Preprečevanje vnetnih pooperativnih zapletov v ginekologiji

Antibakterijska profilaksa vnetnih pooperativnih zapletov v ginekologiji

Poleg kirurških (patogenetska predoperativna priprava, racionalna kirurška taktika, aktivno vodenje pooperativnega obdobja, skrbna obravnava tkiv med operacijo, radikalna odstranitev mesta uničenja, minimalna kirurška travma in izguba krvi) in organizacijskih (teoretično usposabljanje osebja, usposabljanje v kirurški tehniki) vidikov je racionalna antibiotična profilaksa velikega pomena za ugoden izid kirurškega posega. Mikrobna kontaminacija kirurške rane je neizogibna in v 80–90 % primerov postane posejana. Zato se pogostost pooperativnih vnetnih zapletov ne zmanjšuje in se po podatkih različnih avtorjev giblje od 7 do 25 %.

Vendar pa so se trenutno med zdravniki mnogih ginekoloških in porodniških oddelkov praktičnih zdravstvenih ustanov oblikovali in ukoreninili pogledi, ki ne ustrezajo sodobnemu pristopu k tej problematiki: od popolnega neupoštevanja vloge antibiotikov (saj privrženci tega stališča menijo, da so pooperativni zapleti le pomanjkljivosti pri delu kirurga) do želje po predpisovanju "profilaktičnega" tečaja antibiotikov, ki traja od 3 do 7 dni po kateri koli operaciji.

Resen dejavnik, ki določa učinkovitost antibiotične profilakse, je čas dajanja zdravila. Zdi se logično, da se baktericidna koncentracija antibakterijskega zdravila v tkivih kirurške rane vzdržuje ves čas trajanja operacije do njenega zaključka (namestitve šivov).

Profilaktično dajanje antibiotikov dolgo pred operacijo ni upravičeno, saj ne zagotavljajo predoperativne sterilizacije pacienta, tveganje za nastanek mikroorganizmov, odpornih na antibiotike, pa se znatno poveča.

Znano je, da so prve 3 ure od trenutka, ko bakterije vstopijo v rano, ključne za razvoj pooperativne okužbe.

Dokazano je, da je dajanje antibiotikov več kot 2 uri pred operacijo oziroma 3 ure po operaciji povezano z večjim tveganjem za razvoj okužbe (3,8 oziroma 3,3 %) kot njegovo perioperativno dajanje (0,5 %), torej je uporaba antibiotikov po operaciji v večini primerov nepotrebna in ne vodi do nadaljnjega zmanjšanja odstotka okužbe.

Žal je precej pogosto zmotno prepričanje, da podaljšanje antibakterijske profilakse za več dni po operaciji vsaj ne bo povzročilo škode in bo najverjetneje zmanjšalo tveganje za infekcijske zaplete.

Eksperimentalni in klinični podatki, pridobljeni kot rezultat multicentričnih randomiziranih študij, so prepričljivo dokazali, da racionalna antibiotična profilaksa v kirurški praksi zmanjša pojavnost pooperativnih zapletov s 40-20 % na 5-1,5 %.

Rezultati metaanalize, izvedene v ZDA na podlagi podatkov iz literature, kažejo, da lahko racionalna antibiotična profilaksa zmanjša pojavnost bakterijskih zapletov po splavu za 50 %.

Na splošno je bilo vprašanje antibiotične profilakse v svetu rešeno do konca sedemdesetih let prejšnjega stoletja in trenutno nihče ne dvomi o njenih prednostih. Danes literatura ne obravnava vprašanja, ali je treba predpisati antibiotično profilakso, temveč obravnava specifično zdravilo, ki ga je treba uporabljati z vidika njegove klinične in farmakoekonomske učinkovitosti. Uporaba antibakterijskih zdravil v profilaktične namene mora biti utemeljena, indikacije za profilaktično dajanje antibiotikov pa morajo biti diferencirane in pretehtane.

Trenutno antibiotična profilaksa pomeni enkratno ali največ trikratno perioperativno dajanje antibiotika, ki deluje na glavne možne povzročitelje okužbe ran in lokalne okužbe.

