Presaditev zoba

Izguba stalnega prvega molarja na spodnji čeljusti pri otrocih in mladostnikih vodi do znatnih deformacij zobnega loka in posledično celotnega zobno-maksilarnega sistema.

Izguba zob pri odraslih škodljivo vpliva na žvečilno funkcijo in sili paciente, da se zatečejo k zobni protetiki, ki jih ne zadovolji vedno v funkcionalnem in kozmetičnem smislu. V zvezi s tem zobozdravniki že dolgo in vztrajno razvijajo različne vrste odontoplastike: avto-, alotransplantacijo in implantacijo zobnih korenin.

Avtotransplantacija zob

Avtotransplantacija zob je indicirana v naslednjih primerih:

1. pri odstranjevanju impaktiranega zoba, katerega korekcija v pravilen ugriz z uporabo konzervativnih ortodontskih metod ni mogoča;
2. če je treba nadomestiti napako v zobni vrsti, če ortodontsko zdravljenje vključuje ekstrakcijo zoba;
3. v primeru kompleksnih anomalij izraščanja zob, kadar konzervativno ortodontsko zdravljenje ne prinese želenih rezultatov;
4. če je mogoče odstraniti modrostni zob in ga uporabiti za nadomestitev predhodno odstranjenih prvih ali drugih molarjev.

Vprašanja avtotransplantacije zob so temeljito razvili N. A. Chudnovskaya (1964), V. A. Kozlov (1974) in drugi.

Avtotransplantacija zoba je kontraindicirana v primeru splošnih in lokalnih bolezni, ki motijo proces regeneracije kosti (vnetni procesi v čeljustih in ustni sluznici, tuberkuloza, druge kronične in akutne infekcijske, endokrine, onkološke bolezni itd.).

Presaditi je treba le neizrasle zobe, ki so v fazi popolne izgradnje krone, vendar s koreninami, ki niso popolnoma oblikovane (ali so na začetku njihovega nastajanja), z jasno začrtano bifurkacijo na rentgenskem posnetku. Presadek se presadi skupaj z zobno vrečko.

Presaditev modrostnega zoba se izvaja sočasno z odstranitvijo korenin prvega spodnjega molarja (v dveh ločenih fazah).

I. faza operacije: odstranitev korenin prvega stalnega spodnjega molarja in priprava receptivnega ležišča v njegovi alveoli. Prvi spodnji molar ali njegove korenine se odstranijo s kleščami čim bolj atravmatično, granulacije, granulomi ali ciste se postrgajo iz alveole; če je prisotna gingivalna fistula, se jo kiretira z majhno žličko. Interradikularni septum se delno resecira. Rana se izpere z raztopino antibiotika in vanjo se vstavi gaza, namočena v antibiotik, ki ostane na mestu do trenutka presaditve zametka modrostnega zoba.

Druga faza operacije:

• neizraščen modrostni zob z zobno vrečko se izpuli tako, da se zunanja stena čeljusti odžaga do globine kostne plošče znotraj mesta modrostnega zoba;
• izpuljeni zob in njegova vrečka se takoj namestita v vnaprej pripravljeno ležišče, iz katerega se odstrani tampon z antibiotikom;
• Na območju presadka in sosednjih zob je izdelana opornica iz hitro strjevalne plastike, ki se pritrdi, ko so pacientovi zobje zaprti.

25. dan po operaciji se odstrani opornica. Zaradi tehnike izdelave opornice je presadek že od prvih minut po presaditvi izpostavljen fiziološki obremenitvi, kar ugodno vpliva na proces regeneracije kosti okoli presajenega zoba in njegovo trofiko.

Rentgenski posnetki, posneti po operaciji s to metodo, kažejo postopno nastanek bifurkacije, nastanek zobne koreninske votline, rast korenine in prijemanje presadka, predvsem parodontalnega tipa. Kontaktna površina krone presajenega zoba postopoma doseže raven okluzalne površine sosednjih zob in se stika z antagonisti.

Dva meseca po operaciji se zaznajo prvi znaki reakcije pulpe na učinek naprave za elektroodontodiagnostiko. Postopoma se kazalniki električne vzdražljivosti presajenega zoba približajo kazalnikom simetričnega zoba in se jim izenačijo.

