Elevacija segmenta ST: kaj pomeni na EKG-ju

Elevacija ST segmenta na elektrokardiogramu je dvig izoline ST nad izhodiščno vrednostjo (običajno glede na točko J – točko prehoda kompleksa QRS v ST) v enem ali več odvodih. Ta dvig je lahko znak akutne okluzije koronarne arterije (miokardni infarkt z elevacijo ST), pojavlja pa se tudi pri drugih stanjih: perikarditisu, benigni zgodnji repolarizaciji, Brugadovem sindromu, takotsubou, hipertrofiji, postinfarktni anevrizmi itd. Zato "ST↑" ni diagnoza, temveč signal za hitro analizo klinične slike in EKG vzorcev. [1]

Ključnega pomena je, da znamo razlikovati med življenjsko nevarnimi vzroki (predvsem akutno koronarno okluzijo) in podobnimi primeri. Trenutne smernice za akutne koronarne sindrome (Evropsko združenje za kardiologijo, 2023; ACC/AHA, 2025) zahtevajo takojšnjo reperfuzijo pri sumu na infarkt z elevacijo ST in priporočajo agresiven pristop, kadar je čas do primarne perkutane intervencije lahko minimalen. Odlašanje neposredno poslabša prognozo. [2]

Vendar pa je problem tudi prekomerna "aktivacija Catlaba" ob prisotnosti intaktnih koronarnih žil. Pri tem lahko pomagajo EKG znaki (oblika ST, neskladje, recipročne spremembe), primerjava odvodov (III > II pri spodnjem infarktu), iskanje depresije ST zunaj aVR/V1 in posebni kriteriji za kompleksne situacije, kot so modificirani Sgarbossovi kriteriji za blok leve vejice. [3]

Ta članek opisuje pristop: kako prepoznati nevarno višino, kako izvesti diferencialno diagnozo, kateri testi in zdravljenja so indicirani na različnih točkah in katere nove podrobnosti so se pojavile v najnovejših priporočilih. Namerno združujemo pristop "hitre rešitve" (minute so pomembne) z zaporedno analizo imitacijskih primerov. [4]

Epidemiologija

Miokardni infarkt z elevacijo spojnice ST (STEMI) predstavlja manjšino vseh akutnih koronarnih sindromov, vendar predstavlja največji delež zgodnje umrljivosti. V evropskih in severnoameriških registrih se delež STEMI med hospitalizacijami zaradi akutnega koronarnega sindroma giblje med četrtino in tretjino, pri čemer pravočasna reperfuzija zmanjšuje bolnišnično umrljivost. Posodobljene smernice ESC 2023 in ACC/AHA 2025 poudarjajo časovne cilje: od prvega zdravniškega stika do reševalca – nekaj deset minut. [5]

"Neishemične" elevacije ST spojnice so še pogostejše: zgodnja repolarizacija je pogosta pri mladih (do nekaj odstotkov populacije), pogosto brez kakršnega koli tveganja. Opazovalni pregledi kažejo, da ima večina ljudi s tipičnim "benignim" vzorcem zgodnje repolarizacije minimalno prognostično tveganje. Pomembno je razlikovati ta vzorec od perikarditisa in STEMI. [6]

Perikarditis kot vzrok difuzne elevacije ST se pojavi v kateri koli starosti; običajno ima značilne EKG značilnosti (difuzna elevacija ST, "padajoča" izolinija PR - depresija PR) in klinično sliko. Vendar noben posamezen znak ni popolnoma specifičen, zato je diagnoza kombinacija podatkov. [7]

Drugi vzroki za elevacijo ST spojnice (Brugadov sindrom, takotsubo, "posteriorni" infarkt - z depresijo ST spojnice v V1-V3 in elevacijo ST spojnice pri snemanju V7-V9) so manj pogosti, vendar kritično pomembni zaradi razlik v taktiki. Brugadov sindrom je na primer aritmogeno stanje s tveganjem za nenadno smrt, posterobazalni infarkt pa zahteva "obrnitev slike" in/ali namestitev dodatnih elektrod. [8]

Razlogi

Glavni nevarni vzrok je okluzija koronarne arterije s transmuralno ishemijo (STEMI). EKG vzorec: konveksna ali horizontalna elevacija ST v sosednjih odvodih, recipročna depresija ST v "nasprotnih" odvodih, hitro naraščajoči troponini in ustrezni klinični simptomi. To stanje zahteva takojšnjo reperfuzijo. [9]

