Poškodbe notranjega ušesa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Poškodbe notranjega ušesa se pojavljajo tako v mirnem kot v vojnem času. Delimo jih na strelne rane, ki jih povzročijo hladne rane in ostri gospodinjski predmeti (pletilke, bucike itd.), ter poškodbe, ki nastanejo ob nenamernem padcu na oster predmet, ki prodre v bobnično votlino in poškoduje njeno medialno steno. Posebna kategorija kršitev anatomske integritete ušesnega labirinta je intraoperativna travma, ki jo povzroči postopek zdravljenja ali je storjena iz malomarnosti (tako imenovana jatrogena travma).

Patološka anatomija in patogeneza. Poškodbe notranjega ušesa se običajno pojavijo pri strelnih in šrapnelskih ranah. Ker se ušesni labirint nahaja globoko na dnu lobanje, njegove rane spremlja znatno uničenje okoliških anatomskih struktur, najpogosteje nezdružljivo z življenjem. Pri šrapnelskih ranah je to uničenje še posebej obsežno in travmatično. Rane od krogel so globlje in pogosto dosežejo najgloblje dele lobanje.

Krogla, ki preide skozi ušesni labirint, lahko povzroči kombinirano poškodbo notranje karotidne arterije, vestibulokohlearnega in obraznega živca, možganskega debla, malih možganov itd. V teh primerih celotna huda klinična slika prikriva specifične labirintne motnje. Izolirane strelne rane v ušesni labirint so izjemno redke. Zanje je značilna popolna izguba slušnih in vestibularnih funkcij, ki se v prvih urah po travmatskem šoku morda ne pokažejo. Vendar pa so pri ponovni vzpostavitvi živčne aktivnosti in stiku z ranjencem jasno vidni znaki uničenja ušesnega labirinta: popolna gluhost na enem ušesu, posledična izguba sluha na kontralateralnem ušesu, izrazit sindrom vestibularnega izklopa (spontani nistagmus na zdravi strani, omotica, motena koordinacija gibov, ataksija, slabost, bruhanje).

Ko je strel izstreljen v uho zaradi umora ali samomora, ranski kanal prehaja skozi bobnič, medialno steno bobniča, ušesni labirint in doseže globoke dele piramide. Z znatno kinetično energijo lahko krogla prodre v srednjo lobanjsko jamo. Ranski kanal s strelno rano lahko zavzame različne smeri, pri čemer lahko določeno vlogo igra pojav odbijanja. Ko se ranilni izstrelek zatakne v debelini piramide, mastoidnem odrastku ali drugih delih temporalne kosti, ne da bi pri tem poškodoval velike žile in vitalne centre, rane najpogosteje niso smrtonosne.

Simptomi. V prvih urah po poškodbi je žrtev v komatoznem stanju. Ob pregledu se odkrijejo bleda koža z zemeljskim odtenkom, soporozno dihanje, redek nepravilen pulz, razširjene zenice, ki se slabo odzivajo na svetlobo, krvni strdki v predelu ušesa in krvavitve iz zunanjega sluhovoda. Pri streljanju od blizu (manj kot 1 m) so na koži stranske površine obraza vidne sledi saj, delcev smodnika in ožganin. Stene zunanjega sluhovoda so podplutbe, delno zmečkane, tkiva, ki obdajajo zunanjo odprtino zunanjega sluhovoda, so bledo modra, edematozna in delno poškodovana.

Simptomi poškodbe ušesnega labirinta se pojavijo, ko se žrtev prebudi iz nezavesti in se obnovi refleksna aktivnost centralnega živčnega sistema. V prvih urah se lahko opazijo popolna gluhost in izraziti vestibularni simptomi izklopa labirinta, ki pa ne kažejo na stopnjo poškodbe ušesnega labirinta. Ob odsotnosti anatomske poškodbe polža, vendar ob prisotnosti njegove kontuzije ali udrtine, se opazijo različne stopnje izgube sluha ali celo gluhost, katere dinamika se lahko nato usmeri bodisi v poslabšanje sluha, do njegove popolne izklopitve, bodisi v nekaj izboljšanja s stabilizacijo pri določeni stopnji izgube sluha. V ustreznem stanju bolnika se sluh pregleda z uporabo živega govora, glasbenih vilic in tonske pragovne avdiometrije.

Poškodba vestibularnega aparata povzroči njegovo popolno zaustavitev z razvojem burnega vestibularno-vegetativnega sindroma, ki se razvija postopoma, ko se žrtev prebudi iz soporoznega stanja in se refleksna aktivnost obnovi. V tem primeru se zazna spontani nistagmus in omotica, usmerjena proti zdravemu ušesu, ter zgrešitev kazalca v smeri poškodovanega ušesa. Provokativni vestibularni testi z nežnimi rotacijskimi tehnikami so dovoljeni šele po 2-3 tednih, če je bolnikovo stanje zadovoljivo. Kalorični testi so možni le z metodo zračne kalorizacije ob ustreznem stanju zunanjega sluhovoda.

Ob ugodnem poteku rane in odsotnosti poškodb vitalnih centrov in velikih žil klinično okrevanje žrtve nastopi v 1 do 3 mesecih. Bolnikovo stanje se močno poslabša ob prisotnosti zapletov poškodbe ušesnega labirinta. Ti zapleti so lahko glede na čas nastanka takojšnji, zapozneli, pozni in oddaljeni.

Zapleti. Neposredno: krvavitev iz velikih žil (notranja karotidna arterija, jugularni žarulj, sigmoidni sinus), paraliza obraznega živca, poškodbe živcev slušno-obraznega snopa v osrednjem živčnem sistemu.

