Prvi epileptični napad pri odraslih

Prvi epileptični napad ne pomeni vedno prvega pojava epilepsije kot bolezni. Po podatkih nekaterih raziskovalcev 5–9 % ljudi v splošni populaciji v življenju doživi vsaj en nefebrilni napad. Vendar pa bi moral prvi napad pri odraslih sprožiti iskanje organskih, toksičnih ali presnovnih bolezni možganov ali zunajmožganskih motenj, ki lahko povzročijo napade. Epilepsija je v svoji etiopatogenezi večfaktorsko stanje. Zato mora bolnik z epilepsijo opraviti obvezen elektroencefalografski in nevroslikovni pregled, včasih pa tudi splošni somatski pregled.

Ko se prvi napad pojavi v odrasli dobi, je treba seznam bolezni, predstavljen spodaj, jemati zelo resno, kar pomeni ponovne preglede bolnika, če je bila prva serija pregledov neinformativna.

Najprej je seveda treba razjasniti, ali so napadi resnično epileptične narave.

Sindromska diferencialna diagnoza vključuje omedlevico, napade hiperventilacije, kardiovaskularne motnje, nekatere parasomnije, paroksizmalne diskinezije, hiperekpleksijo, hemispazem obraza, paroksizmalno vrtoglavico, prehodno globalno amnezijo, psihogene napade in redkeje stanja, kot so trigeminalna nevralgija, migrena in nekatere psihotične motnje.

Žal zelo pogosto ni prič napada ali pa njihov opis ni informativen. Takšni dragoceni simptomi, kot so grizenje jezika ali ustnice, uhajanje urina ali zvišanje ravni kreatin kinaze v serumu, so pogosto odsotni, EEG pa včasih zabeleži le nespecifične spremembe. Video snemanje napada (tudi doma) je lahko zelo koristno pri prepoznavanju narave napada. Če epileptična narava prvega napada ni dvomljiva, je treba upoštevati naslednji nabor osnovnih bolezni (epileptične napade lahko povzročijo skoraj vse bolezni in poškodbe možganov).

Glavni vzroki prvega epileptičnega napada pri odraslih:

1. Odtegnitveni sindrom (alkohol ali droge).
2. Možganski tumor.
3. Možganski absces in druge lezije, ki zavzemajo prostor.
4. Travmatska poškodba možganov.
5. Virusni encefalitis.
6. Arteriovenske malformacije in malformacije možganov.
7. Tromboza možganskih sinusov.
8. Možganski infarkt.
9. Karcinomatozni meningitis.
10. Metabolična encefalopatija.
11. Multipla skleroza.
12. Ekstracerebralne bolezni: srčna patologija, hipoglikemija.
13. Idiopatske (primarne) oblike epilepsije.

Odtegnitveni sindrom (alkohol ali droge)

Do sedaj so najpogostejši vzroki prvega epileptičnega napada pri odraslih še vedno zloraba alkohola ali pomirjeval (pa tudi možganski tumor ali absces).

Z alkoholom povezani ("toksični") napadi se običajno pojavijo med odtegnitvenim obdobjem, kar kaže na dolgo obdobje redne uporabe velikih odmerkov alkohola ali drog.

Pomemben odtegnitveni simptom je fin tremor iztegnjenih prstov in rok. Mnogi bolniki poročajo o povečanju amplitude (ne pogostosti) tremorja zjutraj po nočnem premoru od pitja druge pijače in o zmanjšanju čez dan zaradi alkohola ali droge. (Tudi družinski ali "esencialni" tremor se zmanjša zaradi alkohola, vendar je običajno bolj grob in je pogosto deden; EEG je običajno normalen.) Nevroslikanje pogosto razkrije globalno izgubo volumna hemisfere in tudi cerebelarno "atrofijo". Izguba volumna kaže na distrofijo in ne na atrofijo ter je pri nekaterih bolnikih z nadaljnjim uživanjem alkohola reverzibilna.