Perikarditis in mioperikarditis povzročata difuzne elevacije ST spojnice z depresijo PR, pogosto brez recipročne depresije (razen pri aVR/V1), pogosto z "nagnjeno" izhodiščno linijo (Spodickov znak). Vendar pa ima lahko približno 10–12 % infarktov tudi depresijo PR, zato je treba vedno najprej izključiti STEMI. [10]

Benigna zgodnja repolarizacija (»visok vzlet«) je značilna za mlade posameznike: elevacije ST v anterolateralnih odvodih z zarezo v točki J, odsotnost recipročne depresije in stabilnost vzorca skozi čas. Večina je benignih in ne potrebuje zdravljenja. [11]

Drugi vzroki vključujejo: Brugadov sindrom (kravlja/sedlasta elevacija v V1-V3), takotsubo (pogosto elevacija ST in zmerni troponini v "čistih" koronarnih arterijah), anevrizmo po infarktu (perzistentna fokalna elevacija), koronarni spazem (vazospastična angina), hiperkaliemijo in hude prevodne motnje, pa tudi "posteriorni" infarkt (na standardnem EKG - depresija ST v V1-V3 z visokim R). [12]

Dejavniki tveganja

Dejavniki, povezani z ishemično elevacijo ST spojnice, so enaki kot dejavniki, povezani s koronarno arterijsko boleznijo: starost, kajenje, sladkorna bolezen, hiperholesterolemija, hipertenzija in družinska anamneza. Višje kot je skupno tveganje, večja je verjetnost, da je elevacija ST spojnice srčni infarkt pred testom. Trenutne smernice priporočajo, da se tveganje upošteva takoj ob začetni oceni. [13]

Perikarditis je lahko povezan z virusnimi okužbami, sistemskimi vnetnimi boleznimi in postperikardiotomskim sindromom. Brugadov sindrom je genetsko določen kanalopatski fenotip; EKG vzorec se poslabša zaradi vročine, provokacije z zdravili in elektrolitskih premikov. [14]

Zgodnja repolarizacija je pogostejša pri mladih moških in športnikih; običajno poteka ugodno. Vendar pa je "sindrom zgodnje repolarizacije" s povečanim aritmogenim tveganjem izjemno redek. Pomembna sta klinična ocena (sinkopa, srčni zastoj) in izključitev drugih vzrokov. [15]

Takotsubo je pogostejši pri ženskah po menopavzi po stresu (čustvenem ali fizičnem). EKG pogosto spominja na akutni miokardni infarkt, zato je strategija enaka: hitra koronarna angiografija za izključitev okluzije. [16]

Patogeneza

Pri koronarni okluziji se pojavi oster transmuralni potencialni gradient, ki povzroči elevacijo ST segmenta v sosednjih odvodih in recipročno depresijo v nasprotnih odvodih. Z napredovanjem infarkta se lahko ST segment postopoma zmanjšuje, kar povzroči patološke valove Q. Te zgodnje minute so "zlato okno" za reperfuzijo. [17]

Perikarditis povzroča vnetje epikarda in perikarda; poškodbni tokovi so difuzni, zato so elevacije ST razširjene in relativno "kupolaste", pogosto z depresijo PR kot označevalcem vnetja atrijske površine. Vendar ti znaki niso popolnoma specifični. [18]

Benigna zgodnja repolarizacija je povezana z zgodnjim zaključkom depolarizacije/zgodnjim začetkom repolarizacije in vzorci ionskega pretoka v subepikardiju, kar pri zdravih posameznikih ustvarja povišano točko J in "visok" ST. To je anatomska in elektrofiziološka različica norme. [19]

Brugadov sindrom povzroča disperzija depolarizacije/repolarizacije v desnem iztočnem traktu; tipična kravja elevacija ST v V1-V3 odraža tveganje za maligne aritmije in ne koronarne okluzije. Takotsubo je, za razliko od miokardnega infarkta, povezan z omamljanjem miokarda zaradi kateholaminov brez perzistentne okluzije. [20]

Simptomi

Klasično se STEMI kaže z močno, stiskajočo bolečino v prsih z izžarevanjem, hladnim znojem, šibkostjo in slabostjo; možna sta tudi kratka sapa in omedlevica. Vendar pa so pri nekaterih bolnikih (starejši, ženske in diabetiki) simptomi lahko netipični. V primeru dvoma ravnajte kot pri srčnem infarktu. [21]

