Presaditev trebušne slinavke

Presaditev trebušne slinavke je oblika nadomeščanja β-celic trebušne slinavke, ki pri bolnikih s sladkorno boleznijo obnovi normalno raven sladkorja v krvi oziroma normoglikemijo. Ker prejemniki zamenjajo potrebo po injekcijah insulina za imunosupresivna zdravila, se presaditev trebušne slinavke izvaja predvsem pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 z odpovedjo ledvic, ki so zato kandidati za presaditev ledvice; približno 90 % presaditev trebušne slinavke se izvede skupaj s presaditvijo ledvice. V mnogih centrih sta merili za izbiro te možnosti zdravljenja tudi neuspeh standardnega zdravljenja in anamneza nepojasnjene hipoglikemije. Relativne kontraindikacije vključujejo starost nad 55 let, pomembno kardiovaskularno aterosklerotično bolezen, anamnezo miokardnega infarkta, operacijo koronarnega obvoda, perkutane koronarne intervencije ali pozitiven stresni test; ti dejavniki znatno povečajo perioperativno tveganje.

Presaditev trebušne slinavke vključuje sočasno presaditev trebušne slinavke in ledvice (SPK), presaditev trebušne slinavke po presaditvi ledvice (PAK) in presaditev samo trebušne slinavke. Prednosti SPK vključujejo sočasno izpostavljenost obeh organov imunosupresivom, potencialno zaščito presajene ledvice pred neželenimi učinki hiperglikemije in možnost spremljanja zavrnitve ledvice; ledvice so bolj dovzetne za zavrnitev kot trebušna slinavka, katere zavrnitev je težko spremljati. Prednost PAK je možnost optimizacije ujemanja HLA in časa presaditve ledvice pri uporabi organa živega darovalca. Presaditev trebušne slinavke se uporablja predvsem pri bolnikih, ki nimajo končne ledvične odpovedi, vendar imajo hude zaplete sladkorne bolezni, vključno s slabim nadzorom glukoze v krvi.

Darovalci so nedavno umrli bolniki, stari od 10 do 55 let, brez anamneze glukozne intolerance in brez anamneze zlorabe alkohola. Pri SPK se trebušna slinavka in ledvice odvzamejo istemu darovalcu, omejitve glede pridobivanja organov pa so enake kot pri darovanju ledvic. Izvede se majhno število (< 1 %) segmentnih presaditev živih darovalcev, vendar postopek prinaša znatna tveganja za darovalca (npr. infarkt vranice, absces, pankreatitis, puščanje trebušne slinavke in psevdocista, sekundarna sladkorna bolezen), kar omejuje njegovo široko uporabo.

Trenutno skupna dvoletna stopnja preživetja presaditev trebušne slinavke s kadaverov dosega 83 %. Glavno merilo za uspeh je optimalno funkcionalno stanje presajenega organa, sekundarna merila pa sta starost darovalcev nad 45–50 let in splošna hemodinamska nestabilnost. Tudi obstoječe izkušnje s presaditvijo dela trebušne slinavke od živega sorodnega darovalca so precej optimistične. Enoletna stopnja preživetja presaditve je 68 %, 10-letna stopnja preživetja pa 38 %.

Vendar pa so najboljši rezultati presaditve trebušne slinavke pri bolnikih z diabetično nefropatijo doseženi s sočasno presaditvijo ledvice in trebušne slinavke.

Posebnosti anestezijske podpore pri presaditvi trebušne slinavke so na splošno značilne za to kategorijo endokrinoloških bolnikov. Presaditev trebušne slinavke je običajno indicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo z najhujšim, hitro napredujočim potekom bolezni in zapleti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomske in fiziološke značilnosti trebušne slinavke ter patofiziološke spremembe v primeru njenega nezadostnega delovanja

Hudo stanje bolnikov s sladkorno boleznijo, pri katerih je indicirana presaditev trebušne slinavke, je posledica akutnega ali kroničnega pomanjkanja insulina. Akutno pomanjkanje insulina povzroči razvoj hitre dekompenzacije ogljikovih hidratov in drugih vrst presnove ter ga spremlja kompleks diabetičnih simptomov v obliki hiperglikemije, glukozurije, polidipsije, izgube teže skupaj s hiperfagijo in ketoacidozo. Dovolj dolg potek sladkorne bolezni vodi do sistemske žilne okvare - diabetične mikroangiopatije. Specifična poškodba mrežničnih žil - diabetična retinopatija je značilna po razvoju mikroanevrizem, krvavitev in proliferacije endotelijskih celic.