Po mnenju nekaterih avtorjev občutljivost presajenega zoba ni posledica obnove pulpe, temveč vraščanja korenine zoba v kanal ter vezivnega tkiva in kosti, ki vsebuje živčne končiče, v pulpno komoro.

Na podlagi opazovanj je bilo ugotovljeno, da je razlog za neintegracijo zob praviloma znaten presežek volumna novo nastale alveole v primerjavi z volumnom zobne korenine. To se je zgodilo na primer, ko se je retinirani zob nahajal v bližini alveole, ki je nastala po ekstrakciji drugega molarja ali njegovih korenin, zaradi česar sta se obe votlini v kosti (na mestu drugega molarja in presajenega modrostnega zoba) neizogibno združili v eno samo, katere dimenzije so presegle volumen zobne korenine. Da bi se temu izognili, je priporočljivo, da izvlečeni retinirani zob za 2 meseca namestimo v konzervacijsko tekočino (100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in 10 ml 96 % etilnega alkohola) in ga shranimo v hladilniku pri temperaturi 4–6 °C. Po 2 mesecih se v mladem kostnem tkivu, ki je nastalo na mestu prejšnje operacije, oblikuje votlina-alveola in vanjo namestimo ohranjen zob. Leto po avtotransplantaciji, ob ozadju popolnega kliničnega dobrega počutja, opazimo popolno ali dokončno obnovo kostnega tkiva okoli presajenega zoba, parodontalna vrzel pa ostane nespremenjena le na določenih območjih. Na drugih mestih kost tesno meji na korenino zoba.

V poskusih z avtotransplantacijo mandibularnih zobnih zametkov (z zamenjavo istoimenskih med njimi) je V. N. Zemčikov (1972) ugotovil, da se ta operacija običajno konča z njihovim vsadkom in razvojem, čeprav kirurška travma, ki jo zametki povzročijo med izolacijo in presaditvijo na novo mesto, popači njihovo morfogenezo ter potek presnove mineralov in beljakovin v nadaljnjem razvoju. Da bi zmanjšali škodljiv učinek te travme, je treba presajeni rudiment približati mandibularnemu žilno-živčnemu snopu, vse do stika z njim.

Pri razvoju tehnike presaditve retiniranega zoba v zobni lok so številni zobozdravniki poudarili pomen premika zoba v pravilen položaj brez pretrganja žilno-živčnega snopa, vendar so opozorili, da je to mogoče le, če položaj zoba omogoča premikanje le njegove krone, medtem ko se koreninski vrh pusti "v prvotnem položaju". Predlagana operacija vključuje odstranitev le plasti kostnega tkiva med kompaktno kostjo in korenino zoba, ki se premika, po celotni dolžini, nato pa se v doseženem položaju fiksira z opornico. Šivi se namestijo na robove alveole okoli presajenega zoba. To občutljivo operacijo z ohranitvijo najtanjše žile lahko izvede le zelo izkušen zobozdravnik, specializiran za presaditev zob.

Pomembno je tudi, kam se zobni avtotransplantat namesti. Pri presaditvi v naravno alveolo se ta ugodneje zraste - po parodontalnem tipu, v umetno pa po osteoidnem tipu, torej manj ugodnem tipu, pri katerem se viabilnost presajenih zob zmanjša za 1-3 leta; poleg tega uporaba takšnih zob (ki so zrasli po osteoidnem tipu) kot opore za fiksne proteze vodi do progresivne resorpcije korenin, medtem ko pri parodontalnem tipu zlitja takšnih sprememb ne opazimo.

[ 1 ], [ 2 ]

Alotransplantacija zob

Alotransplantacija zob je zelo praktičnega pomena in zato že dolgo pritegne pozornost eksperimentatorjev in klinikov.

Presaditev zobnih zametkov je indicirana v primeru pojava (ali prisotnosti od rojstva) napak v zobnih lokih pri otrocih, ki motijo žvečenje in govorno funkcijo, niso primerne za ortodontsko zdravljenje in grozijo z motnjami rasti in razvoja alveolarnih odrastkov, zlasti:

• če ima otrok z mešanim ali trajnim ugrizom dva ali več sosednjih zob ali manjkajo njihovi začetki, izgubljeni zaradi predhodno prebolelega parodontitisa ali travme, z ohranjenim alveolarnim odrastkom in odsotnostjo izrazitih destruktivnih sprememb v njem;
• v odsotnosti velikih molarjev spodnje čeljusti ali njihovih začetkov pri majhnih otrocih (6-8 let), kar pomeni hiter razvoj deformacije alveolarnega procesa, zamudo pri razvoju ustrezne polovice čeljusti;
• v primeru prirojene adencije.

