Preobčutljivost za zdravila: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Preobčutljivost za zdravila je imunsko posredovan odziv. Simptomi segajo od blagih do hudih in vključujejo kožni izpuščaj, anafilaksijo in bolezen v serumu. Diagnoza se opravi klinično; informativni so kožni testi. Zdravljenje je prekinitev zdravljenja, predpisovanje antihistaminikov (glede na indikacije) in včasih desenzibilizacija.

Preobčutljivost za zdravilo se mora razlikovati od strupenih in neželenih učinkov, ki se lahko pojavijo pri jemanju posameznih zdravil ali kombinacije le-teh.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogeneza

Nekateri proteini in večina polipeptidnih zdravil (kot insulina, terapevtskih protiteles) lahko neposredno stimulirajo nastajanje protiteles. Vendar pa večina droge deluje kot haptenov, kovalentno vezan na serumu ali celične proteine, vključno s proteini, ki tvorijo molekule glavnega histokompatibilnega kompleksa MHC. Take vezavne proteine naredi Imunogeni in stimulira nastajanje protiteles proti drogam odziva celic T proti droga ali obeh mehanizmov. Hapteni se lahko tudi neposredno vežejo na molekule MHC razreda II, ki neposredno aktivirajo T-limfocite. Propageni v času metabolnih reakcij postanejo hipi; npr penicilin sama ni antigen, vendar glavni produkt razgradnje, benzilpenitsilloiko-Wai kislino, lahko združimo z tkiva proteinov, da se tvori benzilpenitsilloila (BPO) - glavno antigensko determinanto. Nekatera zdravila vežejo direktno na receptorje limfocitov T (TCR, TCR - receptorja celice T) in jih spodbujati; klinični pomen vezave neaptena na TCR še ni določen.

Ni jasno, kako je začetna preobčutljivost in kako najprej vključijo sile naravne imunosti, ampak če zdravilo za spodbujanje imunskega odziva, je treba opozoriti, navzkrižno reakcijo na zdravila znotraj in med to skupino zdravil. Na primer, zelo visoko verjetnost, da občutljivi bolnikom penicilin imajo odziv na polsintetični penicilini (npr amoksicilin, karbenicilina, tikarcilinom), in okoli 10% teh bolnikov bo imel reakcijo, podobno cefalosporine z beta-laktamske strukture. Vendar pa nekateri vidna reakcija prečnega reakcija (npr med sulfonamidov antibiotikov in antibiotiki) so v glavnem posledica nagnjenost k alergijskih reakcij, kot posledico specifičnega imunskega navzkrižne reakcije. Tako ni vsaka vidna reakcija alergična; na primer, amoksicilin je vzrok izpuščaja, vendar to ni immunnooposredovannoy in ne preprečuje imenovanje zdravila v prihodnosti.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Simptomi preobčutljivost za zdravila

Simptomi in znaki so zelo različni, odvisno od pacienta in zdravil, in ista zdravila lahko pri različnih bolnikih povzročijo različne reakcije. Najbolj resna manifestacija je anafilaksa; pogosteje pride do eksanteme, urtikarije in vročine. Močne reakcije na zdravila so redke.

Obstajajo še drugi značilni klinični sindromi. Serumska bolezen se običajno začne 7. In 10. Dan po stiku z zdravilom in se kaže v zvišani telesni temperaturi, artralgiji in izpuščaju. Mehanizem razvoja vključuje nastanek kompleksov zdravil-protiteles in aktivacijo komplementa. Nekateri bolniki razvijejo hudo artritis, otekanje ali simptome prebavil. Simptomi se ustavijo sami, trajajo od 1 do 2 tedna. Beta-laktamski antibiotiki in sulfonamidni pripravki, železov dekstran in karbamazepin najpogosteje povzročajo to stanje.

Hemolitična anemija pojavlja v primeru, ko se tvori protitelo-zdravilo rdečih celic ali kadar zdravilo (npr metildopa) modificira eritrocitne membrane, zaradi njega antigeni inducirajo produkcijo avtoprotiteles. Nekatera zdravila povzročijo poškodbo pljuč. Tubulointerstilni nefritis je pogosta alergijska reakcija ledvic; meticilin, protimikrobna sredstva, cimetidin pogosto povzročajo to stanje. Hidralazin in prokainamid lahko vodita do razvoja SLE podobnega sindroma. Ta sindrom se pojavlja relativno ugodno, saj varuje ledvice in centralni živčni sistem; test za antinuklearna protitelesa je pozitiven. Penicilamin lahko povzroči SLE in druge avtoimunske bolezni (npr. Miastenijo gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostika preobčutljivost za zdravila

Diagnoza se izvede, ko se reakcija na zdravilo razvije v kratkem času: od nekaj minut do urah po jemanju zdravila. Vendar pa mnogi bolniki opažajo pozno reakcijo negotove narave. V nekaterih primerih, ko ni mogoče najti ekvivalentnega nadomestka (na primer penicilina pri zdravljenju sifilisa), je treba opraviti preskuse kože.

