Poškodbe živcev okončin: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koda MKB-10

• S44. Poškodba živcev v višini ramenskega obroča in roke.
• S54. Poškodba živcev na ravni podlakti.
• S64. Poškodba živcev na ravni zapestja in roke.
• S74. Poškodba živcev v višini kolka in stegna.
• S84. Poškodba živcev v višini noge.
• S94. Poškodba živcev v višini gležnja in stopala.

Kaj povzroča poškodbe živcev v okončinah?

Poškodbe perifernih živcev okončin se pojavijo pri 20–30 % žrtev prometnih nesreč, poškodb pri delu in športa. Večina avtorjev se strinja, da so najpogostejše poškodbe podlakti, s parezo vlaken medianega živca, ki gredo do upogibalk prstov. Vse majhne mišice roke so paralizirane, morda tudi dolge upogibalke prstov. Občutljivost kože je oslabljena na ulnarni strani rame, podlakti in roke (v conah ulnarnega in medianega živca). Hornerjev sindrom (ptoza, mioza in enoftalmos) se odkrije, ko so funkcije vratnega simpatičnega živca izgubljene.

Pri zaprtih poškodbah lahko pride tudi do poškodb posameznih debel brahialnega pleksusa, pa tudi do njegove popolne poškodbe.

V primerih popolne pareze brahialnega pleteža zgornji ud visi vzdolž telesa, je zmerno edematozen, cianotičen, brez znakov mišične funkcije. Občutljivost je odsotna do višine ramenskega sklepa.

Poškodbe dolgega torakalnega živca ( _C5 - _C7 )

Pojavi se pri dvigovanju rok, kot posledica pritiska težkega nahrbtnika pri alpinisti itd. Posledica je pareza sprednje nazobčane mišice. Pri poskusu dviga rok naprej se pacientov medialni rob lopatice (krilata lopatica) odmakne. Motenj občutljivosti ni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poškodbe aksilarnega živca ( _C5 - _C6 )

Vzrok poškodbe so izpahi rame, redkeje zlomi kirurškega vratu rame. Zanjo je značilna pareza deltoidne in male okrogle mišice, kar povzroči moteno abdukcijo in zunanjo rotacijo rame. Občutljivost se izgubi vzdolž zunanje površine proksimalne rame (za širino dlani).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Poškodbe subskapularnega živca ( _C4 - _C6 )

Vzroki za nastanek in disfunkcijo so enaki kot pri poškodbi aksilarnega živca. Nastanejo kot posledica pareze supraspinatnih in infraspinatnih mišic. Občutljivost ni prizadeta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Poškodbe mišično-kutanega živca ( _C5 - _C7 )

Izolirane poškodbe so redke, pogosteje se poškoduje mišično-kutani živec z drugimi živci pleksusa. Povzročijo paralizo bicepsa brachii, pri višjih lezijah pa korakobrahialne in brahialne mišice, kar povzroči šibkost fleksije in supinacije podlakti ter rahlo zmanjšanje občutljivosti vzdolž radialne strani podlakti.

[ 14 ]

Poškodbe radialnega živca ( _C5 - _C8 )

Poškodbe radialnega živca so najpogostejša vrsta poškodb živcev zgornjih okončin, ki nastanejo kot posledica strelnih ran in zaprtih zlomov rame. Klinična slika je odvisna od stopnje poškodbe.

• Ko je živec poškodovan na ravni zgornje tretjine rame, se zazna paraliza mišice triceps brachii (brez ekstenzije podlakti) in izginotje refleksa iz njene tetive. Občutljivost se izgubi vzdolž zadnje strani rame.
• Ko je živec poškodovan na ravni srednje tretjine rame, se pojavi najbolj znana klinična slika, za katero je značilna pareza ekstenzorjev roke ("povešena roka"), nemogoče je iztegniti roko, glavne falange prstov, abdukcija prvega prsta, oslabljena je supinacija. Občutljivost kože je oslabljena na hrbtni strani podlakti in radialni polovici hrbta roke (ne vedno z jasnimi mejami), pogosteje na območju glavnih falang prvega, drugega in polovice tretjega prsta.

[ 15 ], [ 16 ]

Poškodbe medianega živca

Vzrok so strelne rane rame, ureznine distalnega dela dlančne površine podlakti in zapestnega pregiba.

