Posledice motenega portalnega pretoka krvi

Ko se količina portalne krvi, ki teče v jetra, zmanjša zaradi razvoja kolateralnega krvnega obtoka, se poveča vloga jetrne arterije. Jetra se zmanjšajo v volumnu, njihova sposobnost regeneracije pa se zmanjša. To se verjetno zgodi zaradi nezadostne oskrbe s hepatotropnimi faktorji, vključno z inzulinom in glukagonom, ki ju proizvaja trebušna slinavka.

Ob prisotnosti kolateral se običajno implicira portalna hipertenzija, čeprav se včasih ob znatnem razvoju kolateral tlak v portalni veni lahko zmanjša. Hkrati se lahko pojavi kratkotrajna portalna hipertenzija brez razvoja kolateralnega krvnega obtoka.

Pri pomembnem portosistemskem premiku se lahko razvijejo jetrna encefalopatija, sepsa, ki jo povzročajo črevesne bakterije, ter druge motnje krvnega obtoka in presnove.

Morfološke spremembe pri portalni hipertenziji

Pri obdukciji znakov pomembne kolateralne cirkulacije skoraj ne zaznamo, saj so krčne žile v kolapsu.

Vranica je povečana, njena kapsula je odebeljena. Iz prerezane površine izceja temna kri (fibrokongestivna splenomegalija). Malpigijeva telesca niso vidna. Histološki pregled razkrije razširjene sinusoide, obložene z odebeljenim endotelijem. Opažena je proliferacija histiocitov, včasih skupaj s fagocitozo eritrocitov. Žarišča periarterijske krvavitve se lahko razvijejo v siderozo in fibrozne vozličke.

Plovila portalnega sistema in vranice. Vranična arterija in portalna vena sta povečani, vijugasti in lahko vsebujeta anevrizme. V portalni in vraničnih venah so odkrite subendotelijske krvavitve, parietalni trombi, intimalni plaki in kalcifikacija. Takšnih ven ni mogoče uporabiti za kirurške posege.

V 50 % primerov ciroze se odkrijejo majhne anevrizme vranice.

Spremembe v jetrih so odvisne od vzroka portalne hipertenzije.

Razmerje med stopnjo povečanja tlaka v portalni veni in resnostjo ciroze ter zlasti fibroze je šibko. Bolj izrazito razmerje opazimo med portalno hipertenzijo in številom bezgavk v jetrih.

Krčne žile

Požiralnik

Če ni krčnih žil požiralnika in želodca ter krvavitev iz njih, portalna hipertenzija nima kliničnega pomena. Kri priteka v krčne žile požiralnika predvsem iz leve želodčne vene. Njena zadnja vena se običajno izliva v sistem azigosnih ven, sprednja pa komunicira s krčnimi žilami tik pod stikom požiralnika z želodcem in na tem mestu tvori snop tankih vzporednih ven, ki prehajajo v velike vijugaste vene v spodnjem delu požiralnika. Vene požiralnika so razporejene v 4 plasteh. Intraepitelne vene pri portalni hipertenziji so lahko endoskopsko videti kot rdeče pike, njihova prisotnost pa kaže na možnost rupture krčnih žil. Površinski venski pleksus se izliva v večje globoke vene submukoznega pleksusa. Perforirajoče vene povezujejo submukozni pleksus s četrto plastjo ven, adventicialnim pleksusom. Največje krčne žile običajno spadajo v globoki submukozni pleksus, ki se povezuje s krčnimi žilami želodca.

Anatomska struktura ven ezofagogastričnega prehoda, ki zagotavljajo povezavo med portalnim in sistemskim krvnim obtokom, je zelo kompleksna. Povečan pretok krvi in njegova prerazporeditev v sistem superiorne vene cave pri portalni hipertenziji sta bila malo raziskana. Med cono perforirajoče vene in želodčno cono je prehodno območje. V tem območju je pretok krvi usmerjen v obe smeri; zagotavlja odlaganje krvi med sistemoma portalne in azigos vene. Turbulentna narava pretoka krvi v perforirajočih venah, ki povezujejo krčne žile z adventicialnimi venami, pomaga razložiti visoko pogostost ruptur v spodnji tretjini požiralnika. Ponovitev krčnih žil po endoskopski skleroterapiji je očitno posledica prisotnosti komunikacij med različnimi venskimi debli ali razširitve ven površinskega venskega pleksusa. Pomanjkanje učinka skleroterapije je mogoče razložiti tudi z neuspehom pri doseganju tromboze perforirajočih ven.

Želodec

Kri v krčnih žilah želodca prihaja predvsem iz kratkih ven želodca in se izliva v submukozni venski pleksus požiralnika. Krčne žile želodca so še posebej izrazite pri ekstrahepatični obliki portalne hipertenzije.

Rentgensko se krčne žile dvanajstnika kažejo kot okvare polnjenja. Prisotnost razširjenih kolateral okoli žolčevoda naredi operacijo nevarna.

Debelo črevo in danka

Krčne žile debelega črevesa in danke se razvijejo kot posledica nastanka kolateral med spodnjo mezenterično in notranjo iliakalno veno. Njihova prva klinična manifestacija je lahko krvavitev. Odkrijemo jih lahko med kolonoskopijo. Vir krvavitve je mogoče lokalizirati s scintigrafijo z eritrociti, označenimi z ^99mTc. Po uspešni skleroterapiji ezofagealnih ven se hitro razvijejo krčne žile debelega črevesa.

Prisotnost kolateral med zgornjimi (sistem portalne vene) in srednjimi ter spodnjimi (sistem spodnje votle vene) hemoroidnimi venami prispeva k krčnim žilam anorektalnih ven.

Črevesne žilne lezije pri portalni hipertenziji

Pri kronični portalni hipertenziji se ne razvijejo le krčne žile, temveč tudi različne spremembe črevesne sluznice zaradi motene mikrocirkulacije.

Patologija želodca s portalno hipertenzijo. Prekrvavitev želodca je motena: poveča se število arteriovenskih shuntov med pravilno mišično ploščo sluznice in razširjenimi prekapilarami ter venami submukozne plasti - vaskularna ektazija. Pretok krvi v želodčni sluznici se poveča. Verjetnost njene poškodbe in krvavitve, na primer pod vplivom nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), se znatno poveča. Po skleroterapiji ven požiralnika se lahko povečajo spremembe v želodčni sluznici. Zmanjšamo jih lahko le z zmanjšanjem portalnega tlaka.

Kongestivna jejuno- in kolonopatija. Podobne spremembe se razvijejo v dvanajstniku in jejunumu. Histološko se v resicah jejunuma odkrije povečanje števila in premera žil. Opažena sta edem in hiperemija sluznice, ki se zlahka poškoduje.

Kongestivna kolonopatija se kaže v razširitvi kapilar sluznice z odebelitvijo bazalne membrane ob odsotnosti znakov vnetja sluznice.

Vaskularne spremembe v drugih strukturah

Portosistemske kolaterale se lahko tvorijo tudi pri adhezijah trebušnih organov na trebušno steno, ki se pojavijo po operaciji ali vnetni bolezni medenice. Krčne žile se pojavljajo tudi na območjih, kjer se stikajo sluznice in koža, na primer po ileostomiji ali kolostomiji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]