Presaditev trebušne slinavke

Presaditev trebušne slinavke - oblika zamenjava trebušne slinavke p-celic, ki vam omogoča, da se ponovno vzpostavi normalno raven sladkorja v krvi - normoglikemije - bolnikov s sladkorno boleznijo. Ker prejemniki spremembe potrebujejo injekcije inzulina, da je treba za sprejem imunosupresivni, presaditev trebušne slinavke pri bolnikih s pretežno 1. Tip diabetesa z ledvično odpovedjo, in da so torej kandidati za presaditvi ledvic; Približno 90% presaditev trebušne slinavke se opravi skupaj s presaditvijo ledvic. V mnogih centrih so merila za izbiro tega načina zdravljenja tudi pomanjkanje standardnega zdravljenja in primeri nepojasnjene hipoglikemije. Relativne kontraindikacije so starost nad 55 let, hude bolezni srca in aterosklerotične bolezni, miokardni infarkt, bypass operaciji, presaditev koronarna bolezen, perkutana koronarna intervencijskih ali pozitivni stres testov; ti dejavniki znatno povečajo perioperativno tveganje.

Presaditev pankreasnega vključuje hkratno presaditev trebušne slinavke in ledvic (SPK - hkratno pankreasa in ledvice), trebušno slinavko po transplantaciji ledvic (raka - pankreasa in naknadno ledvice), pankreasni presaditev. SPK prednosti so sočasne učinke imunosupresivov na obeh organov neposredno, potencial presajenih zaščita ledvic pred škodljivimi učinki hiperglikemije za nadzor zavrnitve in ledvice; Bradavice so bolj nagnjene k zavrnitvi kot trebušna slinavka, katerih zavračanje je težko slediti. RAK prednost je sposobnost za optimalno izbiro HLA in Runtime transplantaciji ledvice uporabo živi darovalec. Presaditev trebušne slinavke, ki se uporablja predvsem za bolnike, ki nimajo končne ledvične bolezni, vendar pa imajo resne zaplete sladkorne bolezni, vključno z nezadostnim nadzorom glukoze v krvi.

Donatorji so nedavno preminuli bolnikov, starih 10-55 let, z zgodovino intolerance za glukozo in ne zlorabi alkohola. SPK za trebušne slinavke in ledvice so zbrani iz enake omejitve donatork na ograjo organi so enaki kot pri darovanju ledvice. Potekala majhno količino (<1%) segmentna presaditev od živih darovalcev, vendar ta postopek izvaja znatno tveganje za darovalca (npr miokardni vranice absces, pankreatitisa, in trebušne slinavke sok netesni psevdocista, sekundarni diabetes), ki omejuje njegovo široko uporabo.

Do sedaj je skupno dveletno preživetje presaditev trebušne slinavke pankreasa doseglo 83%. Glavno merilo uspeha je optimalno funkcionalno stanje transplantacije organov, sekundarna merila pa so starostna merila donatorjev, starejših od 45-50 let, in splošne hemodinamske nestabilnosti. Izkušnja presaditve dela trebušne slinavke iz živega sorodnega darovalca je precej optimistična. Letno preživetje presaditev je 68%, desetletna stopnja preživetja je 38%.

Vendar pa so bili pri hkratni transplantaciji ledvic in trebušne slinavke doseženi najboljši rezultati transplantacije trebušne slinavke pri bolnikih z diabetično nefropatijo.

