Primarni sklerozirajoči holangitis - Diagnoza

Laboratorijske raziskave

Pregled krvnega seruma razkrije znake holestaze s povečanjem aktivnosti alkalne fosfataze za 3-krat več od normalne vrednosti. Raven bilirubina znatno niha in le redko preseže 10 mg% (170 μmol/l). Kot pri vseh bolnikih s holestazo se poveča vsebnost bakra v krvnem serumu in ceruloplazmina ter bakra v jetrih. Raven γ-globulinov in IgM se poveča v 40–50 % primerov.

V serumu se lahko odkrijejo nizki titri protiteles proti gladkim mišicam in antinuklearnih protiteles, vendar protimitohondrijskih protiteles ni.

Občasno se opazi eozinofilija.

Histološke spremembe v jetrih

Perfuzijski pregled žolčnih vodov, odstranjenih med presaditvijo, razkrije tubularno in sakularno širitev intrahepatičnih vodov, njihovo preoblikovanje v vlaknaste niti do popolnega izginotja.

Histološko so portalne cone infiltrirane z majhnimi in velikimi limfociti, nevtrofilci, včasih makrofagi in eozinofili. Okoli interlobularnih žolčnih vodov se nahaja periduktalno vnetje, ki ga v nekaterih primerih spremlja deskvamacija epitelija. V lobulah se lahko opazi vnetna infiltracija, Kupfferjeve celice so otekle in štrlijo v lumen sinusoidov. Holestaza je opazna le pri hudi zlatenici.

Sčasoma se v portalnih traktih razvije fibroza, zaradi česar se okoli majhnih žolčnih kanalov tvorijo snopi vezivnega tkiva v obliki čebulnih lupin. Ostanke žolčnih kanalov je mogoče prepoznati le kot vlaknaste obroče. Portalne cone dobijo zvezdasto obliko.

Histološke spremembe so nespecifične, vendar zmanjšano število žolčnih vodov, proliferacija tubulov in pomembne usedline bakra skupaj s postopno nekrozo kažejo na primarni sklerozirajoči holangitis in zahtevajo holangiografijo.

Histološki pregled skupnega žolčevoda razkrije fibrozo in vnetje, ki nimata diagnostične vrednosti.

Holangiografija

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je metoda izbire, čeprav se lahko uspešno uporabi tudi transhepatična holangiografija. Diagnostično merilo je odkrivanje področij neenakomernega zoženja in širjenja (zvitja) intra- in ekstrahepatičnih žolčnih vodov.

Strikture so kratke (0,5–2 cm), povzročajo upogibanje žolčevoda in se izmenjujejo z nespremenjenimi ali rahlo razširjenimi odseki žolčevoda. Vzdolž skupnega žolčevoda se lahko nahajajo izbokline, podobne divertikulam.

Med holangiografijo je lahko lezija omejena le na intrahepatične kanale, le na ekstrahepatične kanale ali celo le na en jetrni kanal.

Kadar so prizadeti majhni kanali, na holangiogramih ni sprememb.

Vizualne diagnostične metode

Ultrazvočni pregled razkrije odebelitev sten žolčnih vodov, računalniška tomografija pa minimalno razširjena območja vzdolž žolčnih vodov; podobno sliko opazimo pri redkem difuznem holangiokarcinomu.

Holangiokarcinom

Holangiokarcinom se pojavi pri približno 10 % bolnikov s primarnim sklerozirajočim holangitisom. Lahko povzroči zaplete pri prizadetosti tako majhnih kot velikih vodov in se običajno pojavi pri bolnikih z ulceroznim kolitisom. Povprečno preživetje je 12 mesecev.

Holangiokarcinom je zelo težko diagnosticirati. Nanj lahko posumimo, če ima bolnik progresivno zlatenico. Holangiografija nakazuje holangiokarcinom z lokalno razširitvijo žolčnih vodov, progresivno strikturo in intraduktalnimi polipami. Možnost holangiokarcinoma lahko pride v poštev ob prisotnosti tromboflebitisa površinskih ven in displazije epitelija žolčnih vodov na območjih, kjer tumorja ni. Holangiografija s citološkim pregledom žolča in strganin ter biopsija žolčnih vodov so obvezne. Koristno je tudi določanje serumskih tumorskih markerjev, kot je CA 19/9. Diagnostična natančnost s kombinacijo CA 19/9 in karcinoembrionalnega antigena doseže 86 %.

