Medicinski strokovnjak članka
Nove publikacije
Poporodne gnojno-septične bolezni
Zadnji pregled: 04.07.2025

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.
Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.
Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.
Poporodne gnojno-septične bolezni so resen problem in eden glavnih vzrokov za materinsko obolevnost in umrljivost.
Pogostost gnojno-septičnih bolezni po carskem rezu se po podatkih različnih avtorjev giblje od 2 do 54,3 %. Pri ženskah z visokim tveganjem za okužbo pogostost vnetnih zapletov doseže 80,4 %.
Preberite tudi:
- Zdravljenjepoporodnih gnojno-septičnih bolezni
- Preprečevanje vnetnih pooperativnih zapletov v ginekologiji
Najpogostejši zaplet carskega reza je endometritis. Je glavni vzrok za posplošitev okužbe in nastanek neustrezne brazgotine na maternici. Pogostost endometritisa po mnenju nekaterih avtorjev doseže 55 %. V večini primerov se endometritis z ustreznim zdravljenjem pozdravi.
Če gnojni endomiometritis poteka dolgotrajen, počasen potek, se v območju šiva pojavi mikroabsces, kar vodi do razhajanja robov rane in nastanka neustrezne brazgotine na maternici (zapozneli zapleti - sekundarna odpoved maternične brazgotine).
Proces se lahko nadalje širi z nastankom panmetritisa, gnojnih tuboovarijskih formacij, gnojno-infiltrativnega parametritisa, genitalnih fistul, medeničnih abscesov, omejenega peritonitisa in sepse.
Poporodne nalezljive bolezni, ki so neposredno povezane z nosečnostjo in porodom, se razvijejo 2-3 dni po porodu do konca 6. tedna (42 dni) in jih povzroča okužba (predvsem bakterijska).
Bolnišnična okužba (bolnišnična, nozokomialna) je vsaka klinično izražena nalezljiva bolezen, ki se pojavi pri pacientki med bivanjem v porodniški bolnišnici ali v 7 dneh po odpustu iz nje, pa tudi pri zdravstvenem osebju zaradi njihovega dela v porodniški bolnišnici.
Večina bakterijskih bolnišničnih okužb se pojavi v 48 urah po hospitalizaciji (rojstvu otroka). Vendar pa je treba vsak primer okužbe oceniti individualno, odvisno od inkubacijske dobe in nozološke oblike okužbe.
Okužba se ne šteje za bolnišnično pridobljeno, če:
- prisotnost okužbe pri bolniku v inkubacijskem obdobju pred sprejemom v bolnišnico;
- zapleti ali nadaljevanje okužbe, ki jo je imel bolnik v času hospitalizacije.
Okužba se šteje za bolnišnično pridobljeno, če:
- nakup v bolnišnici;
- intrapartalna okužba.
Profili odpornosti na antibiotike so kombinacija determinant odpornosti vsakega izoliranega seva mikroorganizma. Profili odpornosti na antibiotike označujejo biološke značilnosti mikrobnega ekosistema, ki se je oblikoval v bolnišnici. Bolnišnični sevi mikroorganizmov imajo večkratno odpornost na vsaj 5 antibiotikov.
Vzroki poporodne puruloseptične bolezni
Glavni povzročitelji porodniških septičnih zapletov so združbe grampozitivnih in gramnegativnih anaerobnih in aerobnih mikrobov, pri čemer prevladuje oportunistična mikroflora. V zadnjem desetletju so v teh združbah določeno vlogo začele igrati tudi spolno prenosljive okužbe nove generacije: klamidija, mikoplazma, virusi itd.
Stanje normalne mikroflore ženskih spolnih organov igra pomembno vlogo pri razvoju gnojno-septične patologije. Ugotovljena je bila visoka korelacija med bakterijsko vaginozo (vaginalno disbakteriozo) pri nosečnicah in okužbo amnijske tekočine ter zapleti v nosečnosti (horioamnionitis, prezgodnji porod, prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, poporodni endometritis, vnetni zapleti pri plodu).
Pri bolnišničnih okužbah, ki se pojavljajo 10-krat pogosteje, je eksogeni vnos bakterijskih povzročiteljev primarnega pomena. Glavni povzročitelji bolnišničnih okužb v porodniški in ginekološki praksi so gramnegativne bakterije, med katerimi so najpogostejše enterobakterije (črevesne pannočke).
Kljub široki paleti patogenov se v večini primerov poporodne okužbe odkrijejo grampozitivni mikroorganizmi (25 %). Staphylococcus aureus - 35 %, Enterococcus spp. - 20 %, koagulaza negativni stafilokok - 15 %, Streptococcus pneumoniae - 10 %, drugi grampozitivni - 20 %;
Gramnegativni mikroorganizmi (25 %). Escherichia coli - 25 %, Klebsiella/Citrobacter - 20 %, Pseudomonas aeruginosa - 15 %, Enterobacter spp. - 10 %, Proteus spp. - 5 %, drugi - 25 %; glive Candida - 3 %; anaerobna mikroflora - z uporabo posebnih raziskovalnih tehnik (20 %); neznana mikroflora - v 25 % primerov.