Perikarditis je zbadajoča/rezajoča bolečina, ki se stopnjuje z vdihom in v ležečem položaju ter se umiri s sedenjem in nagibanjem naprej; pogosto ga spremlja subfebrilna vročina. Z zgodnjo repolarizacijo ni težav; odkritje je naključno. [22]

Brugadov sindrom morda sploh ne spremlja bolečina v prsih; tipični sta sinkopa ali družinska anamneza nenadne smrti. Za Takotsubo sta značilni bolečina in kratka sapa »kot pri srčnem infarktu«, pogosto po stresu; troponini so zmerno povišani, koronarne žile pa niso kritično zamašene. [23]

Zadnji infarkt pogosto povzroča bolečine v hrbtu/med lopaticami, včasih pa jih spremlja tudi spodnji miokardni infarkt. Standardni EKG kaže depresijo ST v V1-V3 in visoke valove R; pri snemanju V7-V9 je prisotna elevacija ST. [24]

Oblike in faze

Vzroki so: ishemični (STEMI, vazospazem, posteriorni miokardni infarkt), vnetni (perikarditis/mioperikarditis), električne/kanalopatije (Brugadin sindrom), benigni (zgodnja repolarizacija), postinfarktni (anevrizma) in "navidezne" zvišanja tehničnih in prevodnih pogojev. Strategije se bistveno razlikujejo. [25]

Glede na lokalizacijo elevacije ST se žila orientira proti: sprednji steni (LAD), spodnji (RCA/LCx), lateralni (LCx/OM), posterobazalni steni (posterolateralne veje). Lokalizacija določa tveganja (na primer proksimalna LAD - visoko tveganje). [26]

Glede na čas se miokardni infarkt razvršča v hiperakutno fazo (visoki valovi T, zgodnja elevacija ST), akutno (največje ↑ ST), subakutno (depresija ST, pojav inverzije Q/T) in kronično (normalizacija/anevrizma s persistentnim ↑ ST). Poznavanje dinamike pomaga pri retrospektivni oceni. [27]

Ločeno ločimo »maskirajoča« stanja: blok levega kraka in srčni spodbujevalnik, kjer se za diagnozo infarkta uporabljajo originalni in spremenjeni Sgarbossovi kriteriji. [28]

Tabela 1. Najpogostejši vzroki za elevacijo ST spojnice

Skupina	Primeri/komentarji
Ishemična	STEMI, koronarni spazem, posteriorni miokardni infarkt (V7-V9)
Vnetno	Perikarditis/mioperikarditis (difuzni ST↑, PR↓)
Benigno	Zgodnja repolarizacija (točka J, brez recipročne repolarizacije)
Kanalopatije	Brugada sindrom (V1-V3, sedlasta oblika)
Drugi	Postinfarktna anevrizma, takotsubo
Na podlagi smernic in kliničnih pregledov.[29]

Zapleti in posledice

Pri STEMI so ključni zapleti usodne aritmije, kardiogeni šok, mehanske rupture in srčno popuščanje. Zgodnja reperfuzija dramatično zmanjša tveganje, zato je cilj sistema čim bolj zmanjšati čas do vodilne žice/balona ali, če ni na voljo, do fibrinolize. [30]

Napaka v diferencialni diagnozi lahko vodi v dve skrajnosti: spregledanje okluzije ("lažno negativno") s hudimi izidi ali "lažni alarm" z nepotrebno angiografijo/trombolizo in tveganjem za krvavitev. Ravnovesje se doseže z algoritmi, ki najprej izključijo miokardni infarkt in nato potrdijo alternative. [31]

Brugadov sindrom prinaša tveganje za nenadno srčno smrt zaradi polimorfne ventrikularne tahikardije/fibrilacije. Zdravljenje tukaj ni koronarno, temveč antiaritmično zdravljenje/vstavitev defibrilatorja pri izbranih bolnikih. Takotsubo lahko zaplete šok in tromboza levega prekata, vendar so koronarne žile pogosto nedotaknjene. [32]

Perikarditis lahko povzroči izliv in tamponado, medtem ko lahko mioperikarditis povzroči zmanjšano delovanje levega prekata. Vendar je pomembno, da perikarditisa ne zamenjamo z miokardnim infarktom in obratno; nekateri simptomi se prekrivajo. [33]

