Primerjalna karakterizacija vaskularne kognitivne motnje pri discirkulacijski encefalopatiji

Zaradi znatne razširjenosti cerebrovaskularnih bolezni in visokega odstotka invalidnosti in umrljivosti zaradi njih je ta problem eden najpomembnejših, saj ima ne le medicinski, temveč tudi nacionalni pomen.

Kronične cerebrovaskularne nesreče (CVA) so izjemno razširjene. Bolniki s temi motnjami predstavljajo znaten del nevrološke bolnišnične populacije. V domači klasifikaciji so takšna stanja opisana kot cerebrovaskularna insuficienca (CVI). Cerebrovaskularna insuficienca je progresivna multifokalna motnja možganske funkcije, ki jo povzroča nezadosten krvni obtok. V skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ukrajine z dne 17. 8. 2007 št. 487 ("O odobritvi kliničnih protokolov za zagotavljanje zdravstvene pomoči v specialnosti "nevrologija"") diagnoza cerebrovaskularne insuficience zahteva kognitivne in/ali čustveno-afektivne motnje, potrjene z nevropsihološkimi študijami.

Tradicionalno je bil glavni poudarek raziskav vaskularna demenca, ki velja za drugo najpogostejšo demenco v populaciji takoj za primarno degenerativno demence. Trenutno se vse več pozornosti posveča manj hudi kognitivni okvari (KO).

Kognitivne motnje so eden najpomembnejših problemov sodobne nevrologije in nevrogeriatrije, ki ima tako medicinski kot socialni pomen. To odraža splošni trend v sodobni nevrogeriatriji k maksimalni optimizaciji zgodnje diagnostike in zdravljenja kognitivnih motenj, da bi preprečili razvoj demence. Pričakovana življenjska doba in njena kakovost sta neposredno odvisni od ohranjanja kognitivnih funkcij. Kognitivne motnje so obvezne klinične manifestacije vseh različic akutnih in kroničnih cerebrovaskularnih bolezni (CVB). Posebnosti kognitivnih motenj v ozadju cerebrovaskularnih bolezni vključujejo njihovo kombinacijo z nevrološkimi motnjami (motoričnimi, govornimi, koordinacijskimi), zaradi česar je ta problem še posebej pomemben za nevrologe.

Relevantnost problema kronične cerebrovaskularne insuficience ni odvisna le od njene razširjenosti, temveč tudi od njenega družbenega pomena: kognitivne in nevrološke motnje pri cerebrovaskularni insuficienci lahko povzročijo hudo invalidnost bolnikov. V skladu z državnim programom "Preprečevanje in zdravljenje srčno-žilnih in cerebrovaskularnih bolezni za obdobje 2006–2010" so potrebni primarni in sekundarni preventivni ukrepi, pravočasna zagotovitev specializirane zdravstvene oskrbe ter rehabilitacijski ukrepi. Zato je pomemben pogoj za zdravljenje teh bolnikov zgodnja diagnoza kognitivnih motenj, da se prepoznajo preddemence v fazah procesa. Organizirati je treba specializirane ordinacije za pomoč bolnikom s kognitivnimi motnjami. V sodobni nevrologiji obstajajo možnosti za učinkovito preprečevanje, zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov s kognitivnimi motnjami v zgodnjih fazah razvoja kognitivnega deficita.

Pomen analize stanja kognitivnih funkcij v klinični praksi ni omejen le na potrebo po zdravljenju in preprečevanju samih kognitivnih motenj. Študija kognitivnih funkcij nam omogoča, da razjasnimo lokalizacijo in resnost možganske okvare, razjasnimo vzrok, diagnosticiramo možgansko okvaro pri nevroloških in somatskih boleznih v zgodnejši fazi, razjasnimo dinamiko razvoja ali regresije patološkega procesa, povečamo učinkovitost preventive, zdravljenja, rehabilitacije in natančno oblikujemo prognozo.

Cilj študije je optimizirati zgodnjo diagnozo in korekcijo kognitivnih motenj pri bolnikih s cerebrovaskularno insuficienco s preučevanjem značilnosti kliničnih, nevropsiholoških in MRI preiskav.

V študijo je bilo vključenih 103 bolnikov z diagnozo cerebrovaskularne insuficience I. in II. stopnje.