Antibiotična terapija je celoten 5-7-dnevni potek intenzivnih odmerkov zdravila, ki deluje na glavne potencialne povzročitelje gnojnih pooperativnih zapletov.

V kirurgiji obstajajo štiri vrste kirurških posegov: "čisti", "pogojno čisti", "kontaminirani" in "umazani" posegi z možnim tveganjem za infekcijske zaplete od 2 do 40 %.

Za standardizacijo tveganja za pooperativne okužbe pri ginekoloških bolnicah smo opredelili tudi štiri vrste kirurških posegov. Ta klasifikacija je delovna shema in temelji na stopnji tveganja za razvoj bakterijskih zapletov brez predpisovanja antibakterijskih zdravil.

Preprečevanje med "čistimi" operacijami se izvaja le ob prisotnosti dejavnikov tveganja, ki vključujejo:

• ekstragenitalni dejavniki: starost nad 60 let, anemija, hipotrofija ali debelost, sladkorna bolezen, stanja imunske pomanjkljivosti, kronična odpoved ledvic ali jeter, odpoved krvnega obtoka, okužbe drugih lokalizacij (bronhopulmonalni, sečil itd.);
• genitalni dejavniki: nošenje materničnega vložka, predhodni intrauterini posegi; prisotnost kroničnega salpingooforitisa, neplodnosti ali kroničnih ponavljajočih se spolno prenosljivih okužb (trihomonijaza, klamidija, bakterijska vaginoza, genitalni herpes itd.);
• bolnišnični dejavniki: antibiotična terapija nekaj dni pred operacijo, dolgotrajna (zlasti več kot 5 dni pred operacijo) ali ponavljajoča se hospitalizacija;
• intraoperativni dejavniki: trajanje posega - 2,5 ure ali več, izguba krvi - več kot 800-1000 ml, nezadostna hemostaza (krvavitev), hipotenzija med operacijo; uporaba tujih materialov, nezadostna usposobljenost kirurga.

Aktivnost antibakterijskega zdravila, ki se uporablja za preprečevanje, se mora razširiti na glavne povzročitelje pooperativnih okužb. Po vsaki operaciji se lahko razvijeta dve glavni vrsti infekcijskih zapletov: prvič, gre za okužbo rane, ki je povezana predvsem z grampozitivno floro kože (predvsem Staphylococcus aureus in Staphylococcus epidermidis), ki sta vzrok vnetja podkožnega tkiva pri 70–90 % bolnikov; drugič, gre za okužbo tkiv, ki so neposredno povezana z območjem kirurškega posega. V slednjem primeru obstaja polimikrobni spekter povzročiteljev, zato mora biti antibakterijsko zdravilo aktivno tudi proti gramnegativnim bakterijam in anaerobnim mikroorganizmom.

Antibiotik za profilakso mora imeti ozek spekter delovanja, usmerjen proti glavnim, vendar ne vsem verjetnim povzročiteljem pooperativnih zapletov, trajanje profilakse pa mora biti čim krajše (le ena ali tri injekcije). Ni nujno in tudi nemogoče je doseči popolno uničenje bakterij – zmanjšanje njihovega števila že olajša delo imunskega sistema pri preprečevanju gnojne okužbe.

Osnovne zahteve za antibiotike za preprečevanje:

• zdravilo mora biti aktivno proti glavnim patogenom, ki povzročajo pooperativne zaplete;
• zdravilo mora biti baktericidno, z minimalno toksičnostjo;
• zdravilo mora dobro prodreti v tkiva;
• antibiotikov z bakteriostatičnim delovanjem (tetraciklini, kloramfenikol, sulfonamidi) se ne sme uporabljati;
• zdravilo ne sme povečati tveganja za krvavitev;
• rezervnih antibiotikov, ki se uporabljajo za zdravljenje (cefalosporini III-IV generacije, karbapenemi, fluorokinoloni, ureidopenicilini), se ne sme uporabljati za preprečevanje;
• Zdravilo ne sme medsebojno delovati z anestetiki.