Diabetična nefropatija se kaže s proteinurijo, hipertenzijo s poznejšim razvojem kronične ledvične odpovedi.

Diabetična nevropatija je specifična lezija živčnega sistema, ki se lahko kaže v simetričnih večkratnih lezijah perifernih živcev, lezijah enega ali več živčnih debel, razvoju sindroma diabetičnega stopala in nastanku trofičnih razjed goleni in stopal.

Zaradi zmanjšane imunosti imajo bolniki s sladkorno boleznijo pogosto veliko število sočasnih bolezni: pogoste akutne okužbe dihal, pljučnico, nalezljive bolezni ledvic in sečil. Opaža se zmanjšanje eksokrine funkcije želodca, črevesja, trebušne slinavke, hipotenzija in hipokinezija žolčnika, zaprtje. Pogosto se pri mladih ženskah zmanjša plodnost, pri otrocih pa motnje rasti.

[ 7 ], [ 8 ]

Predoperativna priprava in ocena bolnikovega stanja pred operacijo

Predoperativni pregled vključuje temeljit pregled organov in sistemov, ki so najbolj dovzetni za sladkorno bolezen. Pomembno je prepoznati znake koronarne srčne bolezni, periferne nevropatije, stopnjo nefropatije in retinopatije. Okornost sklepov lahko oteži laringoskopijo in intubacijo sapnika. Prisotnost vagalne nevropatije lahko kaže na upočasnitev izločanja trdne hrane iz želodca.

Pred operacijo se pri takih bolnikih opravijo biokemični testi, vključno s testom tolerance za glukozo; določanje ravni C-peptida v urinu in plazmi, določanje glukoze v krvi (indeks glikemičnega nadzora v preteklih mesecih) in protiteles proti insulinu proti otočkom. Za izključitev holelitiaze se opravi ultrazvok žolčnika.

Poleg stalnega predoperativnega spremljanja glukoze v plazmi se običajno izvaja tudi mehanska in protimikrobna priprava črevesja.

Premedikacija

Režim premedikacije se ne razlikuje od tistega, ki se uporablja pri presaditvi drugih organov.

Osnovne metode anestezije

Pri izbiri metode anestezije se daje prednost osteoartritis (OA) v kombinaciji s podaljšano eozinofilno anestezijo (EE). RAA zagotavlja ustrezno pooperativno analgezijo, zgodnjo aktivacijo bolnikov in bistveno manjše število pooperativnih zapletov. Uvod v anestezijo:

Midazolam IV 5–10 mg, enkratni odmerek

+

Heksobarbital IV 3-5 mg/kg, enkratni odmerek ali natrijev tiopental IV 3-5 mg/kg, enkratni odmerek

+

Fentanil IV 3,5–4 mcg/kg, enkratni odmerek ali propofol IV 2 mg/kg, enkratni odmerek

+

Fentanil intravensko 3,5–4 mcg/kg, enkratni odmerek.

Sprostitev mišic:

Atrakurijev besilat IV 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), enkratni odmerek ali pipekuronijev bromid IV 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), enkratni odmerek ali cisatrakurijev besilat IV 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), enkratni odmerek. Vzdrževanje anestezije: (splošna uravnotežena anestezija na osnovi izoflurana)

Vdihavanje izoflurana 0,6–2 MAC I (v načinu minimalnega pretoka)

+

Didušikov oksid z vdihavanjem kisika (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanil intravenski bolus 0,1–0,2 mg, pogostost uporabe je odvisna od klinične ustreznosti.