Na podlagi rezultatov eksperimentalnih študij, ki so jih na tem področju izvedli različni avtorji (VA Kozlov, MM Maksudov, G. E. Dranovsky itd.), je mogoče sklepati naslednje:

1. najugodnejši čas za presaditev zobnih zametkov je obdobje, ko že vsebujejo glavne strukture brez izrazite diferenciacije ali tvorbe;
2. Odvzem osnov darovalca in njihova presaditev prejemniku je treba izvajati v strogem skladu z aseptičnimi zahtevami in s poskusom, da se presadku povzroči čim manjša travma;
3. Presajeni rudimenti morajo biti v stiku s tkivi prejemnika po celotni površini, s čimer se zagotovi močna fiksacija in prehrana vrečke;
4. Zametke je treba izolirati pred okužbo v ustni votlini s slepimi šivi ali lepilom za celotno obdobje njihovega presaditve in razvoja.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vsaditev zobnih korenin

Poznamo 5 vrst vsadkov: subgingivalne, periostalne, interdentalne, intraosealne in kombinirane. GKH Fallashusel (1986) obravnava subgingivalne vsadke kot posebno vrsto in jim dodaja še skupino transosealnih vsadkov, medtem ko P. Telsch (1984) meni, da je primerno razlikovati med zaprtimi in odprtimi vsadki: zaprti vsadek je tisti, ki ga v celoti prekriva mezenhimsko tkivo (npr. magnet), odprti vsadek pa tisti, ki prodre skozi epitelij. Poleg tega JG Schwarz (1983) deli vsadke glede na njihovo obliko na vijačaste, igličaste, valjaste, v obliki naravne zobne korenine, ploščate in kombinirane intraosealno-subperiostalne.

G. Strub (1983) opredeljuje 4 različne vrste povezav med kostnim tkivom in vsadkom, odvisno od materialov:

1. kostna povezava (biosteklo, steklokeramika);
2. stik s kostjo (titanova, ogljikova, aluminijevo-oksidna keramika);
3. ovojnica z vezivnim tkivom (polimeri, akrilati);
4. kombinacija (vsi nebioaktivni materiali).

Glede na njihovo bližino anatomskim strukturam ločimo intraosealne in subperiostalne vsadke.

Intraosealni - so neposredno pritrjeni v kost, subperiostalni pa ležijo na kosti (počivajo na njej), velikost in struktura kosti določata obliko in velikost vsadka. Intraosealni vsadki imajo najpogosteje obliko vijaka, valja, nosilca ali plošče.

Subperiostalni vsadki, ki ponavljajo obliko alveolarnega odrastka čeljusti, na katero so nameščeni, so izdelani glede na odtis, pridobljen med prvim kirurškim posegom, in so nameščeni med drugo operacijo. Vsadek je sestavljen iz notranjega (fiksirnega) dela in zunanjega (podpornega) dela.

Glede na naravo funkcije, ki jo opravljajo, lahko vsadke razdelimo na zadrževalne in podporne, namenjene pa so pritrjevanju tako snemljivih kot nesnemljivih protetičnih struktur.

Vsadki, vstavljeni v frontalni del spodnje čeljusti, so namenjeni izključno stabilizaciji snemljivih protez v primeru popolne odsotnosti zob. Za te namene se najpogosteje uporabljajo vsadki v obliki vijakov in nosilcev.

Za ustvarjanje distalne opore pri terminalnih defektih zobnih lokov so najprimernejše listnate strukture, ki jih je mogoče uporabiti na obeh čeljustih brez tveganja za poškodbe pomembnih anatomskih struktur. Njihova vgradnja je tehnično preprosta, sami implantati pa ob pravilni namestitvi enakomerno porazdelijo mehanske obremenitve na čeljustno kost. Takšne implantate je mogoče izdelati z rezkanjem iz titana, delno s titanovim prašnim premazom.

