Prostatitis: vrste

Urologi že od antičnih časov prepoznavajo klinične razlike med akutnim in kroničnim vnetjem prostate. Razlikovali so med aktivnim, latentnim in bakterijskim prostatitisom. Potem ko so odkrili vlogo mikroorganizmov v etiologiji te bolezni, so prostatitis razvrstili kot primarni (povzročen z gonokokno okužbo) in sekundarni – kot posledica drugih okužb. V tridesetih letih prejšnjega stoletja so opredelili tretjo skupino prostatitisa – tako imenovani perzistentni, torej tisti, ki po zdravljenju ne izzvenijo. Sredi 20. stoletja so opisali "tihi" prostatitis, ki je asimptomatski kljub znakom vnetja v urinu in izločku prostate.

Leta 1978 so Drach GW in sodelavci predlagali klasifikacijo, ki je temeljila na štirikolesnem testu Mearesa in Stameyja. Ta klasifikacija je vključevala dobro znane oblike akutnega in kroničnega bakterijskega prostatitisa, abakterijskega prostatitisa in prostatodinije.

• Bakterijski prostatitis je bil povezan z okužbo sečil, znatnim številom vnetnih celic v izločkih prostate in izolacijo bakterijskega patogena med kulturo izločkov prostate.
• Akutni bakterijski prostatitis je bil značilen po nenadnem začetku, zvišani telesni temperaturi in izrazitih simptomih poškodbe genitourinarnega trakta.
• Bakterijski kronični prostatitis se je kazal s ponavljajočimi se simptomi, ki jih je povzročila vztrajnost bakterijskega povzročitelja v izločku prostate kljub antibakterijskemu zdravljenju.
• Za abakterijski prostatitis je bilo značilno veliko število vnetnih celic v izločku prostate, vendar ni bilo dokumentirane anamneze okužbe urogenitalnega trakta, bakterije pa niso bile odkrite pri kultivaciji izločka prostate.
• Prostatodinija ni bila zaznamovana s spremembami izločanja prostate v primerjavi z normo, okužbe v genitourinarnem traktu ni bilo, bakteriološka analiza pa je bila negativna.

Urološka skupnost, ki je nujno potrebovala sistematizacijo prostatitisa in načel njegovega zdravljenja, je to klasifikacijo sprejela kot vodilo. Vendar pa je po 20 letih postala očitna nepopolnost te klasifikacije in algoritma diagnoze in zdravljenja, ki temelji na njej, zlasti glede prostatodinije, katere simptome so pogosto povzročale bolezni drugih organov.

Diagnoza in klasifikacija prostatitisa v začetku 20. stoletja sta temeljili na mikroskopskih in kulturnih ugotovitvah v vzorcih spolnih žlez (izloček prostate, ejakulat), pa tudi v delu urina, pridobljenega po masaži prostate in/ali v biopsijah prostate.

Negotovost pri klasifikaciji kroničnega prostatitisa je bila osnova za oblikovanje nove klasifikacije. Predlagana je bila urološki skupnosti na konsenznem sestanku o prostatitisu ameriškega Nacionalnega inštituta za zdravje in Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (NIH in NIDDK) v Marylandu decembra 1995. Na tem sestanku je bila razvita klasifikacija za raziskovalne namene, že leta 1998 pa je Mednarodna mreža za sodelovanje pri prostatitisu (IPCN) ocenila triletne izkušnje z uporabo te klasifikacije in potrdila njeno učinkovitost v praksi. Kategoriji I in II ustrezata akutnemu in kroničnemu bakterijskemu prostatitisu po tradicionalni klasifikaciji. Novost je kategorija III - sindrom kronične bolečine v medenici, vnetni in brez vnetja, ter asimptomatski prostatitis (kategorija IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikacija prostatitisa po NIH