Vključitveni kriteriji so bili naslednji:

• klinično potrjena diagnoza DE stopnje I in II, potrjena z nevrološkimi slikovnimi metodami (MRI);
• odsotnost izrazitega stenotičnega okluzivnega procesa velikih žil vratu in glave (po podatkih ZDG);
• klinični znaki ateroskleroze z uporabo podatkov lipidemičnem profilu;
• odsotnost znakov hudega srčnega popuščanja;
• odsotnost sočasnih akutnih in kroničnih bolezni v fazi dekompenzacije, ki bi lahko vplivale na potek bolezni (sladkorna bolezen, patologija ščitnice, kolagenoze, gnojno-vnetne bolezni, sindromi endogene zastrupitve itd.);
• odsotnost akutnih srčnih vzrokov (miokardni infarkt, aritmija, umetne srčne zaklopke, hudo srčno popuščanje pri koronarni srčni bolezni).

Med vzroki bolezni je bilo 85 % dolgotrajna nevropsihična in fizična preobremenitev na delovnem mestu in doma; 46 % - kršitev režima dela in počitka, 7 % - zloraba alkohola, 35 % - kajenje, 68 % - neracionalno razmerje med uživanjem živalskih maščob, ogljikovih hidratov in kuhinjske soli ob ozadju nizke telesne aktivnosti, 62 % - dedna obremenitev srčno-žilnih bolezni (ishemična bolezen srca, ateroskleroza, arterijska hipertenzija, miokardni infarkt).

Nevrološki pregled je bil opravljen po shemi z uporabo tradicionalnih metod ocenjevanja funkcij možganskih živcev, motorične in senzorične sfere, ocenjevanja funkcij malih možganov in medeničnih organov. Za preučevanje višje živčne aktivnosti je bila uporabljena kratka lestvica ocenjevanja (Mini Mental State Examination - MMSE) in baterija testov za ocenjevanje frontalne disfunkcije (Frontal Assessment Battery - FAB). Po lestvici MMSE je bila norma 28-30 točk, blaga kognitivna okvara - 24-27 točk, blaga demenca - 20-23 točk, zmerna demenca - 11-19 točk, huda demenca - 0-10 točk; po lestvici FAB je bila norma v območju 17-18 točk, zmerna kognitivna okvara - 15-16 točk, huda kognitivna okvara - 12-15 točk, demenca - 0-12 točk.

Pri diagnozi demence s pretežno okvaro čelnih režnjev je pomembna primerjava rezultatov FAB in MMSE: frontalno demenco kaže izjemno nizek rezultat FAB (manj kot 11 točk) z relativno visokim rezultatom MMSE (24 točk ali več).

Pri blagi Alzheimerjevi demenci se, nasprotno, indeks MMSE najprej zmanjša (20–24 točk), medtem ko indeks EAB ostane na najvišji vrednosti ali se nekoliko zmanjša (več kot 11 točk). Nazadnje se pri zmerni in hudi Alzheimerjevi demenci zmanjšata tako indeks MMSE kot indeks EAB.

Izbira teh lestvic je posledica dejstva, da so kognitivne okvare žilne geneze pogosto kombinirane z degenerativnimi procesi.

V študijo je bilo vključenih 21 (20,4 %) bolnikov s cerebrovaskularno insuficienco I. stopnje (prva skupina) in 82 (79,6 %) bolnikov s cerebrovaskularno insuficienco II. stopnje (druga skupina).

Klinične in nevrološke motnje pri cerebrovaskularni insuficienci I-II stopnje se kažejo s cefalgičnim (97,9 %), vestibulo-ataktičnim (62,6 %), likvorsko-hipertenzivnim (43,9 %), asteničnim (32 %), psevdobulbarnim (11 %) sindromom, avtonomno disfunkcijo v obliki paničnih napadov, mešanimi paroksizmi (27 %), čustveno disfunkcijo (12 %), senzoričnimi motnjami (13,9 %), piramidalno insuficienco (41,2 %).

V nevropsihološki študiji z uporabo lestvice MMSE je bil povprečni rezultat v prvi skupini 28,8 ± 1,2 točke, v drugi skupini pri bolnikih, starih 51–60 let, 24,5–27,8 točke; pri starosti 61–85 let pa 23,5–26,8 točke.

Rezultati so se zmanjšali pri naslednjih parametrih: orientacija v prostoru in času, fiksacija v spominu, koncentracija pozornosti, prepisovanje slike, ponavljanje preprostih pregovorov.

