Poškodbe meniskusa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Meniskusi so fibrohrustančne strukture polmeseca. V prerezu imajo obliko trikotnika. Debel rob meniskusa je obrnjen navzven in je zrasel s sklepno kapsulo, tanek rob pa navznoter. Zgornja površina meniskusa je konkavna, spodnja pa skoraj ravna.

Meniskusi delujejo kot amortizerji za kolenski sklep, saj blažijo udarne obremenitve v sklepu in ščitijo hialinski sklepni hrustanec pred travmatskimi učinki. S spreminjanjem svoje oblike in premikanjem v sklepni votlini meniskusi zagotavljajo skladnost sklepnih površin stegnenice in golenice. Snopi poplitealnih in semimembranskih mišic se približajo meniskusom, kar olajša njihovo gibanje znotraj sklepa. Zaradi povezave meniskusov s stranskimi vezi meniskusi uravnavajo stopnjo napetosti teh vezi.

Obseg medialnega meniskusa je večji od obsega lateralnega meniskusa. Notranja razdalja med rogovi lateralnega meniskusa je dvakrat krajša od razdalje med rogovi medialnega meniskusa. Sprednji rog medialnega meniskusa je pritrjen na sprednji rob sklepne površine golenice v sprednji interkondilarni jami. Pritrdilno mesto lateralnega meniskusa se nahaja nekoliko posteriorno, pred pritrdilnim mestom distalnega konca sprednje križne vezi. Zadnji rogovi medialnega in lateralnega meniskusa so pritrjeni na zadnjo interkondilarno jamo golenice za izboklinami interkondilarne eminence.

Medialni meniskus je na zunanji površini tesno povezan s sklepno kapsulo, v srednjem delu pa z globokimi snopi medialne kolateralne vezi. Je manj gibljiv kot lateralni meniskus. Lateralni meniskus je s kapsulo tesno povezan le v predelu svojih rogov. Srednji del lateralnega meniskusa je s kapsulo rahlo zraščen. Skozi predel prehoda zadnjega roga v telo lateralnega meniskusa poteka tetiva poplitealne mišice. Na tej točki se meniskus loči od kapsule.

Normalni meniskusi imajo gladko površino in tanek, oster rob. Meniskusi so slabo prekrvavljeni. Žile so lokalizirane v sprednjem in zadnjem rogu, pa tudi v parakapsularni coni, torej bližje sklepni kapsuli. Žile prodirajo v meniskus skozi meniskokapsularni stik in segajo največ 5-6 mm od perifernega roba meniskusa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija poškodb meniskusa

Raztrganine meniskusa kolenskega sklepa predstavljajo 60–85 % vseh zaprtih poškodb kolenskega sklepa.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptomi poškodbe meniskusa

V primeru nepopolne vzdolžne poškodbe zadnjega roga medialnega meniskusa vizualni pregled ne razkrije značilnih sprememb. Za odkrivanje poškodbe se z artroskopskim kavljem pregledata zgornja in spodnja površina meniskusa. Če je v debelini meniskusa vrzel, se konica sonde vanjo zapiči. V primeru pretrganja meniskusa z zavihkom se lahko njegov zavihek upogne v posteromedialni del ali v medialni bok ali pa se upogne pod meniskus. V tem primeru je rob meniskusa videti odebeljen ali zaobljen. V primeru poškodbe na prehodu telesa meniskusa v zadnji rog lahko zaznamo patološko gibljivost meniskusa, ko vlečemo kavelj, ki se nahaja v parakapsularni coni. V primeru pretrganja meniskusa z "ročajem zalivalke" se lahko osrednji natrgani del stisne med kondila ali znatno premakne. V tem primeru je periferno območje pretrganja videti ozko in ima navpičen ali poševni rob.

