Preiskava hitrosti glomerulne filtracije

Za merjenje hitrosti glomerularne filtracije (GFR) se uporablja očistek snovi, ki se filtrirajo le med transportom skozi ledvice, ne da bi se reabsorbirale ali izločale v tubulih, so dobro topne v vodi, prosto prehajajo skozi pore glomerularne bazalne membrane in se ne vežejo na plazemske beljakovine. Med take snovi spadajo inulin, endogeni in eksogeni kreatinin, sečnina. V zadnjih letih so se kot markerji pogosto uporabljali etilendiamintetraocetna kislina in glomerulotropni radiofarmacevtiki, kot sta dietilentriaminpentaacetat ali iotalamat, označeni z radioizotopi. Uporabljajo se tudi neoznačena kontrastna sredstva (neoznačen iotalamat in iogeksol).

Glomerularna filtracija je glavni kazalnik delovanja ledvic pri zdravih in bolnih ljudeh. Njena določitev se uporablja za oceno učinkovitosti terapije, namenjene preprečevanju napredovanja kroničnih difuznih ledvičnih bolezni.

Inulin, polisaharid z molekulsko maso 5200 daltonov, lahko velja za idealen označevalec za določanje hitrosti glomerularne filtracije. Prosto se filtrira skozi glomerularni filter, se ne izloča, se ne reabsorbira in se ne presnavlja v ledvicah. V zvezi s tem se danes očistek inulina uporablja kot "zlati standard" za določanje hitrosti glomerularne filtracije. Žal obstajajo tehnične težave pri določanju očistka inulina, poleg tega pa je to draga študija.

Uporaba radioizotopskih markerjev omogoča tudi določanje hitrosti glomerularne filtracije. Rezultati določitev so tesno povezani z očistkom inulina. Vendar pa so radioizotopske raziskovalne metode povezane z vnosom radioaktivnih snovi, prisotnostjo drage opreme ter potrebo po upoštevanju določenih standardov za shranjevanje in dajanje teh snovi. V zvezi s tem se študije hitrosti glomerularne filtracije z uporabo radioaktivnih izotopov uporabljajo v prisotnosti posebnih radioloških laboratorijev.

V zadnjih letih je bila predlagana nova metoda z uporabo serumskega cistatina C, zaviralca proteaze, kot označevalca SCF. Trenutno zaradi nepopolnosti populacijskih študij, ki bi ocenjevale to metodo, primanjkuje informacij o njeni učinkovitosti.

Do zadnjih let je bil endogeni očistek kreatinina najpogosteje uporabljena metoda za določanje hitrosti glomerularne filtracije v klinični praksi. Za določitev hitrosti glomerularne filtracije se izvaja dnevno zbiranje urina (14–40 minut) ali pa se urin odvzema v ločenih intervalih (običajno v dveh intervalih po 2 uri) s predhodno obremenitvijo z vodo, da se doseže zadostna diureza. Endogeni očistek kreatinina se izračuna po formuli za očistek.

Primerjava rezultatov SCF, pridobljenih v študiji očistka kreatinina in očistka inulina pri zdravih posameznikih, je pokazala tesno korelacijo med kazalniki. Vendar pa je z razvojem zmerne in zlasti hude ledvične odpovedi SCF, izračunan iz očistka endogenega kreatinina, znatno presegel (za več kot 25 %) vrednosti SCF, pridobljene iz očistka inulina. Pri SCF 20 ml/min je očistek kreatinina presegel očistek inulina za 1,7-krat. Razlog za neskladje v rezultatih je bil, da ledvice v pogojih ledvične odpovedi in uremije začnejo izločati kreatinin skozi proksimalne tubule. Predhodna (2 uri pred začetkom študije) uporaba cimetidina bolniku, snovi, ki blokira izločanje kreatinina, v odmerku 1200 mg, pomaga izravnati napako. Po predhodni uporabi cimetidina se očistek kreatinina pri bolnikih z zmerno in hudo ledvično insuficienco ni razlikoval od očistka insulina.

Trenutno se v klinično prakso pogosto uvajajo metode izračuna za določanje SCF, ki upoštevajo koncentracijo kreatinina v krvnem serumu in številne druge kazalnike (spol, višina, telesna teža, starost). Cockcroft in Gault sta predlagala naslednjo formulo za izračun SCF, ki jo trenutno uporablja večina zdravnikov.

Stopnja glomerularne filtracije pri moških se izračuna po formuli:

(140 - starost) xm: (72 x R _cr ),

Kjer je P _cr koncentracija kreatinina v krvni plazmi, mg%; m telesna teža, kg. SCF za ženske se izračuna po formuli:

(140 - starost) x m x 0,85: (72 x R _cr ),

Kjer je P _cr koncentracija kreatinina v krvni plazmi, mg%; m telesna teža, kg.

Primerjava SCF, izračunanega po Cockcroft-Gaultovi formuli, z vrednostmi SCF, določenimi z najnatančnejšimi metodami očistka (očistek inulina, 1,125 ^- jotalamata), je pokazala visoko primerljivost rezultatov. V veliki večini primerjalnih študij se je izračunani SCF od dejanske vrednosti razlikoval za 14 % ali manj v negativno smer in za 25 % ali manj v pozitivno smer; v 75 % primerov razlike niso presegle 30 %.