+

Midazolam IV bolus 0,5–1 mg, pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo ali (TVA) Propofol IV 1,2–3 mg/kg/h, pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo

+

Fentanil 4–7 mcg/kg/h, pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo ali (splošna kombinirana anestezija na podlagi podaljšanega epiduralnega bloka) Lidokain 2 % raztopina, epiduralna 2,5–4 mg/kg/h

+

I Bupivakain 0,5 % raztopina, epiduralna 1–2 mg/kg/h Fentanil i.v. bolus 0,1 mg, pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo Midazolam i.v. bolus 1 mg, pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo. Mišična relaksacija:

Atrakurijev besilat IV 1–1,5 mg/kg/h ali pipekuronijev bromid IV 0,03–0,04 mg/kg/h ali cisatrakurijev besilat IV 0,5–0,75 mg/kg/h.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvantna terapija

Eden od pomembnih pogojev za preživetje presadkov trebušne slinavke in ledvic je vzdrževanje visokega CVP 15-20 mm Hg. Zato je pomembno izvajati pravilno infuzijsko terapijo, pri kateri so glavne sestavine koloidne komponente 25% raztopina albumina, 10% raztopina HES in dekstran s povprečno molekulsko maso 30.000-40.000, kristaloidi (30 ml/kg) pa se dajejo v obliki natrijevega klorida/kalcijevega klorida/kalijevega klorida in 5% glukoze z insulinom:

Albumin, 10–20 % raztopina, intravensko 1–2 ml/kg, pogostost dajanja je določena s klinično ustreznostjo oz.

Hidroksietilni škrob, 10 % raztopina, intravensko 1–2 ml/kg, pogostost dajanja je določena s klinično ustreznostjo oz.

Dekstran, povprečna molekulska masa 30.000–40.000 IV 1–2 ml/kg, pogostost uporabe je odvisna od klinične ustreznosti.

Dekstroza, 5 % raztopina, intravensko 30 ml/kg, pogostost dajanja je določena s klinično ustreznostjo oz.

Natrijev klorid/kalcijev klorid/kalijev klorid intravensko 30 ml/kg, pogostost uporabe je odvisna od klinične ustreznosti.

Inzulin intravensko 4-6 enot, nato se odmerek izbere individualno.

Tik pred odstranitvijo žilnih sponk se da 125 mg metilprednizolona in 100 mg furosemida:

Metilprednizolon IV 125 mg, enkratni odmerek

+

Furosemid intravensko 100 mg, enkrat.

Pri dajanju insulina v predoperativnem obdobju se je treba izogibati hipoglikemiji. Optimalna raven velja za blago hiperglikemijo, ki jo po potrebi korigiramo v pooperativnem obdobju.

Intraoperativno spremljanje ravni glukoze v plazmi je zelo pomembno. Pri korekciji hiperglikemije med operacijo se inzulin daje tako v bolusu kot v infuziji v 5 % raztopini glukoze.

Trenutno se večina presaditev trebušne slinavke izvaja z uporabo tehnologije drenaže mehurja, ki vključuje njeno ekstraperitonealno namestitev.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kako deluje presaditev trebušne slinavke?

Darovalcu damo antikoagulant in mu skozi celiakalno arterijo injiciramo hladno konzervansno raztopino. Trebušno slinavko in situ ohladimo z ledeno mrzlo fiziološko raztopino in jo skupaj z jetri (za presaditev različnim prejemnikom) in drugim delom dvanajstnika, ki vsebuje Vaterjevo ampulo, odstranimo v bloku.

Darovalčeva trebušna slinavka se namesti intraperitonealno in lateralno v spodnji del trebuha. Pri SPK se trebušna slinavka namesti v desni spodnji kvadrant trebuha, ledvica pa v levi spodnji kvadrant. Naravna trebušna slinavka ostane na mestu. Anastomoze se oblikujejo med darovalčevo vranico ali superiorno mezenterično arterijo in prejemniško iliakalno arterijo ter med darovalčevo portalno veno in prejemniško iliakalno veno. Na ta način se endokrini izločki sistematično sproščajo v krvni obtok, kar vodi do hiperinzulinemije; včasih se anastomoze oblikujejo med trebušnim venskim sistemom in portalno veno, 'V dodatno za vzpostavitev normalnih fizioloških pogojev, čeprav je ta postopek bolj travmatičen in njegove prednosti niso povsem jasne. Dvanajstnik se prišije na vrh žolčnika ali na jejunum, da se odvedejo eksokrini izločki.