Degenerativne spremembe meniskusa se pojavijo kot posledica starostnih sprememb. Kažejo se kot cefranje in mehčanje tkiva ter so kombinirane z moteno integriteto sklepnega hrustanca. Pri kronični dolgotrajni degeneraciji meniskusa ima njegovo tkivo moten, rumenkast odtenek, prosti rob meniskusa pa je cefran. Degenerativne raztrganine meniskusa morda nimajo kliničnih simptomov. Degenerativne raztrganine, kot je horizontalna delaminacija meniskusa, se pogosto pojavljajo v kombinaciji s poševnimi ali loputastimi raztrganinami. Za obliko lateralnega meniskusa v obliki diska je značilen nenavadno širok rob. Če meniskus popolnoma prekriva lateralni kondil golenice, ga lahko zamenjamo za sklepno površino noge. Uporaba artroskopskega kavlja omogoča razlikovanje meniskusa od hialinskega hrustanca, ki pokriva golenico. Za razliko od sklepnega hrustanca se pri drsenju sonde po površini meniskusa ta valovito deformira.

Klasifikacija poškodb meniskusa

Obstajajo različne klasifikacije raztrganin meniskusa. Glavne poškodbe meniskusa so naslednje: raztrganina sprednjega roga, transverzalna ali radialna, popolna ali delna raztrganina telesa meniskusa, vzdolžna raztrganina režnja, vzdolžna raztrganina v obliki "ročaja zalivalke", parakapsularna raztrganina, raztrganina zadnjega roga, horizontalna raztrganina.

Poškodba lateralnega in medialnega meniskusa je v marsičem podobna, medtem ko so za medialni meniskus bolj značilne vzdolžne in režnjevite raztrganine, za lateralni meniskus pa horizontalne in prečne raztrganine. Poškodba medialnega meniskusa se pojavi 3-4-krat pogosteje kot za lateralni meniskus. Pogosto se oba meniskusa natrgata hkrati, vendar prevladujejo klinične manifestacije poškodbe enega od njiju. Velika večina raztrganin se pojavi v zadnjem rogu meniskusa. Praviloma se na tem mestu pojavi poševna ali režnjevita raztrganina. Druga najpogostejša raztrganina je vzdolžna raztrganina. Pri premaknjenem meniskusu se lahko dolga vzdolžna raztrganina spremeni v raztrganino v obliki "ročaja zalivalke". V zadnjem rogu notranjega meniskusa se pri bolnikih, starih 30-40 let, pogosto sreča horizontalna disekcijska raztrganina. Vse naštete raztrganine se lahko kombinirajo s poševnimi ali režnjevimi raztrganinami. V lateralnem meniskusu so pogostejše prečne (radialne) raztrganine. Natrgani del meniskusa se ob ohranjanju povezave s sprednjim ali zadnjim rogom pogosto premakne in se ujame med kondila stegnenice in golenice, kar povzroči blokado sklepa, ki se kaže kot nenadne omejitve gibanja (ekstenzije), akutna bolečina in sinovitis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnoza poškodbe meniskusa

Diagnoza poškodbe meniskusa se postavi na podlagi naslednjih simptomov.