Diagnostika

Diagnostična merila

• prisotnost obstruktivne zlatenice progresivnega tipa;
• odsotnost kamnov v žolčnih vodih (na hepatobiliarnem področju niso bile opravljene predhodne operacije);
• odkrivanje razširjenih odebelitev in zoženj ekstrahepatičnih žolčnih vodov med laparotomijo; prehodnost njihovih intrahepatičnih odsekov potrdi kirurška holangiografija;
• odsotnost malignih neoplazem;
• izključitev primarne biliarne ciroze jeter na podlagi morfološke preiskave biopsije jeter.

Primarni sklerozirajoči holangitis lahko ločimo od primarne biliarne ciroze s holangiografijo in odsotnostjo protiteles proti mitohondrijem. Začetek primarnega sklerozirajočega holangitisa je lahko podoben kroničnemu hepatitisu, zlasti pri otrocih, ali kriptogeni cirozi. Ključ do diagnoze je povečana aktivnost alkalne fosfataze; diagnozo potrdimo s holangiografijo.

Če je v anamnezi operacija žolčnih vodov ali so odkriti žolčni kamni, je treba izključiti sekundarni sklerozirajoči holangitis, ki se razvije kot posledica pooperativnih striktur žolčnih vodov ali holedoholitiaze.

Poleg tega je treba primarni sklerozirajoči holangitis razlikovati od ishemične poškodbe žolčnih vodov zaradi vnosa floksuridina v jetrno arterijo, prirojenih anomalij žolčnih vodov, infekcijske holangiopatije pri bolnikih z aidsom ali tistih, ki so jim presadili jetra, ter tumorjev žolčnih vodov in histiocitoze X.

Laboratorijski podatki

1. Popolna krvna slika: povečana ESR, znaki anemije, levkocitoza.
2. Analiza urina - pozitivna reakcija na bilirubin.
3. Biokemični krvni test: povišane ravni alkalne fosfataze, bilirubina (predvsem konjugiranega), alanin aminotransferaze v krvi, možno povišane ravni bakra.

Instrumentalni podatki

1. Laparoskopija: jetra so lahko v začetnih fazah nespremenjena, kasneje pa se razvijejo v cirozo. Njihova barva sega od temno češnjeve do zelene, vendar manjše intenzivnosti kot pri subhepatični holestazi. Na površini jeter so zaznane zvezdaste retrakcije, kombinirane z izrazito fibrozo, majhnimi vozlički vijolično-rdeče ali črne barve, ki spominjajo na metastaze. V napredovalih fazah so makroskopsko opazna "velika zelena jetra", ki jih povzroča kronična holestaza, vendar na njihovi površini ni razširjenih žolčnih kapilar, značilnih za obstruktivno zlatenico.
2. Retrogradna endoskopska holangiopankreatografija: najpreprostejša in najprimernejša vrsta preiskave za potrditev diagnoze. Holangiogrami razkrivajo kroglicam podobne spremembe v velikih intrahepatičnih žolčnih vodih, skupaj z izčrpanostjo majhnih intrahepatičnih vodov (slika, ki spominja na "mrtvo" drevo). Opisane so značilne, kaotično razpršene, kratke prstom podobne zožitve, ki jih nadomeščajo žolčni vodi normalne velikosti in so kombinirane z razširjenimi strikturami, divertikulopodobnimi izboklinami in mikroplini, kar povzroča neravnine v stenah vodov. Poleg intrahepatičnih so prizadeti tudi ekstrahepatični žolčni vodi. Odsotnost suprastenotične dilatacije je pomemben znak primarnega stenozirajočega holangitisa, ki ga loči od sekundarnega holangitisa.
3. Biopsija jeter: fibrotično vnetje žolčnih vodov, morebiti povišane ravni bakra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]