Preprečevanje vnetnih pooperacijskih zapletov v ginekologiji

Antibakterijska profilaksa vnetnih pooperacijskih zapletov v ginekologiji

Skupaj z operacijo (patogeni predoperativno pripravo, racionalno kirurški pristop, aktivno upravljanje z pooperativnem obdobju, spoštovanje do tkiva med operacijo, radikalno odstranitev osrednja uničevanje, minimalna operativna travma in krvavitve) in organizacije (teoretično usposabljanje, usposabljanje kirurško tehniko) vidike racionalna antibiotična profilaksa je pomembna za ugoden izid operativnega posega. Mikrobna kontaminacija kirurške rane je neizogibno, in v 80-90% primerov se pojavi sejanje. Zato pooperativne vnetnih zapletov ni vedno manj in je po različnih avtorjev, od 7 do 25%.

Vendar pa je pri sedanjih in uveljavljenimi pogledi so med zdravniki številnih ginekoloških in porodniških oddelkov praktičnih zdravstvenih ustanovah, ki ne izpolnjujejo sodoben pristop k temu problemu nastala: s popolno neupoštevanje za vlogo antibiotikov (kot pripadniki tega vidika menijo, da so post-operativni zapleti - to je samo napake pri delu kirurg) želi imenovati po kateremkoli "preventivno" med antibiotikov trajanje od 3 do 7 dni.

Pomemben dejavnik, ki določa učinkovitost protibakterijske profilakse, je čas dajanja zdravila. Logično je, da je treba baktericidno koncentracijo antibakterijskih zdravil v tkivih operativne rane vzdrževati skozi celotno trajanje operacije, dokler ne konča (šivi).

Ni upravičeno, da bi preprečili uvedbo antibiotikov dolgo pred operacijo, ker ne zagotavljajo predkirurške sterilizacije bolnika in je tveganje za antibiotike odporne mikroorganizme znatno povečano.

Znano je, da so odločilni za razvoj pooperativne okužbe prva 3 ure od trenutka, ko bakterija vstopi v rano.

Izkazalo se je, da dajanje antibiotika za več kot 2 uri pred operacijo ali po 3 urah, ko je povezana z večjim tveganjem za okužbo (3,8 in 3,3%) kot njegov perioperativne dajanje (0,5%), te . Je uporaba antibiotikov po koncu operacije v večini primerov nepotrebna in ne povzroča nadaljnjega zmanjšanja odstotka okužbe.

Na žalost je napačno stališče, da podaljšanje protibakterijske profilakse nekaj dni po operaciji vsaj ni škodljivo, vendar je verjetno, da bo zmanjšalo tveganje za nalezljive zaplete, zelo pogosto.

Eksperimentalni in klinični podatki, pridobljeni kot rezultat multicentrično randomiziranih raziskav prepričljivo dokazano, da racionalno antibiotično profilakso pri operaciji zmanjša pogostnost pooperativne zaplete od 40-20% na 5-1,5%.

Rezultati metaanalize, izvedeni v Združenih državah na podlagi podatkov iz literature, kažejo, da racionalna antibiotična profilaksa omogoča 50% zmanjšanje števila bakterijskih zapletov po operacijah splava.

Na splošno je bilo vprašanje v korist antibiotične profilakse rešeno v svetu do konca sedemdesetih let in nihče ne dvomi v njegove prednosti. Danes v literaturi ni vprašanje, ali je treba predpisati antibiotično profilakso, vendar se razpravlja o določenem zdravilu, ki bi ga bilo treba uporabiti v smislu njegove klinične in farmakoekonomske učinkovitosti. Uporaba antibakterijskih zdravil za preventivne namene je treba utemeljiti in indikacije za profilaktično uporabo antibiotikov se razlikujejo in stehtajo.

Trenutno antibiotična profilaksa pomeni enkratno ali maksimalno trikratno perioperativno dajanje antibiotika, ki deluje na glavne možne patogene rane in lokalne okužbe.