Diagnostika

Osnova: klinične ugotovitve + 12-odvodni EKG (dinamično ponavljanje) + visoko občutljivi troponini. Vse sumljive klinične ugotovitve in elevacija ST se obravnavajo kot pri STEMI, brez čakanja na vse teste. Saturacija, krvni tlak in znaki šoka/pljučnega edema se ocenijo vzporedno; če je mogoče, se opravi obposteljna ehokardiografija za oceno regionalnih motenj kontraktilnosti. [34]

EKG znaki v prid miokardnemu infarktu (MI): konveksna/horizontalna elevacija ST, recipročna depresija ST (razen aVR/V1), STE v III > II z inferiornim MI, depresija ST v V1-V3 (posteriorni MI), dinamika v minutah. Perikarditis/zgodnja repolarizacija je nakazana z difuzno konkavno elevacijo ST, PR↓ (perikarditis), stabilnostjo vzorca, zarezo J (zgodnja repolarizacija). Najprej pa izključite MI. [35]

Pri blokadi levega lateralnega bloka/ekstra koronarnega srčnega utripa se uporabljajo modificirani Sgarbossovi kriteriji (prekomerna neskladnost, sorazmernost elevacije/depresije z amplitudo QRS). V primeru posteriornega miokardnega infarkta se zabeležijo odvodi V7-V9 (elevacija ≥0,5 mm je diagnostično pomembna). [36]

Sledi koronarna angiografija (nujni primer pri STEMI: primarna PCI), za "neishemične" vzroke - ehokardiografija, CT koronarna angiografija/MR srca po potrebi, provokativni testi, če obstaja sum na spazem/Brugada - po specializiranih protokolih. [37]

Tabela 2. EKG znaki v prid STEMI v primerjavi s perikarditisom/zgodnjo repolarizacijo

Podpis	STEMI je bolj verjeten	Perikarditis/repolarizacija rane je bolj verjetna
obrazec ST	Konveksno/vodoravno	Konkavna "skleda"
Recipročna depresija ST-spoja	Pogosto (razen aVR/V1)	Običajno ne (razen aVR/V1)
PR segment	Morda je normalno	Pogosto PR↓ (perikarditis)
STE v III > II (spodnje luknje)	Podpira spodnjo steno miokarda	Ni tipično
J-točka z zarezo	Ni tipično	Podpira zgodnjo repolarizacijo
Iz kliničnih pregledov in izobraževalnih virov. [38]

Tabela 3. »Posebni primeri« elevacije ST in nasveti

Situacija	Na kaj biti pozoren	Kaj storiti
LBBB/EX	Spremenjeni Sgarbossa kriteriji	Razmislite o OMI; nizek prag za PCI
"Zadaj" IM	ST↓ v V1-V3, visok R; V7-V9: ST↑ ≥0,5 mm	Namestite V7-V9; nadaljujte kot pri MI
Brugada	V1-V3: sedlasta/kravljasta ST↑	Odpravite zdravila/zmanjšajte vročino; taktike za aritmijo
Takotsubo	STE/T inverzija + zmerni troponini, "čiste" koronarne žile	Podpora, odprava okluzije
Na podlagi ocen LITFL, StatPearls. [39]

Tabela 4. Sgarbossa kriteriji (spremenjeni) za LBBB/EKS (na kratko)

Merilo	Komentar
Konsenzna elevacija ST ≥1 mm v ≥1 odvodu	Visoka specifičnost
Konsenzna depresija ST ≥1 mm v V1-V3	Podpira infarkt zadnje stene
Neskladna elevacija ST, ki presega proporcionalni prag	"Prekomerna neskladnost" (s Smithovo spremembo)
Vir o merilih in njihovih spremembah. [40]

Diferencialna diagnoza

Logika korak za korakom je naslednja: (1) obravnavati kot STEMI, če sta klinična slika in EKG skladna, brez izgube časa; (2) hkrati iskati znake alternativ (PR↓, "difuznost", J-zarez, Brugada vzorec); (3) v kompleksnih primerih - ehokardiogram ob postelji, dodatni odvodi, posvetovanje s ekipo katletskega laboratorija. Ta algoritem zmanjšuje tako zgrešene odčitke kot "lažne alarme". [41]

