zapletov je obvezna, zlasti kadar obstajajo indikacije za premestitev na oddelek intenzivne nege, saj v klinični sliki prevladujejo simptomi življenjsko nevarnih stanj, zato se izvaja, ko se je začelo intenzivno zdravljenje.

Zlomov cevastih kosti ni težko diagnosticirati. Vendar pa sta v primeru zapletov potrebna budnost in pravočasno zdravljenje.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Anketa

Glavni cilj začetnega pregleda je takojšnje odkrivanje življenjsko nevarnih stanj. Izključitveni dejavnik je hemodinamska nestabilnost, ki zahteva intenzivno nego, saj razvoj hipotenzije pri poškodbah medenice vodi do visoke umrljivosti.

Anamneza vključuje prisotnost alergij, predhodnih operacij, kronične patologije, čas zadnjega obroka in okoliščine poškodbe.

Nadaljnja študija:

• anatomska lokacija rane in vrsta izstrelka, čas udarca (dodatni podatki o poti, položaju telesa) v primeru strelnih ran v okončine, poškodb medenice,
• razdalja, s katere je bila poškodba povzročena (višina padca itd.). Pri strelnih ranah je treba vedeti, da strel od blizu prenese večjo količino kinetične energije,
• predbolnišnična ocena količine izgube krvi (čim natančnejša),
• začetna raven zavesti (ocenjena z uporabo Glasgowske lestvice kome). Med prevozom iz predbolnišnične faze je treba ugotoviti količino pomoči in odziv žrtve na terapijo, ki se izvaja.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Dodatno stalno spremljanje

• Dinamika krvnega tlaka in srčnega utripa
• Telesna temperatura, rektalna temperatura
• Nasičenost hemoglobina s kisikom
• Ocena stopnje zavesti v primeru kombinirane poškodbe

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Dodatna diagnostika

• Rentgensko slikanje prsnega koša in trebuha (če je mogoče stoje)
• Ultrazvok trebušne votline in medenične votline
• Plini v arterijski krvi
• Vsebnost laktata v plazmi, primanjkljaj baz in anionska vrzel kot kazalniki tkivne hipoperfuzije. Uporaba ezofagealne dopplerografije kot instrumentalnega neinvazivnega kazalnika volemične funkcije velja za obetavno.
• Koagulogram (APTT, PTI)
• Vsebnost glukoze v krvni plazmi, kreatinina, preostalega dušika, kalcija in magnezija v krvnem serumu
• Določanje krvne skupine
• Test nosečnosti se izvaja pri ženskah v nezavestnem stanju.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Podroben pregled

Pomembno si je zapomniti, da se lahko pojavi situacija, ko se podroben pregled in popolne laboratorijske preiskave izvajajo skupaj z intenzivno terapijo.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Fizični pregled

Pri pregledu lokalnega stanja je pozornost namenjena patološki gibljivosti, pregled pa mora biti previden in izključiti nadaljnje poškodbe.

Rentgenski pregledi

Pregledna rentgenska slika. Rentgenska slika prsnega koša je obvezna. Izvaja se tudi v primeru zapletov (pljučnica, pljučna embolija, maščobna embolija).

Radiografija poškodovanih segmentov zgornjega in spodnjega obroča okončin ter medenice v primeru njene poškodbe. Uporaba te metode zahteva poznavanje radiografskih položajev pri določenih vrstah zlomov. To zahteva sodelovanje usposobljenega osebja z oddelkov za radiološke diagnostične metode.

Rentgenske kontrastne preiskave sečil. Uretroragija, nenormalen položaj prostate ali njena gibljivost med digitalnim rektalnim pregledom, hematurija so znaki poškodbe sečil ali genitalij. Uretrografija se izvaja za diagnosticiranje poškodbe sečnice. Intraperitonealno in ekstraperitonealno rupturo mehurja je mogoče odkriti s cistografijo, radiopaktno snov se vnese skozi Foleyjev kateter. Okvaro ledvic in retroperitonealne hematome diagnosticiramo s CT trebuha, ki se opravi pri vsakem bolniku s hematurijo in stabilno hemodinamiko.

CT se izvaja v primerih poškodb medeničnih organov in za izključitev retroperitonealnih hematomov. Za radiodiagnostiko zlomov kosti zadostujejo rentgenski posnetki okončin.

Angiografija je predpisana, kadar ultrazvok ne kaže znakov nadaljnje krvavitve. Poleg tega je pri izvajanju te študije možno izvesti embolizacijo žile za zaustavitev krvavitve.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Uspešna taktika zdravljenja in diagnostike zahteva skupno delo ekip z oddelkov za intenzivno nego, torakalne in abdominalne kirurgije ter diagnostičnih enot (ultrazvok, CT, angiokirurgija, endoskopske sobe). Vsak sum na poškodbo sečnice zahteva posvet z urologom.