Patogeneza
Vnetje je normalen odziv telesa na okužbo; lahko ga opredelimo kot lokaliziran zaščitni odziv na poškodbo tkiva, katerega glavni namen je uničiti povzročiteljski mikroorganizem in poškodovano tkivo. V nekaterih primerih pa se telo na okužbo odzove z močnim, prekomernim vnetnim odzivom.
Sistemska vnetna reakcija je sistemska aktivacija vnetnega odziva, ki je posledica funkcionalne nezmožnosti mehanizmov za omejevanje širjenja mikroorganizmov in njihovih odpadnih produktov z lokalnega območja poškodbe,
Trenutno se predlaga uporaba koncepta "sindrom sistemskega vnetnega odziva" (SIRS) in njegovo obravnavanje kot univerzalnega odziva imunskega sistema telesa na vpliv močnih dražljajev, vključno z okužbo. V primeru okužbe so taki dražilni dejavniki toksini (ekso- in endotoksini) in encimi (hialuronidaza, fibrinolizin, kolagenaza, proteinaza), ki jih proizvajajo patogeni mikroorganizmi. Eden najmočnejših sprožilcev kaskade reakcij SIRS je lipopolisaharid (LPS) membran gramnegativnih bakterij.
Osnova SIRS je nastanek prekomerno velikega števila biološko aktivnih snovi - citokinov (interlevkini (IL-1, IL-6), faktor tumorske nekroze (TMFa), levkotrieni, γ-interferon, endotelini, faktor aktivacije trombocitov, dušikov oksid, kinini, histamini, tromboksan A2 itd.), ki imajo patogeni učinek na endotelij (motijo procese koagulacije, mikrocirkulacijo), povečajo vaskularno prepustnost, kar vodi v ishemijo tkiva.
Obstajajo tri stopnje razvoja SIRS (RS Bone, 1996):
- Faza I - lokalna proizvodnja citokinov; kot odziv na okužbo imajo protivnetni mediatorji zaščitno vlogo, uničujejo mikrobe in sodelujejo v procesu celjenja ran;
- Faza II - sproščanje majhne količine citokinov v sistemski krvni obtok; nadzorujejo jih protivnetni mediatorski sistemi, protitelesa, kar ustvarja predpogoje za uničenje mikroorganizmov, celjenje ran in vzdrževanje homeostaze;
- Faza III - generalizirana vnetna reakcija; količina vnetnih kaskadnih mediatorjev v krvi se poveča do maksimuma, njihovi destruktivni elementi začnejo prevladovati, kar vodi do motene endotelijske funkcije z vsemi posledicami.
Generalizirani vnetni odziv (SIRS) na jasno opredeljeno okužbo je opredeljen kot sepsa.
Možni viri poporodne okužbe, ki lahko obstajajo že pred nosečnostjo, vključujejo:
- okužba zgornjih dihal, zlasti pri uporabi splošne anestezije;
- okužba epiduralnih membran;
- tromboflebitis; spodnji okončine, medenica, mesta venske kateterizacije;
- okužba sečil (asimptomatska bakteriurija, cistitis, pielonefritis);
- septični endokarditis;
- apendicitis in druge kirurške okužbe.
Ugodni dejavniki za razvoj poporodnih infekcijskih zapletov vključujejo:
- carski rez. Prisotnost šivalnega materiala in nastanek žarišča ishemične nekroze okuženih tkiv skupaj z zarezo na maternici ustvarjata idealne pogoje za septične zaplete;
- dolgotrajen porod in prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, kar vodi v horioamnionitis;
- poškodbe tkiva med vaginalnim porodom: uporaba klešč, zarez v presredku, ponavljajoči se vaginalni pregledi med porodom, intrauterine manipulacije (ročna odstranitev posteljice, ročni pregled maternične votline, notranja rotacija ploda, notranje spremljanje stanja ploda in krčenja maternice itd.);
- reproduktivne okužbe;
- nizka socialna raven v kombinaciji s slabo prehrano in nezadovoljivo higieno.
Vzroki za generalizacijo okužbe so lahko:
- napačna kirurška taktika in neustrezen obseg kirurškega posega;
- napačna izbira volumna in komponent antibakterijske, razstrupljevalne in simptomatske terapije;
- zmanjšana ali spremenjena imunoreaktivnost makroorganizma;
- prisotnost hude sočasne patologije;
- prisotnost sevov mikroorganizmov, odpornih na antibiotike;
- pomanjkanje kakršnega koli zdravljenja.
Simptomi poporodne puruloseptične bolezni
Poporodna okužba je pretežno okužba rane. V večini primerov je primarno žarišče lokalizirano v maternici, kjer je območje posteljice po ločitvi posteljice velika površina rane. Možna je okužba ruptur presredka, nožnice in materničnega vratu. Po carskem rezu se lahko okužba razvije v kirurški rani sprednje trebušne stene. Toksini in encimi, ki jih proizvajajo mikroorganizmi, ki so povzročili okužbo rane, lahko vstopijo v žilno strugo na kateri koli lokaciji primarnega žarišča.