Kožni testi. Kožne teste v primeru takojšnje preobčutljivosti (LGE-posredovana) reakcije pomaga pri diagnozi beta-laktamske antibiotike, heterolognih (ksenogenski) serum nekaterih cepiv in polipeptidnih hormonov. Vendar pa imajo običajno le 10-20% bolnikov, ki imajo reakcijo na penicilin, pozitivne kožne teste. Za veliko zdravil (vključno cefalosporine) testi so nezanesljivi, in ker so diagnosticirali le LGE posredovanega alergije, ki jih ni mogoče predvideti razvoja morbilliform izpuščaj, hemolitična anemija, ali žad.

Penicilinski testi kože so potrebni za bolnike s takojšnjo preteklostjo preobčutljivosti, ki morajo predpisovati penicilin. Konjugat VPO-polilizina in penicilin G uporabljamo s histaminom in fiziološko raztopino. Prvič, uporabljena je tehnika piktanja (prik-test). Če ima pacient zgodovino hudih nasilnih reakcij, je za primarni vzorec potrebno 100-krat redčiti reagente. Če je rezultat preizkusnega testa negativen, lahko izvedete intradermalne teste. Če je rezultat kožnega testa pozitiven, lahko zdravljenje bolnika s penicilinom povzroči anafilaktično reakcijo. Če so rezultati testov negativni, je resna reakcija malo verjetna, vendar ni izključena. Čeprav penicilinski testi kože ne povzročajo preobčutljivosti de novo , bolniki opravijo teste tik pred začetkom zdravljenja s penicilinom.

Pri izvajanju kožnih testov za serum ksenogena so pacientom, ki niso imeli atopije v preteklosti in ki prej niso prejeli pripravkov iz konjskega seruma, prvič dobil z razredčitvijo 1:10; če je rezultat preskusa negativen, se 0,02 ml razredčini 1: 1000 daje intradermalno. Pri občutljivih bolnikih se v 15 minutah pojavlja pretisni omot s premerom več kot 0,5 cm. Vsi bolniki, ki so lahko prejeli predhodne serumske pripravke - ali so imeli reakcijo ali ne - in z domnevno alergijo v anamnezi, je bil prvi vzorec razredčen 1: 1000. Negativni rezultati izključujejo možnost anafilakse, vendar ne dovolite napovedovanja pojava serumske bolezni v prihodnosti.

Drugi testi. Za izvajanje zdravilnih provokativnih vzorcev se zdravila, ki lahko povzročijo preobčutljivostne reakcije, uporabljajo pri naraščajočih odmerkih pred pojavom reakcije. Zdi se, da je tak preskus varen in učinkovit, če se izvaja pod nadzorom. Vzorci za hematološke droge vključujejo neposredne in posredne teste na antiglobulin. Vzorci zdravil, ki povzročajo druge vrste preobčutljivosti (npr. RAST, sproščanje histamina, degranulacija mastocitov ali bazofilov, preoblikovanje limfocitov), so nezanesljivi ali pa so v eksperimentalnem razvoju.

[22], [23], [24], [25], [26]

Diferencialna diagnoza

Preobčutljivost za zdravilo se mora razlikovati od strupenih in neželenih učinkov, ki se lahko pojavijo pri jemanju posameznih zdravil ali kombinacije le-teh.

Zdravljenje preobčutljivost za zdravila

Zdravljenje obsega zavrnitev sprejema pripravkov, ki povzročajo reakcijo; Večina simptomov in pritožb je v nekaj dneh po prekinitvi zdravljenja najbolj očitna. Podporno zdravljenje akutnih reakcij obsega dajanje antihistaminiki za lajšanje srbenje, artralgija z NSAID, glukokortikoidi strožje reakcije (npr eksfoliativ-ti dermatitisa, bronhokonstrikcija) in epinefrina anafilaksije. Pogoji, kot drog vročina, kožni izpuščaj nezudyaschaya svetlobe odgovor od drugih organov in sistemov, ki ne potrebujejo zdravljenja (zdravljenje posebnih klinični odzivi cm, v drugih poglavjih te publikacije).