Odtegnitveni napadi so lahko predhodnik psihoze, ki se razvije v 1-3 dneh. To stanje je potencialno nevarno in intenzivno zdravstveno oskrbo je treba zagotoviti dovolj zgodaj. Sindrom odtegnitvenih simptomov je težje prepoznati tako z anamnezo kot s fizičnim pregledom, poleg tega pa je zdravljenje v tem primeru daljše in zahteva intenzivno nego v celoti.

Možganski tumor

Naslednje stanje, ki ga je treba upoštevati pri prvem epileptičnem napadu, je možganski tumor. Ker je prisotna večina histološko benignih, počasi rastočih gliomov (ali žilnih malformacij), anamneza pogosto ni v veliko pomoč, prav tako rutinski nevrološki pregled. Nevrološko slikanje s kontrastom je adjuvantna metoda izbire in ga je treba ponoviti, če so začetni izvidi normalni in ni ugotovljen noben drug vzrok za napade.

Možganski absces in druge lezije, ki zavzemajo prostor (subduralni hematom)

Možganskega abscesa (kot je subduralni hematom) ne bomo nikoli spregledali, če se izvede nevrološko slikanje. Potrebne laboratorijske preiskave morda ne bodo pokazale prisotnosti vnetne bolezni. EEG bo običajno pokazal fokalne nepravilnosti v zelo počasnem delta območju in generalizirane nepravilnosti. Potreben je vsaj pregled ušes, nosu, grla ter rentgensko slikanje prsnega koša. Koristne so lahko tudi preiskave krvi in cerebrospinalne tekočine.

Travmatska poškodba možganov

Epilepsija po travmatski poškodbi možganov (TBI) se lahko ponovno pojavi po mnogih letih, zato bolnik pogosto pozabi obvestiti zdravnika o tem dogodku. Zato je zbiranje anamneze v teh primerih še posebej pomembno. Vendar pa je koristno vedeti, da pojav epileptičnih napadov po TBI ne pomeni, da je poškodba vzrok epilepsije; v dvomljivih primerih je treba to povezavo dokazati.

Naslednji dokazi podpirajo travmatično genezo epilepsije:

1. huda TBI; tveganje za epilepsijo se poveča, če trajanje izgube zavesti in amnezije presega 24 ur, so prisotni vdolbini zlomov lobanje, intrakranialni hematom, žariščni nevrološki simptomi;
2. prisotnost zgodnjih napadov (ki se pojavijo v prvem tednu po poškodbi);
3. delna narava napadov, vključno s tistimi s sekundarno generalizacijo.

Poleg tega je pomembno obdobje od trenutka poškodbe do poznejšega pojava napadov (50 % posttravmatskih napadov se pojavi v prvem letu; če se napadi pojavijo po 5 letih, je njihov travmatični izvor malo verjeten). Nenazadnje ni mogoče vsake paroksizmalne aktivnosti na EEG-ju imenovati epileptične. Podatke EEG-ja je treba vedno povezati s klinično sliko.

Virusni encefalitis

Vsak virusni encefalitis se lahko začne z epileptičnimi napadi. Najbolj značilna je triada napadov, splošna počasnost in nepravilnost na EEG-ju, dezorientacija ali odkrito psihotično vedenje. Likvor lahko vsebuje povečano število limfocitov, čeprav so ravni beljakovin in laktata normalne ali rahlo povišane (ravni laktata se zvišajo, ko bakterije "znižajo" glukozo). Redko, a zelo nevarno stanje je encefalitis zaradi virusa herpes simpleksa (herpes simpleks encefalitis). Običajno se začne z vrsto napadov, ki jim sledijo zmedenost, hemiplegija in afazija, če je prizadet temporalni reženj. Bolnikovo stanje se zaradi obsežnega otekanja temporalnih režnjev, ki pritiska na možgansko deblo, hitro poslabša v komo in decerebračno okorelost. Nevroslikovni pregled razkrije zmanjšano gostoto v limbičnem predelu temporalnega in kasneje frontalnega režnja, ki se vključita po prvem tednu bolezni. V prvih nekaj dneh se na EEG-ju zabeležijo nespecifične motnje. Zelo značilen je pojav periodičnih visokonapetostnih počasnih kompleksov v obeh temporalnih odvodih. Pregled cerebrospinalne tekočine razkrije izrazito limfocitno pleocitozo in povečane ravni beljakovin. Iskanje virusa herpes simpleksa v cerebrospinalni tekočini je upravičeno.