V zadnjih letih se je v prakso pogosto uvedla formula MDRD (Modifikacija prehrane pri ledvični bolezni) za določanje SCF:

SCF+6,09x(serumski kreatinin, mol/L) ^-0,999x (starost) ^-0,176x (0,762 za ženske (1,18 za Afroameričane)x(serumska sečnina, mol/L) ^-0,17x (serumski albumin, g/L) ⁰³¹⁸.

Primerjalne študije so pokazale visoko zanesljivost te formule: v več kot 90 % primerov odstopanja rezultatov izračuna z uporabo formule MDRD niso presegla 30 % izmerjenih vrednosti SCF. Le v 2 % primerov je napaka presegla 50 %.

Normalno je hitrost glomerularne filtracije pri moških 97-137 ml/min, pri ženskah pa 88-128 ml/min.

V fizioloških pogojih se hitrost glomerularne filtracije poveča med nosečnostjo in pri uživanju hrane z visoko vsebnostjo beljakovin ter se zmanjša s staranjem. Tako je po 40 letih stopnja upadanja GFR 1 % na leto oziroma 6,5 ml/min na desetletje. V starosti 60–80 let se GFR zmanjša za polovico.

Pri patologiji se hitrost glomerularne filtracije pogosto zmanjša, lahko pa se tudi poveča. Pri boleznih, ki niso povezane s patologijo ledvic, je zmanjšanje GFR najpogosteje posledica hemodinamskih dejavnikov - hipotenzije, šoka, hipovolemije, hudega srčnega popuščanja, dehidracije in jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID).

Pri boleznih ledvic je zmanjšanje filtracijske funkcije ledvic povezano predvsem s strukturnimi motnjami, ki vodijo do zmanjšanja mase aktivnih nefronov, zmanjšanja filtrirne površine glomerulov, zmanjšanja koeficienta ultrafiltracije, zmanjšanja pretoka krvi v ledvicah in obstrukcije ledvičnih tubulov.

Ti dejavniki povzročajo zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije pri vseh kroničnih difuznih ledvičnih boleznih [kronični glomerulonefritis (KGN), pielonefritis, policistična bolezen ledvic itd.], okvari ledvic v okviru sistemskih bolezni vezivnega tkiva, z razvojem nefroskleroze na ozadju arterijske hipertenzije, akutne ledvične odpovedi, obstrukcije sečil, hude okvare srca, jeter in drugih organov.

Pri patoloških procesih v ledvicah se povečanje SCF zazna veliko manj pogosto zaradi povečanja ultrafiltracijskega tlaka, ultrafiltracijskega koeficienta ali ledvičnega krvnega pretoka. Ti dejavniki so pomembni pri razvoju visokega SCF v zgodnjih fazah sladkorne bolezni, hipertenzije, sistemskega eritematoznega lupusa, v začetnem obdobju nefrotskega sindroma. Trenutno dolgotrajna hiperfiltracija velja za enega od neimunskih mehanizmov napredovanja ledvične odpovedi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Obremenitveni testi za določitev glomerularne filtracijske rezerve

Hitrost glomerularne filtracije se v fizioloških pogojih čez dan spreminja glede na fizično in psihično stanje posameznika, sestavo zaužite hrane in jemanje zdravil. Najvišje vrednosti so zaznane po zaužitju velike količine mesnih beljakovin. Sposobnost ledvic, da povečajo SCF kot odziv na dražljaj, je bila uporabljena kot osnova za določanje rezerve glomerularne filtracije ali ledvične funkcionalne rezerve (RFR).

Za oceno PFR se običajno uporablja enkratna (akutna) obremenitev z beljakovinami ali aminokislinami ali dajanje majhnih odmerkov dopamina.

Akutna obremenitev z beljakovinami

Test vključuje uživanje 70-90 g mesnih beljakovin (1,5 g beljakovin na 1 kg telesne teže, kar ustreza 5 g kuhane govedine na 1 kg telesne teže), 100 g rastlinskih beljakovin ali intravensko dajanje nabora aminokislin.

Pri zdravih posameznikih se SCF v naslednjih 1–2,5 urah po obremenitvi poveča za 20–65 % kot odziv na akutno obremenitev z beljakovinami ali vnos aminokislin. Povprečni SCF je 20–35 ml/min.

Izračun pokojninskega sklada se izvede po formuli:

PFR = (SCF² SCF¹ ₎: _SCF¹,

Kjer je SCF ₁ SCF v bazalnih pogojih (zjutraj, na tešče), je SCF ₂ SCF po vnosu mesa ali aminokislin (stimuliran SCF). Rezultat je izražen v odstotkih.

Pri boleznih ledvic lahko PFR ostane na normalni ravni ali se zmanjša. Ostro zmanjšanje (manj kot 10 %) ali odsotnost rezerve (manj kot 5 %) posredno odraža stanje hiperfiltracije v delujočih nefronih. Nizke vrednosti PFR lahko opazimo tako pri normalni vrednosti SCF (v zgodnjih fazah diabetične nefropatije, pri nefrotskem sindromu) kot pri supresiji SCF pri bolnikih z ledvično odpovedjo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]