Tako lahko vsaka pogojno omejena, lokalizirana z zaščitnim odzivom poporodna okužba postane vir razvoja sepse.
Splošne klinične manifestacije vnetne reakcije so značilne;
- lokalna vnetna reakcija: bolečina, hiperemija, oteklina, lokalno zvišanje temperature, disfunkcija prizadetega organa;
- Splošna reakcija telesa: hipertermija, vročina. Znaki zastrupitve (splošna šibkost, tahikardija, znižan krvni tlak, tahipneja) kažejo na razvoj SIRS.
Obrazci
V državah SND se že vrsto let uporablja klasifikacija SV Sazonova in AB Bartelsa, po kateri se različne oblike poporodne okužbe obravnavajo kot ločene faze dinamičnega infekcijskega (septičnega) procesa in se delijo na omejene in razširjene. Ta klasifikacija ne ustreza sodobnemu razumevanju patogeneze sepse. Razlaga izraza "sepsa" se je bistveno spremenila zaradi uvedbe novega koncepta - "sindroma sistemskega vnetnega odziva".
Sodobna klasifikacija poporodnih gnojno-vnetnih bolezni predvideva njihovo delitev na pogojno omejene in generalizirane oblike. Med pogojno omejene spadajo gnojenje poporodne rane, endometritis, mastitis. Generalizirane oblike predstavljajo peritonitis, sepsa, septični šok. Prisotnost sistemskega vnetnega odziva pri porodnici s pogojno omejeno obliko bolezni zahteva intenzivno spremljanje in zdravljenje, kot pri sepsi.
Do poporodne okužbe najverjetneje pride, ko se telesna temperatura dvigne nad 38 °C in se 48–72 ur po porodu pojavi bolečina v maternici. V prvih 24 urah po porodu se običajno pogosto opazi povišanje telesne temperature. Približno 80 % žensk s povišano telesno temperaturo v prvih 24 urah po vaginalnem porodu nima znakov infekcijskega procesa.
Mednarodna klasifikacija bolezni ICD-10 (1995) pod naslovom »Poporodna sepsa« opredeljuje tudi naslednje poporodne nalezljive bolezni:
085 Poporodna sepsa
Po porodu:
- endometritis;
- vročina;
- peritonitis;
- sepsa.
086.0 Okužba kirurške porodniške rane
Okužen:
- rana carskega reza po porodu;
- perinealni šiv.
086.1 Druge okužbe genitalnega trakta po porodu
- cervicitis po porodu
- vaginitis
087.0 Površinski tromboflebitis v poporodnem obdobju
087.1 Globoka flebotromboza v poporodnem obdobju
- Globoka venska tromboza v poporodnem obdobju
- Medenični tromboflebitis v poporodnem obdobju
Diagnostika poporodne puruloseptične bolezni
Med diagnostiko se upoštevajo naslednji podatki:
- klinični: pregled poškodovane površine, ocena kliničnih znakov, pritožb, anamneza;
- laboratorij: splošni krvni test (levkogram), splošni test urina, bakteriološki pregled eksudata, imunogram;
- instrumentalno: ultrazvok.
[ 9 ]
Kaj je treba preveriti?
Kako preučiti?
Katere teste so potrebne?
Koga se lahko obrnete?
Več informacij o zdravljenju
Preprečevanje
Glavne metode preprečevanja gnojnih zapletov po carskem rezu so:
- identifikacija ogroženih skupin;
- uporaba racionalne kirurške tehnike in ustreznega šivalnega materiala;
- izvajanje perioperativne antibakterijske profilakse (en- do trikratno dajanje zdravil) glede na stopnjo tveganja.
V primeru nizkega tveganja za okužbo se profilaksa izvaja z enkratnim intraoperativnim (po prekinitvi popkovine) dajanjem cefazolina (2,0 g) ali cefuroksima (1,5 g).
V primeru zmernega tveganja je priporočljiva intraoperativna (po prekinitvi popkovine) uporaba zdravila Augaentin v odmerku 1,2 g, po potrebi (kombinacija številnih dejavnikov tveganja) pa se zdravilo v enakem odmerku (1,2 g) dodatno aplicira v pooperativnem obdobju - 6 in 12 ur po prvi uporabi. Možne možnosti: cefuroksim 1,5 g + metrogil 0,5 g intraoperativno (po prekinitvi popkovine) in po potrebi cefuroksim 0,75 g + metrogil 0,5 g 8 in 16 ur po prvi uporabi.
V primeru visokega realnega tveganja za zaplete - profilaktična antibakterijska terapija (5 dni) v kombinaciji z APD maternične votline (sonda se vstavi intraoperativno); ustvarjanje optimalnih pogojev za reparacijo pooperativnega območja; zgodnje ustrezno in učinkovito zdravljenje endometritisa po carskem rezu.