Ko je živec poškodovan na ravni rame, postane nemogoče upogniti zapestje in prste, stisniti pest, nasprotovati prvemu prstu ali pronati zapestja. Hitro razvijajoča se atrofija tenarja daje zapestju svojevrsten videz ("opičja šapa"). Občutljivost je oslabljena vzdolž radialne polovice palmarne površine zapestja in prvih treh prstov in pol na hrbtni strani - srednjih in končnih falang drugega in tretjega prsta. Pojavijo se izrazite avtonomne motnje: žilna reakcija kože, spremembe v potenju (običajno povečano), keratoze, povečana rast nohtov, kavzalgija s pozitivnim simptomom "mokre krpe": omočenje zapestja zmanjša pekočo bolečino.

Ko je živec poškodovan pod vejami, ki gredo do pronatorjev, se klinična slika spremeni. Kaže se le s kršitvijo opozicije prvega prsta, vendar so senzorične motnje enake kot pri poškodbi na ravni ramen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Poškodbe ulnarnega živca

Najdemo jih pri zlomih humeralnega kondila, vrezninah podlakti in ranah v višini zapestnega sklepa. Ulnarni živec oživčuje predvsem majhne mišice roke, zato ob njegovi poškodbi izginejo addukcija 1. in 5. prsta, addukcija in razprtje prstov, ekstenzija nohtnih falang, zlasti 4. in 5. prsta, ter opozicija 1. prsta. Razvita atrofija hipotenara daje roki značilen videz ("krempljasta roka"). Občutljivost se izgubi na ulnarni polovici roke, pa tudi na enem in pol prsta palmarne strani ter dveh in pol prstov hrbtne strani.

Poškodbe femoralnega živca

Poškodba femoralnega živca se pojavi pri zlomih medenice in stegnenice. Poškodba femoralnega živca povzroči paralizo kvadricepsa in sartorius mišice; izteg goleni postane nemogoč. Kolenski refleks izgine. Občutljivost je oslabljena vzdolž sprednje površine stegna (sprednji kožni femoralni živec) in anterointernalne površine goleni (podkožni živec).

[ 25 ], [ 26 ]

Poškodbe išiasnega živca ( _L4 - _S3 )

Poškodba tega največjega živčnega debla je možna pri različnih poškodbah na ravni medenice in kolka. To so strelne rane, vbodne rane, zlomi, izpahi, raztegnitve in kompresije. Klinična slika poškodbe je sestavljena iz simptomov poškodbe tibialnega in peronealnega živca, pri čemer ima poškodba slednjega bolj izrazite manifestacije in vedno pride v ospredje. Sočasno odkrivanje znakov disfunkcije tibialnega živca kaže na poškodbo ishiadičnega živca.

Poškodbe peronealnega živca ( _L4 - _S2 )

Najpogostejši vzrok izolirane poškodbe peronealnega živca je poškodba glavice fibule, kjer je najbližje kosti. Glavni simptomi so: povešenost stopala in njegovega zunanjega roba ("konjsko stopalo"); aktivna dorzalna fleksija in pronacija stopala sta nemogoči zaradi pareze peronealnih mišic. Občutljivost kože je odsotna vzdolž anterolateralne površine spodnje tretjine noge in na hrbtišču stopala.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Poškodbe tibialnega živca

Pojavi se pri zlomih golenice in drugih mehanskih poškodbah na območju živca. Izklop inervacije vodi do izgube funkcije fleksije stopala in prstov, njegove supinacije. Hoja po prstih postane nemogoča. Ahilov refleks izgine. Občutljivost je oslabljena na posteriorno-zunanji površini golenice, zunanjem robu in celotni plantarni površini stopala in prstov.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Splošna načela zdravljenja poškodb živcev okončin

Zdravljenje poškodb živcev v okončinah mora biti celovito in se mora začeti od trenutka diagnoze. Ločimo konzervativno in kirurško zdravljenje. Ta delitev je pogojna, saj se po operaciji uporablja celoten arzenal konzervativnih sredstev za pomoč pri obnovi inervacije.