Posebne značilnosti anestetske podpore za presaditev trebušne slinavke so na splošno značilne za to kategorijo endokrinoloških bolnikov. Presaditev trebušne slinavke je navadno indicirana za diabetične bolnike z najhujšim, hitrim napredovanjem bolezni in zapletov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anatomsko-fiziološke značilnosti trebušne slinavke in patofiziološke spremembe z nezadostno funkcijo

Resno stanje bolnikov z diabetesom mellitusom, ki kaže presaditev trebušne slinavke, je posledica akutne ali kronične insulinske pomanjkljivosti. Akutno pomanjkanje insulina povzroči hiter razvoj dekompenzacije ogljikovih hidratov in drugih oblik izmenjave in spremlja diabetični simptoma kot hiperglikemijo, glikozurijo, polidipsija, izguba teže, skupaj s hiperfagija, ketoacidozo. Zadostno podaljšan potek sladkorne bolezni vodi do sistemske okužbe žil - diabetične mikroangiopatije. Specifična izguba mrežnice plovil - razvoj diabetične retinopatije je značilno microaneurysms, krvavitve in proliferacije endotelnih celic.

Diabetična nefropatija se kaže s proteinurijo, hipertenzijo in poznejšim razvojem kronične ledvične odpovedi.

Diabetična nevropatija - poseben živca škode, ki lahko kaže v simetričnem različnih poškodb periferalnih živcev, poraz ene ali več živčnih korenov, razvoj sindroma diabetičnega stopala, tvorba trofičnih ulkusov nog in stopal.

Zaradi zmanjšanja imunosti pri bolnikih z diabetesom pogosto pojavlja veliko število spremljajočih bolezni: pogoste akutne bolezni dihal, pljučnica, infekcijskih bolezni ledvic in sečil. Obstaja zmanjšanje eksokrine funkcije želodca, črevesja, trebušne slinavke, hipotenzije in hipokinezije žolčnika, zaprtje. Pogosto se zmanjša plodnost pri mladih ženskah in slabša rast pri otrocih.

[7], [8]

Predoperativna priprava in ocena bolnikovega stanja pred operacijo

Predoperativni pregled vključuje temeljit pregled organov in sistemov, ki jih sladkorna bolezen najbolj prizadene. Pomembno je ugotoviti prisotnost znakov IHD, periferne nevropatije, stopnje nefropatije in retinopatije. Okorelost sklepov lahko oteži izvedbo laringoskopije in intubacije sapnika. Prisotnost vagalne nevropatije lahko kaže na upočasnitev evakuacije trdne hrane iz želodca.

Pred operacijo se taki bolniki podvržejo biokemičnim testom, vključno s testom za toleranco za glukozo; določanje ravni C-peptida v urinu in plazmi, določanje glukoze v krvi (glikemični kontrolni indeks za prejšnje mesece) in insulinska protitelesa proti otočnim celicam. Za izključitev holelitiaze se izvaja ultrazvok žolčnika.

Poleg stalnega predoperativnega nadzora plazemske koncentracije glukoze se običajno izvaja tudi mehanski in protimikrobni črevesni pripravek.

Premeditacija

Shema premedikacije se ne razlikuje od sheme pri presaditvi drugih organov.

Osnovne metode anestezije

Pri izbiri metode anestezije daje prednost OA, skupaj s podaljšanim EA. RAA zagotavlja ustrezno postoperativno analgezijo, zgodnjo aktivacijo bolnikov, znatno manj pooperacijskih zapletov. Indukcija anestezije:

Midazolam IV 5-10 mg, enkrat

+

Heckobarbital iv v odmerku 3-5 mg / kg, enkrat ali natrijev natrijev IV iv 3-5 mg / kg, enkrat

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, enkrat ali Propofol iv pri 2 mg / kg, enkrat

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, enkrat.

Myorelaxation:

Atrakuriju bezilat v / 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg) enkrat ali pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) enkrat ali cisatracurium bezilatom v / v 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) enkrat. Vzdrževanje anestezije: (splošna uravnotežena anestezija na osnovi izoflurana)

Isofluran inhalacija 0.6-2 MAK I (v načinu minimalnega pretoka)

+

Dinitrogen oksid z vdihavanjem kisika (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg je pogostost dajanja določena s klinično izvedljivostjo

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, pogostost dajanja se določi s klinično izvedljivostjo ali (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, pogostost dajanja se določi s klinično izvedljivostjo