Bolj kakovostna pomoč žrtvi bo zagotovljena v visoko specializirani zdravstveni ustanovi. Če se ne upošteva teritorialno načelo, se prognoza poslabša, zlasti pri nestabilnih žrtvah.

Zdravljenje poškodb medenice in okončin

Vse poškodbe medenice in zlomi cevastih kosti zahtevajo hospitalizacijo zaradi razvoja morebitnih zapletov. Indikacije za bivanje na oddelku za intenzivno nego so motnje vitalnih funkcij.

Zdravljenje z zdravili

Glavne komponente terapije za žrtve zlomov cevastih kosti in poškodb medenice.

Analgetiki

Zagotovite ustrezno analgezijo z uporabo regionalnih metod lajšanja bolečine. Žrtve s skeletno travmo potrebujejo več lajšanja bolečine kot bolniki po ortopedski operaciji. V zvezi s tem veljajo intravenski opioidi za najučinkovitejše v akutnem obdobju. Za spremljanje učinkovitosti je priporočljiva uporaba dinamičnih lestvic za subjektivno oceno bolečine.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Antibakterijska zdravila

Antibakterijsko zdravljenje je predpisano vsem žrtvam z zlomi medeničnih kosti in cevastih kosti, pa tudi zlomi, ki jih spremlja kršitev integritete kože (odprti zlomi), saj so bolniki s takimi zlomi zelo izpostavljeni tveganju za razvoj septičnih zapletov.

Glede na različno pogostost njihovega razvoja so takšne žrtve razdeljene v tri vrste:

• Zlomi kosti tipa I s kršitvijo celovitosti kože, ki ni globlja od 1 cm. Kožna rana je čista.
• Tip II Odprti zlomi s poškodbo kože več kot 1 cm, ki jih ne spremlja drobljenje mehkih tkiv.
• Tip III Dvojni odprti zlomi ali zlomi s travmatsko amputacijo, pa tudi z obsežnim uničenjem mišične mase.
  • III A - mehka tkiva niso ločena od kostnega fragmenta, mehka na dotik in niso napeta.
  • III B - odstop mehkih tkiv od periosteuma in njihova kontaminacija.
  • III C - lezije mehkih tkiv, povezane z oslabljenim arterijskim pretokom krvi.

Indikacije za antibakterijsko zdravljenje:

• Antibakterijska zdravila se dajejo profilaktično čim prej po poškodbi in/ali intraoperativno (spekter - grampozitivni mikroorganizmi). Če je rana onesnažena z zemljo, se predpišejo antiklostridialna zdravila.
• Pri tipih I in II je priporočljivo prenehati z antibiotiki 12 ur po poškodbi. Pri tipu III se antibakterijsko zdravljenje nadaljuje vsaj 72 ur, pod pogojem, da se začne najkasneje 24 ur po poškodbi.
• imunoprofilaksa. Poleg uporabe serumov za odprte rane se za izboljšanje dolgoročnih rezultatov zdravljenja priporočajo tudi polivalentni imunoglobulini.

Druge skupine zdravil se uporabljajo za simptomatsko zdravljenje. Treba je opozoriti, da mnoga tradicionalno uporabljena zdravila v študijah niso dokazala svoje učinkovitosti.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Anestetična podpora

Volumen anestezije je odvisen od kliničnega stanja poškodovanca in se izvaja v skladu z vsemi pravili anesteziologije. Pri zlomih okončin se uporaba regionalnih metod anestezije šteje za idealno, če ni kontraindikacij. V tem primeru je pri poškodbah zgornjega obroča okončin možna tudi namestitev katetra za dolgotrajno analgezijo. Pri izvajanju anestezije pri poškodovancih z nestabilnimi zlomi medenice je treba pred uvedbo mišičnih relaksantov zagotoviti fiksacijo medenice, saj je lahko zaščitni mišični tonus edini mehanizem, ki omejuje razhajanje kostnih struktur.

[ 57 ]

Kirurško zdravljenje poškodb medenice

Obseg kirurškega posega in način fiksacije zloma določijo ortopedski travmatologi. Upoštevati je treba, da zgodnja fiksacija zloma zmanjša tveganje za zaplete.

Pravočasna fiksacija omogoča skrajšanje bivanja v bolnišnici, stroške zdravljenja in zmanjša verjetnost razvoja infekcijskih zapletov.

Prognoza poškodb medenice in okončin

Glede na globalne podatke se lestvica TRISS šteje za prognostično. Lestvica ISS se uporablja za oceno resnosti poškodbe. Travma velja za hudo, če pri stratifikaciji žrtve doseže več kot 16 točk.

[ 58 ], [ 59 ]