• Akutni bakterijski prostatitis - Akutno infekcijsko vnetje prostate
• II Bakterijski kronični prostatitis - ponavljajoče se okužbe sečil, kronična okužba prostate
• III - Kronični abakterijski prostatitis (KAP), sindrom kronične medenične bolečine - Nelagodje ali bolečina v medeničnem predelu, različni simptomi motenj sečil, spolna disfunkcija, stanja z neodkrito okužbo
  • IIIA Sindrom kronične bolečine v medenici z znaki vnetja - Povečano število levkocitov v ejakulatu, izločku prostate, tretjini urina
  • IIIB Sindrom kronične bolečine v medenici brez znakov vnetja - Nizko število levkocitov v ejakulatu, izločku prostate, tretjini urina
• IV Asimptomatski prostatitis - Znaki vnetja v biopsiji prostate, ejakulatu, izločku prostate, tretji porciji urina - brez kliničnih manifestacij

Očitno ima klasifikacija številne pomanjkljivosti. Zato ni priporočljivo kombinirati akutnega in kroničnega prostatitisa. Akutni prostatitis je precej raznolika bolezen, ki si zasluži ločeno klasifikacijo, pri kateri ločimo serozno, gnojno, fokalno, difuzno in druge vrste vnetja z možnimi zapleti.

Največ polemik povzroča kategorija III. Prvič, v prvotni klasifikaciji je kategorija III označena kot sindrom kronične bolečine v medenici. Uvrstitev sindroma v ločeno vrstico klinične klasifikacije je zaradi očitne nelogičnosti zmedena, zato se v Rusiji kronični prostatitis kategorije III običajno imenuje abakterijski prostatitis. Vendar pa tudi definicija "abakterijskega prostatitisa" ni povsem natančna, saj vnetje prostate lahko povzroči ne le bakterijska mikroflora, temveč tudi Mycobacterium tuberculosis, virusi, protozoji itd. Verjetno je najuspešnejši izraz "neinfekcijski".

Pojavlja se še eno vprašanje - v kolikšni meri je CAP resnično abakterijska, zlasti kategorija III A. Kategorija III A pomeni klinične in laboratorijske simptome kroničnega prostatitisa, tj. izloček prostate vsebuje povečano število levkocitov, čeprav ni rasti mikroflore. Dejstvo aseptičnega vnetja je v tem primeru zelo dvomljivo, najverjetneje gre za nezadostno usposobljenost bakteriologov ali nepopolno opremo bakteriološkega laboratorija. Poleg tega so bolniki z boleznijo IIIA v življenju prejeli več kot en cikel antibakterijske terapije, kar bi lahko privedlo do transformacije mikroorganizmov v L-oblike in njihovega obstoja v parenhimu žleze. L-oblike ne rastejo na običajnih standardnih gojiščih. Ali pa, recimo, vnetje povzroči aerobna mikroflora, ki je večina bakterioloških laboratorijev ne more zaznati.

Prostata je sestavljena iz dveh režnjev, od katerih vsak sestoji iz 18-20 ločenih žlez, ki se skozi neodvisne kanale odpirajo v en sam kanal. Praviloma pride do primarnega vnosa povzročitelja okužbe v enega od acinusov ali majhno skupino žlez.

Kronični prostatitis se razvije s sproščanjem velikega števila levkocitov in mikroorganizmov. Nato se zaradi zdravljenja ali z mobilizacijo lastnih obrambnih mehanizmov telesa izolira žarišče kroničnega vnetja: izločilni kanali se zamašijo z gnojno-nekrotičnim detritusom in v testih opazimo namišljeno izboljšanje. Takšno izboljšanje laboratorijskih parametrov (do normalizacije) lahko olajša tudi izrazit vnetni edem izločilnih kanalov; takšno stanje je treba uvrstiti v kategorijo IIIA ali celo IIIB, čeprav je bil v tem primeru kronični prostatitis dejansko in ostaja infekcijski (bakterijski). To dejstvo potrjuje povečano število levkocitov v izločku prostate po naslednjih dejanjih:

• tečaj masaže prostate;
• kratek potek lokalne transperinealne laserske terapije z nizko intenzivnostjo (LT) (obe manipulaciji pomagata očistiti izločevalne kanale žleze);
• predpisovanje zaviralcev alfa (optimalno je uporabljati tamsulozin za diagnostične namene, saj ne vpliva na krvni tlak - zato ga je mogoče uporabljati v polnem odmerku od prvega dne).