+

Fentanil 7,4 mg / kg / h, določen z pogostost dajanja ali klinične uporabnosti (celotna kombinirana anestezija temelji epiduralno blok) lidokaina 2% -ne raztopine, epidurally 2.5-4 mg / kg / h

+

I bupivakain 0,5% P-P, epidurally 1-2 mg / kg / h fentanila / bolus 0,1 mg, pogostnosti dajanja v kliničnem uporabnost midazolam / v bolusu 1 mg, pogostnosti dajanja v kliničnem uporabnost določi določena. Sprostitev mišic:

Atrakuriya bezilat v / v 1 do 1,5 mg / kg / h ali Pipekuroniya bromida v / v 0,03 do 0,04 mg / kg / h ali Tsisatrakuriya besilatne v / na 0.5-0.75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Pomožno zdravljenje

Eden izmed pomembnih pogojev za preživetje presadkov v pankreasu in ledvice je ohraniti visoko osrednji venski tlak je enak 15-20 mm Hg. Art. Zato je pomembno, da izvede pravilen infuzijsko zdravljenje, pri katerem so osnovne komponente dela koloidnega 25% albumina, 10% raztopino HES in dekstran, ki ima povprečno molekulsko maso 30 000-40 000 in kristaloidi (30 ml / kg) je bilo uporabljeno kot natrijevim kloridom / kalcijev klorid / kalijev klorid in 5% glukoze z insulinom:

Albumin, 10-20% r.p., v / v 1-2 ml / kg, je pogostnost dajanja določena s klinično izvedljivostjo ali

Hidroksietil škrob, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, se periodičnost uporabe določi s klinično izvedljivostjo ali

Dextran, povprečna molekulska masa 30 000-40 000 intravensko 1-2 ml / kg, je pogostost dajanja določena s klinično izvedljivostjo

Dekstroza, 5% rr, iv 30 ml / kg, pogostost dajanja se določi s klinično izvedljivostjo ali

Natrijev klorid / kalcijev klorid / kalijev klorid v / v 30 ml / kg, se periodičnost uporabe določi klinično

Insulin IV / 4-6 enot, potem je odmerek izbran individualno.

Takoj pred odstranitvijo žilnih sponk prejemamo 125 mg metilprednizolona in 100 mg furosemida:

Metilprednizolon v / v 125 mg, enkrat

+

Furosemid iv v 100 mg, enkrat.

Z uvedbo insulina v predoperativnem obdobju se je treba izogibati razvoju hipoglikemije. Optimalno je raven blage hiperglikemije, ki se po potrebi popravi v pooperativnem obdobju.

To je zelo pomembno intraoperativno spremljanje glukoze v plazmi. Med korekcijo hiperglikemije med operacijo se injicira kot bolus in kot infuzija v raztopini 5% glukoze.

Trenutno se večina presaditev trebušne slinavke izvaja s tehnologijo odvajanja mehurja, ki omogoča njeno ekstraperitonealno umestitev.

[14], [15], [16], [17]

Kako je presaditev trebušne slinavke?

Darovalec je antikoaguliran in s pomočjo celiakove arterije se uvede hladna konzervna raztopina. Pankreasa ohladimo in situ z ledeno mrzlo slanico odstranimo na blok jeter (prejemnikom za presaditev) in drugi del dvanajstnika, ki obsega Vater bradavico.

Donorna trebušna slinavka se nahaja intraperitonealno in stransko v spodnji trebušni votlini. V primeru SPK se trebušna slinavka nahaja v desnem spodnjem kvadrantu trebušne votline, ledvica pa je v spodnjem levem kvadrantu. Lastna trebušna slinavka ostaja na mestu. Anastomoze se tvorijo med dozorjočo mrežnico ali nadzorovano mezenterično arterijo in trebušno arterijo prejemnika ter med donorsko portalsko veno in ilealno veno prejemnika. Tako endokrinsko izločanje sistematično vstopa v krvni obtok, kar vodi do hiperinsulinemije; včasih tvorijo anastomozo med venskega sistema pankreasa 1C in portalno veno, V dodatno obnoviti normalno fiziološko stanje, čeprav je ta postopek bolj travmatičen in njegove prednosti niso povsem jasne. Duodenum je šiviran na konico žolčnika ali jejunumu, da bi izcedel izkokapne sekrecije.