Perikarditis v primerjavi s STEMI: noben simptom ni absoluten. Pri nekaterih infarktih se pojavi celo PR↓. Zato je v primeru dvoma prednostna naloga izključiti koronarno okluzijo. V pomoč so recipročne spremembe, lokacija STE in klinični simptomi. [42]

Zgodnja repolarizacija je običajno stabilna in "mlada": brez dinamike, J-zareza, difuzno konkavna ST↑ brez simptomov. Vendar pa se pri bolniku z bolečinami v prsih in dejavniki tveganja ne zanašamo na "benignost", dokler ne izključimo miokardnega infarkta. [43]

Brugada in takotsubo sta »druga svetova«: ni koronarne okluzije, vendar so tveganja (aritmija, šok) prav tako resna, zato njuna diagnoza in zdravljenje zahtevata specializirane protokole. [44]

Tabela 5. Pogosti znaki, ki posnemajo STEMI, in ključ do njihovega razlikovanja

Simulator	Kaj pomaga razlikovati
Perikarditis	Difuzna ST↑, PR↓, bolečina odvisna od položaja
Zgodnja repolarizacija	Mlada starost, J-zareza, stabilnost
Brugadov sindrom	Tipičen vzorec V1-V3, sprožilci (vročina)
Postinfarktna anevrizma	Perzistentni lokalni ST↑, Q-valovi, "stara" anamneza
"Zadaj" IM	Na standardnem EKG-ju - ST↓ V1-V3; V7-V9 - ST↑
Na podlagi kliničnih smernic/pregledov.[45]

Zdravljenje

STEMI: reperfuzijska strategija. Metoda izbire je primarna perkutana koronarna intervencija (PCI). Časovni cilji v trenutnih smernicah so: od prvega medicinskega stika do "prve naprave" (vodilne žice/balona) največ ≈90 min; če to ni mogoče doseči, razmislite o takojšnji fibrinolizi, ki ji sledi zgodnja invazivna taktika ("farmakoinvazivna strategija"). Natančne pragove določajo lokalne mreže, vendar je načelo enako: čim bolj zmanjšati ishemični čas. [46]

Sočasno zdravljenje STEMI. Antitrombotično zdravilo (aspirin + močan zaviralec P2Y12), antikoagulacija, kisik po potrebi, nitrati/blokatorji beta, razen če so kontraindicirani, kalcijevi antagonisti (ne rutinsko), lajšanje bolečin in zdravljenje zapletov. Po reperfuziji, sekundarna preventiva: visokointenzivni statini, zaviralec ACE/ARB, zaviralec beta, obvladovanje dejavnikov tveganja. [47]

Perikarditis/mioperikarditis. Nesteroidna protivnetna zdravila + kolhicin, omejitev vadbe; v primeru mioperikarditisa natančno opazovanje, včasih hospitalizacija in izključitev ishemije/koronarne arterijske bolezni. Glukokortikoidi so pridržani. Tromboliza in perkutana koronarna intervencija v tem primeru nista indicirani. [48]

Brugada/Takotsubo. Ob prisotnosti vzorca Brugada in sinkope ocenite tveganje za nenadno smrt, se pogovorite o implantaciji kardioverter-defibrilatorja; izogibajte se sprožilcem in kontraindiciranim zdravilom. V primeru takotsuba podporno zdravljenje, antikoagulacija, kot je indicirano (tromb v levem prekatu), in z angiografijo izključite koronarno okluzijo. [49]

Tabela 6. Ciljni časi reperfuzije (mejniki)

Oder	Cilj
Prvi medicinski stik → "prva naprava" (PPCI)	≤90 minut, po možnosti hitreje
Če PPCI ni mogoče doseči pravočasno	Takojšnja fibrinoliza → zgodnja invazivna strategija
Vrata→igla (fibrinoliza)	~30 minut
Po fibrinolizi s perzistentno ishemijo	PCI v sili
Glede na ESC 2023 in ACC/AHA 2025. [50]

Tabela 7. Kontraindikacije za fibrinolizo (skrajšano)

Absolutno	Relativni
Vsaka predhodna intrakranialna krvavitev; znani intrakranialni tumor/AVM; možganska kap <3 mesece (razen akutne ishemične <4,5 ure v posebnih protokolih); sum na disekcijo aorte; aktivna krvavitev	Nenadzorovana hipertenzija, nedavna operacija/travma, nosečnost/poporodno obdobje itd.
Seznam je določen z lokalnimi protokoli v skladu s smernicami. [51]