Imunosupresivna terapija se razlikuje, vendar običajno vključuje imunosupresivne imunoglobuline, zaviralce kalcinevrina, zaviralce sinteze purinov in glukokortikoide, katerih odmerek se do 12. meseca postopoma zmanjšuje. Kljub ustrezni imunosupresiji se zavrnitev razvije pri 60–80 % bolnikov, ki sprva prizadene eksokrini in ne endokrini aparat. V primerjavi s presaditvijo samo ledvice ima SPK večje tveganje za zavrnitev, primeri zavrnitve pa se običajno razvijejo pozneje, pogosteje se ponavljajo in so odporni na zdravljenje z glukokortikoidi. Simptomi in objektivni znaki niso specifični.

Pri SPK in RAK zavrnitev trebušne slinavke, ki jo diagnosticiramo s povišanim serumskim kreatininom, skoraj vedno spremlja zavrnitev ledvic. Po presaditvi samo trebušne slinavke stabilna koncentracija amilaze v urinu pri bolnikih z normalnim pretokom urina izključuje zavrnitev; njeno znižanje kaže na nekatere oblike disfunkcije presadka, vendar ni specifično za zavrnitev. Zato je zgodnja diagnoza težka. Diagnoza temelji na ultrazvočno vodeni cistoskopski transduodenalni biopsiji. Zdravljenje se izvaja z antitimocitnim globulinom.

Zgodnji zapleti se pojavijo pri 10–15 % bolnikov in vključujejo okužbo rane in dehiscenco, pomembno hematurijo, uhajanje urina v trebušni votlini, refluksni pankreatitis, ponavljajoče se okužbe sečil, obstrukcijo tankega črevesa, trebušni absces in trombozo presadka. Pozni zapleti so povezani z izgubo trebušnega NaHCO3 z urinom, kar povzroči zmanjšan volumen krvi v krvnem obtoku in metabolno acidozo brez anionske vrzeli. Zdi se, da hiperinzulinemija ne vpliva negativno na presnovo glukoze in lipidov.

Kakšna je prognoza za presaditev trebušne slinavke?

Po enem letu preživi 78 % presadkov in več kot 90 % bolnikov. Ni znano, ali imajo bolniki, ki se podvržejo postopku, kot je presaditev trebušne slinavke, boljšo stopnjo preživetja kot tisti, ki se ne podvržejo presaditvi; vendar so glavne prednosti tega postopka odprava potrebe po insulinu in stabilizacija ali izboljšanje številnih zapletov sladkorne bolezni (npr. nefropatija, nevropatija). Preživetje presadka je 95 % pri SPK, 74 % pri CAC in 76 % pri presaditvi samo trebušne slinavke; preživetje po CAC in presaditvi samo trebušne slinavke naj bi bilo slabše kot po SPK, ker ni zanesljivih označevalcev zavrnitve.

Popravljanje motenj in ocena bolnikovega stanja po operaciji

V pooperativnem obdobju je intenzivna nega redko potrebna, čeprav je potrebno skrbno spremljanje glukoze v plazmi in uporaba infuzij insulina. Ko se peroralno hranjenje nadaljuje, dajanje insulina ni potrebno, če je delovanje presadka ohranjeno. Glavna prednost tehnike drenaže mehurja je možnost spremljanja delovanja eksokrinega presadka, ki se med epizodami zavrnitve poslabša. PH urina se lahko zniža, kar odraža zmanjšano izločanje bikarbonata trebušne slinavke, in raven amilaze v urinu se lahko zmanjša. Najpogostejši pooperativni zapleti so tromboza presadka in intraabdominalna okužba.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]