Tečaji imunosupresivnega zdravljenja so raznoliki, vendar ponavadi vključujejo imunosupresivne lg, kalcinevrinske inhibitorje, inhibitorje sinteze purina, glukokortikoide, katerih odmerek se postopoma zmanjšuje do 12. Meseca. Kljub ustrezni imunosupresiji se zavrtost razvije pri 60-80% bolnikov, ki je prvotno prizadela eksokrin, in ne na endokrine naprave. V primerjavi s presaditvijo imajo le ledvice v SPK večje tveganje zavrnitve in se kasneje pojavijo primeri zavrnitve, se pogosteje ponovijo in so odporni na zdravljenje z glukokortikoidi. Simptomi in objektivni znaki niso specifični.

Pri SPK in CAN, zavrnitev trebušne slinavke, ki je bila diagnosticirana s povečanjem ravni serumskega kreatinina, skoraj vedno spremlja zavrnitev ledvic. Po presaditvi trebušne slinavke stabilna koncentracija amilaze v urinu pri bolnikih z normalnim odtokom izločkov izključuje zavrnitev; njegovo zmanjšanje kaže na nekatere oblike motenj presadka, vendar ni specifično za zavrnitev. Zato je zgodnja diagnoza težavna. Diagnoza temelji na podatkih cistoskopske transduodenalne biopsije, izvedene pod nadzorom ultrazvoka. Zdravljenje se izvaja antimotsotični globulin.

Zgodnje zapleti so poročali pri 10-15% bolnikov in ran okužbe in divergenca šivi znatno hematurija, urinske puščanja intraabdominalne, refluks pankreatitis, ponavljajoče okužbe sečil, zapora tankega črevesa, trebušne absces in presadka tromboze. Pozne zapleti povezani z izgubo urin pankreasa NaHCO3, kar ima za posledico zmanjšanje volumna krvi in metabolične acidoze brez anionske popuščanja. Hiperinsulinemija očitno nima negativnega učinka na presnovo glukoze in lipidov.

Kakšna je napoved presaditve trebušne slinavke?

Do konca 1. Leta 78% presaditev in več kot 90% bolnikov preživi. Ni znano, ali je stopnja preživetja pri bolnikih po postopku, kot je presaditev trebušne slinavke, višja kot pri bolnikih, ki se niso presadili; vendar so glavne prednosti tega postopka odprava potrebe po insulinu in stabilizacija ali izboljšanje številnih zapletov sladkorne bolezni (npr. Nefropatija, nevropatija). Transplantati preživijo v 95% primerov s SPK, pri 74% - pri RAK in pri 76% - s presaditvijo le trebušne slinavke; da je preživetje po CAN in presaditev le trebušne slinavke slabše kot po SPK, saj ni zanesljivih zavračalnih markerjev.

Popravek kršitev in ocena bolnikovega stanja po operaciji

V pooperativnem obdobju bolniki redko potrebujejo intenzivno terapijo, čeprav je potrebno skrbno spremljanje plazemske glukoze in uporabe insulinskih infuzij. Takoj, ko prehrana nadaljuje skozi usta, z ohranjeno funkcijo presaditve postane upravljanje z insulinom nepotrebno. Velika prednost tehnike izpusta mehurja je sposobnost nadzora eksocrine funkcije presadka, ki se poslabša med epizodami zavrnitve. PH urina se lahko zmanjša, kar odraža zmanjšanje izločanja pankreasnega bikarbonata in ravni amilaze v urinu. Najpogostejši postoperativni zapleti so transplantativna tromboza in intraperitonealna okužba.

[18], [19], [20]