Zakasnjeno: hondroperihondritis ušesa in membransko-hrustančnega dela zunanjega slušnega kanala, gnojni meningitis in meningoencefalitis, labirintitis, tromboza sigmoidnega sinusa, absces temporalnega in okcipitalnega režnja, zgodnji osteomielitis temporalnih kosti, gnojno vnetje parotidne slinavke.

Pozno: kronični posttravmatski otomastoiditis, osteomielitis temporalne kosti, arahnoiditis temporomandibularnega sklepa, artroza temporomandibularnega sklepa, fistule parotidne slinavke.

Oddaljeno: različne anatomske okvare na področju zunanjega, srednjega in notranjega ušesa, vztrajne motnje slušnega in vestibularnega analizatorja, kot so hipofunkcija, posttravmatski nevritis živcev slušno-obraznega snopa in kaudalne skupine.

Zdravljenje poškodb ušesnega labirinta je zapleten, dolgotrajen proces in v veliki večini primerov neuspešen glede slušne funkcije.

Prva pomoč obsega nanos suhega sterilnega povoja na rano ali poškodovano območje ušesa. V primeru motenj vitalnih funkcij - dajanje ustreznih zdravil, kot tudi uporaba sredstev za boj proti travmatskemu šoku. Nujna evakuacija v nevrokirurško bolnišnico, kjer ranjencu nudijo oživljanje in postavijo diagnozo. Če je v predelu temporalne kosti prisoten ranilni izstrelek, ki ni prodrl v lobanjsko votlino (ugotovljeno s CT metodo), in če ni kontraindikacij zaradi splošnega stanja, se žrtvi nudi specializirana otokirurška oskrba v ORL bolnišnici, katere glavni cilj je odstranitev tujka. Nadaljnjo taktiko kirurškega posega narekuje narava poškodbe. Njeno glavno načelo je preprečevanje intrakranialnih zapletov (obdelava odprte rane, njena učinkovita drenaža in obsežna uporaba antibiotikov).

Intraoperativne travme labirinta. Intraoperativne travme labirinta delimo na "načrtovane" ali namerne in naključne. Prve so namenjene terapevtskim namenom, na primer pri kirurškem zdravljenju Menierove bolezni, druge pa nastanejo nenamerno, zaradi malomarnosti, kot posledica naključne napake zdravnika.

Nenamerne intraoperativne poškodbe so relativno redek pojav, ki se pojavi med različnimi kirurškimi posegi na srednjem ušesu in med paracentezo bobniča. Med možne zaplete med paracentezo spadajo poškodba visokega jugularnega bulbusa, medialne stene bobniča in obraznega živca, ki poteka skozenj, motnja integritete inkudostapedialnega sklepa in subluksacija baze stremena. V slednjem primeru se pojavi oster šum v ušesu in nenadna gluhost nanj, pa tudi huda omotica, spontani nistagmus in neravnovesje. Pri poškodbi štrlečega dela lateralnega polkrožnega kanala, na primer pri manipulaciji z dletom ali svedrom na koncu "ostruge" med operacijo v lokalni anesteziji, se pojavi huda omotica in motorična reakcija, ker se bolnik nenadoma počuti, kot da pade z operacijske mize, pri čemer se proti operiranemu ušesu zazna spontani nistagmus III. stopnje. Pojav zgoraj omenjenih simptomov med paracentezo ali drugimi manipulacijami na srednjem ušesu zagotovo kaže na prodor ranilnega instrumenta v perilimfatični prostor ali, če je bilo uporabljeno dleto, na nastanek razpoke v predelu promontorija ali loka lateralnega polkrožnega kanala.

Najpogosteje se intraoperativne poškodbe pojavijo med tako imenovano repozicijo fragmentov pri odstranjevanju stranske stene epitimpanične vdolbine, "mostu", ki nastane pri odpiranju mastoidne jame in je del zadnje stene zunanjega sluhovoda, odstranjevanju "Bochonovega zoba" in glajenju izrastka obraznega živca. Pojav intraoperativnih poškodb ne sme biti razlog za prekinitev operacije, nasprotno, poseg, ki se izvaja zaradi gnojnega vnetja srednjega ušesa, je treba dokončati, saj prav to zmanjša možnost zapletov iz notranjega ušesa. Pogosto lahko ob prisotnosti kronične flegmone in vraščanja holesteatoma, granulacije ali vlaknatega tkiva aktivna manipulacija s sesalnimi ali ušesnimi kleščami povzroči rupturo membranskega labirinta, ki je zrasel z omenjenimi patološkimi tkivi.

Če se med operacijo "gnojnega" ušesa pojavijo intraoperativne poškodbe labirinta, je treba upoštevati štiri pravila:

1. radikalna odstranitev patološkega tkiva;
2. izolacija poškodovanega območja labirinta z avtoplastičnim materialom;
3. učinkovita drenaža pooperativne votline.
4. intenzivna uporaba antibiotikov.

Namerne intraoperativne poškodbe labirinta nastanejo z namenom kirurškega posega za doseganje določenega terapevtskega učinka. Med takšne intraoperativne poškodbe spadajo na primer odprtje lateralnega polkrožnega kanala med fenestracijo, perforacija baze stremenjaka med stapedoplastiko, številni učinki (mehanski, ultrazvočni, alkoholni itd.), katerih cilj je uničenje labirinta pri Menierjevi bolezni.

Zdravljenje intraoperativnih poškodb labirinta je določeno s specifičnim kliničnim primerom in je namenjeno predvsem lajšanju akutnega labirintnega travmatskega sindroma ter preprečevanju razvoja labirintitisa in intrakranialnih zapletov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]