Desenzibilizacija. Morda bo potrebna hitra desenzitizacija v primeru natančno določene občutljivosti in, če je potrebno, zdravljenja s tem zdravilom, če ni drugih možnosti. Če je mogoče, se desensitizacija najbolje opravi v sodelovanju z alergologom. Postopek se ne izvaja pri bolnikih s Stevens-Johnsonovim sindromom. Pred izvajanjem desenzitizacije je treba v primeru anafilakse vedno pripraviti 0 ₂, epinefrin in drugo opremo za oživljanje.

Desenzitizacija temelji na postopnem povečanju odmerka alergena, ki ga dajemo vsakih 30 minut, začenši z minimalno subklinično anafilakso, ki povzroča subklinično izpostavljenost, kar povzroči izpostavljenost terapevtskemu odmerku. Učinek tega postopka temelji na stalni prisotnosti zdravila v krvnem serumu in njegovega dajanja ne sme biti prekinjen; sledi desenzibilizacija, ki ji sledi celoten terapevtski odmerek. Preobčutljivostna reakcija je običajno opazovana 24 do 48 ur po prekinitvi uporabe zdravila. Med desenzitizacijo pogosto opažajo minimalne reakcije (npr. Pruritus, izpuščaj).

Za penicilin se lahko uporablja oralna ali intravenska uporaba; subkutana ali intramuskularna pot uporabe ni priporočljiva. S pozitivnim intradermalnim vzorcem se zelo intenzivno injicira 100 enot (ali μg / ml) v balonu 50 ml (skupaj 5000 enot) zelo počasi. Če simptomi niso opaženi, stopnja uporabe postopoma narašča, dokler se balon popolnoma ne izprazni v 20-30 minutah. Postopek nato ponovimo pri koncentraciji 1000 ali 10 000 U / ml, čemur sledi uvedba popolnega terapevtskega odmerka. Če med postopkom pride do kakršnihkoli alergijskih simptomov, je treba zmanjšati hitrost injiciranja in bolnika ustrezno zdraviti z zdravilom. Če je rezultat preizkušanja kostno za penicilin pozitivno ali če ima pacient hude alergijske reakcije, bi moral biti začetni odmerek nižji.

Pri desenzitizaciji na os, se odmerek začne s 100 enotami (μg); Odmerek se podvaja vsakih 15 minut na 400.000 enot (odmerek 13). Nato se zdravilo injicira parenteralno, in če se pojavijo alergični simptomi, jih ustavijo ustrezna zdravila proti anafilaktičnim delovanjem.

Za trimetoprim-sulfametoksazol in vankomicin se uporablja enak postopek kot za penicilin.

Za ksenogenski serum. Če je rezultat kožnega preizkusa ksenogenskega seruma pozitiven, je tveganje za anafilaksijo zelo veliko. Če je zdravljenje s serumom potrebno, ga je treba pred desenzitizacijo. Za določitev ustreznega začetnega odmerka za desenzitizacijo se uporabijo kožni testi in izbran najmanjši odmerek, dobljen kot rezultat serije redčenja (koncentracija, pri kateri ni reakcije ali pa je zelo šibka). 0,1 ml te raztopine se daje subkutano ali počasi intravensko; Intravenski način uporabe, čeprav nekonvencionalen, zahteva medicinski nadzor, dokler ni dosežena terapevtska koncentracija in hitrost dajanja. Če se reakcija ni zgodila v 15 minutah, odmerek podvoji 15 minut, preden doseže 1 ml nerazredčenega seruma. Uporaba tega odmerka se ponovi intramuskularno in če v naslednjih 15 minutah ne pride do reakcije, je treba uporabiti celoten odmerek. Če se pojavi reakcija, je mogoče zdravljenje še vedno možno; odmerek se zmanjša, predpisujejo se antihistaminiki, kot pri akutni urtikariji, nato pa odmerek rahlo naraste.

Napoved

Sčasoma se preobčutljivost zmanjša. IgE je prisoten pri 90% bolnikov v enem letu po alergijski reakciji in le v 20-30% v 10 letih. Pri bolnikih z anafilaksijo v zgodovini protiteles proti zdravilu trajajo dlje. Bolniki z alergijami na zdravila se morajo spomniti, da se je treba izogibati uporabi zdravil in nositi identifikacijsko ali "anksiozno" zapestnico; na medicinskih kartah je treba vedno označiti z ustreznimi oznakami.

[27], [28], [29], [30]