Menijo, da v strukturi kroničnega prostatitisa do 80-90 % predstavlja abakterijski kronični prostatitis. Obstaja mnenje, da je za prepoznavanje prostatitisa kot bakterijskega treba v specifičnem materialu prostate (izloček, del urina po masaži, ejakulat) med ponavljajočimi se poslabšanji (recidivi) odkriti predvsem isti patogeni bakterijski povzročitelj - drugačen od mikroflore sečnice, medtem ko le 5-10 % primerov kroničnega prostatitisa ustreza določenemu kriteriju. Vendar pa ista skupina znanstvenikov priporoča, da se vsem bolnikom s kroničnim prostatitisom predpisuje antibakterijsko zdravljenje za daljše obdobje in da se pogosto doseže pozitiven rezultat zdravljenja. Kako drugače, razen s prisotnostjo latentne nediagnosticirane okužbe, je mogoče pojasniti tak pojav?

Posredno potrditev visoke pogostosti kroničnega prostatitisa zagotavljajo rezultati obsežne študije SEZAN - Analiza spolnega zdravja.

Glede na pridobljene podatke se 60 % moških ukvarja s priložnostnimi spolnimi odnosi, vendar le 17 % vedno uporablja kondom. Naivno je verjeti, da bodo v našem času odsotnosti stroge morale in cenzure naleteli le na zdrave partnerje; zagotovo bo znaten delež moških okužen (v najboljšem primeru z oportunistično mikrofloro, ki jo lahko zajezi lokalna imunost), kar bo v neugodnih pogojih povzročilo razvoj uretrogenega prostatitisa.

Zagotovo znani vzroki bakterijskega vnetja prostate so: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gram-pozitivne bakterije

Enterokoki, zlasti znotrajcelične okužbe (klamidija, ureaplazma, mikoplazma in mikobakterija tuberkuloze), se mnogim raziskovalcem zdijo dvomljivi vzročni dejavniki, ki povzročajo kronični prostatitis.

Obstaja mnenje, da je v naši državi močno izražena hiperdiagnostika urogenitalne klamidije, mikoplazmoze, gardnereloze. Naslednji argumenti to potrjujejo:

• težko je prepoznati navedene patogene;
• ni popolnoma zanesljivih testov;
• obstajajo napačni sklepi o klamidijski naravi prostatitisa, ki temeljijo na odkritju ustreznih mikroorganizmov v epiteliju sečnice

Vendar pa znotrajceličnih spolno prenosljivih okužb ne gre popolnoma zanemariti. Glede na novejše študije je bilo ugotovljeno, da klamidija moti naravno apoptozo celic, kar lahko vodi do razvoja tumorjev. Ugotovljeno je bilo, da ima približno 14 % moških trenutno ali v anamnezi potrjeno diagnozo kroničnega prostatitisa, vendar je le v 5 % primerov odkrit bakterijski patogen (predvsem E. coli in enterokoki). Kljub veliki razširjenosti abakterijske oblike bolezni avtor meni, da je kratek začetni cikel protimikrobne terapije upravičen.

Tudi drugi raziskovalci izražajo dvome o resnično neinfekcijski naravi kroničnega prostatitisa kategorije III A in njegovi pogostosti. Tako MI Kogan in sodelavci (2004) upravičeno menijo, da resnost vnetnega procesa ni odvisna le od vrste in stopnje mikrobne kontaminacije, temveč tudi od prisotnosti njihovih odpadnih produktov.

Prisotnost lipidov v tkivih, ki niso značilna za človeško telo, vodi do njihove vgradnje v biološke membrane, sprememb fizikalnih in kemijskih lastnosti celic, motenj njihove prepustnosti in na koncu do uničenja.

V eni študiji je bilo med rutinskim zdravniškim pregledom pregledanih 776 ljudi brez težav ali urološke anamneze. Vsi so imeli normalne izvide preiskav urina in krvi, med rektalnim pregledom pa niso odkrili nobene patologije. Vendar pa je imelo 44,1 % moških v izločkih levkocitozo. Pri 107 od njih so ugotovili rast nespecifičnih mikroorganizmov: hemolitični stafilokok pri 48 (44,8 %), epidermalni stafilokok pri 28 (26,2 %), streptokok pri 11 (10,3 %) in E. coli pri 5 (14 %); le pri 5 (4,7 %) ni bilo rasti mikroflore.