Antibiotska terapija - celoten 5-7-dnevni tečaj z živahnimi odmerki zdravila, ki delujejo na glavnih potencialnih patogenih gnojnih postoperativnih zapletov.

Pri operaciji se razlikujejo štiri vrste kirurških posegov: "čisti", "pogojno čisti", "onesnaženi" in "umazani" operaciji z možnim tveganjem za nalezljive zaplete od 2 do 40%.

Za standardizacijo tveganja pooperativnih okužb pri ginekoloških bolnikih smo opredelili tudi štiri vrste kirurških posegov. Ta razvrstitev je delovna shema in temelji na stopnji tveganja za nastanek bakterijskih zapletov v odsotnosti predpisovanja antibakterijskih zdravil.

Preprečevanje "čistih" operacij se izvaja le ob prisotnosti dejavnikov tveganja, ki vključujejo:

• ekstragenital'nye dejavnikov: starost več kot 60 let, anemija podhranjenost ali debelosti, sladkorne bolezni, imunske pomanjkljivosti, kronično ledvično ali jetrno odpovedjo, obtočil odpovedjo drugih območij okužbe; (bronhopulmonarnih, sečilih, in tako naprej.)
• genitalni dejavniki: obraba IUU, prejšnje operacije intrauterine intervencije; prisotnost kroničnega salpingooforitisa, neplodnosti ali kroničnih ponavljajočih se spolno prenosljivih bolezni (trihomonijaza, klamidija, bakterijska vaginoza, genitalni herpes itd.);
• bolnišnični dejavniki: antibiotična terapija za nekaj dni pred operacijo, podaljšana (še posebej več kot 5 dni pred operacijo) ali ponavljajoča hospitalizacija;
• intraoperativni dejavniki: trajanje intervencije - 2,5 ure ali več, izguba krvi - več kot 800-1000 ml, nezadostna hemostaza (krvavitev), hipotenzija med operacijo; uporaba tujih materialov, nezadostna usposobljenost kirurga.

Aktivnost antibakterijsko zdravilo za preprečevanje, razširi na glavnih povzročiteljev postoperativne okužbe. Po vsak postopek se lahko pojavi v dve osnovni vrsti okužbe: Najprej je infekcije ran, predvsem povezani z gram-pozitivne kožne flore (predvsem Staphylococcus in Staphylococcus epidermidis), ki povzroča vnetje podkožnega tkiva do 70-90% bolnikov; drugič, gre za okužbo v tkivih, ki so neposredno povezana z območjem kirurškega posega. V tem primeru mora polimikrobnih spekter patogenov in zato kažejo antimikrobno aktivnost tudi proti gram-negativne bakterije in anaerobne mikroorganizme.

Antibiotik za profilakso mora imeti ozek spekter aktivnosti, usmerjen v glavne, vendar ne vse verjetne povzročitelje pooperacijskih zapletov, trajanje preprečevanja pa mora biti čim krajše (samo ena ali tri injekcije). Ne bi smelo, in je nemogoče doseči popolno uničenje bakterij - zmanjšanje njihove številke že olajša imunskemu sistemu, da preprečuje gnojno okužbo.

Osnovne zahteve za antibiotike za preprečevanje:

• zdravilo mora biti aktivno proti glavnim povzročiteljem pooperacijskih zapletov;
• zdravilo mora biti baktericidno, z minimalno strupenostjo;
• pripravek mora dobro prodreti v tkiva;
• antibiotikov z bakteriostaticnim delovanjem (tetraciklini, kloramfenikol, sulfonamidi) ne bi smeli uporabljati;
• zdravilo ne sme povečati tveganja za krvavitev;
• za preprečevanje se ne smejo uporabljati rezervni antibiotiki, ki se uporabljajo za zdravljenje (generacija cefalosporinov III-IV, karbapenemi, fluorokinoloni, ureidopenicilini);
• zdravilo ne bi smelo komunicirati z anestetiki.