Arteriovenske malformacije in malformacije možganov

Na prisotnost arteriovenske malformacije lahko posumimo, ko kontrastno ojačano nevrološko slikanje razkrije zaobljeno, heterogeno območje hipodenznosti na konveksitalni površini hemisfere brez edema okoliških tkiv. Diagnozo potrdi angiografija.

Malformacije možganov se zlahka odkrijejo tudi z metodami nevrološkega slikanja.

Tromboza možganskega(-ih) sinusa(-ov)

Tromboza možganskih sinusov je lahko vzrok za epileptične napade, saj se hipoksija in diapedetične krvavitve razvijejo na območju hemisfere, kjer je blokiran venski odtok. Zavest je običajno oslabljena, preden se pojavijo žariščni simptomi, kar do neke mere olajša prepoznavanje tromboze. EEG kaže prevlado generalizirane počasne aktivnosti.

Možganski infarkt kot vzrok prvega epileptičnega napada se pojavi v približno 6-7 % primerov in ga je mogoče zlahka prepoznati po spremljajoči klinični sliki. Vendar pa so pri cerebrovaskularnem infarktu možni posamezni in večkratni (ponavljajoči se) "tihi" infarkti, ki včasih vodijo do pojava epileptičnih napadov ("pozna epilepsija").

Karcinomatozni meningitis

V primerih nepojasnjenega glavobola in blage okorelosti vratu je treba opraviti lumbalno punkcijo. Če analiza cerebrospinalne tekočine pokaže rahlo povečanje števila atipičnih celic (kar je mogoče zaznati s citologijo), znatno povečanje ravni beljakovin in zmanjšanje ravni glukoze (glukozo presnavljajo tumorske celice), potem je treba posumiti na karcinomatozni meningitis.

Metabolična encefalopatija

Diagnoza metabolne encefalopatije (običajno uremije ali hiponatremije) običajno temelji na značilnem vzorcu laboratorijskih izvidov, ki jih tukaj ni mogoče podrobno opisati. Pomembno je posumiti na presnovne motnje in jih pregledati.

Multipla skleroza

Pomembno si je zapomniti, da se lahko multipla skleroza v zelo redkih primerih začne z epileptičnimi napadi, tako generaliziranimi kot delnimi, in po izključitvi drugih možnih vzrokov epileptičnih napadov je treba izvesti razjasnitvene diagnostične postopke (MRI, evocirani potenciali, imunološke študije cerebrospinalne tekočine).

Ekstracerebralne bolezni: srčna patologija, hipoglikemija

Epileptične napade lahko povzročijo prehodne motnje v oskrbi možganov s kisikom zaradi srčne patologije. Ponavljajoča se asistola, kot pri Adams-Stokeovi bolezni, je znan primer, vendar obstajajo tudi druga stanja, zato je koristen skrben srčni pregled, zlasti pri starejših bolnikih. Hipoglikemija (vključno s hiperinsulinizmom) je lahko tudi dejavnik pri sprožanju epileptičnih napadov.

Idiopatske (primarne) oblike epilepsije se običajno ne razvijejo pri odraslih, temveč v povojih, otroštvu ali adolescenci.

Epileptični sindromi pri nekaterih degenerativnih boleznih živčnega sistema (npr. progresivne mioklonične epilepsije) se običajno razvijejo v ozadju progresivnega nevrološkega primanjkljaja in tukaj niso obravnavani.

Diagnostični testi za prvi epileptični napad

Splošna in biokemijska analiza krvi, analiza urina, presejalni testi za presnovne motnje, identifikacija strupenih snovi, analiza cerebrospinalne tekočine, MRI možganov, EEG s funkcionalnimi obremenitvami (hiperventilacija, pomanjkanje spanja; uporaba elektropolygrafije spanja), EKG, evocirani potenciali različnih modalitet.