Število bolnikov z vrednostmi, ki mejijo na demenco, je bilo v prvi skupini 2,7 %, v drugi - 6 %. Ocena, ki meji na demenco (23,5 točke), se je izrazila z znižanjem kazalnikov pri vseh postavkah lestvice MMSE.

V prvi skupini se je rezultat testa zmanjšal zaradi napačnega kopiranja risbe ali zmanjšanja spomina (besede so bile zabeležene v spominu, vendar med nadaljnjim testiranjem 3 besed v 15 % primerov bolniki bodisi niso poimenovali niti ene besede bodisi so besede poimenovali v napačnem vrstnem redu in nadomestili pozabljene).

V drugi skupini se je rezultat testa zaradi napačnega prepisovanja zmanjšal v 75 % primerov. Bolniki so imeli težave s ponavljanjem zapletene fraze, serijsko štetje pa je bilo oslabljeno v več kot 60 %. Pri bolnikih, starih od 51 do 60 let, so se rezultati testa spomina zmanjšali v 74 %, orientacije v času in pisanja stavka pa v 24 %.

Pri bolnikih, starih od 61 do 70 let - orientacija na kraju samem - pri 43,1 %, zaznavanje - pri 58,7 %, spomin - v 74 % primerov. Pri starosti 71-85 let so bile ugotovljene težave pri poimenovanju predmetov, izvajanju tristopenjskega ukaza, pri 81 % bolnikov pa je bilo opaženo močno zmanjšanje kazalnikov spomina.

Nevropsihološko testiranje po lestvici EAB je v prvi skupini pokazalo rezultat 17,1 ± 0,9 točke, v drugi skupini - 15,4 + 0,18 točke (51-60 let), 12-15 točk (61-85 let).
Bolniki v drugi skupini so imeli težave s tekočim govorom (1,66-1,85, p < 0,05) in izbirno reakcijo (1,75-1,88, p < 0,05). Pri izvajanju tristopenjskega motoričnega programa je 15 % imelo težave ali dinamično apraksijo.

Rezultati na lestvicah MMSE in FAB torej niso bili enaki. 34 % bolnikov z normalnimi indeksi kognitivnih funkcij MMSE je imelo simptome FAB (konceptualizacija, verbalna tekočnost, praxe, izbirna reakcija). Pridobljeni rezultati poudarjajo potrebo po določitvi občutljivih testnih lestvic, katerih uporaba omogoča odkrivanje blagih kognitivnih motenj, povezanih s posameznimi kognitivnimi funkcijami.

V prvi skupini se je kakovost testov za praxis, izbirno reakcijo, govorne funkcije in optično-prostorsko aktivnost zmanjšala. V drugi skupini so bile opažene zmerne kognitivne okvare v obliki zmanjšanja in okvare regulatornih komponent (nadzor nad aktivnostjo, njeno programiranje in hotena regulacija) ter operativnih komponent (praksa, govorna funkcija, optično-prostorska aktivnost).

Glede na podatke MRI so lezije simetrične, hiperintenzivne na T2-uteženih slikah, lokalizirane predvsem v beli snovi, redkeje v bazalnih ganglijih. Razkrit je zunanji in/ali notranji hidrocefalus z znaki kortikalne atrofije.

Odsotnost identitete kazalnikov pri ocenjevanju kognitivnega statusa z uporabo lestvic kaže na potrebo po kombinirani uporabi presejalnih lestvic za odkrivanje kognitivnih motenj. Pri bolnikih s cerebrovaskularno insuficienco I. in II. stopnje je treba kognitivne motnje prepoznati kot jedro klinične slike. Zdravljenje bolnikov s kognitivnimi motnjami mora temeljiti na številnih splošnih določbah: zgodnje odkrivanje kognitivnih motenj; določanje njihove resnosti med dinamičnim opazovanjem bolnikov; razjasnitev narave in patofiziologije kognitivnih motenj; zgodnji začetek zdravljenja z uporabo simptomatske in, če je mogoče, etiopatogenetske zdravilne in nezdravilne terapije z njenim dolgim trajanjem in kontinuiteto; zdravljenje sočasnih nevroloških, nevropsihiatričnih in somatskih motenj; medicinska, strokovna in vsakodnevna rehabilitacija; v primeru hudih kognitivnih motenj - medicinska in socialna pomoč družinskim članom bolnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]