Tabela 8. Taktika pri "posteriornem" miokardnem infarktu

Korak	Podrobnosti
Sum	ST↓ v V1-V3 + visok R/T; pogosto z nižjim MI
Potrditev	Registracija V7-V9 (zadostuje ST↑ ≥0,5 mm)
Dejanje	Reperfuzijske taktike kot pri STEMI
Opomba	Preklapljanje filmov je trik, ampak boljše kot V7-V9
Izobraževalni viri in pregledi. [52]

Tabela 9. Zgodnja repolarizacija: označevalci »benignosti«

Podpis	Razlaga
Mladost, športnik	Pogosti fenotip
J-val/zarezo	Na meji QRS-ST
Konkavna oblika ST, brez recipročnih vrednosti	Razlikuje se od IM-ja
Stabilnost vzorca skozi čas	Ni dinamike od minut do ur
Glede na ocene revij Circulation in LITFL. [53]

Preprečevanje

Preprečevanje STEMI vključuje preprečevanje ateroskleroze: opustitev kajenja, uravnavanje lipidov (statini/ezetimib/zaviralci PCSK9 glede na tveganje), nadzor krvnega tlaka in sladkorja, telesno vadbo in dieto. Informacijske kampanje, kot je »pokličite rešilca, če imate bolečine v prsih«, skrajšajo čas do reperfuzije – to je del primarne in sekundarne preventive na ravni populacije. [54]

Pri "neishemičnih" elevacijah ST je preventiva specifična: pri Brugadi - izogibanje izzivalnim zdravilom/vročini, družinski pregledi; pri perikarditisu - zdravljenje okužbe in protivnetno zdravljenje; pri vazospazmu - opustitev kajenja, kalcijevi antagonisti; pri zgodnji repolarizaciji - običajno niso potrebni nobeni ukrepi. [55]

Napoved

Prognozo za STEMI določata hitrost reperfuzije in velikost lezije: hitreje kot se vzpostavi pretok krvi, večje so možnosti za preživetje in ohranitev funkcije levega prekata. Sodobne reperfuzijske mreže in standardizirani časovni cilji zmanjšujejo umrljivost in invalidnost. [56]

Pri "neishemičnih" elevacijah ST se prognoza zelo razlikuje: zgodnja repolarizacija je običajno ugodna; perikarditis je z ustreznim zdravljenjem pogosto benigen; Brugadov sindrom nosi tveganje nenadne smrti in zahteva specializirano spremljanje; takotsubo je običajno reverzibilen, vendar so v akutnem obdobju možni hudi zapleti. [57]

Pogosta vprašanja

• Ali elevacija ST-segmenta vedno pomeni srčni infarkt?

Ne. To je "rdeča zastavica", vendar so vzroki različni. Najprej se izključi koronarna okluzija, sledijo perikarditis, zgodnja repolarizacija, Brugada, takotsubo in drugi. Algoritem "najprej izključi miokardni infarkt" rešuje življenja. [58]

• Kakšen je čas zdravljenja pri sumu na miokardni infarkt z elevacijo ST spojnice?

Cilj je primarna perkutana koronarna intervencija (PCI) v približno 90 minutah po prvem stiku z zdravnikom; če to ni mogoče doseči, je indicirana takojšnja fibrinoliza z zgodnjim invazivnim zdravljenjem. "Popolnih" testov ni pričakovati, če so EKG/klinične ugotovitve tipične. [59]

• Kako ločiti perikarditis od srčnega infarkta z EKG-jem?

Perikarditis najpogosteje povzroči difuzno konkavno elevacijo ST spoja z depresijo PR; pri infarktu so elevacije lokalizirane, oblika je konveksna/horizontalna in prisotne so recipročne depresije. Vendar pa je izključitev infarkta vedno prvi korak. [60]

• Kakšna so merila Sgarbossa in kdaj so potrebna?

To je niz EKG značilnosti za diagnosticiranje infarkta med blokom/stimulacijo leve vejice. Spremenjena različica uporablja "proporcionalne" pragove neskladja ST. Ti so potrebni, kadar standardna merila niso uporabna. [61]

• Zakaj namestiti vodnike V7-V9?

Za "videti" posterobazalni infarkt: na standardnem EKG-ju se pogosto pojavi kot depresija ST v V1-V3; dodatni odvodi potrdijo elevacijo ST in pospešijo reperfuzijo. [62]