Konzervativno zdravljenje poškodb živcev v okončinah

Začnejo se z imobilizacijo okončine v funkcionalno ugodnem položaju z največjo možno izključitvijo vpliva gravitacije na poškodovanca, če se poškodba živčnega debla nahaja v proksimalnem delu okončine (ramenski obroč, rama, stegno). Imobilizacija služi kot sredstvo za preprečevanje kontraktur v zakrčenem položaju. Njena uporaba je obvezna, saj je pri zaprtih poškodbah prognozo in čas zdravljenja izjemno težko napovedati. Imobilizacija v obliki mavčnih in mehkotkivnih (kačastih ali pletenih) povojev prav tako preprečuje povešanje okončine. Zgornja okončina, ki ostane brez fiksacije, se zaradi gravitacije povesi navzdol, kar preobremeni ohromljene mišice, žile in živce, kar povzroči sekundarne spremembe v njih. Prekomerna vleka lahko povzroči nevritis prej nepoškodovanih živcev.

Zdravilna stimulacija živčno-mišičnega sistema je predpisana po naslednji shemi:

• injekcije monofosfata 1 ml subkutano in bendazola 0,008 peroralno 2-krat na dan 10 dni;
• nato pacient 10 dni prejema injekcije 0,06% raztopine neostigmin metilsulfata, 1 ml intramuskularno;
• nato se 10-dnevni potek monofosfata in mikrodoz bendazola ponovi.

Vzporedno se predpisuje fiziofunkcionalno zdravljenje. Začne se z UHF na poškodovanem območju, nato se uporabijo fizioterapevtski postopki za lajšanje bolečin (elektroforeza prokaina, DDT, "Luch", laser). Nato se preide na zdravljenje, namenjeno preprečevanju in reševanju brazgotinsko-adhezivnega procesa: elektroforeza kalijevega jodida, fonoforeza hialuronidaze, parafina, ozokerita, blata. Zelo koristna sta vzdolžna galvanizacija živčnih debel in električna stimulacija mišic v stanju pareze. Ti postopki preprečujejo degeneracijo živcev in mišic, kontrakture ter zmanjšujejo edeme. Obvezna je uporaba aktivnih in pasivnih terapevtskih vaj, masaže, vodnih postopkov in hiperbarične oksigenacije.

Znano je, da regeneracija in rast živcev ne presegata 1 mm na dan, zato postopek zdravljenja traja več mesecev in zahteva vztrajnost in potrpežljivost tako s strani pacienta kot zdravnika. Če v 4–6 mesecih zdravljenja ni kliničnih in elektrofizioloških znakov izboljšanja, je treba uporabiti kirurško zdravljenje. Če konzervativno zdravljenje ne prinese rezultatov v 12–18, največ 24 mesecih, ni upanja za obnovitev funkcij poškodovanega živca. Potreben je prehod na ortopedske metode zdravljenja: presaditev mišic, artrodeza v funkcionalno ugodnem položaju, artroza itd.

Kirurško zdravljenje poškodb živcev v okončinah

Kirurško zdravljenje poškodb živcev okončin je indicirano v naslednjih primerih.

• Pri odprtih poškodbah, ki omogočajo šivanje primarnega živca.
• Če ni učinka konzervativnega zdravljenja, ki se izvaja 4-6 mesecev.
• Če se paraliza razvije 3-4 tedne po zlomu.

Pri odprtih poškodbah okončin se lahko primarno šivanje živcev izvede v primerih, ko naj bi bila rana po primarnem kirurškem zdravljenju tesno zašita. V nasprotnem primeru je treba kirurško zdravljenje odložiti za do 3 tedne ali do 3 mesece ali več. V prvem primeru govorimo o zgodnjem odloženem posegu, v drugem pa o poznem. Če se odkrije poškodba kosti in krvnih žil, je treba najprej izvesti osteosintezo, nato šivanje žil in nato nevrorafijo.

Primarni šiv živca se naredi po njegovi mobilizaciji, pri čemer se poškodovani konci odrežejo z britvico, pripravi ležišče, združijo in se dotaknejo "osveženih" površin. Z atravmatskimi iglami s tankimi nitmi (št. 00) se za epinevrijem namesti 4-6 vozlanih šivov, pri čemer se poskuša izogniti stiskanju živca in njegovemu zvijanju vzdolž osi. Po šivanju rane se namesti mavčna imobilizacija (opornica) v položaju, ki olajša združitev koncev živca, za 3 tedne. Operirani bolnik se podvrže celotnemu spektru konzervativnega zdravljenja poškodb živcev okončin.