Izbira najvarnejšega antibiotika za profilaktične namene se zdi veliko pomembnejša kot za zdravljenje, saj je v tem primeru zdravilo predpisano skoraj vsem bolnikom, ki so napoteni na kirurško zdravljenje.

Zaradi tega je uporaba aminoglikozidov, katerih nefro- in ototoksični učinki lahko povzročijo resne posledice, nerazumna. Poleg tega lahko aminoglikozidi zaradi farmakodinamične interakcije z mišičnimi relaksanti povzročijo živčno-mišično blokado.

Vse potrebne zahteve iz ogromnega arzenala antibakterijskih zdravil izpolnjujejo predvsem zaščiteni penicilini - beta-laktamazni antibiotiki s fiksnimi zaviralci beta-laktamaz, na primer augmentin (kombinacija amoksicilina in klavulanske kisline).

Poleg tega, da imajo zdravila te skupine baktericidni učinek na grampozitivno in gramnegativno floro, je njihova prednost tudi v tem, da so aktivna proti anaerobom in enterokokom.

Cefalosporini so najpogosteje uporabljena zdravila za antibakterijsko profilakso. Glede na stopnjo tveganja je pomembno določiti, v katerih situacijah je uporaba cefalosporinov bolj zaželena. Uporaba cefalosporinov druge generacije (baktericidno delovanje na grampozitivno in gramnegativno floro) kot monoterapije za profilakso zadostuje le za "čiste" operacije, ko preprečujemo predvsem okužbo rane; v drugih primerih je priporočljiva njihova kombinacija z antianaerobnimi zdravili, kot je metronidazol.

Cefalosporini tretje generacije ne bi smeli biti "standardna" zdravila za antibiotično profilakso; njihova uporaba bi morala ostati rezerva za zdravljenje razvitih bakterijskih zapletov.

Antibiotična profilaksa mora biti individualna, njena izbira pa ne sme biti odvisna le od vrste operacije, temveč tudi od prisotnosti dejavnikov tveganja, katerih prisotnost in narava spremenita fokus preventive in jo v nekaterih primerih preneseta s preventive na terapijo, kar ima zaradi močne perioperativne zaščite nedvomno prednost pred tradicionalno "pozno" terapijo.

Široka uporaba antibiotične profilakse (78 % vseh bolnikov) ni povečala števila zapletov in je omogočila znatno zmanjšanje potrebe po antibiotikih.

Izvedli smo primerjalno študijo učinkovitosti antibiotične profilakse in tradicionalnega režima dajanja antibiotikov: klinična učinkovitost enkratnega do trikratnega perioperativnega dajanja antibiotikov je presegla učinkovitost tradicionalnega dajanja, pri čemer so bili stranski učinki, povezani z dolgotrajno uporabo, praktično popolni.

Priporočljivo je izvajati antibiotično profilakso po naslednjih shemah:

Pri "čistih" operacijah je med indukcijo anestezije priporočljivo dati enkratno intravensko injekcijo 1,5 g cefuroksima (zinacefa).

Možnosti: cefazolin 2,0 g intravensko.

Pri "pogojno čistih" operacijah je med indukcijo anestezije priporočljivo dati enkratno intravensko injekcijo kombinacije amoksicilina/klavulanske kisline (Augmentin) 1,2 g.

Možnosti: cefuroksim (zinacef) 1,5 g intravensko v kombinaciji z metronidazolom (metrogil) - 0,5 g.

Pri "kontaminiranih" operacijah je priporočljivo uporabiti kombinacijo amoksicilina/klavulanske kisline (Augmentin) 1,2 g enkrat med indukcijo anestezije in po potrebi (prisotnost dveh ali več dejavnikov tveganja) še 2 injekciji po 1,2 g intravensko po 6 in 12 urah.

Možnosti: cefuroksim (zinacef) 1,5 g intravensko med indukcijo anestezije in dodatno 0,75 g intramuskularno po 8 in 16 urah v kombinaciji z metronidazolom (metrogil) - 0,5 g intravensko intraoperativno, pa tudi po 8 in 16 urah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]