V drugi študiji so preučevali izločke 497 bolnikov s kroničnim prostatitisom. Mikroflora je bila odkrita pri 60,2 % bolnikov, pri čemer jih je 66,9 % imelo enega patogena, preostali pa od dva do sedem. V mikrobni krajini so prevladovale klamidije (28,5 %) in stafilokoki (20,5 %). Trihomonade so bile odkrite v 7,5 % primerov, ureaplazma v 6,5 %; hemolitični streptokok, E. coli, gardnerela, herpes, glive Candida, gonokok, proteus, enterokoki, enterobakterji in pseudomonas aeruginosa so bili prisotni s pogostostjo 1,5–4,5 %.

Nizka zasevnost mikroflore je lahko posledica napak v standardni raziskovalni shemi. To jasno dokazuje delo VM Kuksina (2003), ki je podvojil pogostost pozitivnih zasevkov, potem ko je čas med odvzemom materiala in zasevkom skrajšal na 5 minut.

Analiza domače literature in podatki, pridobljeni v študijah, torej kažejo, da je pogostost kroničnega abakterijskega prostatitisa močno precenjena; neuspeh pri odkrivanju mikroflore v poskusnih vzorcih spolnih žlez ne pomeni njene odsotnosti.

Predlagana je naslednja klasifikacija prostatitisa:

• akutni prostatitis:
  • serozno ali gnojno;
  • žariščno ali difuzno;
• zapleten potek ali brez zapletov - kronični infekcijski prostatitis:
  • bakterijski kronični prostatitis;
  • virusni kronični prostatitis;
  • specifičen kronični prostatitis z navedbo povzročitelja okužbe (ki ga povzroča Mycobacterium tuberculosis ali spolno prenosljivi patogeni);
  • tipičen kronični prostatitis (ki ga povzroča anaerobna okužba);
  • mešana infekcijska (povzročena z več patogeni);
  • latentna infekcijska, pri kateri ni bilo mogoče ugotoviti prisotnosti mikrobnega faktorja z uporabo več metod (bakteriološka kultura, mikroskopija razmaza, obarvanega po Gramu, DNK diagnostika), vendar je bil pozitiven učinek dosežen na ozadju antibakterijske terapije;
• neinfekcijski kronični prostatitis:
• avtoimunski kronični prostatitis;
• ishemični kronični prostatitis zaradi motenj mikrocirkulacije, ki jih povzročajo različni razlogi (hipotermija, stiskanje adenomatoznega vozla ali drugih okoliških tkiv, krčne žile medenice itd.), posledice preteklih travm presredka, vključno po jahanju, kolesarjenju in nekaterih športih;
• kemični kronični prostatitis, ki se je razvil zaradi določenih motenj homeostaze, ki ga spremlja ostra sprememba kemijskih lastnosti urina in njegov refluks v izločevalne kanale prostate;
• distrofično-degenerativni kronični prostatitis, prostatoza - predvsem posledica CIP. Pri tej obliki ni znakov vnetja in okužbe, vodilni klinični simptom pa je kronična bolečina v medenici zaradi odpovedi krvnega obtoka, lokalnih nevroloških motenj, distrofičnih sprememb v tkivu prostate. Pri tej obliki prostatitisa prevladujejo fibrozno-sklerotične spremembe;
• Kronični prostatitis, tako kot vsaka druga kronična bolezen, je lahko v fazi poslabšanja, slabljenja, remisije, možen pa je tudi nenehno ponavljajoč se potek kroničnega prostatitisa.
• Možen je primarni kronični prostatitis (kar je pogostejše) in kronizacija neustrezno zdravljenega akutnega prostatitisa (kar je redko).

Kronični medenični sindrom je treba izključiti iz klasifikacije prostatitisa, saj ta kompleks simptomov odraža patološko stanje številnih organov in sistemov, od katerih je le majhen del dejansko povezan z vnetjem prostate.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]