VV Los (1985) na podlagi kliničnih in eksperimentalnih podatkov opredeljuje splošne in lokalne indikacije ter kontraindikacije za uporabo intraosealnih vsadkov. Vsaditev se lahko izvede pri posameznikih, ki po mnenju internista nimajo sistemskih bolezni, ki povzročajo počasno celjenje ran.

Implantacija je kontraindicirana v primerih parodontitisa, krvnih bolezni, endokrinih bolezni, alergijskih stanj, različnih vrst tumorjev ali tumorjem podobnih tvorb.

Lokalne indikacije: prisotnost izrazitega alveolarnega grebena na področju izpuljenih zob, ko sta mandibularni kanal in dihalne poti na razdalji, ki omogoča namestitev intraosealnega vsadka. Vsaka implantacija mora biti izvedena z obveznim soglasjem pacienta. Izvaja se lahko pri ljudeh vseh starostnih skupin. Bolnikom z labilnim živčnim sistemom se 2-3 dni pred operacijo predpišejo pomirjevala.

Priprava na zobno implantacijo

Diagnostični modeli, ki se primerjajo v ugrizu, določajo možnost namestitve proteze z oporo na implantat in naravne zobe. Po potrebi se poravna okluzalna ravnina. Kontaktne intraoralne rentgenske slike omogočajo predstavo o stanju tkiva na mestu predvidene implantacije, lokaciji mandibularnega kanala in maksilarnega sinusa.

Tehnika implantacije po V. V. Losu

V lokalni anesteziji se z oftalmološkim skalpelom naredi rez vzdolž sredine alveolarnega grebena do kosti. Njegova dolžina je 1-1,5 cm, kar nekoliko presega velikost vsadka. Robove rane se topo razširijo, dokler se alveolarni greben ne razkrije. Nato se vsadek v rano pomeri, da se izognemo napakam pri določanju smeri in dolžine vsadka, načrtovanega v kosti. Kost se razreže glede na velikost vsadka. Za to se uporabljajo karbidni ali posebni svedri, katerih premer je 0,1-0,2 mm manjši od prečne velikosti vsadka.

V meliodistalnih kotih rane, pravokotno na greben alveolarnega odrastka in vzporedno z obstoječimi zobmi, ki omejujejo napako, se ustvarijo perforacijske luknje globine 5-7 mm. Z združitvijo 3-4 lukenj, ki ležijo na eni liniji, dobimo že pripravljeno ležišče za vsadek. Njegovo globino nadzorujemo s posebno sondo. Pregrevanje kosti izključimo z delom pri nizkih hitrostih in stalnim izpiranjem kostne rane s hladno fiziološko raztopino.

Da bi preprečili metalozo, se rana opere, poškodovana kost se postrga in iz nje s curkom fiziološke raztopine izvlečejo kostni ostružki. Nato se v utor vstavi vsadek do konca in se z lahkimi udarci kirurškega kladiva skozi trn zagozdi v kost. Pravilnost operacije je označena z:

1. Implantat je nepremičen in stabiliziran v kosti.
2. Njegov intraosealni del je potopljen pod kortikalno ploščo.
3. Vrat je na ravni periosteuma.
4. Nosilni element vsadka je nameščen vzporedno z nosilnimi zobmi.
5. Med podpornim delom in nasprotnimi zobmi je razmik 2-3 mm.
6. Med mandibularnim kanalom in implantatom oziroma zračnim sinusom in implantatom se vzdržuje razdalja 5–7 mm.

Na mestih največje napetosti loput se rana zašije s poliamidno nitjo. Operacija traja 30-40 minut.

Bolnikom se priporoča ustna higiena: namakanje z decokcijo kamilice z majhno količino vodikovega peroksida, raztopina furacilina, citral, umetni lizocim (iz kokošjega jajčnega beljaka). Po operaciji se peroralno predpiše analgetik.

Teden dni po operaciji se odstranijo šivi in opravi kontrolni rentgenski posnetek.

Na zgornji čeljusti je lažje izvesti operacijo: tam je manj gostega kostnega tkiva. Sicer pa kirurški posegi na zgornji in spodnji čeljusti nimajo opaznih razlik.