• Baykov simptom. Pri pritisku s prstom na področje sklepne špranje, ko je golenica upognjena pod kotom 90°, se v kolenskem sklepu pojavi znatna bolečina; pri nadaljnjem pritisku in iztegovanju golenice se bolečina stopnjuje, ker se med iztegom meniskus nasloni na negibno tkivo, ki ga stisne prst. Pri upogibanju se meniskus premakne nazaj, pritisk se zmanjša in bolečina izgine.
• Chaklinov simptom. Ko je medialni meniskus poškodovan, se tonus zmanjša in medialna glava štiriglave stegenske mišice postane hipotrofična. Ko so stegenske mišice napete na ozadju medialne glave štiriglave stegenske mišice, lahko opazimo izrazito napetost sartoriusne mišice.
• Apleyjev simptom. Bolečina v kolenskem sklepu pri rotaciji spodnjega dela noge in upogibanju sklepa do 90°.
• Landov simptom ali simptom "dlani". Bolnik ne more popolnoma iztegniti prizadete noge v kolenskem sklepu. Posledično se med kolenskim sklepom in ravnino kavča oblikuje "vrzel", ki je na zdravi strani ni.
• Perelmanov simptom ali simptom "stopnišča". Bolečina v kolenskem sklepu in negotovost pri hoji po stopnicah.
• Steimannov simptom. Pojav ostre bolečine na notranji strani kolenskega sklepa pri zunanji rotaciji golenice; ko je golenica upognjena, se bolečina premakne nazaj.
• Bragardov simptom. Bolečina pri notranji rotaciji noge in njeno obsevanje v hrbet z nadaljnjo fleksijo.
• McMurrayev simptom: Pri znatni fleksiji v kolenskem sklepu, rotaciji golenice (navznoter ali navzven) in postopnem iztegovanju se pojavi bolečina v ustreznem delu kolenskega sklepa.
• Simptom "kavlja" ali Krasnov simptom. Občutek strahu in negotovosti pri hoji, občutek tujega, motečega predmeta v sklepu.
• Turnerjev znak. Hipestezija ali anestezija kože na notranji površini kolenskega sklepa.
• Behlerjev simptom: Ko je meniskus poškodovan, hoja nazaj poveča bolečino v sklepu.
• Deduškin-Vovčenkov simptom. Izteg noge s hkratnim pritiskom s prsti na območju projekcije lateralnega ali medialnega kondila od spredaj povzroča bolečino na strani poškodbe.
• Merkejev simptom. Uporablja se za diferencialno diagnozo poškodb medialnega in lateralnega meniskusa. Bolnik, ki stoji, rahlo upogne noge v kolenskih sklepih in telo izmenično obrača na eno in nato na drugo stran. Pojav bolečine v kolenskem sklepu pri obračanju navznoter (glede na bolečo nogo) kaže na poškodbo medialnega meniskusa, če pa se bolečina pojavi pri obračanju navzven, kaže na poškodbo lateralnega meniskusa.
• Gajdukov simptom. Prisotnost tekočine v kolenskem sklepu. Jasnejši prenos prečnih sunkov v predelu zgornje gube med maksimalno fleksijo golenice (v primerjavi z nepoškodovanim sklepom).
• Payrov simptom. Pritisk na kolenski sklep s prekrižanimi nogami pacienta povzroči ostro bolečino.
• Rauberjev znak. V primeru stare poškodbe meniskusa se na zgornjem robu golenice pojavi eksostoza.
• Hadžistamov simptom. Ko je golenica v kolenskem sklepu maksimalno upognjena in so gube stisnjene, se tekočina v votlini premakne v sprednji del sklepa in tvori majhne izbokline na straneh patelarnega ligamenta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje poškodbe meniskusa

Po besedah W. Hackenbrucha je artroskopska meniscektomija v zadnjih 15 letih postala "zlati standard" za zdravljenje poškodb meniskusa. Artroskopija omogoča odkrivanje, natančno določitev in klasifikacijo vrste poškodbe meniskusa. Nizka invazivnost artroskopskega posega je v primerjavi z odprto operacijo povzročila bistveno krajši čas hospitalizacije. Prej je odprta meniscektomija omogočala le delno odstranitev meniskusa. Trenutni endoskopski postopek omogoča delno meniscektomijo, torej resekcijo le poškodovanega dela meniskusa z uporabo posebnih instrumentov, hkrati pa ohranja funkcionalno pomemben rob meniskusa, ki je potreben za normalno biomehaniko sklepa in ohranjanje njegove stabilnosti, kar preprečuje razvoj artroze.

Pri mladih bolnikih v akutnem obdobju poškodbe je artroskopija omogočila šivanje meniskusa. Najpomembnejši dejavnik za izvedbo šivanja meniskusa je lokalizacija njegove poškodbe. Raztrganine perifernih delov meniskusa, ki se nahajajo v prekrvavljenem območju, se celijo bolje kot raztrganine osrednjih delov, kjer se nahaja avaskularno območje.

Artroskopija nam je omogočila, da ponovno preučimo čas začetka in trajanja rehabilitacije v pooperativnem obdobju. Po artroskopiji je možna zgodnja obremenitev okončine, zgodnji razvoj gibov v sklepih in zgodnja vrnitev k poklicni dejavnosti.