Izbira najvarnejšega antibiotika za profilaktične namene je veliko pomembnejša kot pri zdravljenju, saj je v tem primeru zdravilo predpisano za skoraj vse paciente, ki se zdravijo za kirurško zdravljenje.

Zaradi tega je nerazumno uporabljati aminoglikozide, katerih učinki nefro- in ototoksičnih učinkov lahko povzročijo resne posledice. Poleg tega lahko aminoglikozidi zaradi njihove farmakodinamične interakcije z mišičnimi relaksanti povzročijo nevromuskularno blokado.

Vse potrebne zahteve za obsežno arzenal protibakterijskih zdravil zadovoljiti predvsem zaščitenih peniciline - beta lakgamnye antibiotike fiksne inhibitorjev beta-laktamaze, npr Augmentin (amoksicilin in klavulanska kislina).

Poleg dejstva, da imajo droge te skupine baktericidni ucinek na gram-pozitivno in gram-negativno floro, je njihova prednost tudi dejstvo, da so aktivni proti anaerobam in enterokocima.

Cefalosporini so najbolj razširjena zdravila za antibiotično profilakso. Na podlagi stopnje tveganja, je treba opredeliti tiste primere, v katerih so imenovanje cefalosporine bolje. Uporaba II generacija cefalosporinov (baktericidno učinek na gram pozitivnih in gram obrokov flore) kot monoterapija za preprečevanje dovolj le z "čistih" operacije, ko smo v bistvu preprečujejo okužbe rane, v drugih primerih njihove kombinacije z ustreznimi anti-anaerobnih sredstev, na primer metronidazol.

Cefalosporini tretje generacije ne bi smeli biti "standardna" zdravila za antibiotično profilakso, njihova uporaba bi morala ostati rezerva za zdravljenje razvite bakterijske zaplete.

Antibiotična profilaksa je treba prilagoditi, njegov obseg mora biti odvisna le od vrste operacije, ampak tudi na prisotnosti dejavnikov tveganja, prisotnosti in narave, od katerih spreminja usmeritev preprečevanja in v nekaterih primerih prenosov iz preventivno zdravljenje, ki ima izrazito prednost pred tradicionalnimi "pozno" terapijo zaradi močne perioperativne zaščite.

Razširjena uporaba antibiotične profilakse (78% vseh bolnikov) ni povečala števila zapletov in bistveno zmanjšala potrebo po antibiotikih.

Izvedli smo primerjalno študijo o učinkovitosti in antibiotikoprofilakpzhi tradicionalne sheme antibiotikov: Klinično učinkovitost enotnega trojno antibiotično perioperativne upravi presegla tiste s tradicionalno dajemo v znatnem odsotnosti neželenih učinkov, povezanih z dolgotrajno uporabo.

Priporočljivo je izvajati antibiotično profilakso v skladu z naslednjimi shemami:

Pri "čistih" operacijah med začetno anestezijo je priporočljivo, da se po injiciranju 1,5 g cefuroksima (zinaceph) intravensko vbrizgava.

Variante: cefazolin 2,0 g IV.

Pri "pogojno čistih" operacijah med uvodno anestezijo je priporočljivo eno intravensko dajanje kombinacije amoksicilina / klavulonske kisline (augmentina) 1,2 g.

Variante: cefuroksim (zinacef) 1,5 g IV v kombinaciji z metronidazolom (metrogil) - 0,5 g.

Na "onesnažena" operacije primerno uporabiti kombinacijo amoksicilina / klavulanske kisline (Augmentin) 1,2 g enkratni odmerek med anestezijo in po potrebi (prisotnosti dveh ali več dejavnikov tveganja) so 2 injekcije 1,2 g / v po 6 in 12 h.

Variacije: cefuroksim (zinatsef) 1,5 g / s pri indukciji anestezije in dodatno 0,75 g / m po 8 do 16 ur, v kombinaciji z metronidazol (metrogilom) - 0,5 g / v intraoperativnih, in tudi ob 8h in 16h.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]