Postoperativni rentgenski pregled po 5-7 dneh omogoča presojo pravilnosti položaja vsadka, njegovih odnosov z anatomskimi strukturami ter daje predstavo o resorpciji in apoziciji kostnega tkiva. Normalizacija gostote kostnega vzorca okoli vsadka kaže na zaključek procesa vgradnje strukture. Pregled sluznice na območju implantacije omogoča presojo prisotnosti ali odsotnosti vnetnih pojavov.

V veliki večini primerov se kirurška rana zaceli po primarni nameri, vendar vedno obstaja tveganje za okužbo v ustni votlini. Da bi to preprečili, se posebna pozornost posveča ustni higieni.

Dva meseca po operaciji začnejo s popravljanjem zobne napake, ki jo na eni strani omejuje implantat. Nujna pogoja za to sta negibnost implantata in odsotnost vnetnih pojavov v sluznici okoli njega.

Naravni podporni zobje, ki omejujejo napako (po možnosti dva sosednja), se obdelajo po običajni metodi. Za pridobitev odtisov se uporabljajo silikonski materiali za odtise.

VV Los daje prednost ulitim protezam, saj imajo po njegovem mnenju boljše medicinske in biološke lastnosti. Da bi zmanjšal obremenitev nosilnih elementov pri modeliranju vmesnega dela mostne proteze, zmanjša površino njene žvečilne površine za 1/3. Vmesni del ne sme presegati dolžine treh zob. Po preverjanju zasnove se mostna proteza s cementom pritrdi na nosilne elemente.

Po določenem obdobju prilagajanja (1-2 tedna dlje kot običajno) takšna proteza, pritrjena na implantat in zobe, daje povsem zadovoljiv funkcionalni učinek.

Na Ukrajinski nacionalni medicinski univerzi je skupina avtorjev razvila novo metodo kirurške uvedbe intraosealnih cilindričnih vsadkov ("Metoda obnove frontalnih defektov zobnih vrst"). Ta operacija se izvaja v dveh fazah: prva je oblikovanje umetne jamice v alveolarnem odrastku čeljusti, druga pa je uvedba in zagozditev intraosealnega cilindričnega vsadka.

Da bi preprečili prekomerno travmo kosti in morebitne zaplete zaradi njenega pregrevanja med vrtanjem, ter razširili indikacije za implantacijo v primerih ozkega alveolarnega odrastka (pojavlja se v 49,1 % primerov), se izvede njena kirurška priprava, ki poteka na naslednji način: pod lokalno anestezijo se v sluznici v središču alveolarnega odrastka s perforatorjem, ki je 0,5 mm manjši od premera vratu vsadka, naredi okrogla luknja s premerom 2,5-3,0 mm. To vodi do dejstva, da po vstavitvi vsadka sluznica tesno prekrije njegov vrat in okoli njega tvori epitelijsko "manšeto", zaradi česar ni treba secirati mehkih tkiv, nameščati in nato odstranjevati šivov. Nato se z uporabo kostnih luknjačev zaradi zbijanja gobaste kosti zaporedno ustvari kanal, v katerega se zagozdi razširjalni zatič. Po dveh tednih se izvede 2. faza: ekspanzijski zatič se odstrani in z uporabo kostnih udarcev ustrezne velikosti, ki ustreza velikosti vsadka, se oblikuje intraosealni kanal, v katerega se zagozdi.

Za odločitev o izbiri zasnove vsadka je treba upoštevati morfo-funkcionalno strukturo alveolarnega odrastka. V ta namen so Yu. V. Vovk, P. J. Galkevich, IO. Kobilnik in I. Ya. Voloshin (1998) pred operacijo z uporabo klinično-instrumentalno-radioloških metod določili značilnosti vertikalne strukture alveolarnega odrastka; vendar so G. G. Kryklyas, VA. Lubenets in O. I. Sennikova (1998) določili 7 variant horizontalnega reliefa brezzobih alveolarnih odrastkov, ki jih je izpostavil kirurg, zato menijo, da se kirurg lahko odloči o izbiri strukture vsadka šele potem, ko je izpostavil greben alveolarnega odrastka in preučil njegov relief.

Uporaba intraosealnih vsadkov odpira široke možnosti za zobno protetiko s fiksnimi mostički, ki lahko služijo dolgo časa in preprečujejo razvoj sekundarnih deformacij tako v čeljustih kot v zobnih lokih.